"요양급여비 청구시 A·F·K 여부 꼭 확인해야"
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수정·보완, 통보일로부터 2일 이내에 처리
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심평원, 홍월란 이의신청부장 밝혀
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건강보험심사평가원 홍월란 이의신청부장은 17일 "앞으로 요양기관은 요양급여비용을 청구한 경우 A(금액산정착오)·F(증빙자료미제출)·K(코드 착오) 발생여부를 반드시 확인해야 한다"고 강조했다.
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홍 부장은 또 이같은 단순착오 확인을 위해서 명세서 접수 익일에 A·F·K 조정내역 발생여부를 심평원 홈페이지에 접속해 확인하거나, 웹메일 서비스로 통보된 내역을 확인하면 될 것이라며, 특히 수정 또는 보완기간은 통보일부터 2일이내에 처리하면 된다고 말했다.
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홍 부장은 의사협회 주최로 이날 오후 의협 동아홀(3층)에서 전국의료기관 청구실무자 및 회원을 대상으로 열린 '심평원 포탈사이트 관련 설명회'에서 이같이 밝히고, 향후 요양기관과 A·F·K 업무연계 서비스를 위해서는 우선 △심평원 홈페이지에 회원 가입 △자료의 수정·보완을 위해 전자인증공정서 등록 절차가 필수적이라고 설명했다.
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그는 특히 이같은 청구오류건에 대한 전산자동점시스템을 시행하는 데는 △올바른 청구풍토 조성 △청구오류에 의한 이의신청 및 심사청구건 최소화 △실질적인 이의신청건에 대한 적기처리에 있다고 강조했다.
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실례로 의약품 또는 치료재료 목록표를 접수할 경우 청구오류에 대한 보완 시는 반드시 심평원 홈페이지의 요양기관서비스를 클릭한 뒤 'A, F, K 조정내역확인 및 처리' 화면 우측상단의 '의약품목록표접수' 또는 '치료재료목록표접수'로 접속해 해당 목록표를 접수하면 되며, A·F·K 조정에 대한 증빙자료제출을 반드시 별도로 접수하면 된다고 설명했다.
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홍부장은 또 정기적(분기별)으로 접수 시는 심평원 홈페이지의 요양기관서비스를 클릭한 뒤 '의약품 구입내역목록표' 또는 '치료재료대 구입내역목록표' 화면으로 접속해 접수하면 된다고 덧붙였다.
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다음은 이날 설명회 주요 내역.
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◇ A 코드로 조정된 경우= △새로 구입한 재료의 증빙자료 제출이 안된 경우에는 '증빙자료'만 제출(실례로 새로 구입한 195만원짜리 Stent를 사용하고 증빙자료 제출없이 195만원으로 청구한 경우:기제출자료: 193만원) △구입증빙자료는 제출했으나 사용일자를 기재하지 않아 진료개시일 기준으로 조정된 경우 '수정변경일'란에 사용일자를 입력 △구입증빙자료는 제출했으나 파일에 존재하는 다른 코드로 기재해 청구한 경우 '코드'만 수정(예로 가스터주20mg(A01504701, 2,590원)을 사용하고 가스터정20mg (A01504611, 358원) 코드로 2,590원을 청구)
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◇ F 코드로 조정된 경우= △해당코드에 대한 구입증빙자료의 제출이 안된 경우 증빙자료만 제출( 가령 Stent에 대한 증빙자료를 제출하지 않고 195만원으로 청구한 경우) △증빙자료는 제출됐으나 사용일자 기재하지 않아 자료미제출로 조정된 경우 '수정변경일'란에 사용일자를 입력(일례로 2003.3.1 ~ 4.20까지 입원한 환자에게 4월 1일 구입한 Stent를 4월 5일 사용하고 동 자료에 대한 구입증빙자료를 제출했으나 변경(사용)일자 기재하지 않고 청구한 경우)
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◇ K 코드로 조정된 사례= △코드착오인 경우 코드만 수정(예로 베아제정을 사용하고 약가파일에 없는 코드로 청구한 경우) △Stent(J5231013, 195만원)를 사용하고 재료대 파일에 존재하지 않는 코드로 청구하고 증빙자료도 제출되지 않은 경우 코드수정 및 증빙자료 제출.
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◇ 동일유형(동일코드)의 조정이 여러 건에서 발생된 경우= '일괄수정' 화면을 이용해 한번에 일괄로 수정 가능.
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