보건복지부 고시 제2007 - 5호 국민건강보험법시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지부고시 제2006-120호, 2006.12.29)을 다음과 같이 개정․고시합니다. 2007년 1월 25일 보 건 복 지 부 장 관 건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부개정 건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 중 일부를 다음과 같이 개정한다. 별지 제1-1호 서식을 붙임의 별지 제1-1호 서식(명칭 및 내용변경), 별지 제1-2호 서식(신설)으로 하고, 별지 제1-2호 서식을 붙임의 별지 제1-3호 서식(서식번호, 명칭 및 내용변경), 별지 제1-4호 서식(신설)으로 하고, 별지 제1-3호 서식을 붙임의 별지 제1-5호 서식(서식번호 및 내용변경)으로 하며, 아울러, 별지 제2호 서식을 붙임의 별지 제2-1호 서식(서식번호, 명칭 및 내용변경), 별지 제2-2호 서식(신설)으로 한다. 제1편 제5조 제2항의 “전자문서(전산매체)청구 변경 신청서(별지 제1-2호 서식)”을 “전자문서(전산매체)청구 변경(해지) 신청서(별지 제1-3호 및 제1-4호 서식)”으로 하고, 제3항의 “전자문서 청구 신청서(별지 제1-1호 서식)”을 “전자문서 청구 신청서(별지 제1-1호 및 제1-2호 서식)”으로 하며, 제4항의 “전산매체 청구 신청서(별지 제2호 서식)”을 “전산매체 청구 신청서(별지 제2-1호 및 제2-2호 서식)”으로 한다. 제2편 제5조의 제2항의 “질병군 요양급여비용 청구 변경신청서(별지 제1-3호 서식)”을 “질병군 요양급여비용 청구 변경신청서(별지 제1-5호 서식)”으로 한다. 부 칙 이 고시는 2007년 2월 1일부터 시행한다. <붙 임> (별지 제1-1호 서식) 전자문서 청구 신청서(의원급) 1. 요양기관현황
2. 프로그램 및 전산망 등 관련사항
건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령 제1편 제5조 제3항에 의거 전자문서교환방식으로 요양급여비용을 청구하기 위해 신청합니다. 첨부∶ 시험용자료(1개월 진료분, 별도전송) 년 월 일 신청인 요양기관 대 표 자(원장) (인) 건강보험심사평가원장 귀하 (별지 제1-2호 서식) 전자문서 청구 신청서(병원급이상) 1. 요양기관현황
2. 프로그램 및 전산망 등 관련사항
건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령 제1편 제5조 제3항에 의거 전자문서교환방식으로 요양급여비용을 청구하기 위해 신청합니다. 첨부∶ 시험용자료(1개월 진료분, 별도전송) 년 월 일 신청인 요양기관 대 표 자(원장) (인) 건강보험심사평가원장 귀하 (별지 제1-3호 서식) 전자문서(전산매체)청구 변경(해지) 신청서(의원급) 1. 요양기관현황
2. 변경(해지)사항
위와 같이 변경사항(해지)을 신청하고자 합니다. 년 월 일 신청인 요양기관 대 표 자(원장) (인) 건강보험심사평가원장 귀하 (별지 제1-4호 서식) 전자문서(전산매체)청구 변경(해지) 신청서(병원급이상) 1. 요양기관현황
2. 변경(해지)사항
위와 같이 변경사항(해지)을 신청하고자 합니다. 년 월 일 신청인 요양기관 대 표 자(원장) (인) 건강보험심사평가원장 귀하 (별지 제1-5호 서식) 질병군 요양급여비용 청구 변경 신청서 1. 요양기관현황
2. 변경(해지)사항
위와 같이 변경사항을 신청하고자 합니다. 년 월 일 신청인 요양기관 대 표 자(원장) (인) 건강보험심사평가원장 귀하 (별지 제2-1호 서식)
(별지 제2-2호 서식)
별지 서식 설명자료
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