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성명(한자) |
( ) |
주민등록 번 호 |
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성 별 |
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연 락 처 |
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주 소 |
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상기인은 JTV전주방송과 국제로타리 3670지구가 공동 주관하는 제3회 초아의 봉사대상 수상후보자로 추천하며 공적조서 내용이 틀림없음을 확인합니다.
200 년 월 일
추천인 주 소
직위(급)
대표자 (서명 또는 날인)
담당자 (☎ )
JTV전주방송․국제로타리3670지구 심사위원장 귀하
(별지 제2호 서식)
제3회 초아의 봉사대상 후보자 공적조서
(전 면)
성명 |
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성별 |
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주민 등록번호 |
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사 진 (명함판) ※2매 첨부 | |||||||||||
본적 (원적) |
도 |
시 |
구 |
동 통 |
번지 | ||||||||||||
군 |
읍면 |
리 | |||||||||||||||
주소 |
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직업 |
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근무처 |
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직 위 |
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자택 전화 |
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휴대폰 |
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e메일 |
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주 요 경 력 | |||||||||||||||||
년 월 일 |
이 력 |
년 월 일 |
이 력 | ||||||||||||||
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과 거 포 상 기 록 | |||||||||||||||||
년 월 일 |
내 용 |
년 월 일 |
내 용 | ||||||||||||||
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사회단체 가입경력 | |||||||||||||||||
년 월 일 |
단 체 명 |
직 위 |
비 고 | ||||||||||||||
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※로타리안과 그 가족은 대상에서 제외합니다.
(뒷 면)
공 적 내 용 |
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