척추압박골절, 골시멘트 38예

[메디양]

경피적 척추성형술(골시멘트 시술): 38예의 단기 추시 결과

목 적 : 척추 성형술의 임상 결과를 평가하고, 결과가 불만족스러웠던

           경우의 원인을 분석하고자 하였다.

대상 및 방법 : 통증이 심한 골다공증성 척추 골절로 시술 받은 후 1년 이상 추시 가능하였던

                      38예의 방사선 소견과 임상 소견을 후향적으로 분석하였다.

결 과 : 10예에서 시술 추체의 재골절이 있었고,

           6예에서 인접 추체의 추가골절이 있었으며, 이들은 흉요추 이행부에 집중되었다(9예 및 5예, p<0.05). 10점식
동통 등급은 수술 전 9.3±0.7점에서 수술 직후에는 2.0±0.7점으로 호전(p<0.001)되었으나, 최종 추시 시에는 3.9±3.3점으로 다양한 분포를 보였으며, 이중
중등도(5-7점) 이상으로 악화된 환자가 11예(29%)나 되었다. 동통 악화의 주원인은 시술 추체의 재골절(5예)과 인접 추체의 골절(5예)이었다.

서 론
경피적 척추 성형술은 1980년대 후반에 프랑스에서 처음 시작되었고 미국에서는 1994년에 최초로 시행되었으며1) 국내에서는 최근 수년 사이에 활발히 사용되기 시작한 수술로, 심한 동통을 유발하는 골다공증성 척추 압박골절, 골 파괴성 척추 전이,골수종, 동통성 혈관종의 동통 치료를 주 적응증으로 한다5). 현재까지 해외에서 보고된 바로는, 골다공증성 척추 압박골절의 동통(통증) 치료를 위하여 시행된 경우, 80-95%에서 우수한 결과를보인다고 한다4,7,8).

본 연구에서는 통증이 심한 골다공증성 척추골절로 경피적 척추 성형술을 받은 후 1년 이상 추시 가능하였던 환자들의 방사선학적 및 임상적 결과를 분석하여 보고, 결과

가 불만족스러웠던 경우의 원인을 분석해보고자 하였다.

연구 대상 및 방법
1999년부터 2000년 사이에 을지의과대학교병원 정형외과에서 골다공증을 동반한 척추 골절로 경피적 척추 성형술을 시행 받은 75예의 100추체 중, 1년 이상 외래 및 방사선 추시가 가능하였던 37예와 수술 후 사망하였던 1예의 48추체를 대상으로 하였으며, 전이성 암에 시행한 경우는 제외하였다. 이중 급성 골절(명백한 외상의 병력이 있으며 그 시기가 수술일로부터 1개월이내인 경우로 정의)이 8예(21%), 진구성 골절(골절 또는 외상이 1개월 이상 되었거나, 외상 여부가 불확실하지만 심한 동통이 1개월 이상 되었으며, 척추체 내 공기음영을 보이지 않는 경우로 정의)이 19예(50%), 척추체 내 공기음영을 보이는 불유합이 11예(29%)이었다. 수술 당시 연령은 69.1±8.2세(범위 47-90세)이었으며, 남녀 비는 3:35이었고, 평균 추시기간은 15.1개
월(범위 12-19개월)이었다.
수술을 시행한 48개 추체의 위치 분포는 Fig. 1과 같았고, 흉요추 이행부(제 11, 12 흉추 및 제 1요추)가 전체의 44% (21개)를 차지하였다. 시술할 척추 분절의 결정은 단순방사선 소견뿐 아니라 골 주사(20예), MRI (15예), CT (19예) 소견과 압통의 부위(38예)를 확인하여 결정하였다(Table 1). 골 주사에서는 흡수 증가(hot uptake)가 있는 분절(들)을, MRI에서는시상면에서 추체내 출혈/울혈이나 국소적인 액체 집적(fluidcollection), 또는 공기음영이 관찰되는 분절(들)을, CT에서는
골조직의 결손이나 공기 음영이 있는 분절(들)을 선택하였으며,이들의 결과와 압통 부위가 일치하는지를 고려하여 시술 분절을결정하였다. 추체 압박의 정도, 즉 추체 높이는 시술 분절의 결
정에 고려되지 않았다. 단순 방사선 소견상 심한 추체 압박을보이는 경우라도, 골 주사에서 흡수 증가가 없거나 MRI에서 치유된 골절로 판단된 경우는 시술 분절에서 제외하였다. 그 결과
7예(18%)에서는 단순방사선 소견 상 최대 압박을 보이던 분절과는 다른 분절에 척추성형술을 시행하였다. 또한 10예(26%)는두개의 분절에 시행하였다.
수술은 모두 수술실에서 국소마취 하에 시행하였으며, 한 대의 C형 영상증폭장치를 이용하였다. 시멘트 주입 전에 반드시정맥 조영술을 시행하여 골 시멘트의 정맥내 직접 주입을 예방
하고자 하였다. 마지막에 시행한 3예에서는 텅스텐 분말을 사용하였다. 골 시멘트는 Jamshidi 골생검침이나 1회용 침을 척추경을 관통시켜 척추체에 삽입한 후 주입하였다. 초창기에 시행하
였던 33예는 한쪽의 주입을 마친 후 반대쪽에 침을 새로 삽입하여 주입하였으며, 이중 14추체(29%)에서는 한쪽만 주입하였다.
후기에 시행하였던 5예는, 양측에 모두 침을 삽입한 후에, 양측에 거의 동시에 시멘트를 주입하였다.
사망자 1예를 제외한 모든 환자에서 수술 전과 수술 후 1-3일 및 마지막 추시 시 방사선 촬영과 10점식 동통 등급1)(10-pointnumerical pain rating scale)의 후향적 측정을 실시하였고, 기
타의 임상 자료는 의무기록과 환자 면담을 통하여 얻었다. 여기서 10점식 동통 등급은 1-4점은 경도, 5-7점은 중등도, 8-10점은 심한 동통으로 정의되었다. 단순 방사선 소견에서는 수술 후
시멘트의 누출 여부와 인접 추체의 새로운 골절의 발생 여부를 확인하였고, 측방 상에서는 전방 추체 높이 비(이환 추체 종판의 전방 끝 높이의, 인접한 상하 추체의 종판의 전방 끝 높이의
평균치에 대한 비율로 정의)를 계산하여 수술 전후 및 최종 추시시의 변화를 비교하였다.
통계 분석은 Fisher’s exact test와 linear-by-linear association및 Wilcoxon signed rank test를 사용하였으며, SPSS 10.0을 이용하였다.

결 과
단순 방사선 측방 상에서 계산한 전방 추체 높이 비는, 48개의 수술 추체 중 6개(13%)에서, 수술 전에 비해 수술 직후에 10% 이상(평균 22%, 범위 11-35%)의 전방 높이의 증가를 보였다(Fig. 2).

그러나 이중 5개에서는 최종 추시 시 수술 직후에 비해 10% 이상(평균 28%, 범위 20-40%)의 재감소를 보였다.

한편 수술 직후 높이의 변화를 보이지 않았던 42개의 추체 중에서는, 5개 추체(12%)에서 최종 추시 시 수술 직후에 비해 10% 이상(평균 27%, 범위 22-36%)의 재압박을 보였다(Fig.3, 4).

종합하면 10개(21%) 추체에서 수술 직후에 비해 최종 추시 시 10% 이상(평균 28%, 범위 20-40%)의 재압박을 보였는데, 이중 9개가 흉요추 이행부로(Fig. 1), 흉요추 이행부 주위에 집중되는 현상을 보였다(p=0.001, Fisher’s exact test,Table 2). 기타 연령, 성별, 진단명, 시멘트 양, 체중, 골밀도와의 유의한 상관관계는 발견되지 않았다.
6예(16%)에서는 추시 중 인접 추체에 새로운 압박골절이 발생하였는데(Fig. 5), 이중 5예가 흉요추 이행부에 척추성형술을 시행한 후 발생하여(Fig. 1), 이 부위의 수술 후에 호발함을 알

수 있었다(p=0.049, Fisher's exact test, Table 3). 기타 연령, 성별, 진단명, 시멘트 양, 체중, 골밀도와의 유의한 상관관계는 발견되지 않았다.
주입된 시멘트의 양은 4.8±1.8 cc (2.5-11 cc)이었다. 수술 후 단순 방사선 촬영 또는 CT로 확인한 결과, 총 15개(31%)의추체에서 20곳으로의 시멘트의 누출이 관찰되었다(Fig. 6). 이 중, 척추관내 누출(기저척추 정맥을 통한 경막외 정맥으로의 누출)이 3예 있었으나 신경증상을 유발하지는 않았으며, 분절정맥내 누출로 확인된 6예 역시 색전증의 증상을 보이지는 않았다.
추간판내 누출(3예)이나 척추체 주위 연부조직 누출(8예) 역시 증상을 일으키지 않았다. 다만 추간판내 시멘트 누출이 있었던 환자중 1예는 수술 후 3일째에는 3점으로 호전되었던 동통 등급
이 수술 후 12개월째에는 8점으로 악화되었는데(그 중간에는 추시되지 않음), 이것이 시멘트 누출과 관계된 것이었는지 동반된 수술 추체의 재압박때문이었는지는 구별할 수 없었다.
동통의 정도를 10점식 동통 등급으로 측정한 결과, 수술 전에는 전원 7점 이상(7-10점; 9.3±0.7점)이었다가, 수술 후 1-3일째에는 2예를 제외한 전원(95%)이 1-4점(2.0±0.7점)으로 매
우 호전되었으나(p<0.001, Wilcoxon signed rank test), 최종 추시 시에는 상당수에서 동통의 악화를 보였다.

최종 추시 시 동통 등급은 0-9점(3.9±3.3점)으로, 그 분포가 매우 다양하였으며(Fig. 7), 이중 중등도 이상의 동통을 호소하였던 환자가 11예(29%)나 되었다. 그 중 수술 직후에도 동통이 호전되지 않았던 1예를 제외한 10예에서 동통이 악화된 원인은,

인접 추체의 새로운 추가골절(4예),

수술 추체의 재압박(3예),

인접 추체의 골절과

수술 추체의 재압박이 병발한 경우(1예),

수술 추체의 재압박 및 추간판내 시멘트 누출(1예), 원인 미상(1예)이었다.
이들 중 수술 추체의 재압박이나 인접 추체의 골절이 동통 악화의 원인이었음은, 이 부위의 동통과 확실한 국소 압통의 존재를 통하여 확인하였다. 이중 인접 추체의 새로운 골절을 보인 1예
는 척추 성형술을 다시 시행하여 증상이 호전되었다. 추체 재압박 및 추간판내 시멘트 누출이 있었던 환자 역시 국소 압통이 있었으나, 전술한 대로 두가지 중 어느 것이 주원인인지는 확인
할 수 없었다. 한편, 수술 직후 동통이 그다지 호전되지 않았던 2예 중 1예(수술 전 10점, 수술 2일째 7점)는 3개월 추시 시부터 4점으로 호전되었다.

특이한 것은, 동통 악화의 가장 흔한 원인인 시술 추체의 재골절이나 인접 추체의 골절이 모두 심한 동통을 유발하지는 않았다는 사실이다. 즉, 인접 추체의 골절이 발생하였던 6예 중에
서는 5예에서, 시술 추체의 재압박을 보이던 10예 중에서는 5예에서 동통이 중등도 이상으로 악화되었고 국소 압통이 동반되었지만, 나머지에서는 동통이 경미하였고, 압통도 자명하지 않았
다. 시술 추체의 재골절이나 인접 추체의 골절과 동통 악화와의관계를 분석한 결과는 Table 4, 5와 같다. 이 분석에서, 사망자1예와 수술 직후부터 중등도 이상의 동통이 있었던 2예는 제외
되었다. 시술 추체의 재골절과 동통의 악화는 유의한 상관관계가 있었다(p=0.022, Fisher’s exact test, Table 4. 인접 추체의 골절이 있었던 6예는 분석에서 제외). 또한 인접 추체의 골
절과 동통의 악화 역시 유의한 상관관계가 있었다(p=0.002,Fisher’s exact test, Table 5. 시술 추체의 재골절이 있었던 10예는 분석에서 제외).
합병증으로는, 수술 중 일시적인 저혈압을 보인 환자가 2예있었고, 수술 후 방사선 소견 상 이상을 발견할 수 없었던 90세의 환자가 수술 익일부터 의식 혼탁을 보이다가 일주일만에 자
퇴하여 사망하였는데, 그 원인은 밝혀지지 않았다. 색전증으로 확진된 경우나 마비, 감염 등의 합병증은 없었다.

고 찰
현재까지 보고된 척추성형술(골시멘트 시술)의 결과들4,7,8)과는 달리, 본 연구에서는 1년 이상 추시 시 동통이 중등도 이상으로 악화된 경우가 29%나 되었으며,

그 주원인은 인접 추체의 새로운 추가골절과
시술 추체의 재골절이었다.

인접 추체의 추가골절에는 시멘트에 의한 스트레스 증가 효과(stress riser effect)가 어느 정도 관여하는 것으로 생각되며, 따라서 척추성형술을 시행하지 않았다면 일부에서는 인접 추체의 골절이 발생하지 않았을 가능성도 있다고 생각된다.

향후 척추성형술에 사용할 재료가 정상적인 골조직과 유사한 경직도(stiffness)를 가진(물론 강도는 높을수록 좋다), 골전도 및 골유도가 가능한 물질로 바뀔 수 있다면, 이러한 인접 추체의 새로운 골절의 발생 빈도도 감소할 수 있을 것으로 생각된다.

또한 수술 후 적절한 골다공증의 치료와 지나친 체중부하를 줄이기 위한 수단이 필요할 것으로 생각된다.
인접 추체의 골절과 관련하여 고려하여야 할 또 한가지 사항은 시술 분절의 결정과정에 문제가 있었을 가능성이다. 인접 추체의 골절이 발생한 환자 6예 중 2예는 골 주사나 MRI 없이 시술분절을 결정하였던 경우였다. 2000년도 이후 본 저자들은 2개월 이상의 심한 동통으로 인해 수술을 고려하기로 한 모든 환자들에서 수술 전에 MRI를 촬영하여, 압박골절이 미약하거나 없는 분절이라도 상당한 출혈/울혈의 소견을 보이거나 골질내 공기음영을 보이는 모든 분절에 척추 성형술을 시행하는 것을 원칙으로 하고 있는데, 그 결과 환자 1인당 평균 1.52분절(51예에서 77분절)에 척추성형술을 시행하게 되었다. 이에 비해 본 논문의 대상환자들 중 골 주사(20예)나 MRI (15예) 소견을 고려하여 시술 분절을 결정한 경우는 27예(71%)뿐이었는데, 이 결과 1인당 평균 1.26분절에 척추 성형술을 시행하였다. 이것은 수술 후 새로 골절될 가능성이 있는 분절, 즉 출혈/울혈을 가진
분절을 간과하였을 가능성이 있음을 의미한다고 하겠다. 즉, 본 논문의 대상환자들도 모두 MRI를 촬영하여 시술 분절을 결정하였다면, 수술 후 골절될 가능성이 높은 분절을 찾아내어 미리
수술할 수 있었을 가능성도 있었을 것으로 생각된다. 최근 시술한 환자들의 장기 추시 결과가 밝혀지면 이러한 추측에 대한 답변이 나올 것으로 생각되며, 향후 시술 분절의 결정에 어떠한
기준을 사용하는 것이 바람직한지에 관한 전향적 연구가 필요하리라고 생각된다.
시술 추체의 재골절은 무려 10추체(21%)에서 발생하였으며,
특히 수술 직후 추체 높이가 증가하였던 6추체 중 5추체(83%)
는 추시 중 다시 높이가 10% 이상 감소하여, 척추성형술에 의한 추체 높이의 증가는 대부분의 경우 일시적인 것이 아닌가 하는 의구심을 갖게 하였다.

또한 수술 직후 추체 높이의 일시적인 증가를 보였다가 다시 감소되었던 6예 중 3예는 Kummel씨
병이었다는 것도 재미있는 점이었다.

시술 추체의 재골절은 골조직의 재골절과 시멘트의 골절로 단순화하여 생각해볼 수 있다. 실제에 있어서는 10예의 재골절 환자중 4예에서는 골조직의 재골절이 주된 방사선 소견이었고,

 2예는 골조직과 시멘트가 모두 붕괴된 소견을 보였으며, 4예는 판정하기 곤란하였다. 골조직의 골절은 첫째, 시멘트에 의한 스트레스 집중현상을 남은 골조직이 견디지 못한 경우와, 둘째, 수
술 시 골조직의 약한 부위나 골 결손 부위에 시멘트가 제대로 채워지지 않았던 경우로 단순화하여 생각해볼 수 있다. 전자를 예방하기 위해서는 인접부위 골절의 예방과 마찬가지로 주입할
재질의 발달과 수술 후 적절한 골다공증의 치료 및 지나친 체중부하를 줄이기 위한 수단이 필요할 것으로 생각되며, 후자를 예방하기 위해서는 수술 전에 굴곡-신전 측방상 및 CT나 MRI를
면밀히 검토하여 시멘트를 채울 부위-울혈이나 출혈이 있는 부위, 골결손 부위, 또는 공기음영이 보이는 부위-가 척추체의 어느 부위인지를 미리 확인한 후에 수술에 임하며, 수술 중에도
바늘의 끝을 이 부위 근처에 위치시킨 후 시멘트 주입 시 이 부위를 집중적으로 공략하고, 수술장내에서 그 결과를 확인하는 습관을 들이는 것이 매우 중요할 것으로 생각된다. 시멘트 자체

의 골절은 주입된 시멘트가 체중부하를 견디기 힘든 분포나 양이었기 때문이었을 것으로 추정할 수 있을 것이며, 저자들은 향후 수술 후 CT에서 시멘트만의 3차원 재구성을 시행하여 시멘
트의 분포와 재골절이 연관이 있는지를 확인할 예정이다.
시술 추체의 재골절이나 인접 추체의 새로운 골절 모두 흉요추 이행부 주위에 집중되고 있는 것은, 이 부위가 스트레스가 집중되는 부위라는 사실과 관련이 깊은 것 같다. 즉, 정상적으로
도 스트레스가 집중되는 부위에 주입된 골 시멘트의 스트레스 증가 효과가 이러한 골절의 가능성을 증가시키는 것이 아닌가 하는 추정이 가능하였다. 또한, 본 연구의 대상 환자들의 경우,
수술 전후 시행한 골밀도검사 상 T-score는 -4.8±0.9, Z-score는 -2.8±0.6이었음에도 불구하고, 수술 후 골다공증에 대한 약물치료를 받았던 환자는 55% (21예)에 불과하여, 수술에만 전념하다가 골다공증의 치료를 등한시한 경우가 많았는데, 이것 또한 이러한 골절의 발생과 관련이 있었을 것으로 추정되었다.
어찌 되었든, 흉요추 이행부의 시술 시에는 이러한 골절이 발생할 가능성을 미리 염두에 두고, 수술 전후 환자의 교육이나 지나친 체중부하의 방지, 골다공증의 치료 등에 보다 주의하여야
할 것이다.
골 시멘트의 주입 시에는 항상 시멘트의 누출이 발생하지 않도록 조심하여야 하는데, 이때 이를 예방하기 위해서 너무 적은 양을 넣을 경우에는 오히려 수술의 효과가 확실하지 않아지거나
전술한대로 수술 후 체중부하 시 수술 추체의 재골절이 발생할수 있을 것이다.

본 연구의 결과에서는 시멘트 누출의 빈도는 높지만 문제를 일으키는 경우는 거의 없었으며, 이것은 다른 보고들2,3,6,7)과 유사한 결과였다.

그러나, 드물게 정맥을 통한 골시멘트의 폐 색전이 보고9,10)되어 있으므로 주의를 요한다.

가장 염려되는 신경조직의 압박에 의한 마비가 발생하였을 경우 수술적 감압을 요하게 되는데,

문제는 대개 척추성형술의 대상이 되는 환자들은 전신상태가 좋지 않아 이러한 수술을 견딜 수 없는상태라는 것이다. 현재로서는 골 시멘트량의 과부족 여부를 수술장에서 확인할 수 있는 정확한 방법은 없다. 특히 수술 대상환자가 모두 골밀도가 매우 낮은데다가, 상당수가 비만하고, 흉
요추 이행부가 상당히 많아, C형 영상증폭기에서 뼈나 시멘트가 정확히 보이지 않는 경우가 많아 수술에 어려움이 있다. 최근 저자들은 누출 여부를 비교적 쉽게 확인하기 위해서, 텅스텐과
같은 금속의 분말을 반드시 사용하고8), C형 영상증폭기의 사용술기를 극대화하고, 흉요추 이행부(방사선 영상의 화질이 열악한 부위임)의 수술 시에는 환자의 호흡조절을 교묘히 유도하여
가능한 한 고화질의 영상을 얻도록 노력하고 있다. 여기서 호흡조절이란, 수술할 척추의 영상에 횡격막의 영상이 중첩되어서 수술할 척추가 일부분만 제대로 보이게 되는 현상을 막기 위하
여, 숨을 들이쉬고 참거나 내쉬고 참게 한 상태에서 촬영함을 의미한다. 또한, 골 시멘트 주입 전에 반드시 주사기로 흡인하여 혈액이 저항없이 쉽게 흡인되는지를 확인하고, 정맥조영술을 시
행한 후, 필요시 바늘의 위치를 재조정하고 있다. 또한, 한 척추

의 좌우에 모두 바늘을 삽입한 후 정맥조영술 결과가 더 안전한 쪽을 먼저 주입함으로써, 반대편에는 좀더 고형화된 시멘트를
주입하도록 하고 있으며, 바늘 끝의 방향을 잘 조절하면서 주입 속도와 양을 조절하고 있다.
저자들이 아는 한, 1년 이상 추시 결과는 그다지 우수하지 않다는 보고는 본 보고가 처음이며,

따라서 이러한 결과가 본 저자들의 경험에 국한되는 것인지 다른 그룹에서도 나타나는 결과
인지를 확인하기 위한 연구가 필요가 있을 것으로 생각된다.

또한 불량한 수술결과의 원인을 보다 정확히 분석하여 이를 예방하기 위한, 보다 장기적인 전향적 추시 연구가 필요하다고 생각된다. 이 수술의 장기 추시 결과가 아직까지는 확실하지 않기
때문에, 그 적응증은 적절한 보존적 치료로 호전되지 않거나 호전되기 힘들 것으로 예상되는 환자로 제한되어야 할 것으로 생각된다. 수술 적응증 뿐 아니라 수술 분절의 선택과 수술 술기
에도 세심한 주의를 기울여야 하고,

수술 후 동통이 상당히 호전되었다고 안심하지 말고, 골다공증의 치료와 또다른 골절의
예방을 위한 노력을 간과하지 않아야 우수한 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

결 론
척추 성형술(= 골시멘트 시술)은 수술 직후에는 매우 우수한 동통 경감 효과를 가졌지만, 1년 이상 추시 결과는 그다지 우수하지 않았다.

따라서 이 수술은 남용되어서는 안 되며 제한적으로 사용되어야 할 것으로 생각되었다.

특히 흉요추 이행부의 수술 후에 발생하는
재골절이나 인접 추체의 새로운 추가골절이 불량한 결과를 유발한
가장 흔한 원인이었기 때문에, 이 부위에 시행하는 경우에는 각별한 주의를 기울여야 할 것으로 생각되었다

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위 논문을 자세하게 살펴보면 척추성형술 (골시멘트 시술)이

단기적 통증감소 효과는 있으나, 

1년이 지난 후에는 그리 큰 효과를 거두기 어렵고

섣부르게 척추성형술(골시멘트 시술)을 하지 말라는 내용입니다

가능한 장기적이면서 보존적 치료를 선택 할 필요가 있고

체중부하를 줄이기 위한 수단이 필요할 것으로 생각된다는 내용이 있습니다

바로 스피노메드 와 같은 제품이 필요한 것입니다

(스피노메드는 독일의학박사 국제골다공증재단 전 회장이셨던 미니애 박사님이 20년전에 개발하여 전세계적으로 보급률이 점점 더 높아지고 있습니다)

스피노메드는 가장 안전하며 장기적으로 효과적이며 경제적입니다