반사회적 성격 장애(Antisocial personality disorder)

[고바우]

반사회적 성격 장애(Antisocial personality disorder)

Ⅰ.  개념

감정의 미성숙과 책임감과 판단의 결여를 보이며, 사회 규율을 어기고 경험을 통해 배우지 못하고 타인의 권익을 침해하는 반사회적 행동이 만성적으로 반복되는 이상성격이다.

- 사회범죄자의 개념은 범죄행동과 구별되는데 무책임과 수치에 대한 무감각이 중요하다. 즉 정서적으로 반응을 하지 않는다.

- 감정적 결핍은 경험을 통한 학습능력 결여, 처벌회피를 학습 못하는 점과 관련이 있다.

- 정서적으로 각성되지 않기에 자신의 비생산적, 반사회적 행동방식에 괴로워하지도 바꾸려 하지도 않는다.

- 대부분 연구가 범죄로 인한 유죄 판결을 받은 사회병질자들을 대상으로 수행된 것으로 범죄자가 아닌 사회병질자 행동에 대해 일반화하는 어려움이 있다.

Ⅱ.  특징

- 전형적 정신 병질자는 어려서 동일화를 못해본 성격결함이 커서도 아무에게도 공감을 느끼지 못한다.

- 겉보기에는 귀엽고 남의 기분을 잘 알아주는 것 같고 현명해 보이는 경우가 많고 지능도 정상인 편이고, 말도 합리적이고 정신병적 사고도 없음.

- 이러한 인상과는 달리 신의 성실성이 없고, 거짓이 가득찬 내면이 인격의 바탕

- 주기적으로 발작적인 반사회적 행동을 반복한다.

- 책망시 핑계와 거짓말로 모면하고 잘못했다는 느낌을 갖지 않음,

- 반사회적 행동의 동기가 모호 ex)돈을 많이 갖고 있는 사람이 돈을 훔침

- 극도의 자기 중심성, 대인관게형성 능력 부재, 정서관계 부재

- 자기 눈앞에 이득이 이루어지지 않을 때는 쉽게 흥분, 난폭하고 술과 환각제 애용

- 칼로 자기 몸에 상처를 내고, 무책임한 성행위, 생활의 무설계

- 권위에 대한 존경과 감사가 없어 이에 반항하며, 싸움과 고소를 일삼음.

- 학령기 혹은 늦어도 사춘기 초반에서부터 증상이 나타나며 중년 혹은 평생 지속되어 행동양상이 나이에 따라 변화

1. 학년기 및 사춘기 초기의 증상

- 훔치는 행동, 제멋대로의 행동, 학교에 가지 않는 일, 가출, 나쁜 친구와의 교재, 밤늦게 돌아다니는 행동,폭력,충동성,겁없는 행동, 책임감 결여,단정치 못한 옷차림, 야뇨증, 죄책감 결여,성범죄,병적 거짓말, 성도착

2. 성인의 증상

- 직업적응장애(직업을 자주 바꾸고 실직이 잦고 직장에서도 상관과 동료와의 관계유지 어려움)

- 경제적 독립 못해 가족, 친지에게 의존, 경찰 구속 , 교도소 살이

- 결혼생활에 적응이 어려운데 잘 다투고, 구타,별거,이혼(자기와 유사한 성격장애자와 결혼하는 경우가 흔함)

- 술, 약물 상습 복용, 성적 문란, 성적 유혹

- 무기 사용해 싸우거나, 상대방에게 치명적인 상처를 입힌 기록도 있고 이런 행동에 대한 옳고 그름도 모름.

Ⅲ.  원인

1.  가족의 역할

역동적인 해석 : 초자아 기능의 장애가 강장 근본적인 증상이라고 한다면, 그 기능장애의 원인의 중요한 원인이 된다. 건전하게 기능 하는 초자아가 형성되려면, 어린이는 그 주위에 동일화할 건강한 부모가 있어야 한다.

- 애정이 없는 가정의 어린이는 참을성이 없고, 충동과 욕구의 즉각적인 충족을 바란다. 난폭하고, 훔치고, 속이고, 짜증내고, 창피해 할 줄 모르고 반항한다.

- 부모가 출생을 원하지 않았거나, 적출, 사생아인 경우가 많음

- 부모가 사이가 좋지 않아 별거, 이혼한 경우

- 아버지가 주정뱅이이고, 난폭하고, 범죄적인 행동, 성적행동을 일삼는 경우

- 부모가 거부하는 경우

- 부모의 일관성이 없는 양육태도

2.  유전

- 쌍생아와 입양아의 연구결과에 의거, 유전적인 요인들이 관련되었을 가능성이 시사한다.

3.  중추 신경 계통의 활동

- 반사회적 성격장애자들의 EEG(Eletronice phalograph) 는 이상을 보여주었다는 연구가 많다(즉, 느린 뇌파활동인데 이것은 충동통제의 어려움과 사회적 성숙 발달의 어려움과 관련이 있다).

4. 회피학습과 처벌

- Lykken(1957)은 그들이 불안을 경험하지 않기에 반사회적 행위를 하는 것을 거의 억제하지 않을 것이라 추론후, 이것을 위해 회피학습 과제 연구를 하였는데 결과는 사회병질자들이 정상인보다 낮은 수준의 불안 하에서 활동한다는 가설을 잠정적으로 지지.

- Schachter와 Latane(1964)의 연구결과에 의해 사회병질자가 불안이 없고 각성수준의 낮다는 가설이 강력지지

- 사회병질자들은 불확정적 처벌에 둔감.

Ⅳ. 진  단

- 반사회적 성격장애의 진단은 다음의 3가지 조건이 충족되어야 한다. 즉,

  첫째, 행동장애가 15세 이전에 출현해야 한다.

  둘째, 뚜렷한 행동장애가 사회기능면에서 여러 면으로 또 반복 나타나야 한다.

  셋째, 다른 정시질환은 없어야 한다.

- Cleckley의 사회병질자에 대한 고전적 기술 (현재도 받아들여짐)

  (1) 피상적으로 상당한 매력과 평균 또는 그 이상의 지능

  (2) 망상 또는 기타 비합리적 사고가 없음

  (3) 불안이나 다른 "신경증"증상이 없음. 상당히 침착하고 유창함.

  (4) 신뢰스럽지 못하고, 책임을 등한시함 : 거의 중요하지 않거나 크게 중요한 일들에 대해서는 책임감이 없음.

  (5) 진실되지 못하고 성실치 못함.

  (6) 자책이 없고, 수치심이 없음.

  (7) 적절한 동기가 없고 잘 계획되지 못했으며 불가해한 충동에서 일어나는 것 같은 반사회적 행동.

  (8) 판단력이 빈약하고 경험을 통해 학습하지 못함.

  (9) 병적이고 이기적이고, 완전히 자기 중심적임:참된 사랑과 애정을 나눌 능력이 없음.

(10) 깊고 지속적인 감정이 일반적으로 빈곤함.

(11) 참된 통찰력이 부족하고 제3자의 안목으로 자기자신을 보는 능력이 없음.

(12) 특별한 배려, 친절 및 신뢰에 대해 배은 망덕함.

(13) 음주 후나 때때로 술을 마시지 않았을 때조차 괴상하고 불쾌한 행동을 함-천박하고 무례하며, 기분이 자주 바뀌고 짖꿎음.

(14) 진짜로 자살을 기도한 적이 없음.

(15) 성생활 개성이 없고, 무의미하며, 잘 통합 있지 못함.

(16) 자기 패배를 조장하고 계획 이외의 생활계획을 세우거나 질서 있는 삶을 영위하지 못함.

- DSM-Ⅲ-R의 진단기준은 아래와 같다.

1) 적어도 18세 이상인 자로서 반사회적 행동이 반복되는 만성적인 경우여야 하고,

2) 15세 이전에 적어도 다음 증상 중 셋 이상이 있어야 한다.

   ① 등교하지 않은 행동(최소 2년에 걸쳐 1년에 5일 이상)          ② 정학 또는 퇴학, 범법행위

   ③ 가출 (2회 이상)                                            ④ 지속적인 거짓말

   ⑤ 조기 반복되는 무분별한 성행위                              ⑥ 술이나 약물 남용

   ⑦ 절도                                                       ⑧ 반항적인 파괴 행동

   ⑨ 성적저하                                            ⑩ 가정이나 학교에서의 만성적 폭행

   ⑪ 싸움을 잘 일으킴

3) 18세 이후에는 적어도 다음 9가지 증상에서 넷 이상 있어야 한다.

   ① 직업적응 실패(빈번한 직업변경,실직,심한 결근,새로운 직장 없이 직장 사임)

   ② 부모로서의 책임결여 (소아 영양부족,위생상태 불량에 의한 소아의 병환,소아의 중병에 대한 치료 불이행,이웃이나 집 없는 친척에 소아를 맡기는 일, 부모 부재시 6세 이하의 소아를 어린이를 보는 사람에게 맡기는 일,일의 실패,살림의 낭비)

   ③ 사회규범에 대한 적응실패 즉 반복되는 범법행동 (반복되는 절도,불법직업,여러 번의 구속 또는 체포)

   ④ 2회 이상의 이혼 혹은 별거 또는 성적 문란

   ⑤ 반복되는 폭행 등의 공격성과 자극과민성(배우자 또는 자녀 포함)

   ⑥ 반복되는 경제능력의 실패

   ⑦ 장래에 대한 계획수립 실패(목적 없는 방랑)

   ⑧ 진실성 결여(속임수,거짓말)

   ⑨ 무모한 행동(음주운전 및 과속운전 등)

4) 지속적인 반사회적인 행동, 15세부터 최초의 성인 반사회적 행동이 있을 때까지 5년이 넘으면 진단을 내릴 수 없다.

5) 반사회적 행동이 정신지체․정신분열증 조증 등이 없어야 한다.

Ⅴ. 감별진단

1. 알콜중독, 약물남용의 두 장애와 감별하기 가장 어려움

반사회적 성격장애가 술과 약물을 남용하기를 잘하고 약물남용자들이 반사회적 행동을 하기 때문이다. 만일, 반사회적 행동장애로 약이나 술을 남용한 것이 보다 시기적으로 선행했거나 술이나 약 없이도 반사회적 행동을 하는 일이 있다면 그것은 반사회적 성격 장애이다.

2. 비사회성 인격도 반사회성 성격장애로 오진되기 쉬움

비사회성 인격은 옳고 그름을 판단할 수 있는 양식이 있고 신뢰가 있다. 범법행위(밀수집단,절도단,갱단)를 할 수는 있으나 그 집단에서는 질서와 규율과 의리를 지킨다.

3. 경계선 인격 장애

경계선 인격 장애자들은 간헐적인 가출,등교거부,성적문란,질서나 규율에 대한 반항, 무질서한 생활,싸움 등 반사회적 성격장애에서 볼 수 있는 행동양상을 나타내나 경계선 인격 장애에서는 증상의 양상이 시기에 따라 다양하게 변한다는 점, 옳고 그름을 안다는 점, 본질적으로 타인의 권익을 크게 해치지 않고, 자신의 괴로움이 심각하게 있다는 점이 다르다.

Ⅵ. 경과 및 예후

- 15세 이전에 발생 성인이 되면 걷잡을 수 없이 파급

- 40세가 넘으면 자연히 호전되는 있다는 임상가들의 견해가 있다.

Ⅶ. 치    료

- 정신병질의 치료의 목적은 환자로 하여금 마음속의 조절기능을 회복하는 것을 돕는데 있다

- 단순한 정신의학적 문제가 아니라 시간이 걸리고, 사회적이며 법적이며 교육적인 복잡다단한 문제이다.

- 결함 있는 초자아의 성장을 보고자 할 때의 치료방법

∙환자를 위한 규칙을 정해놓고 그것을 어기면 거기에 상당하는 응분의 제한과 처치가 따르고, 준수하면 그에 대한 상이 부여되어야 한다. 이러한 처치와 동시에 정신치료로 자신의  문제를 깨닫게 하면, 자신의 행동을 조절할 수 있게 되는 수도 있다.

∙치료자는 환자의 언동을 해석은 하되 좋은 사람이 되라고 강요해서는 안된다.

∙치료가 성공하려면 치료자는 환자의 행동을 허용하지는 않더라도 그를 좋아해야 하며, 그 사실을 환자에게 말해주어야 한다.

∙ 환자에게 돈을 꾸어주거나 '봐주는 일'은 없는 편이 좋은데, 그렇게되면 환자는 불안해지고 지금까지의 치료자에게 느꼈던 신뢰에 금이 가기 쉽다.

∙매우 난폭한 죄수들을 대상으로 한 조작적 조건형성전략,통상화폐 경제 같은 치료법 및 다루기 쉬운 죄수들을 대상으로 자신의 행동에 대한 책임을 지도록 격려하는 집단치료법들에 관심이 있다.

- 사회 병질자들 치료시 주의점

∙첫째, 치료자는 환자가 나타내는 조종행동에 대해 계속적으로 주의를 기울여야한다.

∙둘째, 환자가 제공하는 정보가 왜곡되어있고 조작되어 있다는 것을 다른 방법으로 증명 될 때까지, 가정해야 한다.

∙셋째, 치료자는 정신병질적 환자와 어떠한 치료관계가 형성된다 하더라도 매우 늦게 발전된다는 걸 인정해야만 한다.

- 반사회적 성격장애의 치료방법은 아직 일정한 것이 없고 원인에 따라 행동기법이나 정신치료에서 전기충격 요법에 이르기까지 다양하다. 또 여러 치료방법에 따른 치료효과도 서로 대동소이하다.

Ⅷ. 사례 연구

이 사례는 내담자를 경험한 사람의 이야기에 근거를 한다.

Bill은 Wallace가의 셋째 아이이다. Bill이 9살이었을 때 유럽에서 이사를 왔다. 그들 가족은 중산층이 모여 사는 마을 한 아파트에 세들었다. Bill의 아버지는 지역공장의 노동자이고 그의 어머니는 한 슈퍼에서 Part-time으로 일했다. 그들의 유럽의 가족사에 관한 정보는 거의 없다.

Bill과 그의 형 Jack은 곧 동네집단의 일부가 되었고 야구,축구 등 활동에 참여하게 되었다. Jack은 집단의 리더가 되었고 Bill은 형만큼은 아니었지만 늘 활동에 포함되었다.

내가 Bill을 잘 알게 된 때가 이때였고, 우리는 동갑이었다. 우리는 친구가 되었음에도 불구하고 우리의 우정은 많은 싸움이 특징이었다. 나이가 더 많거나 분명히 힘이 더 센 상대아이들도 Bill을 이겨낼 수가 없었다. 그의 확대되는 대담무쌍하고 반사회적 행동은 좀더 기묘해 보였다. 이러한 일화의 첫 번째 일화가 Bill이 유리창 부수는 시합을 조직했을 때이다. 그는 나와 다른 세 아이에게 그가 최근 밤에 이웃의 거리를 돌아다니면서 유리창에 돌을 던진 것을 나와 다른 세 아이에게 이야기하며 그를 잡으려고 나온 이웃주민을 쉽게 어떻게 피했는지, 또 그때의 흥분을 열정적으로 이야기했다. Bill은 우리 4명이 유리창 깨는 시합경쟁을 하기를 원했다. 그 경쟁은 곧 시작되었다. Bill은 리더역할을 하고 나머지 우리를 격려하고 고무시켰다. 나는 두렵고 만일 잡히면 어떡하나 하는 두려움을 가졌으나 Bill은 조금도 두려워하질 않았고 오히려 황홀감에 젖은 것 같았고 열광을 억제하지 못하는 것처럼 보였다. 결국 나는 다음의 시합에서 제외되었지만 Bill은 그 결과에 대해서 나에게 이야기했다. 몇 달이 지난 후 그는 그의 어머니가 일하는 슈퍼의 큰 유리창을 모두 깨었을 때 승리자라고 스스로 선포를 했다.

10살 때 Bill의 흥분의 주요원천이 유리창 깨는 것에서 사소한 도둑질로 바뀌었다. 그는 그가 훔친 물건을 종종 버렸고, 실제적인 물질적 이득보다는 흥분에 더 재미를 느끼는 것으로 보였다. 그가 돈을 얻는 몇 가지 방법들이 발견되었다. 첫 번째가 카톨릭 교회의 자선함과 기부를 위한 용기였다. 또 하나는 한 식당의 뜰에 있는 소원을 비는 우물이었다. 이 우물의 수입은 구세군으로 가는 것이다. 결국, 그는 정기적으로 이웃가정의 milk money를 훔쳤다. Bill은 우리 집의 milk money도 훔쳤을 때는 내가 조용히 하기만 한다면 나에게 나를 끼워주겠다고 제안했다.

내가 Bill이 다소 이상하다고 결정적으로 생각하게 된 일이 우리가 12살 때 일어났다. 우리 집에서 15분 걸어가면 많은 부잣집들이 있었는데 엄청난 홍수가 일어나 백명이 넘는 사람들이 죽었다. Bill은 그곳에 갔는데 그 재난을 보기 위해서가 아니라 하나의 계획을 갖고 갔다. 그곳은 부자동네이기에 빨리 가면 사람들 시체에서 그들의 지갑,시계나 보석을 가질 수 있을 것이라 생각했다. 그는 혼자 가서 늦게 돌아와 당당히 여섯 개의 시계, 몇 백 달러를 보여주었다. 그는 몇 차례 그곳에 갔고,빈털터리로 돌아올 때도 그의 경험을 열정적으로 이야기하곤 하였다. 그에게 있어 흥분과 위험은 그가 발견한 물질적인 것보다 더 중요해 보였다.

Bill의 아버지는 종종 실직을 했고, 술을 굉장히 많이 먹었다. Bill형제는 종종 맞았는데 특히 그의 아버지가 술을 많이 먹고 들어왔을 때는 더했다. Bill의 아버지는 밤늦게 돌아다니는 것을 허용했고, 그의 아버지는 밤늦게 돌아다니는 것을 허용했고,그의 아버지는 처벌에 대해서 예측불가능한 사람이었다.그들의 아버지와 어머니는 자주 싸웠다.

Wallaces가는 결국 그 도시에 하류계층의 아파트로 이사갔다. Bill과 나는 더이상 가깝게 지낼 수 없었다. 다만 Bill과 형제인 Jack을 통해서 정보를 얻을 뿐이었다. Jack에 의하면 Bill 반사회적 행동은 더욱 대담해 졌고, 규칙적으로 훔치고, 심지어는 식구들의 것도 훔치었다.Bill은 자주 무단결석을 하고 심지어 그와 학생들이 싸우는 것을 말리려는 선생님을 때리는 심각한 문제를 일으켰다. Jack은 Bill을 걱정하고 몇 차례나 그를 설득시켰으나 그때는 진심으로 뉘우치듯이 보이다가 며칠 안에 원래의 행동으로 돌아왔다.

내가 Bill을 다시 만난 때는 우리가 15세 때이다. Jack과의 계속적인 접촉에도 불구하고 Bill이 교화학교에서 지냈었다는걸 알지 못했다. 어느 날 저녁식사후 대문 벨이 울렸다. 그건 Bill이었는데 교화학교에서 도망 왔고, 나에게 약간의 식사와 얼마의 돈을 원했다. 그는 차도둑과 강간죄로 유죄판결을 받았노라고 이야기했다. 그는 그 일을 설명하며 그녀가 오직 12살이었고 임신이 가능하지 않았기에 선택했었다는 걸 재미있게 이야기했다.

나는 다시는 Bill을 보지 않았고,Jack을 통해서 몇 년후 그에게 일어난 일을 알았다. 그는 또 차를 훔쳐 체포되었다. 그는 2년을 교화소에서 보낸 후, 이후에는 실제 범죄자가 된 듯했다. Bill은 훔친 차를 다른 사람들에게 팔았다. 그는 잠시 고등학교에 다니기도 했으나 친구도 없었고 흥미가 없어 곧 그만두었다. Jack은 걱정스럽게 설득했지만, 더이상 죄의식이나 부끄러움도 느끼지 않고 "나는 내가 원할 때 원하는 것을 할 것이다"라고 하였다.

그가 18세 되던 때 전기회사를 은행으로 잘못 착각해 강도를 하려다 실패해 체포되어 교도소에서 10년의 형을 받게 되었다.

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