시행지침 외국인근로자등 소외계층 무료진료사업(2006.06)

[sigma]

 

외국인근로자 등 소외계층 무료진료사업 시행지침

2006?6

보건복지부

차  례

1. 사업 개요                                                              1

  1.1 사업 추진배경                                                       1

  1.2 사업 목적                                                           1

  1.3 사업 지원근거                                                       1

  1.4 지원 현황                                                           1

  1.5 사업 추진체계                                                       1

2. 사업 내용                                                              2

  2.1 지원 대상                                                           2

  2.2 사업 시행주체                                                       3

  2.3 지원 범위                                                           5

  2.4 지원 방법                                                           6

3. 무료진료 대상자 선정                                                    8

  3.1 노숙자                                                              9

  3.2 외국인근로자                                                        9

  3.3 외국인근로자의 자녀                                                 11

  3.4 여성 결혼이민자                                                    13

  3.5 여성 결혼이민자의 자녀                                              14

4. 사업 시행절차                                                         15

  4.1 무료진료사업 담당직원 지정                                          15

  4.2 무료진료 대상자 등록 및 진료 절차                                    16

  4.3 다른 요양기관(3차 의료기관 등) 이송환자 처리                          16

  4.4 전원의뢰시 무료진료 대상자 이송                                      17

5. 진료비 심사청구 방법                                                   18

  5.1 심사 청구처                                                        18

  5.2 심사 청구시기                                                      18

  5.3 심사 청구서?명세서 구분                                            18

  5.4 심사 청구서?명세서 서식 및 작성방법                                 19

  5.5 심사 결과통보                                                      22

  5.6 진료비 산정방법                                                    24

  5.7 기타                                                               24

6. 사업 관리                                                             25

  6.1 실적 보고                                                          25

  6.2 사업시행 결과평가                                                   25

  6.3 진료현황 등 점검                                                    26

7. 행정사항                                                              26

  7.1 무료진료사업의 홍보                                                 26

  7.2 관련기관간 연계강화                                                 27

  7.3 시행시기                                                           28

?작성서식 및 부록                                                       29

그림 차례

그림 1. 진료비 지급과정                                                    7

그림 2. 무료진료 대상자 선정방법 - 노숙인                                   8

그림 3. 무료진료 대상자 선정방법 - 외국인근로자                             9

그림 4. 무료진료 대상자 선정방법 - 외국인근로자의 자녀                      11

그림 5. 무료진료 대상자 선정방법 - 여성 결혼이민자                          13

그림 6. 무료진료 대상자 선정방법 - 여성 결혼이민자의 자녀                   14

그림 9. 등록 및 진료절차                                                  17

1.  사업 개요

1.1  사업 추진배경

? 보건복지부는 2005년부터 복권기금으로 외국인근로자 등 소외계층에 입원 및 수술비 등 본인부담이 큰 항목 위주로 의료비를 지원하는 무료진료 사업을 시행하고 있음

1.2  사업 목적

? 건강보험, 의료급여 등 의료보장제도의 제도에 의해서도 의료혜택을 받을 수 없는 사람들에게 무료 진료 서비스를 제공함으로써 인간으로서 누려야 할 최소한의 건강한 삶의 질 보장

1.3  사업 지원근거

?「복권 및 복권기금법」제23조제3항제3호

1.4  지원 현황(2006년도)

? 지원예산 : 4,590백만원(복권기금)

1.5  사업 추진체계

가.  보건복지부

? 사업에 관한 총괄계획 수립 및 조정

? 사업예산 확보 및 배정

? 사업지침 작성 및 배포

? 시?도 등의 사업 운영현황 점검

? 결과보고서 평가 등

나.  각 시?도

? 관할 의료기관에 사업지침 전파

? 관련기관에 협조요청

? 무료진료 예산 집행 및 결산

? 의료기관의 사업 운영현황 점검

? 의료기관 결과보고서 평가

? 시?도용 결과보고서 작성 등

다.  건강보험심사평가원

? 진료비 심사청구 방법 제시

? 진료비 심사청구

? 무료진료 관련 통계 생산 등

라.  사업시행 의료기관

? 무료진료 사업 시행

? 각 시?도에 진료비 청구 및 정산

? 사업 시행 결과보고서 작성 등

2.  사업 내용

2.1  지원 대상

? 노숙인?외국인근로자 및 그 자녀?국적취득전 여성 결혼이민자 및 그 자녀로써 건강보험, 의료급여 등 의료보장제도에 의해서도 의료혜택을 받을 수 없는 자

가.  노숙인

? 일정한 주거 없이 상당한 기간 거리에서 생활하고 있는 자로 현재 노숙인 쉼터에 입소한 상태에 있는 자는 제외

나.  외국인근로자 및 그 자녀

? 외국인근로자는 대한민국의 국적을 가지지 아니한 자로서 국내에 소재하고 있는 사업장에서 임금을 목적으로 근로를 제공한 사실이 있거나 근로하고 있는 자를 말함

? 외국인근로자의 자녀는 상기 외국인근로자의 자녀인 자를 말함

다.  국적취득전 여성 결혼이민자 및 그 자녀

? 국적취득전 여성 결혼이민자는 한국인 배우자와 혼인(사실 혼 제외)한 상태(본인의 귀책사유 없이 정상적인 혼인생활을 할 수 없었던 자를 포함)에 있는 자로 현재  한국 국적을 취득하지 못한 외국 국적의 여성을 말함

? 국적취득전 여성 결혼이민자의 자녀는  상기 여성 결혼이민자의 자녀인 자를 말함

2.2  사업 시행 주체

가.  직접 시행주체

? 지방의료원, 적십자병원, 국립의료원

? 의료법에 의해 개설된 의료기관중 무료진료 사업시행 의료기관(이하 “사업시행 의료기관” 이라 한다)으로 등록된 의료기관

- 행정구역상 관할 시?도에 등록 신청하여 시·도지사로부터 무료진료 사업시행 의료기관으로 인증된 의료기관

※무료진료 사업시행 의료기관 등록신청 방법 및 절차

① 신규 등록기관

- 등록신청 방법 : 최근 2년간의 연도별 무료진료실적(의료기관이 법인인 경우 재무제표상의 무료진료 실적부분을 제출하고, 개인인 경우 무료진료 실적에 해당하는 근거자료 첨부)과 익년도 무료진료 사업계획서를 첨부하여 관할 시?도에 등록신청(서식1), 다만, 개설기간 2년미만 등  시·도지사가 특별한 사정이 있다고  판단하는 경우에는 2년 미만의 무료진료 실적제출도 가능

- 등록신청 시기 : 수시신청 가능

- 사업시행 의료기관 인증 : 시?도는 관할지역내의 의료기관이 제출한 첨부서류 등을 확인하고, 신청일로부터 1개월 이내에 사업시행 의료기관 인증(서식2) 결과를 통보하고 보건복지부에 결과 보고(무료진료실적 확인은 시?군?구 단위로 해당 자치단체의 장이 확인(서식3))

- 인증 유효기간 : 당해연도에 한함(다만, 10월 1일 이후에 사업시행 의료기관으로 인증 받은 의료기관의 인증 유효기간은 익년도 말일까지 유효(예시: A병원이 B도로부터 2006년 10월 15일에 사업시행 의료기관으로 인증 받은 경우, A병원의 인증 유효기간은 2006년 10월 15일부터 2007년 12월 31일까지 유효)

② 기존 등록기관

- 등록신청 방법 : 최근 1년간(전년도 11월 1일 ～ 당해연도 10월 31일)간의 무료진료실적(의료기관이 법인인 경우 재무제표상의 무료진료 실적부분을 제출하고, 개인인 경우 무료진료 실적에 해당하는 근거자료 첨부)과 익년도 무료진료 사업계획서를 첨부하여 관할 시?도에 등록신청(서식1)

- 등록신청 시기 : 매년 11월 1일 ～ 11월 30일 까지 해당 시?도에 관련서류를 제출

- 사업시행 의료기관 인증 : 시?도는 관할지역내의 의료기관이 제출한 첨부서류 등을 확인하고, 12월말까지 사업시행 의료기관 인증(서식2) 결과를 통보하고 보건복지부에 결과 보고(무료진료실적 확인은 시?군?구 단위로 해당 자치단체의 장이 확인(서식3))

- 인증 유효기간 : 익년도 1년간

나.  간접 시행주체

? 각 시?도 및 시?군?구

- 관할 행정기관?보건(지)소 등에 본 사업의 취지 홍보 및 협조 요청(사업 지침서, 양식 배부 등), 사업시행 의료기관 등록 관리(서식4) 및 보건복지부 보고

? 행정기관(읍?면?동사무소)

- 지원대상의 관내 거주자중 입원 및 수술진료 등의 의료행위가 필요하다고 인정되는 자를 본 사업시행 의료기관에 의뢰

? 보건(지)소

- 지원대상의 관내 거주자중 외래진료외의 의료행위가 필요한 자를 본 사업시행 의료기관에 의뢰

? 기  타

- 라파엘클리닉(이주 노동자 무료진료소) 등 각종 무료진료사업 수행 단체 등은 외래진료외의 의료행위가 필요한 자를 사업시행 의료기관에 의뢰

      ※ 간접 시행주체는 경우에 따라 다른 시?도의 사업시행 의료기관에 의료행위를 의뢰할 수 있음

2.3  지원 범위

가.  지원 횟수

? 연간 지원 횟수는 제한 없음

나.  지원 비용

? 입원부터 퇴원까지 발생한 총진료비를 지원하되, 1회당 500만원 범위 내에서 지원

? 1회당 총진료비가 500만원 초과 1000만원 이내인 경우에는 의료기관의 자체심의(의사 2인 이상으로 구성)를 거쳐 총진료비 초과사유서(서식5)를 작성하여 시?도에 제출하는 경우 1000만원 범위내에서 지원

  - 총진료비 초과사유서는 사전 제출을 원칙으로 하며, 진료비 청구서 제출시에도 첨부.

? 1회당 총진료비가 1,000만원을 초과하는 경우에는 의료기관의 자체심의(의사 2인 이상으로 구성)를 거쳐 총진료비 초과사유서(서식5)를 작성하여 시?도에 제출하는 경우 1,000만원 까지는 전액지원하고 1,000만원을 초과한 금액은 80%만 지원

- 의료기관은 1,000만원 초과금액중 본 사업이 지원하지 않는 20% 금액을 환자 본인부담 또는 의료기관의 의업미수금 등으로 처리

- 의료기관은 시?도에 진료비를 청구할 때 1,000만원을 초과한 금액은 80%만 청구하되 건강보험심사평가원에는 진료비 전액을 심사 청구

다.  지원 서비스

? 입원진료 및 당일 외래수술(당일 외래진료는 제외)

? 다만, 입원 및 수술진료와 연계(사후는 제외)되는 경우에 한하여 외래진료 인정

라.  적용 수가

? 의료급여 수가를 적용(※ 식대는 전액지원)

? 다만, 비급여 항목에 대하여는 다음의 기준에 의하여 진료비 산정

- 초음파 : 산업재해 보상보험 요양급여 산정기준(단, 향후 초음파가 의료급여 항목으로 전환되는 시점부터는 비급여항목 산정대상에서 제외)

?  상급병상 이용에 따라 추가 부담되는 입원료, 선택 진료비, 100분의 100 본인부담  등은 지원대상에서 제외(해당 금액은 무료진료사업의 취지 등을 감안하여 환자 본인부담 없이 의료기관의 의업미수금 등으로 처리)

2.4  지원 방법

가.  지원 원칙

? 사후정산을 원칙으로 함

나.  보건복지부

? 시?도에 국고보조금 교부계획 통보

? 시?도별 상반기 예산 집행실적 등에 따라 하반기 교부예산 조정

다.  시?도

? 보건복지부가 국고보조금 교부를 통보하면, 1/4분기는 1월 10일까지, 2/4분기부터는 분기가 시작하는 당해 월의 직전 월 20일까지 국고보조금을 신청

? 각 사업시행 의료기관에서 신청 받은 진료비 청구액 및 심사결과를 토대로 배분된 예산 집행(예산 부족 등 특별한 경우를 제외하고는 사업시행 의료기관의 진료비 청구일로부터 14일 이내에 지급, 11월 및 12월분 진료비는 사업시행 의료기관의 청구액을 기준으로 지급하고 다음 진료비 지급시 정산)

? 시?도별 상반기 예산집행 실적 등에 따라 하반기 교부예산 조정 신청, 예산잔액은 국고반납 조치

라.  사업시행 의료기관

? 무료진료사업 수행후 건강보험심사평가원에 진료비 심사청구(진료비 심사청구 수수료는 해당 의료기관 부담)를 하여야 하며, 시?도에 건강보험심사평가원의 진료비 심사결과를 첨부하여 진료비를 청구(서식6)

  - 다만, 필요에 따라 분기별로 건강보험심사평가원에 진료비 심사청구와 시·도에 진료비 청구를 동시에 할 수 있으며, 이 경우 시·도에는 건강보험심사평가원의 진료비 심사결과를 진료비 청구일로부터 90일 이내에 제출하여야 하며, 제출하지 않은 경우는 다음 진료비 청구시 정산하거나 반납하여야 함 

? 1월 내지 10월까지의 진료비는 진료비 심사결과에 따라 진료비를 지급하되, 11월 및 12월분 진료비는 직전 3개월 평균 진료비 또는 11월, 12월 실제 환자 진료비 등을 고려하여 진료비를 청구할 수 있음.

? 진료비 심사청구 양식은 건강보험심사평가원의 ‘의료급여비용심사청구서 및 명세서’ 양식에 준함

? 건강보험심사평가원의 평가 결과 삭감액이 발생한 경우는 다음 진료비 청구시 정산(진료비 심사결과 제출)

? 착오 등에 의한 신청시는 재정산 후 다음 진료비 청구시에 합산하여 신청

? 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 적절한 기간동안으로 한정되어야 하며, 환자의 진료비 부담 어려움 등의 사유로 입원지시를 하여서는 안 됨 

<그림 1> 진료비 지급과정

3.  무료진료 대상자 선정

3.1  노숙인

<그림 2> 무료진료 대상자 선정방법 - 노숙인

① 신원 확인

- 노숙인이 신원확인을 거부하지 않는 경우 ②의 절차 진행

- 신원 확인 결과 일정한 거소가 확인되거나, 신원확인 절차를 거부하면 무료진료 대상자에서 제외

② 경찰서, 동사무소에 신원 및 무연고 확인 의뢰

- 경찰서, 동사무소에 의뢰하여 신원 확인되면 ③의 절차 진행

- 경찰서, 동사무소에 신원확인을 의뢰하여 무연고자로 확인되면 무료진료 대상자에서 제외(의료급여 적용)

③ 건강보험, 의료급여, 산재보험 적용대상 여부 확인

- 인터넷 또는 국민건강보험공단에 문서요청을 하여 건강보험 또는 의료급여 적용대상 여부를 확인

- 산재보험 적용대상 여부는 의료기관내 산재보험 담당직원과 협의 등을 하여 확인

- 건강보험 또는 의료급여 적용대상자 등에 해당하면 무료진료 대상자에서 제외

※응급의료가 필요한 경우에는 우선 응급처치 후 무료진료 적용대상 여부를 판단하고, 무료진료 대상자가 아닐 경우 응급의료 미수금 대불제도, 해당 의료기관의 의업미수금 처리, 의뢰기관에 해당 진료금액을 청구하는 등의 요청

3.2   외국인근로자

<그림 3> 무료진료 대상자 선정방법 - 외국인근로자

① 여권, 외국인등록증, 여행자증을 확인하여 신원 확인

- 여권, 외국인등록증, 여행자증 등으로 외국인의 신원이 확인된 경우 ②의 절차 진행

- 신원이 확인되지 않거나, 신원 확인절차를 거부할 경우 무료진료 대상자에서 제외

② 국내 체류기간 90일 경과 여부 확인, 질병의 국내 발병 여부 확인

- 국내 체류기간이 90일을 경과하였거나, 질병이 국내에서 발병하였다는 의사의 판단(의사의 소견서 작성 필요)이 있는 경우 ③의 절차 진행

※국내 체류기간이 90일을 경과하지 않더라도, 질병이 국내에서 발병하였다는 의사의 판단이 있는 경우에는 무료진료 대상자가 될 수 있음

- 국내 체류기간이 90일을 경과하지 않았고, 질병이 국내에서 발병하였다는 의사의 판단이 없는 경우는 무료진료 대상자에서 제외

③ 전?현직 근로 여부 확인

- 사업장에서 발행한 근로확인서 또는 본인진술서로 사업장에서 근로하였거나 근로하고 있는 사실이 확인되면 ④의 절차 진행

※‘근로확인서’에서는 해당 사업장의 업종, 사업장의 소재지(시?군?구), 근로자의 근무기간, 근로자가 해당 사업장 소속이었음을 확인하는 내용 등을 포함

※‘본인진술서’는 본인이 전?현직 근로자라는 내용과 허위사실이 확인된 경우는 진료비를 납부하겠다는 내용을 포함

- 근로하였거나 근로하고 있는 사실이 확인되지 않거나, 그러한 사실이 없는 경우는 무료진료 대상자에서 제외

④ 건강보험, 의료급여, 산재보험 적용대상 여부 확인

- 인터넷 또는 국민건강보험공단에 문서요청을 하여 건강보험 또는 의료급여 적용대상 여부를 확인

- 산재보험 적용 여부는 의료기관내 산재보험 담당 직원과 협의 등을 하여 확인

- 건강보험 또는 의료급여 적용대상자 등에 해당하면 무료진료 대상자에서 제외

3.3  외국인근로자의 자녀

<그림 4> 무료진료 대상자 선정방법 - 외국인근로자의 자녀

① 부모와의 가족관계 확인

- 가족관계 확인자료 또는 ‘부모의 본인진술서’로 부모와 자녀가 가족관계임이 확인되면 ②의 절차 진행

- 가족관계 확인을 거부하거나 부모와 자녀가 가족관계임이 확인되지 않으면 무료진료 대상자에서 제외

※‘부모의 본인진술서’에는 가족관계라는 내용과 허위사실인 경우 진료비를 납부하겠다는 내용을 포함

② 부모나 자녀의 여권, 외국인등록증, 여행자증 등으로 신원 확인

- 부모 및 자녀의 여권, 외국인등록증, 여행자증 등으로 외국인의 신원이 확인된 경우 ③의 절차

- 신원이 확인되지 않거나, 신원 확인절차를 거부할 경우 무료진료 대상자에서 제외

③ 부모와 자녀의 국내 체류기간 90일 경과 여부 확인, 질병의 국내 발병 여부 확인

- 국내 체류기간이 90일을 경과하였거나 질병이 국내에서 발병하였다는 의사의 판단(의사의 소견서 작성 필요)이 있는 경우 ④의 절차 진행

※단, 국내 체류기간이 90일을 경과하지 않더라도, 질병이 국내에서 발병하였다는 의사의 판단이 있는 경우에는 무료진료 대상자가 될 수 있음

- 국내 체류기간이 90일을 경과하지 않았고, 질병이 국내에서 발병하였다는 의사의 판단이 없는 경우는 무료진료 대상자에서 제외

④ 부모의 전?현직 근로 여부 확인

- 사업장에서 발행한 근로확인서 또는 ‘부모의 본인진술서’로 사업장에서 근로한 내용이 확인되면 ⑤의 절차 진행

※‘근로확인서’에서는 해당 사업장의 업종, 사업장의 소재지(시?군?구), 근로자의 근무기간, 근로자가 해당 사업장 소속이었음을 확인하는 내용 등을 포함

※‘부모의 본인진술서’는 본인이 전?현직 근로자라는 내용과 허위사실인 경우 진료비를 납부하겠다는 내용을 포함

- 부모가 근로하였거나 근로하고 있는 사실이 확인되지 않거나, 그러한 사실이 없는 경우는 무료진료 대상자에서 제외

⑤ 외국인근로자 및 자녀의 건강보험, 의료급여 적용대상 여부 확인

- 인터넷 또는  국민건강보험공단에 문서요청을 하여 건강보험 또는 의료급여 적용대상 여부를 확인

- 건강보험 또는 의료급여 적용대상자에 해당하면 무료진료 대상자에서 제외

3.4  여성 결혼이민자

<그림 5> 무료진료 대상자 선정방법 - 여성 결혼이민자

① 국내 남성과 혼인한 사실 및 국적 미취득 여부 확인

- 여권 또는 호적등본 등으로 국내 남성과 혼인한 상태(본인의 귀책사유 없이 정상적인 혼인생활을 할 수 없었던 자를 포함, 이하 같음)인지 여부 및 국적 미취득 여부가  확인되면 ②의 절차 진행

- 한국 국적취득 여성 결혼이민자, 신원 확인절차를 거부하거나 국내 남성과 혼인한 상태인지 여부와 국적 미취득 여부를 확인할 수 없는 경우는 무료진료 대상자에서 제외

② 건강보험, 의료급여 적용대상 여부 확인

- 인터넷 또는 국민건강보험공단에 문서요청을 하여 건강보험 또는 의료급여 적용대상 여부를 확인하고, 적용대상이 아니면 ③의 절차 진행

- 건강보험 또는 의료급여 적용대상자에 해당하면 무료진료 대상자에서 제외

- 다만, 관련단체에서 해당자가 가출상태, 피신상태 등(본인부담액 부담의 어려움은 사유가 안 됨)으로 인하여 건강보험 등을 적용받기 곤란한 상태임을 기재한 확인서를 제출하는 경우는 무료진료 대상자로 포함

③전?현직 근로 여부 확인

- 사업장에서 근로한 사실이 있을 경우 ④의 절차 진행

④산재보험 적용대상 여부 확인

- 산재보험 적용대상  여부는 의료기관 내 산재보험 담당직원과 협의 등을 하여 확인

- 산재보험 적용대상일 경우 무료진료 대상자에서 제외(산재보험 적용)

3.5  여성 결혼이민자의 자녀

<그림 6> 무료진료 대상자 선정방법 - 여성 결혼이민자의 자녀

① 모와의 가족관계 확인

- 가족관계 확인자료 또는 ‘모의 본인진술서’로 가족관계임이 확인되면 ②의 절차 진행

- 신원 확인절차를 거부하거나 모와 자녀가 가족관계임이 확인되지 않으면 무료진료 대상자에서 제외

※‘모의 진술서’는 본인과 자녀가 가족관계라는 내용과 허위사실인 경우 진료비를 납부하겠다는 내용을 포함

② 결혼이민자의 국내 남성과 혼인한 사실 및 국적 미취득 여부 확인

- 여권 또는 호적등본 등으로 국내 남성과 혼인한 상태인지 여부와 국적 미취득 여부가 확인되면 ③의 절차 진행

- 한국 국적취득 여성 결혼이민자의 자녀 및 국내 남성과 혼인한 상태인지 여부와  국적 미취득 여부를 확인할 수 없는 여성 결혼이민자의 자녀는 무료진료 대상자에서 제외

③ 여성 결혼이민자 및 자녀의 건강보험, 의료급여 적용대상 여부 확인

- 인터넷 또는 국민건강보험공단에 문서요청을 하여 건강보험 또는 의료급여 적용대상 여부를 확인

- 건강보험 또는 의료급여 적용대상자에 해당하면 무료진료 대상에서 제외

- 다만, 관련단체에서 해당자가 가출상태, 피신상태 등(본인부담액 부담의 어려움은 사유가 안 됨)으로 인하여 건강보험 등을 적용받기 곤란한 상태임을 기재한 확인서를 제출하는 경우는 무료진료 대상자로 포함

4.  사업 시행 절차

4.1  무료진료 사업 담당직원 지정

? 사업시행 의료기관은 무료진료사업 담당직원을 지정해야 하며, 담당직원은 사회복지사로 지정 배치할 것을 권고함(사회복지사의 일반업무 과다로 사업요원 배치가 불가할 경우, 그 업무를 대리할 수 있는 자로 배치)

? 담당직원은 무료진료사업 대상자의 환자 등록/상담기록부(서식7), DB관리, 사업시행결과보고서(서식9) 작성 등의 업무를 수행

? 각 시?도는 본 사업의 조기정착 및 원활한 사업수행을 위하여 자체적으로 무료진료사업 담당직원 교육을 실시할 수 있음

- 시?도의 무료진료사업 담당직원 교육시 각 의료기관의 무료진료사업 담당직원은 해당 교육을 이수하여야 함

4.2  무료진료 대상자 등록 및 진료 절차

? 사업시행 의료기관은 무료진료 대상자를 진료할 수 있도록 체계를 갖추어야 함

? 무료진료 대상자가 사업시행 의료기관을 방문한 경우 : 무료진료사업담당직원의 면담을 통하여 무료진료 대상자 적합여부를 판단한 후 접수절차 진행

? 근무시간 외/공휴일 등 무료진료사업 담당직원 부재시 원무과 직원이 무료진료 대상자 판별 및 접수 절차를 대리 수행

? 접수 후 퇴원까지의 모든 절차 및 혜택은 의료급여 적용환자와 동일하게 부여

4.3  다른 요양기관(3차 의료기관 등) 이송환자 처리

? 이송범위

- 사업시행 의료기관에서 진료가 불가능한 환자(예 : 중대한 처치?수술 등)를 다른 요양기관(3차 의료기관 등)에 의뢰할 수 있음(서식8)

? 이송기간

- 중대한 처치?수술 등에 필요한 최소한의 기간으로 하고 처치?수술 후에는 사업시행 의료기관에서 진료

- 전원을 의뢰받은 의료기관은 환자 진료를 완료한 후 전원 의뢰기관에 진료결과를 회신

? 진료비 청구방법

- 이송환자에 대한 진료비는 사업시행 의료기관에서 진료비 청구시 일괄청구하고 진료한 기관과 협의?정산

? 요양기관 종별 가산율은 진료한 기관의 가산율 적용

4.4  전원의뢰시 무료진료 대상자 이송

? 응급환자의 경우 당일 이송을 원칙으로 함

? 구급차가 필요한 경우 환자 이송을 의뢰받은 의료기관이 보유하고 있는 구급차를 이용하여 환자를 이송, 경우에 따라 전원을 의뢰한 기관이 보유하고 있는 구급차를 이용하여 환자를 이송할 수 있음

? 구급차의 필요성 유무는 의뢰기관의 의사가 판단

<그림 7> 등록 및 진료절차

5.  진료비 심사청구 방법

5.1  심사 청구처

? 종합병원이상 : 건강보험심사평가원 본원

? 병원급 이하 : 건강보험심사평가원 관할 지원

- 치과, 한방은 의원급 이하 관할 지원

      

서울지원	○ 서울?인천?강원
부산지원	○ 부산?제주
대구지원	○ 대구?경북
광주지원	○ 광주?전남?전북
대전지원	○ 대전?충남?충북
수원지원	○ 경기
창원지원	○ 울산?경남

5.2  심사 청구시기

○ 월별 청구시 원칙적으로 익월 15일이내 청구

○ 분기별 청구시 원칙적으로 다음분기 첫월 15일이내 청구

5.3  심사 청구서?명세서 구분

○ 청구서는 진료분기(또는 진료월), 의과, 치과 또는 한방별로, 입원 또는 외래별로 각각 구분하여 청구

- 종합병원이상의 경우 진료분야별 관계없이 합철

○ 명세서는 수진자별 1회 입원당 1건으로 청구하고, 동일 수진자가 분기 (또는 당월)에 2회이상 입원한 경우 연이어 작성

- 분기별 (또는 월별) 청구시점에 계속 입원중인 환자는 분기(또는 월별)시점으로 분리청구 또는 퇴원일 이후 일시에 청구

- 외래는 월별로 구분 작성하되, 동일 수진자는 연계가 가능하도록 연이어 작성

5.4  심사청구서?명세서 서식 및 작성방법

? 청구서

○ 무료진료구분

  - EDI 청구 : 『의료급여진료구분』란에 “9” 입력

  - 서면(디스켓 포함, 이하 생략) 청구 : 『급여구분』란에 “무료진료” 표기

○ 『진료년월』란

  - 분기별 청구하는 경우 : 매분기의 마지막 진료년월을 기재

  - 월별 청구하는 경우 : 해당 진료년월 기재

○ 청구단위구분란 :

  - EDI 청구 : space

  - 서면 청구 : “9”

○ 『진료분야구분』란

  - EDI 청구 : “00” 입력

  - 서면 청구 : 구분기재 없이 청구

○ 『의료급여비용총액』란

  - 명세서 급여비용총액의 합으로 비급여(초음파)총액을 제외한 금액을 기재

○ 『청구액』

  - 명세서 진료비총액의 합으로 비급여(초음파)총액을 포함한 금액을 기재

  - 『진료비총액』란에도 기재

? 명세서

○ 무료진료구분 : 『의료급여종별』란에 “9” 기재

○ 주민등록번호

  - 외국인 등록번호를 기재하거나 등록번호가 확인되지 않는 경우 주민등록번호란의 앞자리는 생년월일을 기재하고 뒷자리는 남자인 경우 5000000, 여자인 경우 6000000로 기재

○ 보장기관기호 : 시?도 기호를 기재

○ 식대 : 식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유)의 소정금액에 따른 해당코드 기재

 

구분	일반식		치료식		멸균식	분유
	산모식 이외	산모식	완제품 이외	완제품
의과 치과	AS100	AS110	AS700	AS800	AS900	AS200
한방	16100	16110	16700	16800	-	16200

○ 진료항목구분

  - W항 : 비급여항목 기재

          ※ 초음파에 한함(초음파는 공상코드로 기재)

○ 비급여총액

  - 비급여 진료내역의 합

○ 소 계

  - Ⅰ란, Ⅱ란 각각의 합계

○ 가산율

  - Ⅱ란 소계에 의료급여기관종별 가산율 적용한 값

○ 의료급여비용총액

  - 비급여(초음파)총액을 제외한 급여대상 내역의 합

○ 본인일부부담금/장애인의료비/대불금

  - ‘0’ 또는 null

○ 청구액/진료비총액 (10원미만 절사)

  - 비급여(초음파)총액 + 의료급여비용총액

? 외래명세서의 경우 서면은 특정내역 기재란, EDI는 특정내역 MX999란에 입원건의 명세서 접수번호와 일련번호 기재

? 기 타

○ 다른 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 타기관에서 발생한 진료비는 준용코드( JJJJJJ코드)를 사용하여 기재하고 타기관의 해당 진료내역은 특정내역란 등을 활용하여 기재

○ 서면청구인 경우 타기관에서 발생한 진료비를 별도 명세서에 작성하여 보관 65720-668호('96. 6. 7)로 시달한 "입원진료중 다른 요양기관에 진료의뢰시 진료수가산정방법"에 의함

○ 기타 정하지 않은 절차는 현행 의료급여비용 청구방법을 준용

※ 보관 65720-668호('96. 6. 7)로 시달한 "입원진료중 다른 요양기관에 진료의뢰시 진료수가산정방법"

요양기관에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설 장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 의뢰를 받은 요양기관에서 의뢰받은 환자를 외래환자로 간주하여 각각 진료비를 청구시 진료 형태(입원, 외래)에 따른 본인부담율이 상이함에 따라 본인 일부부담금에 대한 형평성 문제 및 요양기관간 진료비 연계 심사가 곤란해지는 문제점이 있으며, 특히 의료보험법 제27조 제4항, 같은법 시행령 제65조에 의한 고액보험급여비용 공동부담사업과 노인의료비용 공동부담사업을 통한 보험자간 재정조정기능이 약화될 수 있고 아울러 같은법 시행령 제77조 제4항에 의거한 본인 일부 부담금 보상제도로 부터 제외될 우려가 있어 진료수가산정방법을 다음과 같이 산정함을 통보( "수탁검사 실시기관 인정 등 기준"에 의한 수탁검사는 그 기준에 의함)함.

- 다   음 -

가. 진료비 청구 및 정산; 진료를 의뢰한 요양기관은 의뢰한 진료내역을 포함하여 당해 수진자의 진료비 명세서에 " ○○ 병(의)원으로 진료의뢰"를 명기하여 청구하며, 진료비정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함. 이 경우 진료를 의뢰받은 요양기관은 진료비 명세서를 3부 작성하여 1부(사본)는 의뢰받은 요양기관에서 보관하고, 2부는 청구용으로 의뢰한 요양기관에 송부하여, 의뢰기관은 이를 진료비청구시 첨부하여 진료비명세서의 서식 중 "11. 소계-13. 총진료비" 란에 합산하여 청구함.( 의뢰한 진료의 진료비명세서는 소계란 이하 절단 청구)

나. 요양기관 종별 가산율; 요양기관 종별 가산율은 의뢰받은 요양기관의 종별 가산율을 적용함.

다. 진료비 본인일부부담금; 진료를 의뢰한 기관의 진료형태에 따른 본인 일부부담율을 적용함.

라. 지정진료료; "요양급여기준 Ⅲ- 1- 라"의 기준에 의한 지정진료의 경우에는 환자 또는 보호자가 "지정진료신청서"에 서명 또는 날인시에 한하여 지정진료료를 적용함.

마. 진찰료 및 입원료: 입원 진료중인 해당 진료전문과이외의 다른 진료전문과에 다른 상병의 진료를 의뢰한 경우에 한하여 소정 진찰료(가-1)를 별도 산정하며, 입원료는 진료수가기준 제1장 기본진료료〔산정지침〕-(입원료)-(2)"에 의하여 산정함. (의뢰기관과 의뢰받은 요양기관 양측에서 입원료 중복 발생 가능.)

바. 급여 65720-379호('93.5.19)로 시달한 입원 진료중 다른 요양기관에 방사선 치료 의뢰시 진료비산정방법은 시행일자로 폐기함.

5.5  심사 결과통보

<시?도 통보>

○ 현행 웹메일 보장기관용 심사결과통보서를 이용하여 웹메일 인증기관은 웹메일로, 웹메일 미인증기관은 서면으로 월 1회 통보

○ 『급여비용총액』

  - 비급여(초음파)총액을 제외한 급여비용총액

○ 『기관부담금』

  - 급여비용총액 + 비급여총액

○ 『심사결정액』

  - 심사결정사항『기관부담금』으로 시?도에서 의료기관으로 지급할 금액

○ 안내문구

  - 상단 “의료급여비용심사결과통보서” 우측에 “(외국인근로자 등 소외계층 무료진료비)” 표기됨

  - 하단 여백에 “동 심사결과통보서는 ‘국가지원 외국인근로자 등 소외계층 무료진료비’를 해당 의료기관에 지급하기 위한 심사결과 내용으로서 월 1회 통보되오니, 심사결정사항의 기관부담금 또는 심사결정액을 참고하여 지급하시기 바랍니다.” 표기됨

<의료기관 통보>

○ 현행 심사결과통보서를 이용하여 아래와 같이 해당란에 기재하여 통보됨

○ 『급여비용총액』

  - 비급여(초음파)총액을 제외한 급여비용총액

○ 『기관부담금』

  - 급여비용총액 + 비급여(초음파)총액

○ 『심사결정액』

  - 심사결정사항『기관부담금』으로 시?도에서 의료기관으로 지급할 금액

○ 『비금여 총액』

  - 비급여(초음파)총액

○ 안내문구

  - 상단 “의료급여비용심사결과통보서” 우측에 “(외국인근로자 등 소외계층 무료진료비)” 표기됨

5.6  진료비 산정방법

? 의료급여에 해당되는 사항

○ 의료급여법령에 의한 기준 적용

○ 예외사항

  - 정신과 정액에 대한 진료비 : 행위별 수가 적용

  - 의료기관 이용 단계별 절차는 적용에서 제외

    (사업시행기관으로 인정된 종합전문요양기관인 경우 1단계 진료 가능)

? 비급여 항목의 산정기준

○ 초음파에 한하여 산정하며 이때 산정코드는 공상코드를 기재함

5.7  기 타

? 재심사조정청구

○ 심사결과통보서가 해당 의료기관에 도달한 날부터 60일 이내에 신청

○ 의료기관은 심사결과에 이의가 있는 경우는 이의신청전에 재심사조정청구를 하거나 이의신청을 할 수 있음(선택가능)

? 이의신청

○ 심사결과 통보서가 해당 의료기관에 도달한 날부터 90일 이내에 신청

  - 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 제외

6.  사업 관리

6.1  실적 보고

가.  사업시행 의료기관

? 각 사업시행 의료기관에서는 분기별로 무료진료 사업시행 결과보고서(서식9)를 작성하여 다음 분기 첫월 10일까지 각 시?도에 제출(예시 : 1/4분기의 시행결과 보고서는 4월 10일까지 시?도에 제출)

    ※ 사업시행 의료기관용/시?도용 무료진료 사업시행 결과보고서는 엑셀파일로 작성하여 E-mail 또는 디스켓 등으로 무료진료 담당자에게 제출(저장파일이름 예시 : 서울적십자병원결과보고서.xls 또는 서울특별시결과보고서.xls로 할 것)

나.  각 시?도

? 각 사업시행 의료기관에서 제출받은 무료진료 사업시행 결과보고서를 종합하여 분기별로  무료진료 사업시행 결과보고서(서식10)를 작성하여, 해당 월 25일까지 보건복지부에 제출(예시 : 4월 10일에 사업시행 의료기관으로부터 1/4분기 사업시행 결과보고서를 제출 받았을 경우, 4월 25일까지 보건복지부에 시?도용 사업시행 결과보고서를 제출)

※ 결과보고서 제출시 각 사업시행 의료기관의 사업시행 결과보고서를 첨부

6.2  사업시행 결과평가

가.  각 시?도

? 각 시?도는 1년에 1회 사업시행 의료기관의 결과보고서를 평가

- 각 사업시행 의료기관이 제출한 전년도 결과보고서를 검토하여 무료진료 사업시행 결과평가표(서식11) 작성 후 매년 1월 25일까지 보건복지부에 제출

  ※ 의료기관용/시?도용 평가표는 엑셀파일로 작성하여 E-mail 또는 디스켓 등으로 제출(저장파일이름 예시 : 서울적십자병원평가표.xls 또는 서울특별시평가표.xls로 할 것)

나.  보건복지부

? 각 시?도의 무료진료 사업시행 결과보고서를 검토하여 무료진료 사업시행 결과평가표(서식12)에 따라 평가하여 익년도의 사업비 배분 등에 반영

? 점검결과 허위사실 발견시, 익년도 사업비 감액 지원

6.3  진료 현황 등 점검

가.  보건복지부

? 각 시?도의 점검실태 및 사업시행 의료기관의 진료현황 등을 반기별로 1회 시?도를 무작위 추출하여 현지 점검

? 점검결과 허위사실(과대요구 등) 발견시, 해당부분에 대하여 즉시 시정?환수조치하고, 고의성이 인정되는 경우 사업시행 의료기관에서 제외할 것을 시?도에 통보

나.  각 시?도

? 관할 사업시행 의료기관에 대하여 진료현황 및 집행실적 등을 반기별로 1회 현지 점검(허위사실이 확인된 기관은 분기별 1회 실시)

? 점검결과 허위사실(과대요구 등) 발견시, 해당부분에 대하여 즉시 시정?환수조치하고, 다음 분기에 해당금액만큼 감액 지원

? 연간 2회 이상 허위사실 적발시 사업시행 의료기관에서 2년간 제외

7.  행정사항

7.1  무료진료사업의 홍보

? 각 시?도 및 사업시행 의료기관에서는 본 무료진료사업이 조기에 정착될 수 있도록 관내 관련기관에 적극홍보

가.  민원기관(읍?면?동 사무소), 보건(지)소, 무료진료소에 홍보

? 시?군?구 단위의 민원부서, 보건(지)소, 무료진료소 등에 협조공문을 발송하여 무료진료사업 수행에 필요한 협조 및 홍보

? 교육, 회의를 기획하여 사업 관계자들에게 홍보

나.  무료 진료 대상자에 홍보

? 시?도 및 사업시행 의료기관 홈페이지를 통한 홍보(서식13)

? 지역 언론을 활용한 홍보

- 지역 신문에 기사 게재

- 지역 방송에 광고 및 홍보

? 시각 홍보물 설치

- 시?도와 시?군?구에서 포스터, 현수막, 배너 스텐드 등을 제작하여 활용

? Brochure를 활용한 홍보

- 무료진료 대상자 홍보용 Brochure(서식14)를 작성하여 민원기관, 보건(지)소, 의료기관, 무료진료소에 비치

? 방문 홍보

- 무료진료 사업의 협조관계에 있는 보건(지)소, 무료진료소에서 무료진료 대상자가 집중되어 있는 장소(외국인근로자를 주로 고용하는 영세 사업장 밀집지역, 노숙자가 많이 분포되어 있는 전철역)를 방문하여 대상자들에게 직접적으로 사업을 홍보(홍보용 어깨띠, Brochure배포)

7.2  관련기관간 연계강화

? 교육

- 무료진료사업 담당직원 교육을 실시할 때, 사업시행 의료기관 뿐만 아니라 민간 의료기관에도 사업을 홍보하여 무료진료 사업에 관심 있는 기관의 참여를 유도

? 회의

-  무료진료사업 실무담당자 회의를 개최하여 해당 시?도의 무료진료사업 현황 등을 검토하고 사업의 홍보 강화 방안 등을 논의하여 사업의 효율성 제고

? 무료진료사업 담당직원간 연락처 공유

- 무료진료 사업시행 의료기관에서 환자의 전반적인 관리는 무료진료사업 담당직원이 담당하므로 담당직원 연락처를 공유하여 사업시행 의료기관간 연계 강화

7.3  시행시기

? 이 지침은 2006년 7월 1일부터 시행함. 다만, 2006년 7월 1일 이전부터 입원하여 7월1일 이후도 계속하여 입원중인 자는 무료진료 지원대상자로 포함함.