성대마비 치료

[동환경환맘]

한쪽 성대마비의 치료역사는 매우 오래전으로 거슬러 올라가게 됩니다.

1911년 Wilhelm Brunings박사가 처음으로 마비된 성대에 파라핀을 마비된 성대 근육에 주입하여 치료를 한 것이 가장 괄목할만한 치료의 시작이 됩니다. 그 후 약 1970년대까지 주로 성대마비치료에 이용되었으나 파라핀의 육아종형성과 면역작용을 유발하는 부작용으로 현재는 시술되지 않고 있습니다.

그후 1915년 Erwin Payr박사가 최초로 후두골격에 해당하는 갑상연골을 성형하는 방법을 개발하여 시술하였으며, 그후 1950년대 까지 체계적으로 정립되지 않아 더이상 많은 수술이 이루어지지 않다가, 1974년 Isshiki박사가 후두연골에 대한 성형수술을 체계적으로 정립하여 갑상연골성형술을 시도하게 된 후 보편화 되었습니다. 또 다른 후두골격수술로서 1992년 Slavit 과 Maragos박사가 12명의 환자에서 피열연골내전술을 시행하여 처음 보고한 후 갑상연골성형술과 피열연골내전술을 동시에 시도하는 방법이 많이 시도되고 있습니다.

1977년 Tucker박사는 새로운 시도로서 성대마비가 온 반회후두신경을 대치하기 위하여 목에 있는 설하신경고리가 붙어있는 어깨목뿔근을 일부 잘라내어 성대근육(갑상피열근)에 이식하는 방법을 개발하였습니다. 즉 마비된 신경을 대신하여 다른 신경을 성대에 이식하는 방법입니다. 하지만 성대기능을 회복할 때까지 너무 오랜시간이 필요하여 많이 보편화되지 않고 있습니다.

그 후에 1984년 Ford박사가 교원질을 성대보형물질로 처음 사용하여 성대내 주입하는 술식을 시도하였고, 1991년 Mikaelian이 지방을 이용하는 방법을 소개하였습니다. 

가장 최근에 김형태교수(가톨릭의대외래교수, 현 예송이비인후과 음성센터 원장)가 1998년 처음으로 근전도를 이용하여 생체적합성물질인 아테콜을 목에 주사를 통해 정확히 성대인대층에 주입하는 새로운 술식인 경피적성대성형술을 개발하여 국내외 학회에 보고한 후 현재 시술되고 있습니다. 

(1) 경피적 성대성형술

근전도를 이용한 경피적 성대성형술은 성대마비에 대한 새로운 치료방법으로 세계최초로 근전도를 이용한 방법을 개발하여 성대마비로 인한 쉰목소리와 연하장애를 개선하는 치료법입니다.

이번에 새로 개발된 근전도를 이용한 경피적 성대성형술은 전신마취없이 간단히 목에 주사를 통해 성대마비를 치료하는 방법이며, 또한 세계최초로 근전도를 이용하는 방법을 개발하여 마비된 성대의 성대인대층에 정확히 보형물질을 주입하여 높은 치료성적의 향상과 술후 정상에 가까운 음성개선과 장기간의 음성개선의 효과를 나타내는 술식입니다. 근전도를 이용하여 성대인대층에 주사물질을 정확히 주입하므로서 성대진동과 파동에 가장 중요한 부분인 성대고유층을 그대로 유지하면서 성대를 성형하여 정상에 가까운 음성개선과 오랜기간의 음성지속효과를 나타낼 수 있습니다.

사용되는 주사물질도 생체보형물질인 아테콜(폴리메틸메타크릴레이트)을 세계최초로 성대보형물질로 사용하여 상대적으로 높은 음성개선과 92%의 치료성공율을 나타내고 있습니다.  

이 술식은 가는 27G의 주사바늘로 근전도를 이용하여 목부위에 주사를 통해서 마비된 성대의 성대인대층을 정확히 찾은 후에 생체보형물질을 주입하여 성대가 말을 할 때 완전히 닫히게 하여 음성개선을 시키는 방법으로 마취가 필요없고 약 15분정도의 시간만이 소요되며, 환자상태와는 관계없이 모든 환자에서 시술이 가능하고 수술후 바로 음성개선이 이루어지며 지속효과가 거의 반영구적으로 지속되는 장점이 있습니다. 또한 신경이 회복될 수 있는 성대마비 환자나 영구적 신경마비가 있는 환자 모두에서 사용가능한 치료법입니다. 

2003년까지 약 200명 이상의 환자에서 시술되었으며 주사제로 인한 합병증은 한례도 없었고, 효과는 92%의 치료성공율과 뛰어난 음성개선지속효과를 나타내고 있습니다. 

성대마비가 심해 성대뒤쪽 피열연골의 성대돌기 부위(성대후연합)가 심하게 벌어져 있는 성대마비의 경우 피열연골내전술 시행해야 한다는 주장도 있으나 목소리생성에는 성대후연합부위가 관여하지 않고 막성대부분만이 관여하고 정상적인 성악가의 경우도 성대후연합부위가 벌어져 있는 경우가 많이 있으므로 목소리 개선에 성대후연합부위의 교정은 의미가 없는 것으로 현재 밝혀져 있습니다.

그러나 경피적 성대성형술을 위해서는 후두영상시스템과 후두근전도기기와 같이 고가의 첨단장비가 필요하며, 근전도검사 시술경험과 판독능력이 필요하고 성대인대층에 정확한 주입을 위한 고도의 숙련된 기술이 필요합니다. 만일 경험이 부족한 상태에서 시술되어 성대인대층에 정확히 주입이 안될 경우 음성개선효과를 기대할 수 없으며, 성대마비가 오래 지속된 고도마비환자의 경우 여러 번의 주입이 필요한 단점이 있습니다. 

(2) 갑상연골성형술 and/or 피열연골내전술

갑상연골성형술은 전신마취하에 목부위의 피부를 절개한 후 갑상연골을 노출시켜 드릴로 연골을 일부 절제하여 실리콘, 고어텍스, 하이드록실아파타이트와 티타니움 금속인플란트등을 이용하여 성대를 외부에서 내측으로 밀어주는 술식이며 피열연골내전술은 성대근육이 연결된 피열연골을 회전시켜 성대를 내측으로 모이게 하는 수술입니다.

흔히 갑상연골성형술로만 음성개선이 되지 않는 경우에 피열연골내전술을 동시에 시행하여 좀더 성대를 내측으로 오게하여 음성개선 효과를 높이고 있습니다.

(갑상연골성형술)

   

   

갑상연골성형술은 크게 4가지 유형으로 분류되며 제1형은 갑상연골내전술, 제2형은 갑상연골외전술, 제3형은 갑상연골단축술, 제4형은 갑상연골연장술로 분류됩니다. 흔히 성대마비에서는 제1형인 갑상연골내전술이 이용됩니다. 

최근 갑상연골성형술에 대한 장기 추적관찰에서 갑상연골성형술을 시행한 후 목소리개선이 안되고 합병증을 유발할 수 있는데

그 원인으로는 

- 성대보형물질이 너무 높게 위치한 경우(가장 흔한 합병증)
- 삽입된 실리콘의 이동
- 삽입된 실리콘이 너무 작게 디자인된 경우
- 성대전방부위에만 실리콘블록이 밀어주는 경우
- 연골절편을 이용한 경우 상하로의 이동과 흡수
- 너무 큰 실리콘 블록을 이용하여 실리콘이 성대점막을 뚫고 노출되거나 비정상적 성대모양을 만드는 경우

    (실리콘블록이 성대앞쪽으로 치우쳐 성대점막을 뚫고 나온 경우)
- 삽입된 실리콘의 과도한 압력으로 시간이 지나면서 성대근육의 위축을 유발한 경우
- 고어텍스를 사용한 경우 후두내 가장 얇은 부위인 후두실 부위로 돌출되어 뚫고 나오는 경우 
가 있으며 이경우 흔히 재수술이 요구됩니다.

(3) 성대내 주입술

성대내 주입술은 전신마취하에 입을 통해 후두경을 삽입한 후 현미경을 보면서 마비된 성대내에 젤폼, 지방, 교원질, 실리콘, 테플론등을 주입하는 방법입니다. 테플론과 실리콘은 부작용으로 인하여 현재 사용되지 않고 있으며 지방과 교원질이 주로 이용되나 지속효과가 3-6개월내에 쉽게 흡수되고 또한 성대점막위를 뚫고 주입하게 되므로 주입후 쉽게 천공된 부위로 다시 약물이나 지방이 세어나와 효과가 일시적이란 단점을 갖고 있습니다.