스크랩 신경외과적 처치

[겨울사랑]

두부손상 환자의 초진 1. 기도유지       경추의 X -선 검사 이전에 목을 신전(extension)시켜서는 안 된다. 2. 심맥관계 검사 및 유지       - 경추골절 : 경추손상 - 교감신경 차단 - 저혈압          *** 병력상 경추손상이 의심되거나 뇌손상으로 의식이 없는 환자등에서는 경추 손상이 없다고 증명될 때 까지는 일단 경추손상                이 있는 것으로 간주하고 주 의 깊게 다루어야 한다.                supine position에서 모래주머니를 두부 양측에 받쳐 rotation을 방지하고 다른 심각한 동반손상의 여부를 점검하고 방사선                검사를 시행하기 전에 즉시 신경외과 의사의 자문을 구한다.       - 두부손상시 Shock : 두부손상만으로는 Shock이 발생되지 않으므로 Shock 발생시 동반된 다른 부위의 손상을 찾아야 한다. 3. 의식소실       의식손실의 기간 및 외상성 기억상실(antegrade 혹은 retrograde)의 기간은 손상정도를 추정할 수 있는 근거가 된다. 4. 신경학적 검사       의식이 있는 환자에서는 국소장애(focal deficit)를 찾아보고 의식이 없는 환자 는 뇌간 기능을 검사한다. 5. 의식수준 검사      Glasgow Coma Scale      : 간편하고 객관적인 환자의 신경학적 상태를 정량적으로 검사 하는 방법      [ Coma Score = E + M + V] 6. 의식이 악화되는 경우      1) 수술적 치료를 요하는 두개강내 병변 이외의 다른 원인들로는 저산소증 (Hypoxia), 저혈압, fat embolism등을 들 수 있다.      2) 수술을 요하는 병변이 발생되고 잇는 첫 징후일 수 있다.      3) 의식상태 변화의 관찰이 필요하므로 마약 등의 강력한 진통제나 진정제를 투여 하면 안된다. 7. Cushing response      두개강내압 상승 8. 출혈 혹은 CSF 누출을 검사       - 인두, 비강, 외이도 관찰       - Raccoon's sign, Battle's sign 9. 동공의 크기, 대광반사       1) 간뇌, 뇌교의 병변 : small reactive pupils       2) 중뇌피개(tegmentum) 혹은 동안신경 손상 : fixeg dilated pupils       3) 중뇌에 심한 손상 : midposition unreactive pupils 10. 호흡양상         1) Cheyne - Stroke 호흡 : 기저핵, 대뇌반구 심구의 병변(한숨, 하품 등이 동반 되기도 한다)         2) 과호흡(hyperventilation) : 중뇌손상         3) 지속적인 흡입호흡(apneustic breathion) : 뇌교손상         4) 불규칙 호흡(nonrhythmic breathion) : 연수손상         5) 흉식호흡 소실되고 복식호흡만 유지되는 경우 : 하부경수 혹은 상부흉수의 병변 11. 뇌간 반사         1) Caloric test = vestibular-ocular reflex         2) Doll's eye movement : 경추 손상이 없음을 확인한 뒤 시행할 것         3) Comeal reflex 뇌외상 1. 머리가 움직이다가 갑자기 감속(deceleration)되는 경우      : Coup lesion은 경미하나 contracoup injury가 심하다. 2. 지지되지 않은 상태에서 머리가 갑자기 acceleration되는 경우      : 움직이는 물체에 머리를 부딪히는 경우 심한 coup injury를 받는다. 3. 지지가 잘된 머리에 움직이는 물체가 부딪히는 경우      : 두개골이나 뇌의 운동은 거의 없으며 대부분 두개골이 골절되면서 운동의 힘을 거의 흡수한다. 4. 뇌진탕      : 물리적 힘에 의해 발생되는 순간적인 신경학적 장애 5. 뇌좌상      : 출혈, 괴사, 조직의 파열등 병리학적 병변 동반 6. Diffuse axonal injury      : angular acceleration시 백질내(Axon)의 광범위 손상 발생됨 두뇌외상의 처치 1. 두통 등의 증상과 국소 신경학적 증세가 없는 경우 : 자가요양 2. 심한 두통이 지속되거나 의식의 변화가 있는 경우 : 입원관찰요망 3. 심한 두뇌손상으로 신경학적 장애가 지속되는 경우       1) 기도 확보 및 호흡유지, V/S검사 및 정상 수준 유지, aspiration, lung contusion, Pulmonary embolism, fat embolism,           neurogenic pulmonary edema등으로 폐기능 저하       2) 반복적인 신경학적 검사       3) 내장 기관인 사지의 동반된 손상 확인       4) 대사상태를 알기 위한 혈액검사       5) Skull X - ray, 흉부, 복부 X- 선 촬영       6) 경부 측부사진(lateral view) : 환자를 움직이기 전에 촬영한다.       7) CT scan - 가장 중요한 검사       8) 두개강내압 측정       9) 두개강내 혈종도 수술 적응증이 되는 경우 수술 진행 4. 혼수상태 환자       1) 수액공급 : 다량투여는 금기, 20mg/L KCL이 포함된 5%포도당이 들어있는 0.45% 식염수용액을 시간당 75ml투여       2) SLADH, DI의 가능성을 염두에 두고 s-elertrolyte level, urine SG, intake/output등 검사       3) Caloric intake 유지 : tube feeding       4) 배뇨, 배변을 원활하게 하고 욕창 방지       5) peptic ulcer 예방을 위한 제산제 투여       6) 안 손상(각막손상 등)의 예방       7) 유발전위 검사(evoked potential study)로 예후를 알아볼 수 있다. ♠ 두뇌외상의 후유증        - 외상성 전간증            손상초기의 전각발작, 지속적인 외상성 기억상실, 두개골 함몰골절, penetrating injury등의 경우 외상성 전간증이 지속될 가능            성이 높다.(5%)       - 후뇌진탕 증후군              두통, 현훈 등 호소, 두개강 내압 상승 1. 병태생리        1) 뇌부종           (1) 세포독성 부종(Cytotoxic edema) : Cycic AMP dependent NA - K pump기능부전으로 발생, 세포 부종, 주로 회백질에 발생           (2) 혈관성 부종(Vasogenic edema) : 혈관의 투과성 증가로 발생, 세포의 부종, 주로 백질에 발생       2) 뇌혈류            뇌압증가 시 뇌혈류가 감소될 경우 혈류 유지를 위해 뇌혈관이 확장되고 뇌혈 관 저항(Cerebrovascular resistance)이 감소된            다. 이에 따라 두개강내 혈액량 이 증가되므로 두개강내압이 더욱 증가된다.       3) 자동조절 소실            두개강내압이 증가되고 뇌혈관이 확장, 노장(engorgement)되면 뇌혈류의 자동 조절기전이 소실된다.       4) 두개강내압            혈압을 감시하는 것과 같이 transducer를 통해 두개강내압을 직접 측정할 수 있다. 2. 증상(Symptoms)      1) 두통 : 아침에 심해짐. 힘을 쓰거나 vasalva수기 등으로 악화되며 오심, 구토 가 동반됨. 일과성 시력 소실            2) 기면(lethargy)상태 의식상태 변화 등 3. 징후(Signs)      1) 유두부종        2) Cushing response : 고혈압, 서맥, 호흡변화      3) 경부강직 : 편도탈출(tonsilar herniation)      4) 외전신경(abducen)마비      5) 뇌탈출 징후      6) 소아의 징후 : Upward gaze 마비 - setting sun sign, 영아 뇌수종시 잘 동 반됨. 두개주위(head circumference)가 증가됨                                ** Cracked pot sound : 분리된 두개골 봉합선을 타진시 들림 4. 치료     1) 두개강 용적의 물리적 제거          (1) 두부거상(head elevation) : 정맥혈량 감소          (2) 뇌척수액(CSF) 배출 : 뇌실 도관술          (3) 두개강내 종괴 제거      2) 과호흡 : PCO2를 30mmHg로 낮춘다. 호흡기와 환자의 호흡이 맞지 않을 경 우 myoblock(pancronium bromide : 0.04mg/kg)을                       사용하기로 한다.      3) Steroids : Dexamethasone 10mg IV 후 매 6시간마다 4mg IV 혈관성 부종 (vasogenic edema)에 유효      4) Osmotic diuretics : - Mannitol - 최대 투여량 = 1.5g/kg 3hr IV                                          - Glycerol - 1g/kg 4~6hr P.O or IV      5) Barbiturates : 부종을 감소시킨다.          치료시작 - Thiopental 3~5mg/kg IV          혈중농도 - 2.5~3.5mg 유지(1~2mg 1hr)      6) Lasix : 20mg IV, Na의 최대 유입을 억제 두개강내 혈종 1. 경뇌막상 혈종     1) 출혈부위 : 중내막동맥, 정동맥, diploic vein, 유아 노년에는 골과 뇌막의 유착 이 심해 드물게 발생됨     2) Lucid interval (의식명료기) : 의식소실-회복-소실의 Triphasic loss of conciousness 경뇌막상 혈종환자 10%에서 볼 수 있다. 2. 경뇌막하 혈종     1) 출혈부위 : 대부분 정맥동, 만성경내막하 혈종은 노인, 만성 알코올 중독증 환 자에 발생. 15-20%가 양측성 이다. 뇌졸중 1. 허혈성 질환      1) 일과성 허혈성 발작 : 허혈성 신경학적 증상이 수분정도 지속되며 24시간 이내 정상으로 회복됨          (1) 경동맥 TIA : amaurosis fugax(일과성 흑내장), cortical deficits          (2) 기저동맥 TIA : 시야반맹, 복시, 구음장애 현기증               ※ 경동맥 TIA : 1/3은 호전, 1/3은 지속, 1/3은 악화      2) 혈전성 뇌경색증 : 취침중 발생. CT scan상 최소한 12시간 경과되어야 저음영 으로 나타남. 2주 경과시 환상증강됨      3) 소강뇌경색증(lacuna infaction) : 소강-작은 천공혈관의 혈전에 의함, 작은 경 색, 반신불수, 반신감각소실, 실조증(ataxia)      4) 뇌전색증          (1) 전색의 발생부위 : 심장, 대동맥, 심방세동, 심장판막증, 인공판막, 심내막염          (2) 중뇌동맥에 가장 많이 발생함          (3) 전색증의 30%는 출혈성 뇌경색증      5) 허혈성 뇌질환의 치료          (1) 예방이 최선의 방법이다.          (2) 전색증 발생시 6시간이내에 응급수술 가능하다.          (3) 급성기에는 혈압하강제 사용금기          (4) 혈압강하를 유발하는 체위는 피할 것          (5) 항혈소판 약제 : aspirin, dipyridamole          (6) 항응고제               ① Heparin : 10,000U 시작, 체중 kg당 200~300U을 12시간마다 5%포도당 용액에희석하여 지속정맥내 주입한다. PTT를 정상                                 의 2~2.5배 로 유지(80-100초)               ② Wafarin sodium : 2.5~10mg 경구투여, Prothrombin time을 정상의 1.5~2배로 유지          (7) 경동맥 동맥내막 절제술 2. 고혈압성 뇌실질내 출혈       1) 피각부출혈 : 반대측의 운동 및 감각소실, 병소쪽으로 안구편위       2) 시상출혈 : 운동보다는 심한 감각소실, 안구의 하방평위       3) 피질하 출혈 : 내뇌반구 뒤쪽, 백질과 회백질 경계부에 발생       4) 뇌교출혈 : 무의식, 사지마비, 안구수평 주시운동 소실, pinpoint pupils       5) 소뇌출혈 : 보행실조증, 외측주시운동장애는 경도       6) 출혈의 치료 : 가장 좋은 처치는 혈압조절로 출혈을 예방하는 것 3. 뇌동맥류      - 85%가 Willis circle 전반부에 위치      - 15%가 추골 : 기저동맥에 분포함      - Polycystic renal disease, coarctation of aorta등과 동반될 수 있다. 1) 임상증상 : 증상에 따라 다음과 같이 분류한다.    * Hunt-Hess classification * 2) 진단 :     (1) 심한 출혈이 아닌 "warning leak"시 요추천자로 진단함     (2) CT scan으로 지주막하 출혈과 뇌의 상태를 알 수 있고 동맥류가 큰 경우 조영제 주사 후 촬영시 동맥류가 발생될 수 있다.     (3) 뇌동맥 촬영으로 확진 한다. 20% 정도에서 다발성 동맥류가 발생 되므로 전체 뇌혈관의 검사가 필요하다. 3) 예후 :     (1) 파열되지 않은 뇌동맥류는 매년 1 ~ 2.5%의 빈도로 파열된다.     (2) 뇌동맥류의 크기와 파열빈도는 비례해서 증가한다.     (3) 뇌동맥류는 파열시 약 45% 정도의 치사율을 갖는다.     (4) 생존자의 반정도는 출혈 6개월내에 재출혈 한다.     (5) 환자의 임상상태가 나쁠수록 예후가 좋지 않다. 4) 지주막하 출혈의 합병증     (1) 뇌수종 : 뇌척수액의 순환, 흡수장애로 발생     (2) SLADH : 체액류, 혈액내 sodium농도 감소됨     (3) 뇌혈관 연축 : ① 출혈 후 3일 ~ 3주 사이에 발생됨                             ② 지주막하출혈 환자의 약 35% 정도에서 나타남                             ③ 뇌혈류 감소에 의한 허혈성 뇌손상으로 신경학적 장애가 발생됨                             ④ 뇌기저조에 출혈이 많을수록 뇌동맥연축의 발생이 증가한다. 5) 치료 :     (1) 가장 확실한 치료법은 수술적 치료이나 첫 출혈 후 48시간내 조기 수술로 예방하고 뇌동맥연축 발생시 안심하고 치료할 수 있다.     (2) 조기 수술 시기를 놓친 경우 출혈 후 약 2주 경과시 수술한다.          ① 조용하고 어두운 방에서 절대 안정을 취해야 하므로 방문객 제한 한다.          ② 배변을 용이하게 하기 위해 완하제 투여.          ③ 방광의 팽대, 관장 혹은 좌약사용 등은 혈압을 높이므로 금기          ④ 의식에 영향을 주지 않을 정도로 안정제 투여          ⑤ 매우 차거나 뜨거운 음식은 주지 않는다.          ⑥ 신경학적검사, 혈압 등 V/S을 규칙적으로 검사          ⑦ 투약 : 재출혈 방지 목적으로 혈압 강하제 및 antifibrolytic agent사용                       기타 진통제, 항경련제, steroid등을 투여한다.          ⑧ 뇌혈관연축, 뇌수종 등의 합병증 발생을 조기 발견하여 치료한다