도수치료, 정말 횟수제한 있나요?

[유병규]

160610_조간_브리핑_금감원+분쟁조정위,+과잉+도수치료는+실손보험금+지급대상+아니라고+결정.pdf

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제가 이번에 태어나서 처음으로 도수치료 받았는데요.

이번에 도수치료를 받다 보니 오늘은 도수치료와 관련한 보험이야기 공유하고자 합니다.

어떤 분이 제게 ‘

도수치료 몇 번까지 가능한가요?’

‘보험사에서 도수치료는 원래 최대 12회만 보상하는데, 다음부터는 도수치료 청구하지 않는 조건으로 이번에만 도수치료 보험금 지급한다고 하는데 어떻게 해야 하나요?’

이런 질문들이 가끔 들어 오는데, 여러분은 이 질문에 어떻게 생각하시나요?

정말 도수치료는 횟수 제한이 있을까요?

약관을 보면, 2017년 4월 이후 가입하신 분의 실비보험 약관에는 횟수를 1년에 50회, 금액은 1년에 총350만원으로 제한하고 있지만, 2017년 4월 이전에 실비보험 가입하신 분들의 약관에는 통원일 경우 180회 등으로 제한은 있지만 입원은 횟수 제한이 없습니다.

그런데 도수치료 보험금을 청구하면 도수치료에 대해서는 10회 또는 12회가 넘는 경우 보험금을 못받는다고 주장하는 보험사들이 있다 보니 그런 궁금증이 생기는 것 같습니다.

결론적으로 말씀드리면,

“정확한 의료기록이나 객관적 검사에 근거해서 행한 도수치료에 대해서 보험사는 고객에게 도수치료의 횟수 제한을 절대로 할 수 없다”입니다.

실비 보험금 모두 지급받을 수 있습니다.

그런데 왜 보험사는 이런 주장을 하나요?

보험사에서는 2016년 5월 24일에 나온 금융분쟁조정위원회의 조정결정문을 근거로 도수치료를 꾸준히 받고 있는 보험소비자에게 보험금을 12회 이상 줄 수 없다는 주장의 근거로 활용하고 있습니다.

그런데 이 조정결정문을 꼼꼼히 보면 보험회사들이 주장하는 것처럼 도수치료에 대해 12회 이상 보험금을 지급하지 않아도 된다는 내용은 없습니다,

그러나 소비자들은 조정결정문 내용이 어떤 내용인지 확인하기도 힘들고, 보험사는 조정결정문 전문을 보여주기보다는 보험사에 유리한 내용이 적힌 부분을 캡쳐해서 그 부분만 보여주니, 보험소비자가 이를 분석하기 힘들고 그러다 보니 도수치료는 12회 이상 보상이 안되는가 보다 라고 인식을 해버리는 거죠.

그럼 보험담당자인 설계사가 불안해하는 고객에게 제대로 된 정보를 안내하고 고객에게 어떻게 응대를 해야할지 안내해서 보험금을 수령받게 해주면 좋은데, 보험설계사도 잘 모르는 분이 많다 보니 설상가상인거죠.

다시 분쟁조정위원회에서 나온 내용으로 돌아와서...

그 조정결정문 내용을 보면, 소비자가 치료를 위한 병원에서의 객관적 검사도 없었고, 환자의 호전도에 대한 것도 기록한 진료 기록도 없던 진료행위에 대해서는 질병이나 사고 치료목적의 의료행위로 볼 수 없다는 취지의 결정문이었던 것이죠.

다시 말하면..

보험사들이 주장하는 것처럼 도수치료에 대한 보험금을 12회까지만 보장하라는 내용이 아니고, 의료적인 치료행위를 확인할 수 없는 그냥 맛사지 받듯이 받은 그런 도수치료에 대해서 최장 12회정도가 적당하라는 그런 내용이 있는데 보험사는 그것만 갖다 보험소비자에게 내밀면서 이런 판례가 있다면서 12회까지만 보장한다고 주장하고 있는거죠.

사실 그런 판례는 없습니다.

보험소비자가 질병이나 사고로 목이든 허리든 아파서 도수치료를 받을 수 있죠.

이를 위해 병원에서 엑스레이나 CT 등 객관적인 검사를 하고, 계속 치료를 하면서 환자의 호전도를 꾸준히 확인한 의료기록이 있다면 보험회사는 도수치료의 횟수를 제한할 수 없습니다.

치료목적으로 도수치료 받은 것이고, 이로 인해서 치료비가 발생한 것이니 보험사는 당연히 보험금을 지급해야 하는 것이죠.

그래서 보험사는 도수치료 횟수나 금액을 제한하기 위해 2017년 4월에 실비보험 개정하면서 약관을 개정했습니다.

이것만 보더라도 그 이전에 가입한 실비에는 횟수 제한이 없다는 것을 반증하는 것이죠.

만약 나는 아파서 치료목적으로 도수치료를 받고 있는데, 보험사에서 나에게 ‘과하게 도수치료 받았으니 이후 청구하면 보험금을 지급하지 못하겠다’고 하는 등등의 보험사의 협박 비스름한 말을 들었거나, 실제로 보험금 지급을 거절당한 분이 있다면 소개해주세요.

그분의 상황을 확인해서 못받은 보험금이 있다면 받을 수 있도록 안내해드리겠습니다.

금융분쟁위원회의 조정결정문 전문을 첨부자료로 올립니다.

필요한 분 다운받으셔서 내용 읽어보시고, 보험사의 얼토당토 않은 주장에는 강력하게 반박하여 보험소비자의 권리를 찾길 바랍니다.