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장요근 iliopsoas(hidden prankster)
1. Function
1) Action( 작용 )
* 고관절을 굴곡시킴 : 장요근은 일차적으로는 이 근육을 길게 하기 위해서는 슬관절에서의 신전이
요구되는 고관절 굴곡근이다.
* psoas major ( 대요근 )은 직립한 자세에서는 요추가 신전된 상태로 만곡을 유지하도록 하고
앞으로 전굴할 때는 굴곡운동을 보조 한다.
* 고관절의 회전을 보조 : 최적의 스트레치 자세는 외회전은 피하여야 하며 하 지를 중립 또는
내회전 상태에 놓여야 한다.
* 고관절의 외전을 보조
2) Function( 기능 )
* Standing or Sitting( 일어서기 또는 앉기 )
요근은 앉거나 서 있는 동안 계속해서 활성을 나타낸다고 보고하고 있다.
* Locomotion( 이동 )
조깅, 달리기, 또는 단거리 달리기를 하는 동안, 대퇴가 고관절에서 굴곡되고 있을 때 장골근에서
활발한 activity가 나타난다.
* Sit up( 윗몸 일으키기 )
상체를 일으키기 시작하여 30도가 지난후에 장골근이 활발한 activity가 생김
2. 해부학적 부착(anatomical attachment)
( 그림 46-1 ) 우측 대요근, 소요근, 장골근의 부착
대요근은 요추간 관절, 요선부 관절, 천장관절및 고관절과 같은 많은 관절들을 가로 자른다.
소요근은 대요근과 비슷하지만 고관절은 지나지 않는다. 반면에 장골근은 고관절만 지나간다.
대요근은 횡돌기 전면의 내측 절반 정도에, 추간판에, 추간판과 인접한 추체연에 및 각 추체 상하연과 연결된 섬유륜에 부착한다. 이 근육의 근섬유들은 질서 있게 점진적으로 높아지는 분절적 높이로 상위 분절에서 나온 섬유들에 의해 겹쳐진다. 그 결과 근육은 층을 이루게 되는데, 상위 레벨에서 나온 섬유들은 외피를 이루고 하위 레벨에서 나온 섬유들은 연속적으로 더 깊이 그밑에 파묻힌다.
1) psoas major ( 대요근 )
* orign: 12번 흉추와 모든 요추의 추간판을 포함한 추체
요추의 횡돌기 전면과 하연
* insertion: 대퇴골의 후내측면의 소결절
2) psoas minor ( 소요근 )
* orign: 12번 흉추와 1번 혹은 2번 요추의 전외측면
* insertion: 치골의 상지의 치골줄선( pextineal line on the superior ramus of the pubic bone )
과 치골줄결절 그리고 장근막( pextineal eminence and iliac fascia )
3) ilicus ( 장골근 )
* orign: 내측 장골의 상부 2/3
* insertion: 대요근의 주건 major tendon과 융합
3. 증상및 방사통
1) 증상
* 장요근의 Trps가 있는 환자는 주로 요통을 호소하는데, 그들의 통증 위치를 지적하라고 하면,
등을 수평으로 가르키는 것이 아니라 척추를 따라 위, 아 래로 수직으로 있다고 나타낸다.
* 양쪽 장요근에 Trps가 잇는 경우에는, 환자는 통증이 허리를 가로질러
( running across the low back ) 있는 것으로 인식하기도 하며 이는 양쪽 요방형근Trps가
있는 것과 유사하게 느껴 진다고 한다.
* 환자는 푹 들어가는 의자에 앉은 상태에서 일어서기가 어려운 경향이 있으며 윗몸 일으키기를
하지 못한다.
* Tender psoas Trps가 있는 변비 환자는 단단한 대변 덩어리가 통과할 때 Trps를 압박하여
방사통이 유발되는 경험을 하기도 한다.
* 항중력활동( antigravity activity )을 하는 동안에는 요통이 악화되고 기대고 누웠을 때는
통증이 경감되는 것을 확인할 수 있다.
☞ 감별진단( Differential Diagnosis )
* 장요근 Trps는 요방형근에서 와는 달리 기침이나 심호흡으로 통증을 일으 키지 않는다.
* 대퇴와 서혜부 통증은 T두낵 fascia latae( 대퇴근막장근 ), pectineus( 치골근 ),
vastus intermedius( 중간광근 ), 장,단 내전근및 대내전근의 원위부
( distal parts of the adductor magnus )에 있는 Trps에 의하여 기인 되기도 한다.
2) 방사통
* 장요근의 Trps에서 방사되는 통증은 척추를 따라 동측에서 뚜렷하게 수직을 이루는
( vertical )패턴을 형성한다.
* 이것은 천장관절부위를 향하여 아래로 퍼지고 선골과 근위 내측 둔부
( proximal medial buttock )에 까지 퍼지기도 한다( 그림 46-2 )
* 방사통 패턴에는 대부분 동측의 서혜부와 대퇴상부의 전내측면 (anteromedial aspect )도
포함된다.
* 요근( psoas )이나 장골근( iliacus ) Trps에 대한 복부 촉진으로 가해진 압박은 등( back )으로
방사되는 통증을 일으킨다.
* 음낭의 통증( pain in the scrotum )은 장요근의 스트레칭으로 격렬해지기도 한다.
( 그림 46-2 ) 우측 장요근에 있는 myofascial Trps( Xs )에서 방사되는 통증 패턴( 점 )
핵심 통증 방사지역은 진한 색으로, 통증이 퍼지는 부위는 점으로 표시하였다.
4. 기능(근신장)단위(functional unit)
* 고관절굴곡: rectus femoris(대퇴직근), pectineus(치골근 ), sartorius(봉공근)
tensor fascia latae( 대퇴근막장근 ), gracillis( 박근 ), adducors
( longus, brevis, middle part of magnus )
* 길항근: gluteus maximus( 대둔근 ), hamstring( 슬근 ), posterior part of
adductor magnus(대내전근의 후반부 )
5. Activation and perpetuation of Trps(활성화 인자)
1) Activation( 활성화 ):
* 장요근 Trps는 장요근을 단축시키는 jack-knifed position( 고관절이 심하 게 굽혀지게
웅크리고 앉는 자세 )으로 장시간 앉아 잇는 것에 의해서도 역시 활성화되기도 하고
perputuate되기도 한다.
* 이 자세는 종종 자동차를 탈 때도 취하게 되는 것이나, 문제는 좌석에 앉 은 사람이 엉덩이를
뒤쪽으로 깊숙이 밀어 넣게 되면 상체가 앞으로 숙여 지게 되고 무릎이 고관절보다 높은 위치에
있게 될 때 발생할 수 있다. 특 히 트럭 운전사는 이 장요근이 단축된 자세로 있기 때문에
요통에 취약하 다. 그들은 차에서 멈출때마다 고관절 신전운동( hip extension exercise)을
수행하는 것이 좋다.
* 임신중에는 장요근 Trps로 야기된 요통이 흔하다.
2) Perpetuation( 지속 )
* 윗몸 일으키기 운동을 수행하는데 요구되는 반복적인 격렬한 집중적 수축
( repetitive vigorous concentric contraction ) 에 의해 요근에 가해진 과부하는
요근의 active Trps를 perputuate 시킬 수 있다.
* 근육은 천천히 시행되는 let back or sit back( 뒤로 눕기 )과 같은 eccentric contraction
( 이심성 수축 ) 에는 더욱 잘 견딘다.
* 고관절의 최대 신전( full hip extension )을 제한하는 대퇴직근의 경직
( tightness of the rectus femoris )은 장요근에 있는 Trps를 perputuate시킬 수 있다.
* 이 근육에 있는 Trps는 LLLI( 하지 길이 불일치 ) 또는 small hemipelvis( 한쪽 작은 골반 )에
의하여 perputuate되어질 수 있다.
* 증상이 일어나는 근육은 반드시는 아니나 대부분 긴 쪽에서 발생한다.
6. 환자검사( patient examination )
* 장요근을 짧게 단축시키는 Active Trps가 있는 환자들은 장요근의 장력이 느슨해지도록
가볍게 무릎을 굽히고 환측 발을 앞으로 내놓고, 건측 하지에 체중을 싣고 서 있는 경향이
뚜렷하다.
* 이들은 또 환측이 약간 앞으로 숙여지도록 상체를 조정하고 서 잇는 경향이 있다. 서 있는
상태에서 앞으로 굽히라고 지시하면, 처음 약 20도 까지는 환측으로 기울어지며, 그 후는
중심을 잡은 상태가 되어 나머지 굽히기를 수행한다.
* Active 또는 latent Trps가 있는 환자들은 구부린 자세로 걷는( walk with a stooped posture )
경향이 있으며, 골반의 전방경사( forward tilt of the pelvis )가 있으며, 요추의 과전만
( hyperlordosis )이 존재하는 경향이 있다.
( 그림 46-3 ) 우측 장요근( iliopsoas )의 경직( tightness )에 대한 검사
A: 실물로 표시된 우측 하지는 과다한 긴장이 없눈 정상 스트레치 위치를 나타내고 있다.
점선과 음영으로 표시된 하지는 대퇴직근은 정상길이 이면서 장요근은 심하게 단축되엇을 때 의 영향을 나타내고
있다.
고관절은 중력에 대해 굴곡된채로 남아 잇으며, 대퇴는 거상되어 있고, 다리는 대퇴직근의 경직으로 추정할 수 있는
슬관절의 신전이 나타남이 없이 공간에 늘어져 있다.
B: 점선과 음영으로 표시된 다리는 고관절굴곡근( hip flexor )과 슬관절 신전근( knee extensor ) 이 모두 경직되어
있음을 나타내는데, 이는 장요근과 대퇴직근이 모두 단축되었
거나 대퇴직근 단독으로 단축된 것으로 기인할 수 있다. 단축된 대퇴직근의 영향은 실물로 나타낸 그림에서는
중화( neutralized )되어 있다. 발목을 들어 올려 무릎을 곧게 할 때, 고관 절은 더 신전이 되었으나 A에서 처럼
완전히 시너지 되지는 않고 있다. 경직된 대퇴직근이 처음의 고관절 굴곡에 관여하고 있을 수도 있으나,
대퇴직근이 이완된 후에도 남아잇는 고관 절 굴곡은 장요근의 경직( tightness )이 일으키는 것으로 보인다.
이 검사는 장요근의 경직 과 대퇴근막장근( tensor fascia latae )의 경직을 구별하지 못하며, 이를 검사하는
방법은 본 문에 있다.
7.Trigger Point 검사
* 장요근의 Trps의 spot tenderness는 세 위치에서의 촉진으로 확인되어 질 수 있다.
1) 환자를 똑바로 눕히고, 그림 ( 46-4-A )에 묘사된 바와 같이 대퇴삼각( femoral triangle )의
외측벽을 압박하여 psoas musculotendinous junction( 요근 근건 연접 )과
iliacus muscle fibers( 장골근섬유 )에 압력을 가할 수 있다.
근육의 이 부분에 잇는 Trps로부터 나오는 통증은 요부와 대퇴의 전내측면 및 서혜부로
방사된다.
2) 두 번째 부위에서는 골반의 장골능 내측의 장골근 근위부 섬유( proximalfibers )를
촉진하게 된다. 그림 ( 46-4-B ) 환자는 복부 근육을 반드시 이완 시켜야 하며, 복벽의
피부가 느슨한 상태( slackened)가 되도록 자세를 취하게 만들어야 한다. 손가락을 장골능이
시작하는 전상장골극(ASIS )뒤로 넣어 장골 능 내측에 도달하게 하고 장골에 대항하여
장골능과 평행되게 전후로 문지르면 서 장골근 섬유를 가로질러 촉진 한다.
3) 세 번째 부위는 복벽을 통하여 대요근을 간접적으로 촉진하는 것으로, 정확하게 시행될 때
뚜렷하게 효과적이다.그림 ( 46-4-C ) 환자는 편안하게 누워 복벽을 이완 시켜야 한다.
대요근은 전 요추 길이를 따라 tenderness로 촉진 되 어 질 수 있다. 만일 tenderness가
나타나면, 이는 대부분 배꼽 높이 이거나 이보다 약간 아래에서 유발 될 수 있다. 촉진하는
손가락을 복직근 외측연 바 로 외측에 손가락 끝이 복벽에 놓고 , 천천히 밑으로 점진적으로
부드럽게 압 박하여 복직근 밑을 통과한 후, 척추를 향하여 내측으로 향하는 압력을 천천히
점증시킨다.
( 그림 46-4 ) 우측 장요근의 세부위에서의 Trps의 촉진
화살표는 압력의 방향을 표시하며, 검은점은(ASIS), 힌점은 치골 결절( pubic tubercle )을 나타낸다.
실선은 장골능을, ---은 서경인대의 위치를, …은 대퇴 동맥( femoral artery)의 경로를 나타낸다.
A: 장요근의 우너위 부착 부위인 소전자 바로 위에서 대퇴삼각 내측벽을 따라 깊숙이 있는 원위부 장요근의 Trps의 촉진
B: 전상장골극( ASIS)뒤, 골반연( brim of the pubis ) 내측에 있는 장골근의 Trps의 촉진
C: 복직근 외측에서 처음애는 밑으로 이어서 내측으로 요근을 향하여 가해진 근위부 요근 Trps에 대한 손가락 압력.
내측으로 향한 압력은 요추와 사이를 두고 요근 섬유를 압박하게 된다.
8. 스트레치 동작(stretch exercise)과 교정동작(corrective actions)
1) 스트레치 동작(stretch exercise)
( 그림 46-5 ) 우측 장요근의 distal Trps( Xs)에 대한 스트레치 자세와 아이스마사지 방향( 화살표 방향 )
---선은 서경인대를 나타내며, 검은 원은 전상장골극(ASIS)을, …점선은 대퇴
동맥을 표시한 것이며, 큰 화살표는 근육을 스트레치 할 때 가하는 견인의 방향을 나타낸 것이다.
A: 고관절에서 대퇴를 신전시키는 첫단계의 스트레치 단계
B: 최대 스트레치 자세로, 고관절에서의 대퇴의 내회전이 추가되었다.
C: 간헐냉각을 요부와 둔부에 잇는 통증 방사지역에 최종적으로 적용한다.
2) 교정동작(corrective actions)
* 장요근 Trps가 응급적인 진통을 요하는 통증을 일으키고 있을 때, 환자에게 늑골강에서
소전자에 이르는 이 근육의 전길이에 해당하는 복부에 moist heat를 대 주도록 지시하는 것이
좋다.
* 만일 직립하여 이동하는 것이 전혀 할 수 없을 정도로 고통스럽다면, 어느 정도의 이동은
일시적이나마 환자가 손과 무릎으로 기는 방식으로 움직여 달성할 수있다. 이 자세는
직립된 자세에서의 장요근이 받는 부담을 해소시킨다.
* Postural and Activity Stress( 자세와 행동에서 오는 스트레스 )
i) 손과 무릎으로 의지하고 엎드려 있는 자세는 적어도 일시적이나마 진통을 이룰 수 있고,
때로는 이것이 드러누운 자세보다 더욱 크게 진통이 될 수 있다.
이 방법은 잠자리에서 일어날 때 도와줄 사람이 아무도 없고 돌발적으로 통 증이 일어난 경우
화장실에 갈 수 있는 유일한 방법이기도 하다
ii) 앉을 때, 좌석의 뒤쪽을 높이는 것은 대퇴가 전하방으로 경사지게 되어 바람직한 효과를 얻을
수 있다. 약간 뒤로 제껴진 등받이에 등을 기대는 것도 역시 도움이 된다.
만일 jackknifed seated position을 불가피하게 수행해야만 한다면, 자주 일어서서 고관절을
신잔시키고 장요근을 스트레치시켜 움직임없이 장시간 동안 단축된 자세로 있는 것을 피하게
한다.
어떻게 앉던 간에 지속적으로 움직잊 않고 있는 자세는 순환을 손상시키고 장요근 Trps를
악화시키는 경향이 있다. 오랫동안 자동차를 운전할 때, cruse control( 순항장치 )은 운전자에게
자세를 변화시키고 근육의 이동성( mobility )을 개선시키는 기회를 제공한다.
iii) 잠을 잘 때, 똑바로 누웠을 때는 무릎 밑에 작은 베게를 놓아도 무방하며,엎드려 잘 때는
고관절 밑에 베게를 놓을 수도 있다. 이것은 장요근에서의 긴장이 적어지게 만들도록 고관절을
약간 굴곡시켜 충분히 수면이 개선되게 만든다.
환자는 장요근을 과다하게 단축시키는 옆으로 누워 웅크리고 자는 자세( tlght fetal position )는
피하여야 한다.
해먹과 같이 푹 꺼진 침대는 장요근을 너무 단축된 위치로 놓이게 하여 통증을 더욱 악화시킨다.
이런 상태에서는 메트리스를 방바닥에 내려 놓고 자는 것으로 일시적으로 문제를 해결 할 수
있다.
* Exercise therapy ( 운동 요법 )
( 그림 46-6 ) 요추의 이동성 신전( mobilizing extension of the lumbar spine )
과 고관절 굴곡근을 위한 스트레치 운동
이 운동은 목과 어깨에 문제가 없는 선택된 환자에게만 적용시킬 수 있다.
A: 시작자세
B: 침대에 고관절이 평평하게 정확하게 닿는 신전자세
( correct extension position with hip flat against the table )
C: 요추를 신전시키지 못하고 신전근에 과부하를 거는 경향이 있는 부정확한 자세
( 그림 46-7 ) In door Stretch Exercise 의 Upper hand position
이 동작은 대흉근의 costal과 abdominal section의 근섬유들을 스트레치를 위해
고안된 것으로, 요추를 과신전시켰을 때에는 광배근과 장요근( iliopsoas )에도
스트레치가 가해 진다.
( 그림 46-8 ) Slow sit back 운동
척추를 침대에 " 눕히는( rolls down ) " 동안 복부 근육과 고관절 굴곡근의 근력과 협동작용을 증진시킨다.
이 운동은 Sit- up 운동에 필요한 shortening contraction의 양보다 적은 양의 Lengthening contraction을
필요로 한다.
A: 누워 있는 자세에서 앉은 자세로 팔을 이용하여 상체를 밀어 올린다.
B: 요추를 굴곡시킨 채로 천천히 뒤로 눕기 시작한다.
C: 척추의 굴곡을 유지한 채로 척추가 침대에서 구르듯이 각 척추 분절이 연속적으로 침대에 닿게 한다.
D: Slow sit-back의 최종단계에 도달한다.
E: 복식호흡을 하면서 최대로 이완시킨다.
※ 매일 이 Slow sit back 운동을 3회 실시 하는 것만으로도 최대 이득을 얻을 수 있다.
* Muscle lengthening( 근육을 길게 하는 ) 프로그램을 수행한 뒤에는, 이어서 장요근과
대퇴직근이 함께 조절되도록 조화된 강화운동( coordinated strengthening exercise )을
수행하여야 한다. 이 프로그램은 Sit back운동으로 하는 것이 좋다.이어서 근육이 어느
정도의 근력을 얻게 되면, 환자들은 Sit up운동을 안전 하고 편안하게 시행할 수 있는 상태에서
시작할 수 있다. 그러나 이 운동은 흉쇄 유돌근( Sternocleidmastoid ms )과 사각근
( Scalene ms )을 단축된 위치로 높 이게 과부하를 걸어 이들 근육에 있는 Trps를 악화 시킬
수 있다.