아동심리2

[E.K. HONG]

[약과건강] 산만한 우리 아이 약 먹여야 하나ADHD 치료제에 관한 7가지 궁금증 요즘 ‘말썽꾸러기’ 어린 자녀를 둔 가정이나 초등학교에서 최고의 화제 약은 ADHD(주의력결핍 과잉행동장애) 치료제다. 자녀에게 꼭 먹여야 하는지를 놓고 학부모 간에도 의견이 팽팽히 갈린다. “나이 들면 저절로 나아질 텐데 마약류로 분류되는 약을 굳이 먹일 필요가 있느냐”는 부모가 있는가 하면 “아이의 미래를 위해 힘들지만 먹이기로 했다”는 부모도 있다. 초등학교 교사의 반응도 “아이의 학습 태도가 좋아졌다” “급식 때 식욕이 없고 너무 힘이 빠져 보인다”는 등 제각각이다. 소아정신과 의사들은 “국내에선 ADHD의 과잉 진단이 문제가 아니라 반드시 치료를 받아야 할 어린이가 약 복용을 하지 않는 현실이 더 문제”라고 지적한다. ADHD약에 대한 일곱 가지 궁금증을 풀어보자. 박태균 식품의약전문기자 1. 공부 잘하게 하나 X 집중력이 높아지는 것은 사실이다. 학업 성적도 올라간다. 그러나 정상인이 ‘공부 잘하는 약’으로 복용하는 것은 득보다 실이 많다. 의정부시 성모병원 정신과 권영실 교수는 “ADHD약은 머리(IQ)가 좋아지는 약이 아니다”며 “정상인이 복용했을 때 집중력이 좋아진다는 과학적 증거가 없다”고 조언했다. 정상인이 약의 효과나 부작용을 체험하기 위해 복용하면 상당수가 속이 불편하거나 가슴이 뛰고 붕 뜬 느낌 등 부작용을 경험한다. 2.시험 당일치기에 유용한가X 미국 드라마 ‘위기의 주부들’에선 자녀의 숙제를 대신 해주기 위해 엄마가 ADHD약을 복용하는 장면이 나온다. 약을 먹은 이유는 잠을 쫓기 위해서다. 실제로 ADHD약은 각성 효과가 있다. 분당서울대병원 소아정신과 유희정 교수는 “정상인이 당일치기를 위해 약을 복용했다면 다음날 붕 뜨고 불쾌한 느낌이 남아 시험을 잘 치를 수 없다”고 말했다. 3.성인에게도 효과 있나 △ 어린이 환자에 대한 ADHD약(성분명 메틸페니데이트)의 효과(반응률)는 70∼80%다. 전체 정신과 치료약 가운데 반응률이 가장 높다. ADHD는 방치하면 평생 가는 질환이다. 서울아산병원 정신과 유한익 교수는 “나이가 들면 ADHD의 3대 증상 중에서 과잉 행동은 차츰 나아지나 주의력 결핍과 충동성은 계속된다”며 “ADHD약이 성인 환자에게도 유효한지는 아직 연구 중이나 어린이 환자의 반응률보다는 떨어질 것”이라고 예상했다. 4.부작용이 있나 ○ 대표적인 부작용은 식욕부진과 불면이다. 약을 복용한 어린이의 약 10%에서 이런 부작용이 나타난다. 약 복용 뒤 두통·복통을 호소하는 어린이도 있다. 대개 이런 부작용은 시간이 지나면 점차 사라진다. 식욕부진·불면이 지속될 경우 복용 시간을 조절하거나 복용량을 줄이거나 주말에 복용을 쉬거나 아이에게 잘 맞는 약으로 바꾸는 방법이 있다. 극히 드물게는 틱이 생길 수 있다. 5.돌연사·심장병을 일으키나X  미국에서 1999∼2003년 새 ADHD약을 복용하던 환자 25명이 돌연사했다. 미국 식품의약국(FDA)이 사고를 면밀히 조사했다. FDA의 결론은 ADHD약이 돌연사나 심장병과 관련이 있다고 단정짓기 힘들며, 건강한 ADHD 어린이에게 약을 먹이기 시작할 때 심장 검사를 특별히 할 필요가 없는 것으로 내려졌다. 그러나 이미 심장병이 있거나 심혈관계질환 증상을 보이는 어린이에게 사용 시엔 주의를 요한다고 덧붙였다. 6.복용하면 키가 안 자라나 △ 복용 초기엔 성장이 확실히 억제된다. 미국 교육부와 국립보건원(NIH)이 공동 후원한 대규모 연구(MTA 연구)에서 작용시간이 짧은 ADHD약을 3년간 복용한 아이는 약을 먹지 않은 ADHD 어린이에 비해 키는 2㎝, 체중은 2.7㎏ 적은 것으로 나타났다. 요즘 병원에서 주로 처방되는 서방형 ADHD약을 이용한 연구에서는 2년 동안 약을 복용했을 때 정상 아이에 비해 키가 0.23㎝, 체중이 1.2㎏ 적은 것으로 조사됐다. 건국대병원 신경정신과 하지현 교수는 “ADHD약의 부작용인 식욕부진이 성장장애 요인”이며 “ADHD약을 복용한 아이가 성인이 된 뒤에도 여전히 키나 체중이 적은지는 연구되지 않았다”고 전했다. 7.평생 먹어야 하나X 미국 소아청소년정신의학회가 지난해 발표한 ADHD 치료 가이드라인에 따르면 ADHD 증상이 1년 이상 나타나지 않으면 약을 끊어도 괜찮다. 약을 끊어도 금단증상은 나타나지 않는다. 약물 의존성은 없다는 것이 소아정신과 의사들의 공통된 의견이다. 가천의대 길병원 소아정신과 조인희 교수는 “약을 복용한 지 2∼3년 뒤엔 상당수가 약을 끊는다”며 “초등학교에 입학한 뒤 약을 복용하기 시작한 어린이의 절반 이상이 초등학교 졸업 전에 약 복용을 중단한다”고 말했다. 소아정신과 전문의는 ADHD약을 흔히 깁스에 비유한다. 팔이 부러진 아이에게 깁스를 하는 것은 부러진 뼈를 안정적으로 붙여 주기 위한 보조수단이다. 마찬가지로 ADHD약은 아이가 안정적으로 두뇌활동을 할 수 있도록 몇 년간 잡아주는 약이다

ADHD 간편진단 설문지 전혀 없음: 0점, 약간 있음: 1점, 상당히 있음: 2점, 아주 많음: 3점 1. 차분하지 못하고 지나치게 활동적이다. 2. 쉽게 흥분하고 충동적이다. 3. 다른 아이들에게 방해가 된다. 4. 한번 시작한 일을 끝내지 못하고 주의 집중 시간이 짧다. 5. 늘 안절부절못한다. 6. 주의력이 없고 쉽게 주의가 분산된다. 7. 요구하는 것은 금방 들어주어야 한다. 8. 자주 또 쉽게 울어버린다. 9. 금방 기분이 확 변한다. 10. 화를 터뜨리거나 감정이 격하기 쉽고, 행동을 예측하기 어렵다. 이 설문지의 점수를 모두 합한 점수가 16점을 넘게 되면 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)의 가능성이 있다고 볼 수 있으며, 이럴 경우 소아정신과 전문의를 찾아서 상담을 하는 것이 바람직합니다. 아이의 나이가 만 6세이하이면 대부분 미루는 경우가 많다 .

그러나 아이의 증상으로 인해서 유치원이나 학습 . 엄마와의 관계에 심각한 문제가 발생한다면 미룰수만도 없는 문제이다.

 아이가 유치원에서 큰 문제를 일으키지 않고 적응하고 엄마나 부모님이 견딜만하면 일단 취학할때까지 기다려 본다.

다르게  이야기 하면 아이의 증상으로 엄마와의 관계가  많이 나쁘거나  엄마가  늘상 짜증을 내게 되는경우 . 또는 학습에서의 문제가  심각해  최소한의 것도 할수 없을만큼  뇌발달이 지체되거나   산만함이나 주의집중에 어려움이  심하다고 전문의가 판단할때는  약물치료를  시작하는것을 고려해 본다.

너무 어린 아이에게 실시하는 약물치료는 모든 부모님에게 상당한 거부감을 준다 .  이때는 전문의와 상의해서 득실을 따져서 득이 많을때 시행하게 된다. 

보통 어린 나이에  ADHD 진단을 받으면 엄마들이 약물치료 대신에  놀이치료나 기타 사회성 치료를 우선해서  고려한다. 

하는것이  안하는것 보다는   좋겠지만  비용 대비 효과면에서는 크게 경제적이라고 볼수 없다. 

 ADHD가 있는 아이들중  정서문제나 사회성결핍이 있을때는  놀이치료나 사회성치료를  같이 실시하면  많은 효과를 볼수 있지만 ADHD 증상 자체를  없애주지는 못한다.

최근 논란이 많이 된  치료제이고  그나마 어렸을때  부득이하게 필요해서 먹이게 되더라도   약의 효과가 잘나오지 않는 경우도  많다. 

초등학교 연령의 아이들은  70~80% 정도까지 효과를 내지만   취학전 아동들은 50% 정도만 효과를 나타낸다.

결국. 약물치료는  아이가 정상적으로  인지. 정서 . 사회성 발달을  하도록  돕는 도구이다 .

부모님의 노력으로  아이의 발달이 어느정도 따라가 준다면  만 6세 까지는 기다려보고  반대로 아이의 발달에 심각한 문제가 있다면  만 4세라도  약물치료를 시작해야한다.

 *지속적으로 움직인다.

*식사동안 가만히 앉아 있기가 힘들다.

*잠깐 동안만 같은 장난감을 가지고 놀뿐 한동작에서 다른 동작으로 즉각 넘어간다.

*단순한 지시를 따르기가 힘들다.

*또래들보다 시끄럽게 논다.

*끊임없이 말하고 종종 다른 사람의 말을 차단한다.

*장난감이나 놀이기구를 또래와 함께 사용하거나 순서를 기다리는데 어려움이 있다. 종종 자기 마음대

  로 남의 물건들을 뺏는다.

*자주 무례한 행동을 보인다.

*친구 사귀는 것이 힘들다.

*유치원교사로 부터 "다루기가 힘들다. 행동에 문제가 있다" 는 말을 듣는다.

유아기

이때는 이 장애의 징후가 기질에 반영되어 나타날수 있다. 잠을 아주 적게 자거나 자더라도 자주 깨어나며 깨어있을때에는 떼를 많이 부린다. 젖을 잘 빨지 못하거나 먹는 동안에 칭얼거리고 소량씩 여러번 나누어서 먹어야하는등 수유문제가 @의 초기 징후일수 있다.

때때로 이런 유아들은 편식을 하게된다. 투정부리고 안절부절 못하고 자주 울기때문에 달래기 어렵고 안기는 것을 좋아하지 않는 경우도 있다 . 때로는 과도하게 손가락을 빨거나 머리를 박고 몸을 앞뒤로 흔드는 행동을 보인다 일단 이런 아동들이 기기 시작하면 부모가 있든 없든간에 상관없이 끈임없이 이리저리 헤집고 기어다닌다.

그들은 부모가 위험에 대한 경고를 해도 개의치않고 행동을 계속한다. 만약 사고를 자주 저지르는 경향이 있다면 아이로 부터 눈을 떼지 말고 가까이 있으며 감시해야한다. 이런 아동들은 수면이나 수유와 같은 일과가 너무도 불규칙적이어서 부모들은 이런 아동들을 키우면서 일상적 인 가사를 돌보는 것이 거의 불가능할때도 있다.

 유치원시기

3살부터 5살까지의 아동들은 자연히 매우 활동적이다. 대부분이 집중력이 부족하고 상당히 충동적이다 그렇기 때문에 이 시기의 발달 단계에 있는 @ 아동을 구별하는 것은 매우 어려운일이다.

나중에 @로 드러난 아동들을 보면 어렸을 때부터 걷는 대신 뛰는 경향이 있었고  언제나 끊임없이 움직이고 주의집중을 못하고 목적없이 계속 움직인다. 식사를 마치기전에 식탁에서 달아나 버리고 짤막한 이아기 하나를 읽는 동안에도 한자리에 앉아있지 않으려고 하고 Tv를 보면서도 꼼지락거린다.

 초등학교 이전의 아동에서 @유무를 밝혀내기는 매우 어렵다

유치원은 놀이를 주로 하는 비교적 덜 구조화된 환경이기 때문에 아동들은 문제행동을 별로 보이지 않는다.  이런 아동들은 자기 일을 스스로 알아서 하도록 기대하는 부모들에게 집에서는 흔히 어려움을 준다.

따라서 일상생활에서 일어나는 문제나 혹은 또래와 형제들과의 싸움과 같은 문제들을 부모들은 잘 발견하는데 비해 유치원 교사들은 잘 발견하지 못하는 수가 있다 .

일부 @ 아동들은 매우 공격적이다 . 혼자서도 잘놀지 못할뿐 아니라 색칠하기 . 그리기 .게임과 같은 구조화되거나 목표가 정해진 활동을 할때조차도 집중하고 제자리에 앉아 있기가 어렵기 때문에 결과적으로 과제를 완수하지 못하기 쉽다.

 일부 @ 아동들은 달리기와 같은 대군육운동 기술은 뛰어나지만 몸놀림이 어색하고 사고를 잘 저지른다. 많은 경우 언어 능력과 그림그리기나 가위질 같은 미세운동 협응이 지체된다 .

더러 수면문제가 학령기 까지 지속된다. @ 아동은 화낼이유도 없는데 다른 아이를 때리거나 장난감을 뺏는다. 뚜렷한 이유없이 큰길로 뛰쳐나가기도 한다.

그들의 행위가 어떤 결과를 초래할지 생각하지 않고 그냥 내키는대로 과자 등 먹거리나 장난감을 훔치는 경우도 있다 .

@증상들은 대개 5,6세가 되면 분명하게 눈에 뛴다(비록 되돌아 보면 이전부터 계속 있어오기는 했지만 ) 소아정신과를 주로 방문하게되는 것은 초등학교 1학년 시기이다 .

 그 이전에도 전문가에 의해 진단을 내리기도 하지만 약물치료는 대부분 초등학교에 입학하고 나서 시작하게 되는 경우가 많다 . 취학전  약물치료는 증상이 아주 심할때 고려해 볼수 있지만 너무 어릴때하는 약물치료는 약효과가 다소 떨어지는 단점이 있다 .

 산만하고 지나치게 과다한 활동을 보이는 아동의 부모들은 "나 때문이다", "내가 애를 잘못 키워서 그런다", "내가 애를 망쳤다"는 식으로 자신을 비난하거나 자책하는 경우가 많다. 실제로 부모의 행동이나 훈육방식이 자녀의 행동을 결정한다는 이론은 많은 전문가들에 의해 인정받아 왔다. 하지만 부모의 잘못된 양육방식이 자녀의 집중력 장애, 산만, 과잉활동을 결정한다면, 환아 들에게서 많이 나타나는 학습장애나 신체적 이상은 어떻게 설명할 수 있으며, 정상적으로 성장하는 다른 형제자매들이 많음은 어떻게 설명할 수 있을 것인가? 이러한 아동들에게서 보이는 생물학적 이상을 알아보는 것은 부모가 쓸모없는 죄책감을 덜고 아동에 대한 적절한 치료의 방향을 제시한다는 점에서 의미가 있다.

주의력결핍 과잉행동 장애 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 이하 ADHD)는 과거에 미소 뇌손상 증후군(minimal brain damage syndrome), 미소 뇌기능장애(minimal brain dysfunction), 미소 대뇌기능장애(minimal cerebral dysfunction), 또는 발달성 과잉운동증(developmental hyperactivity)등으로 불려왔다. 그 원인을 명확하게 밝히기는 어려우나, 미세한 뇌 또는 대뇌의 손상으로 발현될 수 있는 증상군으로 생각되어져 왔던 것이다.

(☞주의력 결핍 과잉행동장애의 진단기준)

저자는 주의력결핍 과잉행동 장애에 대하여 생물학적인 관점에서 그 원인과 치료를 고찰해 보고자 한다.

I. 생물학적 원인

주의력결핍 과잉행동 장애의 정확한 원인은 아직 알 수 없지만 다양한 원인들이 ADHD를 일으킨다는 것이 학자들의 일치된 견해이다. 한가지의 어떤 원인이 우리가 ADHD라고 부르는 모든 사례를 설명할 수는 없다. ADHD는 다양한 원인으로 인하여 최종적으로 유사한 증세를 보이는 일종의 증후군으로 볼 수 있다.

1. 유전적 요인

570쌍의 쌍둥이들을 대상으로 한 최근 연구 결과, 유전적 인자를 가지고 50% 정도의 원인을 설명할 수 있다고 알려졌다. 일란성 쌍둥이(51%)에서 이란성 쌍둥이(33%)에 비해 ADHD를 동시에 같이 가질 확률이 높다. 283명의 양자를 대상으로 한 연구에서도 이 질환의 유전적 경향이 확인되었으나 난폭한 행동은 사회경제적 상태나 가족요인과 연관되어 있다고 한다. 가족을 대상으로 한 연구에서는 환아의 부모에게서 과잉행동이 많고 알콜리즘과 우울증이 많다고 한다. 모든 사례에서 유전적인 것은 아니지만 많은 경우에서 유전적 요인이 있다고 하겠다.

2. 뇌손상

주의력결핍 아동의 일부에서는 출산 중이나 출산후 뇌손상이 있는 경우가 있다. 주의력결핍 아동의 경우 정상아동에 비해 임신동안에 산모가 건강이 좋지 않았거나, 어린 나이에 임신한 경우가 많았고 임신중독증, 난산의 과거력이 더 많다고 한다. 이러한 점에서 뇌손상이 이 질환의 원인의 하나로 생각되어져 왔다. 하지만, ADHD 아동의 5% 미만에서 실질적인 뇌손상을 시사하는 신경학적 이상소견이 있을 뿐이다.

3. 신경해부학적 인자

특히 대뇌의 전두엽의 이상에 연구가 이루어졌는데 양성자 방출 단층촬영(positron emission tomography, PET)에서 정상아동에 비해 주의력결핍 아동에서 전두엽의 뇌혈류와 당대사가 저하되어 있다고 알려졌다. 자기공명영상진단(magnetic resonance imaging, MRI)에서도 전두엽의 이상이 보고되었다. 전두엽의 전전두엽(prefrontal lobe)은 망상체 형성(reticular formation)과 간뇌 구조(diencephalic structure)에서 오는 경로가 상호 겹치는 부위이므로, 각성 상태의 유지와 의미 없는 자극에 대한 반응을 조절할 수 있다고 보는데 ADHD 환아는 이 부위의 장해로 목표지향적 행동의 수행이 어렵고 충동조절이 어렵다고 생각된다.

4. 신경생화학적 인자

중추신경 자극제(CNS stimulant)와 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant)에 의한 매우 극적인 치료 효과 때문에 이 질환이 중추신경계의 신경전달물질 (neurotransmitter), 특히 카테콜라민(catecholamine)의 기능 장해라고 생각되어져 왔다. 이러한 관점에서 ADHD는 도파민(dopamine)과 노아드레날린(noradrenaline)의 기능 장해와 연관되어 발생하는 것으로 생각된다. 하지만, 뇌의 수많은 신경전달물질들은 서로 상호작용을 하므로 한가지 신경전달물질의 이상을 증상 발현의 원인이라고 단정하기는 어렵다.

5. 신경생리학적 인자

ADHD 아동의 25-50%에서는 뇌파검사(electoencephalograhy, EEG)에서 비특이적 이상 소견이 보이는데 이러한 소견은 중추신경의 성숙지연(CNS maturation delay) 때문이라고 생각된다. 외부 자극에 의한 유발전위검사(evoked potential, EP)에서 자극에 대한 낮은 진폭의 반응을 나타내고 보다 빨리 습관화되는 등 생리학적으로 자극에 대한 낮은 반응성을 보이는 경우가 있다. 최근의 신경생물학적 연구결과를 종합하여 보면, 주의(attention)를 담당하는 전전두엽 피질(prefrontal cortex, 장해시 부주의 발생), 외부로부터의 감각 신호들을 걸러주는 기능을 하는 시상(thalamus, 장해시 산만해짐), 운동의 조절을 담당하는 도파민 중피질 돌기(dopaminergic mesocortical projection, 장해시 과잉행동)의 기능에 이상이 있다고 본다. 노아드레날린계 청반(locus ceruleus)의 기능 장해로 아드날린계의 억제가 실패하여 과다 경계(hypervigilance)가 발생한다고 보는 견해도 인정받고 있다.

5. 염증, 식이, 독극물

• 염증: 독감 등의 후유증으로 생기는 뇌염이 있은 후에 주의력결핍 과잉행동 장애와 유사한 증세를 보이는 경우가 많다. 뇌염에 의한 신경계의 손상 때문이라고 하겠다.

• 납:혈중의 납농도가 높을수록 아동의 행동 및 인지기능의 장애가 많다고 보고되었다.

• 알코올: 임산부의 음주는 태아의 뇌발달을 방해하여 출생 후 아이가 주의력결핍을 보일 가능성을 높게 한다.

• 음식첨가제: 일반적으로는 직접적 원인은 아니라고 알려졌다.

• 설탕: 행동이나 집중에 직접적 영향을 미치지 않는다.

저자의 견해로는 주의력결핍 과잉행동 장애의 증상은 대뇌의 전두부의 기능 이상에 의한 것이라고 생각된다. 어떤 경우에는 이러한 기능장해가 유전적인 경우도 있겠고 다른 경우에는 출산 전이나 출산 과정에서의 미세한 뇌손상이 원인이 될 수 있겠다. 그리고 출산 후 특히 생후 1년 동안의 뇌손상, 납중독 등의 결과로 기능장해가 생기는 경우도 있다. 일반적으로는 이 질환에 대한 생물학적 취약성과 다음에서 이야기될 사회심리적인 요인이 상호작용하여 발생하는 것으로 생각된다.

아동의 집중력 장해와 과잉활동의 원인이 무엇인가를 명확하게 따져보는 것은 실제로 부모나 교사에게는 중요하지 않을 수도 있다. 하지만 환아를 위해 중요한 것은 부모나 교사가 ADHD와 뇌에 대한 지식을 축적하고 보다 효과적인 치료방법을 이해하는 것이다.

II. 감별진단해야할 생물학적 질환들

1. 납중독 2. 감각계의 이상- 특히 청력장애 3. 대뇌 전두엽의 종양, 농양4. 약물에 의해 유도된 과잉행동 (항히스타민제, 항불안제, 수면제, 항경련제, 천식치료제)5. 물질 남용(알코올, 본드, 부탄가스 등)6. 정신지체 혹은 박약 7. 경련성 장애 혹은 간질 8. 학습장애 9. 전반적 발달장애 혹은 자폐증 10. 갑상선 기능장해 11. 피부질환- 습진

III. 주의력결핍 과잉행동 장애 아동의 진단평가 및 치료과정

1. 부모나 교사의 문제행동 관찰 및 인지

2. 소아청소년 정신과 의사 등 전문가에게 자문의뢰

3. 부모와 교사에 의한 행동평정척도 작성

4. 신체적 검사 : 납중독 및 빈혈 등에 대한 검사, 영양 결핍 여부에 대한 검사, 자세한 신경학적 검사, 갑상선 기능검사 등

5. 병력청취 : 임신 및 출산력, 발달학적 이정표, 아동의 수면력, 사회적 환경 및 가족력 조사, 학교생활에 대한 평가; 생활기록부, 성적 아동의 병력 청취; 외상, 염증, 신경학적 질환, 알레르기 여부

6. 정신상태 검사

7. 지능 및 학습능력 검사

8. 신경심리검사

9. 환경적 요인을 배제하기 위한 가정환경조사

10. 포괄적인 치료

11. 약물의 효과 및 부작용 평가-최소 연간 4회 이상

12. 기타 특수 검사: 신경생화학 검사, 신경내분비 검사, 뇌유발전위 검사, 뇌영상진단

IV. 약물치료

반세기 전 의사 '찰스 브레들리'에 의해 암페타민이 산만하고 활동이 많은 아이를 침착하고 유순하게 만든다는 사실이 보고되었다. 1950년대에 들어 미국에서 중추신경자극제에 대한 본격적인 연구와 임상적 이용이 이루어졌다. 미국의 경우 초등학교 아동의 약 1-2%정도가 자극제를 투여 받고 있다고 한다.

1. 사용되고 있는 약물들

1) 중추신경자극제 혹은 정신자극제(CNS stimulant or Psychostimulants)

디-암페타민(dextroamphetamine), 메틸페니데이트(methylphenidate), 페몰린(pemoline)

2) 항우울제

이미프라민, 데시프라민, 노아트립틸린, 크로미프라민, 부프로피온, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (SSRI: 프루옥세틴, 서트랄린, 파록세틴), 단가아민 산화효소 억제제 (MAOI: 모크로베마이드)

3) 크로니딘, 구안파신

4) 항불안제

5) 정신병약물

6) 리튬

7) 항경련제 (카바마제핀, 발프로에이트)

2. ADHD치료에서 약물 치료의 역할

지난 20여년 간의 연구에 의해 주의력결핍 과잉행동 장애에서 중추신경자극제의 효과는 명확하게 입증되었다. 미국의 볼티모어 카운티에서는 공립초등학교 아동의 5.9%가 중추신경자극제를 투여받고 있는 등 최근에 과다한 약물사용에 대한 논란이 미국에서는 이루어지고 있지만, 우리나라의 경우 약물치료가 필요한 환아 에서조차 적절한 치료가 이루어지지 못하고 있는 실정이다.

• 약물 치료만 단독으로 시행하는 것은 장기적으로 큰 효과가 없다.

• 환아 개개인에 맞는 포괄적이고 다원적인 치료가 필요하다.

• 만성적 질환이므로 약물 치료를 계획하고 치료효과를 기대할 때 이러한 점을 고려해야 한다.

• 신약이 개발되있으며 약물 치료를 반대하는 사람들도 있지만, 현재로서는 중추신경자극제가 가장 효과적인 치료법이다.

3. 중추신경자극제

------------------------------------------------------------약  물  명               최초용량         효과지속시간     투여횟수/일------------------------------------------------------------

디-암페타민       0.15-0.6mg/kg    4-5 hr                 2-3

메틸페니데이트   0.3-1.2mg/kg      3-4 hr                 2-3

페몰린               0.5-1mg/kg        7-8 hr                 1-2------------------------------------------------------------

1) 중추신경 자극제의 효과

일반인들은 자극제를 진정제나 안정제라고 생각하는 경우가 많지만 실제로는 진정효과나 안정효과가 아니라, 오히려 환아의 집중력을 증진시키고 활동수준을 조절하는 것을 도와줌으로서 치료적 효과를 보게 되는 것이다. 자극제는 단순히 증상을 조절하는 것 뿐 아니라 뇌의 생화학적 이상을 교정하는 효과가 있다고 본다. 임상적으로는 적어도 환아의 70-80%에서 한가지 약물의 첫 시도에서 증상의 호전이 있다고 알려져 있다. 그 효과는 즉각적이며 극적인 경우가 많다. 또한 세 가지 중추신경자극제 중 한가지에 효과를 보일 확률은 85-90%에 이른다고 한다.

(1) 행동 및 사회적 상호작용에 대한 효과

a. 과잉활동의 감소 b. 파괴적 행동의 감소 c. 공격성의 감소 d. 순응(고분고분함)의 증가 e. 불필요한 상호작용 횟수의 감소 f. 같은 또래 아이로부터 일탈된 모습의 감소 g. 부모와 교사의 지배적 상호작용의 감소 h. 부모와 교사의 칭찬과 관심의 증가, 환아의 자존심 증가

(2) 인지적 효과

a. 주의력 증가, 충동적 실수의 감소 b. 학습성취의 단기적 증가 c. 장기적 효과; 연구중

단, 자극제 투여 자체만으로 학습 기술이나 사회적 기술이 향상되는 것은 아니다. 또한 약물이 부모의 일관된 지도나 훈육을 대신할 수 없다. 그러므로 동시에 심리사회적 치료가 이루어져야 한다.

2) 중추신경자극제의 부작용

자극제를 투여 받은 환아 들에게서 주로 다음과 같은 부작용이 보고되고 있다. 이러한 부작용은 대개 용량을 줄이면 조절되고, 시간이 지나면서 없어지는 경우가 대부분이다. 즉, 전문가에 의해 주의깊게 처방되는 경우 크게 문제가 되지 않는다는 것이다.

(1) 식욕의 저하 (2) 수면장해 (3) 위장 증세(위통, 오심, 구토) (4) 두통 (5) 짜증 (6) 틱

3) 중추신경자극제 사용에 있어 논란이 되고 있는 부분들

(1) 성장발육 억제- 약물을 투여 받는 경우에 신장과 체중의 증가가 더디다는 초기의 연구 보고가 있었다. 약물 휴일(약물투여를 일시 중단하는 시기)을 시행하는 경우 성장 발육을 따라잡는다는 연구 결과와 성인이 되어서의 최종적 신장의 감소가 없다는 보고로 보아 염려할 만한 정도는 아니지만, 규칙적으로 신장과 체중을 잴 필요가 있으며, 신체적 성장이 왕성한 청소년기에는 특히 유의해야 한다고 생각된다.

(2) 틱의 발생- 틱의 기왕력이 있거나 가족력이 있는 환아 에서는 약물투여에 의해 틱이 발생된다는 보고가 있다. 하지만, 최근의 연구에서는 주의력결핍과 틱을 같이 가진 환아 들에서 자극제가 두 가지 증상을 다 감소시킨다는 결과가 있는데 이는 질병의 개인차를 고려해야 함을 시사한다.

(3) 약물 남용- 약물 남용의 원인이 되지 않는다.

(4) 간질 발생 문제-경련의 극치를 낮추지 않으므로 염려할 것 없다.

(5) 청소년기의 약물효과 문제- 과거에는 청소년기 동안이나 청소년기가 지나면 자극제의 효과가 없다고 생각되었지만 현재에는 청소년 뿐 아니라 주의력 결핍을 보이는 성인에서도 치료적인 효과가 있다고 본다.

(6) 아동에게 약에 대한 설명을 시행하는 문제- 가능한 약물의 효과와 부작용에 에 대해 자세하게 알려주는 것이 좋겠다. 대부분 환아에서 이러한 설명을 받아들이고 약물투여 시도를 흔쾌하게 받아들인다.

4) 중추신경자극제의 부작용에 대한 처치

(1) 일반적인 부작용은 투여 후 2 - 3주에 대부분 사라지는 경우가 많다.

(2) 식욕의 저하 -아침과 점심식사 후 약물을 투여한다. -저녁식사에 칼로리가 높은 음식물을 섭취시킨다. -주말에 약물의 용량을 줄이거나 약물을 주지 않는다.

(3) 수면장해 - 수면장해의 원인을 평가한다. - 약물 투여 시간을 앞으로 당기거나 취침 전 크로니딘을 투여한다.

5) 중추신경자극제의 부작용에 대한 평가

(1) 약물 투여 전에 증상여부를 평가하고 투여 후 주기적인 부작용 평가를 한다. (2) 정기적으로 약물투여를 중단하고 관찰한다. (3) 신체적 검사 a.신장과 체중을 3-4 개월 간격으로 잰다. b.혈압과 맥박을 2-4 개월 간격으로 측정한다. c.일년에 일회 이상 소아과적 검진을 시행한다. d.일년에 일회 이상 혈액검사를 시행한다. (4) 주기적으로 불수의적 근육운동 여부를 관찰한다.

6) 왜 메틸페니데이트가 가장 우선적으로 사용되는가?

• 가장 많은 연구가 이루어졌다.

• 디-암페타민 보다 쉽게 구할 수 있다.

• 디-암페타민 보다 남용의 가능성이 적다.

• 페몰린보다 효과가 높고, 부작용이 적으며 투여가 용이하다.

• 과잉 활동을 줄이는데 보다 효과적이다.

7) 언제 약물치료를 중단할 것인가?

• "약물의 휴일 Drug Holiday": 만약 행동증상이 심하지 않다면 방학동안에 약 2주정도 약물투여를 중단하는 기간을 설정하여 지속적인 약물치료의 필요성을 평가하고 약물의 부작용을 최소화하는데 효과적이다.

• 학년이 시작하는 무렵에는 약물투여를 중단하는 것은 바람직하지 않다. 학년 도중에 약물을 중단한다면 비교적 환경에 적응하고 난 후에 시행하는 것이 좋다.

• 약물치료의 기간은 질병의 경과, 증상의 심각도, 약물의 효과 및 부작용, 환경적 영향 등을 종합적으로 고려해야 하므로 환아 개개인에 따라 달라진다.

4. 중추신경자극제 이외의 약물치료

1) 자극제 이외의 약물치료가 필요한 경우

• 자극제의 효과가 없거나 작은 경우

• 자극제의 부작용이 심한 경우

• 자극제에 내성이 생긴 경우

• 공존 질환이 있는 경우

• 틱 / 뚜레씨 병

• 전반적 발달장애 / 정신지체 / 정신분열증 / 인격장애

• 물질 남용

• 불안장애

• 기분장애(우울증, 조울증)

• 자극제의 효과를 높이기 위해서 혹은 병합 투여 목적

2) 삼환계 항우울제>

70%의 환아에서 과잉활동, 충동성, 부주의, 불안 및 우울을 호전시키는 효과가 있다. 부정맥과 같은 심혈관계의 부작용이 있을 수 있으므로 주의가 필요하다. 삼환계 항우울제 투여 전에 평가해야 할 사항들은 다음과 같다.

(1) 심전도(2) 맥박, 혈압(3) 심장질환, 부정맥, 급사의 가족력(4) 경련성 질환의 가능성이 있는 경우 뇌파검사(EEG)

3) 크로니딘(Clonidine), 구안파신(Guanfacine)

알파-아드레날린 계의 촉진제로서 과거에 주로 고혈압 치료제로 사용되었던 약물로서 주의력결핍 환아에서 효과가 있다고 알려졌다. 일상적인 투여 용량은 0.15mg - 0.4mg/일이며 그 적응증은 다음과 같다.

(1) 자극제와 병합투여하는 경우

• 수면장해

• 매우 활동이 많고, 감정의 변화가 심하고, 안절부절하며, 폭발적이고, 좌절을 견디지 못하는 경우

• 자극제의 효과가 적은 경우

• 자극제에 대한 반동현상이 있는 경우

(2) 자극제 대신에 사용하는 경우

• 기존의 틱이 있거나 자극제 치료과정에서 틱이 발생한 경우

V. 맺는 말

결론적으로 주의력결핍 과잉행동 장애는 생물학적 취약성이 있는 아동에서 심리사회적 인자가 동시에 주어지는 경우 발생하는 하나의 의학적 질환이다. 이러한 생물학적 이상을 교정

정신치료, 행동치료, 가족상담 등 심리사회적 치료가 같이 이루어져야 치료적 효과를 극대화할 수 있겠다. 의학적 치료와 심리사회적 치료는 상호 보완적인 효과를 가진다. 즉, 두 가지 치료를 같이 시행함으로써, 약물의 용량을 줄일 수 있고 심리사회적 치료 프로그램을 쉽게 시행할 수 있게 되는 것이다