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의료급여법 제3조 제1항 제8호 및 동법시행령 제2조 제2호, 제3호 및 제3의2의 규정에 해당하는 자 - 희귀난치성질환자, 만성질환자, 18세 미만 아동 |
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의료급여 1종 -비급여 항목을 제외한 의료비 전액을 의료급여기금에서 지원
의료급여 2종 -비급여 항목을 제외한 의료비의 85%를 의료급여기금에서 지원 |
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(1) 소득인정액 기준 |
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○ 국민기초생활수급권자가 아닌 가구로서 소득인정액이 최저생계비의 120%이하인 가구 |
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가구규모 |
1인가구 |
2인가구 |
3인가구 |
4인가구 |
5인가구 |
6인가구 |
최저생계비(원/월)
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463,047 |
784,319 |
1,026,603 |
1,265,848 |
1,487,878 |
1,712,186 |
차상위기준(원/월)
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555,656 |
941,183 |
1,231,924 |
1,519,018 |
1,785,454 |
2,054,623 | |
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-단, 수급권자 가구의 재산의 소득환산시 기초공제금액을 다음과 같이 함 |
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대도시 |
중소도시 |
농어촌 |
9,500만원
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7,750만원 |
7,250만원 | |
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○ 자동차기준 특례
-2,000cc 미만의 승용자동차 중 생업에 직접적으로 사용하고 있는 차량, 질병, 부상 등에 따른 불가피한 소유차량, 차량 10년 이상인 차량은 일반재산으로 취급하여 재산의 소득환산율 4.17% 적용 |
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(2) 부양의무자 기준 |
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○ 부양의무자의 범위
-“배우자 및 1촌 이내의 혈족 및 그 배우자”으로 함
※
○ 부양의무자의 부양능력 판정
-부양의무자의 실제소득을 기준으로 부양의무자의 부양능력을 판단함(재산의 소득환산 기준 미적용) -부양의무자의 부양능력 판정소득은 부양의무자의 실제소득이 다음의 소득미만일 경우 “부양없음”으로 판정
※ 차상위 의료급여에서는 부양능력 유무만 판정함(따라서 국민기초생활보장대상자와 같이 부양미약을 판정하기 위한 부양비 산정은 필요 없음)
☞ 부양의무자 가구의 월별 소득기준 : 부양의무자의 최저생계비 x 3 |
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(3) 상병 기준 |
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○ 희귀난치성 질환 또는 만성질환 범위
-희귀난치성질환 : 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 107개 희귀난치성질환(예 : 암, 파킨슨병, 신부전증 등)
-만성질환 : 특정질환과 관계없이 6개월 이상 치료를 받고 있거나 치료를 요하는 상병(고혈압, 당뇨병, 정신장애 등)
○ 희귀난치성 질환 또는 만성질환 판정
-희귀난치성질환은 107개 희귀난치성 질환 상병코드가 일치하는 진단서를 제출하여 판정
※만성질환의 경우 보장기관에서 충분한 사유가 있다고 판단할 경우에는 우선 선정 지원하고 진단서 등 관련서류를 추후에 제출할 수 있도록 함(진료비 영수증, 처방전 등 진료기록은 있으나 구체적 상병 확인이 어려운 경우 의사의 진단서를 요구하기 보다는 필요시 담당공무원이 병원, 약국 등에 유선으로 확인하고 적극적으로 선정하는 것이 가능함) |
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○ 1종 의료급여 수급권자 : 희귀난치성질환자
○ 2종 의료급여 수급권자
-기타 만성질환자, 18세 미만 아동
※05년부터 실시하는 차상위계층 아동은 질환유무와 관계없이 2종 의료급여 지원함. ...다만, 18세 미만 아동이 희귀난치성질환자인 경우에는 1종 의료급여를 지원함 |
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○ 보장기관에서 의료급여 수급권자로 결정한 날 |
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(1) 사후관리 원칙 |
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○ 희귀난치성 만성질환자에 대한 사후관리
-보장기관에서는 차상위 의료급여 수급권자로 선정된 후 매 6월마다 대상자의 질환여부 확인 등 사후관리에철저를 기함.
○ 18세 미만 아동에 대한 사후관리
-소득 향상 및 연령 초과 여부 등 확인에 철저를 기함 |
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(2) 차상위 의료급여 대상에서 제외(탈락)되는 경우 |
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○ 선정기준에 부적합한 경우
-부양능력이 있는 부양의무자가 있는 경우 -의료비 공제외의 소득, 재산 변동으로 소득인정액이 최저생계비의 120%를 초과한 경우 등
○ 차상위 의료급여 신청 당시 치료 요양 재활기간이 종료된 경우
-의료급여 특례자로 선정될 당시 확인했던 진단서상의 치료 요양 재활기간이 종료되었거나 치료 요양 재활중 건강상태가 양호하여 의료급여가 아니더라도 진료비발생이 현저하게 줄어든 경우 또는 근로능력이 회복된 경우 등
○ 아동의 경우 연령이 기준을 초과한 경우 | |