(분류)가013 (명칭) 가정간호기본방문료 (영문) 가정간호기본방문료 (EDI) AN100

[안선생]

 

_단가(342.96), 야간.공휴일(514.44)

▶1.가정간호대상자의 등록 및 퇴록(등록제외)기준

-등록기준

. 입원 후 조기 퇴원한 환자, 과거 입원 경력이있고, 재 입원이 요구되는 외래 및

  응급환자 중 해당되는 경우.

  가) 수술 후 조기 퇴원한 환자.

  나) 만성질환(고혈압, 당뇨, 암)

  다) 만성폐쇄성 호흡기질 환자.

  라) 산모 및 신생아.

  마) 뇌혈관 질환자.

  바) 기타 진료 담당의사 및 한의사가 필요하다고 인정하는 환자.

-퇴록 기준

. 지속적 가정간호 제공하여 가정간호 계획 수립, 목표달성한 경우, 질병이 위중해진 경우

  가) 환자 스스로 외래진료 받을 수 있는 경우.

  나) 월 1회 미만 가정간호 서비스가 제공되는 경우.

  다) 환자 질병상태가 심각하여 가정간호 대상자로 부적합하다고 인정되는 경우.

  라) 환자가 사망한 경우.

  마) 기타 서비스 이용료 장기 미납, 가정전문 간호사 신변상 위협받는 불가능한 경우.

▶2. 가정간호 대상자의 요양급여 절차, 범위, 비용

-요양급여 절차

①진료담당의사가 가정간호 의뢰.

②가입자 등 내방 희망일자가 기재된“가정간호요양급여 신청서”를 해당 요양기관에 제출.

③요양기관은 가정간호 대상 자격 여부 확인.

④환자 동의서 작성 및 환자 등록.

⑤가정간호 방문예정일자 확인 및 가정간호 실시.

※가정간호 실시하지 않는 타 요양기관에서 조기 퇴원 하였거나 재입원이 요구되는 경우는

  진료 담당의사의 소견서 첨부하여 가정간호가 가능한 요양기관으로 의뢰.

-가정간호의 범위

---기본간호, 검체의 채취(장관이 정하는 현장검사 포함) 및 운반, 투약, 주사, 응급처치

    등의 교육 및 훈련, 상담등이 포함되며, 건강관리에 관한 일부 검사, 투약, 주사 및

    치료적 의료 행위를 실시하는 경우에 진료 담당의사(또는 한의사)의 진단과 처방에

    의하여야 함.

※가정간호 환자는 의약분업 예외 대상자로서 원내 처방 가능.

-가정간호 비용

° 가정간호 기본 방문료:18,450원(본인부담금 20%, 요양기관 종별 가산 없음)

° 평일 18시(토요일13시)-9시, 공휴일 가정방문실시 경우 기본방문료 50%가산.(27,680원)

° 검사, 투약, 주사, 처치 행하는 경우 요양급여 비용의 20% 본인 부담(종별 가산율 적용)

° 가정 간호 교통비:6,000원(환자부담)

° 월 8회만 인정, 초과시 환자 본인 정하여진 요양급여 비용의 전액 부담.

3. 실시 대상 의료기관 및 산정 방법

---2001년 가정전문 간호사 2인 이상 근무, 가정간호 전담부서가 설치된 의료기관.

-신청 방법

---의료법 제22조(가정간호) 제 2항 및 제 5항 규정따라 국민건강보험법 시행규칙 제12조

    제4항 관련 별지 11호서식“요양기관 변경사항 통보서” 활용하여 신청.

---요양기관“요양 기관 변경 사항 통보서”(4)의료 인력 및 의료기사등 변경 신고시

    가정전문 간호사의 인력 내용을 건강보험심사 평가원에 통보.

▶ 가정간호비용은 건강보험과 의료급여(보호2종)의 경우 기본간호료(18,450원) 중 20％인 3,690원은 본인부담이며, 치료, 검사, 투약 등은 20％만(보험공단 80％부담) 본인이 부담한다.

보호1종의 경우 보험공단에서 전액 부담한다.

단 공통적으로 교통비 6,000원(거리에 관계없이)은 본인이 부담하여야 한다.

향후 의료수가 본인부담금 산정특례등을 통해 1,2,3차의료기관이 가정간호를 실시할 때 1차의료기관의 외래 본인부담금에 의하여 산정토록 개선 할 여지는 있는 것 같습니다.

▶가정간호대상자에게 투약이 필요하여 약제를 처방·조제할 경우 가정간호 대상환자의 대부분이 조기퇴원환자임을 고려하여 「처방·조제료」산정시 "입원환자 퇴원시 산정기준"을 적용하여 처방조제료는 「라-1 처방·조제료」를 산정하고 「의약품관리료」는 가정전문간호사가 원외로 직접 환자를 방문하여 약물을 투약 또는 제공하기 때문에 외래환자 기준으로 산정토록 하여 「가-11-가 외래환자의약품관리료」를 산정함이 타당함을 알려드리니 건강보험업무에 참고하시기 바람.

개최일/시행일 : 2001-05-02

관련근거: 급여65720-617호

▶의료보호환자 중 독거노인들에게 무료 가정간호를 하고 약을 간호사가 직접 전달해 줄 수 있는지 질의합니다. 독거노인은 가족이 없어서 약을 대신 처방받을 수 없을 경우 본원의 가정간호사가 방문하여 약을 전달해주는 겻이 가능한지 회답해 주시면 감사하겠습니다.

1. 의료법상 간호사는 상병자 또는 해산부의 요양상의 간호 또는 진료의 보조 및 보건활동에 종사함을 임무로 하고 있으며
2. 환자의 진찰이라 함은 진료담당의사가 환자의 용태를 직접 보고 여러 가지 문진, 시진, 청진, 타진, 촉진, 기타 각종의 과학적 방법으로 관찰하여 병상 및 병명을 규명 판단하는 것으로서 가정간호사를 통한 간접진찰은 현행 의료법상 허용되지 않고 있음을 알려드립니다.

개최일/시행일 : 2001-05-02

관련근거: 보관65730-527

▶1.유소아 Photoscreening test 2.무균실 환자물품소독 3.가정간호시 소독(멸균)된 물품 제공 4.요침사검사 [유세포분석법]Urine segment examination [Flowcytometry] 5.레티놀 결합단백 6.혈중 특이적 IgG 항체 [FPIA법] 7.혈색소 A2정량 Hemoglobin A2 quantitative

치침. 가1 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.
다만, 필름 재료대는 상한금액범위내에서 실구입가로 환자가 부담함. 2.가4 무균치료실 입원료의 소정점수에 포함됨. 3.실비로 환자가 본인부담하되 가13 가정간호 기본방문료외에 별도로 산정하는 행위료에 포함되는 재료는 별도 부담하지 아니함. 4.나4 요침사현미경검사의 소정점수를 산정함. 5.나221-1 프리알부민 검사의 소정점수를 산정함. 6.<요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 고시>나231 항원 특이적 면역글로블린 E의 소정점수로 산정하되 100분의 100 본인부담으로 함. 7.나307 헤모글로빈분획의 소정점수에 포함됨.

※ 4.요침사검사 [유세포분석법]Urine segment examination [Flowcytometry] 은 고시 2005-8호(2005.2.1 시행)에 의해 삭제.

개최일/시행일 : 2002-10-01

관련근거: 고시제2002-69호(기결정)

▶암 환자가 가정간호를 받을 경우의 본인일부부담률

- 등록된 암 환자가 등록신청일로부터 5년간 고시에서 정한 상병으로 가정간호를 받은 경우 산정특례10% 대상임(V194)
- 미등록된 암환자 또는 등록 암환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우는 산정특례20% 대상임 (V008)

개최일/시행일 : 2005-08-26

관련근거: 보험급여과-3680호

▶6세미만이면서 가정간호, 장기이식 등을 실시하여 특정기호가 두개이상 발생되는 경우에는 본인부담면제 특정기호를 우선하여 기재함.
(예시) 만 6세미만 백혈병 환아가 조혈모세포이식을 한 경우
      특정기호 ① F004 (면제: 6세미만 입원)
               ② V083 (동종조혈모세포이식환자) 순으로 기재

개최일/시행일 : 2006-01-16

관련근거: 보험급여기획팀-218호

▶가정간호 요양급여의 대상자는 요양기관에서 입원진료 후 조기 퇴원한 환자 또는 입원이 요구되는 외래 및 응급실 환자로서 진료담당의사(한의사 포함)가 판단하여 가정간호가 필요하다고 인정하는 경우에 한함.
  예시) 수술 후 조기 퇴원환자, 만성질환자(고혈압·당뇨·암 등) , 만성 폐쇄성 호흡기질환자, 산모 및 신생아, 뇌혈관질환자

(2005.9.15시행)

☞ 변경전
가정간호 요양급여의 대상자는 요양기관에서 입원진료 후 조기 퇴원한 환자 또는 과거 입원 경력이 있고 재입원이 요구되는 외래 및 응급실 환자 중 다음에 해당되는 자로서 진료담당의사(한의사 포함)가 판단하여 가정간호가 필요하다고 인정하는 경우에 한함.
   -  다         음  - 
가. 수술 후 조기 퇴원환자
나. 만성질환자(고혈압·당뇨·암 등)
다. 만성 폐쇄성 호흡기질환자
라. 산모 및 신생아 
마. 뇌혈관질환자
바. 기타 진료담당의사(한의사 포함)가 필요하다고 인정한 환자 

▶가정간호의 요양급여 대상자 범위:가정간호 요양급여의 대상자는 요양기관에서 입원진료 후 조기 퇴원한 환자 또는 입원이 요구되는 외래 및 응급실 환자로서 진료담당의사(한의사 포함)가 판단하여 가정간호가 필요하다고 인정하는 경우에 한함.
  예시) 수술 후 조기 퇴원환자, 만성질환자(고혈압·당뇨·암 등) , 만성 폐쇄성 호흡기질환자, 산모 및 신생아, 뇌혈관질환자

▶가정간호 기본방문료 관련 (보험급여과-365)

1. 관련근거

   가. 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수(보건복지부고시 제2007-53호, '07.6.27)

   나. 가정간호 기본방문료 요양급여 삭감철회 및 요야급여 기준 제시요청[대가정9-6, '09.1.29)

2. 위 가에 의거, 2007.7.1 이후부터는 연 96회를 초과하여 계속 가정간호를 받는 경우 가정간호 기본방문료를 포함하여 제2부 각 장에서 분류된 항목의 점수를 환자본인이 100분의 100을 부담토록 하고 있습니다.

3. 이 경우 "연96회"라 함은 "매년 1월 1일부터 12월 31일까지 96회"를 의미함을 알려드리니, 업무에 착오 없으시기 바랍니다. 끝.

▶야간전담간호사 관리료는 다음 요건을 모두 충족한 경우 인정함

                                                - 다   음 -
 가. 대상기관
  1) 종합병원, 병원(상급종합병원, 요양병원, 정신병원 제외)
  2) 서울특별시를 제외한 지역에 소재한 의료기관단, 서울 지역 소재 종합병원, 병원의 경우에도 2014.12.15.을 기준으로 야간전담간호사가 1인 이상인 의료기관(이하 야간전담 기존기관)은 건강보험심사평가원에 야간전담 기존기관임을 신고한 후 산정할 수 있음
  3) 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 등급이 6등급 이상
 나. 인력
  1) 「간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준」에 따른 야간전담간호사 2인 이상
  2) 야간전담간호사를 제외한 일반병동 간호사 총 인원이 직전분기 대비 5%를 초과하여 감소하지 않은 경우
 다. 야간전담간호사 운영비율
  「간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준」에 따른 총 간호사 중 야간전담 간호사의 비율(소수점 셋째자리 이하 절사)
 라. 산정횟수
  간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 적용 입원료(가-2 입원료) 산정시 1일당 1회 산정

(고시 제2021-73호, 2021.3.5.시행)

☞ 개정사유: 의료법 개정내역(‘정신병원’ 별도 종별 분리) 반영하여 문구 정비

▶(고시 제2019-113호 및 177호 관련) 야간전담간호사 관리료 산정기준 관련 질의회신 안내

보건복지부 고시 제2019-113호 및 177호(2019.10.1. 시행)에 따른
야간전담간호사 관리료 산정기준과 관련한 건의사항에 대해 보건복지부 질의 회신을 첨부함

 가. 건의 내용

  ○ 야간전담간호사 관리료는 야간전담간호사를 제외한 일반병동 간호사 총 인원이 5%를 초과하여 감소하지 않은 경우에 산정가능함

    - 이에 일반병동을 간호·간병통합서비스 병동으로 전환하고 일반병동의 간호사를 간호·간병통합서비스 병동으로
      이동 배치하여 일반병동의 간호사 총 인원이 5% 를 초과하여 감소한 경우 야간전담간호사 관리료 산정할 수 없어,
      야간전담간호사 관리료 및 간호·간병통합서비스 제도의 취지 등을 고려한 예외 규정 마련 필요

 나. 회신 내용

  ○ 야간전담간호사 관리료 산정기준인 ' 일반병동 간호사 총 인원이 5%를 초과하여 감소하지 않은 경우' 는
     일반병동의 간호서비스 질을 유지 또는 향상을 전제로 야간전담간호사를 운영하는 경우에만 건강보험 수가를 지원하고자
     하는 취지임

  ○ 일반병동을 간호·간병통합서비스 병동으로 전환하고 일반병동 간호사가 간호·간병통합서비스 병동으로 이동 배치되어
     일반병동 간호사 총 인원이 5%를 초과하여 줄어든 경우에는 일반병동의 간호서비스의 질이 낮아졌다고 보기 어렵고,
     간호·간병통합서비스 병동 확대에 적극적으로 참여하고 있는 점 등을 고려하여 아래의 절차 및 기준을 마련하여
     야간전담 간호관리료를 산정할 수 있도록함

    - (절차) ① 해당 기관은 붙임에 따른 요양기관 현황 통보서(붙임)를 건강보험심사평가원(관할지원)에 서면으로 제출 ⇒
             ② 건강보험심사평가원은 해당기관에 아래 기준에 따라 야간전담간호사 관리료 산정가능 여부를 판단하여 결과 통보 ⇒
             ③ 해당 기관은 통보 결과에 따라 야간전담간호사 관리료 산정가능

    - (기준) 건강보험심사평가원(관할지원)은 보건복지부 고시 제2019-177호의 기준에 따라 야간전담간호사관리료 산정대상 여부를 결정하되,
             제2019-177호 기준 중 '일반병동 간호사 총 인원이 5%를 초과하여 감소하지 않은 경우' 의 일반병동 간호사 총 인원에
             간호·간병통합서비스 병동으로 이동 배치된 간호사를 포함하여 결정토록 함

             ·단, 일반병동을 간호·간병통합서비스 병동으로 전환하여 이동배치된 간호사를 의미 하는 것으로
               병동 순환근무 등을 위해 간호사 배치를 변경하는 경우는 포함되지 않으며, 직전분기 대비 적용분기 일반병동 간호등급이
               하락되지 않는 경우에만 적용 가능함