신규 간호사를 위한 SOAP 차팅 예시

SOAP : 차트는 환자의 상태를 기록          네 가지 항목으로 구성S (Subjective): 환자가 호소하는 주관적 증상O (Objective): 의사가 관찰하거나 검사로 확인한 객관적 소견A (Assessment): 진단적 평가, 의심되는 질환, 상태의 해석P (Plan): 치료 계획, 검사 계획, 교육, 추후 관리여기까지가 전형적인 SOAP 구조인데, 일부 병원이나 진료과에서는 E가 추가된 SOAPE 형식을 쓰기도 합니다. *E는 Eval‎uation(평가)를 의미함치료나 간호 중재 후 환자의 반응과 결과를 평가하는 단계.예: “투약 후 통증이 8점에서 3점으로 감소함”      “산소 공급 후 SpO₂ 95%로 호전됨”즉, SOAP 차트의 확장형으로 SOAPE 차트를 쓰는 경우가 있고,     이때 E는 치료 효과나 계획 수행 후의 평가 기록을 뜻함 🔹 Assessment (A) = 진단적 평가시점: 간호중재나 치료를 하기 전에 기록(환자 상태 분석, 문제 정의)내용: 환자의 주관적/객관적 자료를 토대로, 간호사 또는 의사가 내린 해석이나 진단적 판단예시 (복통 환자): “복부 압통과 발열로 보아 급성 위장관염 의심됨”                       “복통으로 인한 불편감 및 탈수 위험 있음”🔹 Eval‎uation (E) = 중재 후 평가시점: 간호중재나 치료를 실행한 후에 기록(환자 반응 기록 단계)내용: 계획(P) 단계에서 세운 중재가 효과적이었는지, 환자가 어떻게 반응했는지를 확인하는 과정예시 (복통 환자): “진통제 투여 30분 후 통증 NRS 8 → 4로 감소”                       “환자 ‘덜 아프다’고 표현하며 안색이 호전됨”  *** 예시*****                       두통S : “머리가 지끈거려서 집중이 잘 안 돼요. 어제부터 계속 아파요.”O : 활력징후: BP 140/90 mmHg, HR 88회/분, Temp 36.7℃     얼굴을 찡그리며 머리를 자주 만짐, 통증 사정: NRS 7/10A : 긴장성 두통으로 추정    통증으로 인한 불편감 및 수면장애 위험P : 의사 처방에 따라 진통제(acetaminophen 500mg PO) 투여     조용한 환경 제공, 조명 조절, 1분시간 후 통증 정도 재사정 예정E : 진통제 투여 1시간 후 NRS 7 → 3으로 감소     환자: “조금 편해졌어요.”라고 표현     안색 호전, 휴식 취하는 모습 관찰됨                                                               복통S : “아랫배가 계속 아파요. 먹으면 더 심해지는 것 같아요.”     통증 정도: NRS 8/10O : 활력징후: BP 135/85 mmHg, HR 96회/분, Temp 37.5℃     복부 팽만 관찰됨, 복부 촉진 시 압통(+), 특히 좌하복부      얼굴을 찡그리며 복부를 움켜쥐는 모습A : 급성 위장관염 혹은 장염 의심, 복통으로 인한 불편감, 탈수 위험 있음P : 의사 처방에 따라 진통제 투여 (IV), 금식 유지, 수액 요법 시작    활력징후 및 통증 정도 30분 후 재사정, 복부 상태(팽만, 압통) 관찰 지속E : 진통제 투여 30분 후 통증 NRS 8 → 4로 감소    “아까보다는 좀 덜 아파요.”라고 진술, 복부 긴장도 완화됨, 표정 편안해짐                                          요통S : “환자: “허리가 계속 뻐근하고 아파요. 오래 앉아 있으면 더 심해져요.”     통증 정도: NRS 6/10, 통증 양상: 둔통, 허리 중심부O : 활력징후: BP 128/82 mmHg, HR 82회/분, Temp 36.8℃    걸을 때 허리를 손으로 짚으며 불편해함,         요추 부위 압통(+), 움직일 때 얼굴을 찡그림, 근육 긴장도 ↑A : 근육 긴장으로 인한 요통 의심    통증으로 인해 활동 제한, 수면장애 가능성 있음P : 의사 처방에 따라 진통제(IV) 및 근육이완제 투여    침상 안정, 온찜질 적용, 올바른 자세 교육    30분 후 통증 정도 및 운동 범위 재사정 예정E : 약물 및 온찜질 적용 후 통증 NRS 6 → 3으로 감소    “지금은 허리가 조금 풀린 것 같아요.”라고 진술    안색 호전, 허리 움직임 완화됨