Cases: Dyskinesia

[한병인]

ㅈ ㅏ ㅇ ㅂ ㅗ ㄱ ㄹ ㅏ ㄴ ㅇ ㅕ ㅈ ㅏ 7 5 ㅅ ㅔ
입떨림(상하 방향)이 3년전부터, 2년정도 영대병원약 무효
입을 꽉 다물면 떨림이 없어짐. 혀도 떨림.
finger tapping 등 hand movement의 속도는 정상.
우선 리보트릴, 퍼킨  처방함

Prof Lee:

75세 여자 : Task-specific tremor 의 일종으로 보는 사람도 있습니다. 다양한 약물을 사용하고, BTX 사용 할 수 있으나 성적은 좋지 않습니다,

ㅂ ㅐ ㄱㅇㅜ ㅓ ㄹ ㅎ ㅡ ㅁ. 여자 79세

S) 좌측 손뻗어서 물건 잡을 때 손떨림 /3~4년
손떨림 가족력(-), 강박장애로 정신과약 리보트릴, 메토클로프라미드 복용중. 위장약(+).
입술건조 치료제 바르고 있음.
O) hand stretching시 action tremor 좌측에만 있음.
걸을때 좌측 손의 pronation-supination tremor, 좌측 arm swing 저하,
bradykinesia(-), rigidity(-),
A) Parkinsonian tremor + action tremor
P) 1달간 퍼킨, 마오비, 파키놀 처방하다 효과 없어, 트리헥신 소량 시작했는데, action tremor가 약간 효과 있다고 하였으나 입마름 심해 중지.
오늘 퍼킨12/100 을 4정까지 증량하고, 마오비는 그대로 bid 쓰고, 바클로펜 10mg을 bid로 처방함.

 Pranolol을 추가하면 효과 있을까?   향후 리스페리돈, CBZ  시도해 볼 예정.

Pf. Lee: 메토클로프라미드 등 EPS 유발 가능 약제를 모두 중지하시고 충분한 hydration 하면서 경과를 보십시오.

이 ㄷ ㅗ ㅇ ㅅ ㅜ ㄱ  여자54세.

S) 입이 자신의 의지와 상관없이 가끔 움직임-1년전 틀니를 착용한 이후부터 시작
처음에 입술발음이 힘들고, 가끔 턱이 좌우로 움직였다. 지금까지 약물복용은 전혀 없었음. 최근에는 턱의 불수의적 움직임은 없다.
치과에서 신경과에서 이 문제 해결후, 다른 형태의 보철을 할 예정임.
O) 진찰실에서는 비정상적 움직임이 관찰되지 않음.
Brachioradialis DTR(+/+). 슬반사(-/-). Finger to nose: 양측 정상, Dysdiadochokinesia: (-/-),
A) Oromandibular dyskinesia로 진단할 수 있습니다. 복용약물이 없고, 증상이 경미하므로, 틀니를 착용한 것이 원인인듯 합니다. 
P) 새로운 보철을 착용하면 호전될 가능성이 있습니다.

Dr.김: 가끔씩 그렇다면 환자에게 supportive psychotherapy 하고, medication은 보류하는 것이 좋을 것 같습니다.(SE 등을 고려해서)

 이 ㄷ ㅏ ㄹ ㅅ ㅓ ㄴ 여자 80세
S) 입을 오물거리고 혀를 날름날름 내어 좌우로 움직인다. 1년전부터.
술 드시니 심해지더라. 갑상선기능 정상이었다. 요통으로 진통제 2년 드셨다. 15년전 위장 부분 절제.
O) 좌상지 ridigity약간 있음. 그 외에 parkinson모양은 없음. 소뇌증상(-), 보행(N). Brachioradialis DTR(+/+). 슬반사 양측(-/-), masked face(-), arm swing nl, bradykinesia(-), tremor(-), rigidity(-),
A) Orobuccolingual dyskinesia 1년.
원인은 진통제와 같이 복용했을 가능성이 큰 소화기 약물로 의심됨.
P) 퍼킨25/100, 로피맥스0.25 처방하였음. 점차 증량하여 2주 후에 각각 하루에 3정. 3정씩 도달함. 증상호전 없고. 이 약 먹으면서 변 실금이 호전되어, 환자의 주관적으로는 좋게 느낌.
==>  Jankovic 의 PD & movement disorder 책에서 내가 사용할 수 있는 약은 baclofen. clonazepam, risperidone 이 있는것을 보았습니다.  다음에 이런 약을 사용하면 효과가 있을까요??
http://cafe.daum.net/hanbyungin/3Oy8/20

Pf. Lee: 1,2 모두 원인과 진단에 동의 합니다. 치료도  Jankovic 의 PD & movement disorder 에서 찾으신 대로하면 됩니다. 하지만 치료에 성공율을 높지않습니다. 일단 시도해보시고 안되면 보내십시오. 추가로 할 치료는 tetrabenazine과 보톡스 입니다. 하지만 이것도 효과가 우수하지는 않습니다

Dr. Kim: 2ndary cause가 없는 oromandibular dyskinesia 환자가 오면

저도 다른 선생님들 처럼? 보통 dopaminergic agent 및 antidopaminergic agent를 차례대로 투약 해봅니다.

choreic movement가 dominant해 보이면 antidopaminergic agent (antipsychotics)를 먼저 투약해보고 반응이 없으면 반대로 dopaminergic agent (madop...)을 투약해봅니다.

dystonic movement가 dominant해 보이면 dopaminergic agent (madop...)를 먼저 투약해보고 반응이 없으면 반대로 antidopaminergic agent (antipsychotics)을 투약해봅니다. 간간히? 호전을 보이는 분들이 있었습니다.

이 환자도 반응이 없으면 한번 antipsychotics를 try 해보는 것도 좋을 것 같습니다. 

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전ㅈㄷ자 41년생, 여자69세
S) 파킨슨병. 10년 넘었다. 온 몸이 떨리는 증상이 주증상이었다. 약 복용 하루 3번인데, 증상의 변화는 없다.
경대에서 (박성파 교수님?께) 7년 약 복용하다가. 서울 아산 정선주 선생약 복용중. 대구에서 약 처방 받고싶어 오심.
사촌언니가 쳇머리 (ET?). 다른약은 먹는 거 없음.
O) Neck, arm, hand. finger, leg의 지속적인 움직임이 보임. 양손 뻗을 때, finger의 dyskinesia (+).
보행시 양손의 tremor 있으나, supination-pronation모양은 아님.

약은 3달치가 남아 있다.
비유피4  1정, 1회
마도파 1정, 3회
마그오250 비급여 1정, 3회
리큅피디 4 mg 1정 1회
리큅피디 2 mg 1정 1회
리보트릴 비급여 1정, 1회 저녁,
자낙스 0.25mg 1정, 2회,
A) 병력상 on-off 상태는 없고, dyskinesia의 fluctuation이 없으므로. dyskinesia는 원래부터 있었는것 같음.
P) Atypical parkinsonism + dyskinesia
PD 약으로는 조절이 안 될 것 같음, 혹시 아만타딘을 추가하면 dyskiniesia에 효과 있을지 모름.

10년이 지났다면 PD 의 말기증상으로 dyskinesia 가 나타난 것 같다. 약 복용 시간과 무관하다고 하고, freezing 되는 시간(off time)도 없다고 하니, on-off 현상도 아닌것 같은데. 나의 경험이 일천하여 잘 모르겠네. 이 때 amantadine 이 도움이 되지 않을까?  그리고 DBS 의 적응증이 아닌가? 

pf 이: 병력과 비디오 보니 10년된 atypical parkinsonism 은 아닌것은  확실합니다. amantadine 은 PD DML DYSKINESIA가 도움이 될 수 있습니다. 그 기간이  1년이상 가지는 않습니다. 한번 사용해보셔도 문제느느 없을 것으로 생각됩니다.  PD 인 경우네만 DBS 가 도움이됩니다. 현재 약물복용을 비롯한 병력과 환자 비디오로는 PD 나 atypical parkinsonism 은 아닙니다.

Dr 한: 10년이 지났다면 PD 의 말기증상으로 dyskinesia 가 나타났다고 볼 수 있는지? 약 복용 시간과 무관하다고 하고, freezing 되는 시간(off time)도 없다고 하니, on-off 현상도 아닌것 같은데. 나의 경험이 일천하여 잘 모르겠네. 이 때 amantadine 이 도움이 되지 않을까?  그리고 DBS 의 적응증이 아닌가?

Pf 이: amantadine 은 PD DML DYSKINESIA가 도움이 될 수 있습니다. 그 기간이  1년이상 가지는 않습니다. 한번 사용해보셔도 문제느느 없을 것으로 생각됩니다. PD 인 경우만 DBS 가 도움이됩니다. 현재 약물복용을 비롯한 병력과 환자 비디오로는 PD 나 atypical parkinsonism 은 아닙니다.

Dr 김: parkinsonian feature가 맞는지요? 7년이나 되었는데.... 너무 잘 걷는 것 ? 같기도 하고.... 비디오만 봐서는 그런것 같지는 앉는데, braykinesia, rigidity, ... 없어보이는데요.  비디오만 봐서는 걸을 때 choreoathetoid movement가 main이고, 한번씩 ballistic movement 가 있어 보입니다.  주로 걸을 때 심한 것 같네요.
=> 따라서 움직일 때(kinesogenic) / choreoathetosis 있을 수 있는 것들을 고려해야 될 것 같습니다.
1) 먼저 파킨슨 투약에 따라서 변화가 있다면, peak dose dyskinesia등을 먼저 고려 할 수 있을 것 같고.
2) 그렇지 않다면, parkinson과 전혀 관련이 없는 kinesogenic choreoathetosis를 유발하는 병들을 고려해야 될 것 같습니다.
=> 1) Parkinson drug related 이면 - medication을 잘 조절하면 해결할 수 있겠죠? 그러나 아마도 이전에 고수들이 다 try해 보지 않았을 까요? multiple divide ....
2) kinesogenic choreoathetosis - sex & age로 봐서는 전형적인 PKC 같지는 않고....
그러나, CBZ같은 AED를 한번 try 해보면 어떨까요? 아니면 antipsychotic는 어떨까요?

[한병인]

동산병원 처방: Oromandibular dyskinesia
Amanta 0.5 bid
Rispen 1 mg bid