"전이암은 원발암 기준으로 지급" 보험사의 설명의무위반 소송 ＜승소＞ 사례

[변호사 장슬기]

안녕하세요 

보험전문변호사의 법률사무소 보상과배상 입니다. 우선 모든 환우분들의 빠른 쾌유를 바랍니다. 

"전이암의 경우 원발암 기준으로 암보험금을 지급한다."라는 문구 때문에 갑상선암 림프절전이로 C73, C77 진단을 받고도 갑상선암진단비만이 지급되는 경우가 있습니다. 

하지만 보험 계약 체결 당시 위 문구에 대한 설명을 듣지 못하셨다면 이는 보험약관의 내용으로 주장할 수 없습니다. 

설명의무 위반 소송이란?  

보험계약은 보험회사가 만들어 놓은 약관에 대하여 보험계약자가 상품의 설명을 듣고 계약 체결 여부에 대하여 결정을 하는 것입니다. 

그러므로 보험계약자가 보험료를 지불하고 어떠한 경우에는 보험금을 지급받고 어떠한 경우에는 보험금을 지급받지 못하는지 정도는 당연히 보험계약의 주요 내용이 될 것이고 이는 약관을 제작한 보험회사가 보험계약자에게 설명을 해야할 중요한 사항에 해당합니다. 

그러므로 이러한 설명의무를 위반한 보험사의 과실에 대해 물어서, 해당 약관("전이암의 경우 원발암 기준으로 암보험금을 지급한다.")을 적용할 수 없게 되는 것입니다. 

사례로 이해  

A님은 보험계약 당시 보험사로부터 갑상선암, 경계성종양, 기타피부암의 경우 1400만원을 지급받고, 그 외 일반암에 대해서는 7000만원을 지급받는 것으로 설명을 들었고, 보험가입을 결정하고, 해당 보험사와 보험계약을 체결하였습니다. 

몇년 후, A님은 갑상선암 림프절전이로 C73, C77 진단 받았는데요, 

A님은 C73의 경우 소액암으로 설명을 들었으므로 이에 대해서는 1400만원만 받는 것이 맞지만, 본인은 전이로 인하여 일반암코드인 C77 진단을 받았으므로 당연히 일반암 보험금이 지급될 것으로 생각을 하고 암보험금 청구하였습니다. 

하지만 보험사에서는 A님의 C77은 C73에 의한 것이므로  C73 만을 기준으로 보험금을 지급한다고 결정하였습니다. 

하지만 위와 같은 결정은, A님이 보험계약 체결 당시 들었던 내용과는 다른 것이었습니다. 

보험사는 A님에게 갑상선암/기타피부암/경계성종양을 제외한 일반암에 대해서는 7천만원을 지급한다고 분명히 말했는데, 이제 와서 A님이 일반암 코드에 해당하는 C77 진단을 받자 전이의 원인이 된 갑상선암을 기준으로 소액암 보험금만을 지급한다고 통보한 것입니다. 

설명의무위반 소송 승소 사례  

위와 같은 사실관계를 바탕으로 저희는 A님의 소송을 진행하였고, 1심에서 우리의 주장이 인정되어 승소를 하였습니다. 

하지만 보험사는 이에 인정할 수 없다며 항소를 하였는데요, 

항소심에서도 재판부는 보험회사의 설명의무위반의 과실을 인정하였고, 

이에 A님은 일반암보험금 전액 지급받으셨습니다. 

법률사무소 보상과배상  

법률사무소 보상과배상은 대한변호사협회 정식 등재된 보험전문변호사인 장슬기 변호사를 필두로 하여 보험사건을 진행하고 있으며, 

위와 같은 C73, C77 설명의무위반 소송을 다수 진행하고 있습니다. 

위와 관련하여 궁금한 사항이 있는 분께서는 언제든지 문의 해 주시면 자세한 상담을 도와드리겠습니다. 

모든 분들의 빠른 쾌유를 바랍니다. 

보험전문변호사 법률사무소 보상과배상

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[석송(石松)]

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