악성 림프종을 정확히 파악하려는 노력은 두 가지 방향으로 이루어져 왔다.
첫째는 병리학적인 분류이고, 두 번 째는 원발 부위에 따른 구분이다. 먼저,
non-Hodgkin's lymphoma에 대한 병리학적인 분류는 Rappaport 의
분류방식이 널리 이용되어 오다가, 미국 국립암연구소의 분류체계(NCI Working Formulation)로 대체되었다.
이 체계는 병리학적인 악성도를 임상적인 소견과 연계시켜,
크게 3등급으로 분류하면서 임상의사들이 치료방침을 결정하는데 여전히 이용되고 있으나,
이 체계는 림프종이 발생한 세포의 근원을 제대로 반영하지 못하는 단점이 있어,
이를 보완하여 지금 가장 널리 사용되는 분류체계가 REAL system이다.
그런데, 병리학적인 분류만으로는 비호지킨 림프종을 정확히 파악할 수 없고,
치료방침의 결정에도 어려움이 많다. 이런 점이 고려되어 원발 부위를 고려한 악성림프종의
임상적 특성에 대한 연구 및 치료방침 결정이 널리 인정받고 있다.
한 예로, 안구주위에 발생하는 악성림프종 (ocular adnexal lymphoma)의 경우,
병리학적으로 악성도가 낮은 marginal zone B-cell lymphoma가 대부분이고
임상적으로도 수년에 걸쳐 진행하는 완만한 경과를 보이고 있다.
위장관에 발생하는 악성림프종도 다음과 같은 특징이 있다.
림프절이외의 인체 조직에서 발생하는 악성림프종(extra-nodal lymphoma)이
가장 흔히 발생하는 곳이 위장관이며, 주로 위를 중심으로 발생하고
소장, 대장에서는 상대적으로 드물다.
특히, 위장에 발생하는 악성림프종의 하나인 mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma 의 경우,
Helicobacter pylori와 연관되어 있어 진단 및 치료 방침이 특이하다.
Diffuse large B-cell lymphoma
High grade lymphoma에서 치료는 histologic subtype에 따라 결정된다.
가장 흔히 형태인 Diffuse large B-cell lymphoma에서 주된 치료는 항암화학요법이다.
과거에는 진단 자체가 어려운 경우가 많아, 대부분 수술후 절제된 조직의 병리 검사를 통해 확진되었다.
그러나, 내시경술의 발전으로 위장에 발생한 악성림프종의 경우, 비교적 용이하게 진단되고 있다.
그러나 소장에 발생하는 경우에는 여전히 수술을 통해 얻어진 검체에 의존하는 경우가 많다.
치료는 전통적으로 수술과 방사선치료 등이 시도되었으나,
대부분 재발하기 때문에 항암화학요법이 함께 시행되었다.
그 이유는, 악성림프종이라는 질환 자체가 전신질환이기 때문에
국소치료법만으로는 완치를 기대하기 어렵기 때문이다.
결국 항암화학요법을 모든 환자가 받아야 한다면, 수술이 꼭 필요한 것인지? 검토되어야 한다.
특히 위에 발생하여 위절제술을 시행하여야 하는 경우, 평생 기능적으로 장애를 초래할 수 있기 때문이었다.
소장에 발생한 환자에서는 수술을 하고 항암제를 사용하는 경우가
생존기간이 우수한 것처럼 보고한 논문이 있다. 그런데, 이런 자료는
무작위 배정에 의한 비교가 아니라, 나쁜 예후인자를 가진 환자들은 수
술에 대한 고려조차 이루어지지 못하고 처음부터 항암제치료를 받았을
가능성을 배제할 수 없기 때문에 보편적인 결론으로 볼 수 없다.
그런데, 처음부터 항암화학요법을 시행하는 경우, 출혈이나 위장관 파열로 인하여
환자에게 불이익을 줄지도 모른다는 우려도 있었다.
국내외에서 시행된 연구의 결과에서 출혈이나 위장관 파열은 거의 문제시
되고 있지 않다고 보고하고 있다 (Fischbach 등, 2000; Oh 등, 2005)
항암화학요법만으로도 동일한 치료성적을 얻을 수 있다면,
위장관에 발생한 악성림프종환자에 대하여 굳이 수술이 필요하지 않고,
장기의 기능을 보존하는 결과를 기대할 수 있기 때문에 ‘삶의 질’의 향상을 기대할 수 있다.
명확한 결론은 무작위 배정에 의한 제3상 임상연구가 필요하겠지만,
현재까지의 여러 가지 임상연구의 결과는 위장관에 발생한 악성림프종환자에 대하여는
항암화학요법으로 출혈이나 위장관 파열의 위험이 증가하지 않으면서도 우수한 치료성적을 보이고 있다 (Binn 등, 2003).
최근 현저한 치료성적 향상을 가져온 치료제는 pan-B-cell antigen인 CD20를 표적으로 개발된 Rituximab이다.
CD20는 세포질(cytoplasm)내로 shedding하지도 않고,
internalization이나 modulation의 위험이 적어 좋은 표적이다.
작용기전에는 complement-dependent cytotoxicity (CDC),
antibody-dependent celular cytotoxicity (ADCC), complent-dependent cellular cytotoxicity 등이 관여하는 것이 알려져 있다 (Fanale 등, 2007)
diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) 환자를 대상으로 많은 임상연구가 진행되었다.
가장 기념비적인 임상연구 결과는 GELA (Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte) trial이다.
60세에서 80세 사이의 노령의 diffuse large B-cell lymphoma환자를 대상으로 하였다.
stgae II, III, IV 환자가 치료되었는데, CHOP단독치료에 비하여, rituximab을 추가한 치료 (R-CHOP)에서 완전관해율, progression-free survival, overall survival 이 모두 우월하다는 결과를 보여주었다 (Habermann 등, 2007)
이후 , Intergroup/ECOG trial, Canadian population study 등을 통해서 rituximab 과 CHOP을
함께 사용하는 R-CHOP치료법이 CD20양성인 diffuse B-cell lymphoma에서 우수함이 입증되었다.
또, MinT (MabThera International Trial)연구에서는 대상 환자의 연령을 18-60세로 낮추고,
stage II- IV 환자뿐만 아니라 stage I with bulk까지도 포함하여
rituximab + chemotherapy의 우수성을 보여 주었다 (Marcus 등, 2007)
이같은 임상 연구의 결과에 근거하여, rituximab + chemotherapy는
Diffuse Large B-cell lymphoma에서 표준치료법으로 인정되고 있다.
위장관에 발생하는 악성림프종은 여전히 다양한 경과를 보이기 때문에,
예후예측을 위해 International Prognostic Index (IPI)가 유용하게 이용되고 있다 (허대석 등, 2008)