산재사고 요양 종결 여부에 따라 건강보험 적용 달라진다.

[정종승]

건강보험이의신청 2009-1978호 부당이득금환수고지처분취소신청

(결정일 : 2009. 12. 30. 신청인 패배)

1. 사건개요

o 피신청인은 2008. 11. 29. 근로자인 신청인이 업무수행 중 입은 부상 치료로 발생한 보험급여비 1,011,330원을 근로복지공단에 지급을 구하는 대체 청구했으나 근로복지공단이 청구금액 중 629,890원은 산재요양승인기간 종료일인 2007. 3. 14. 이후의 진료비라며 지급을 거절하자,

o 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호 및 법 제52조 제1항에 따라 신청인에게 그 부지급금을 부당이득으로 환수하는 처분을 함.

2. 신청인 주장

o 산재적용이 종료된 후 즉시 정상생활을 할 수 있는 것도 아니고 통증과 거동이 불편하여 재활의학과에 입원한 것인데 이로 인한 진료비를 부당이득금으로 신청인에게 환수하는 피신청인의 처분 자체를 이해할 수 없을 뿐만 아니라

o 피신청인이 처음 보낸 고지서를 직접 받지 못해 이러한 사실은 독촉전화를 받고나서야 알게 되었으므로 신청인에 대한 피신청인의 이건 처분은 부당함.

3. 피신청인 주장

o 산재요양승인기간 종료 후 치료연기 또는 후유증 치료가 필요한 경우에는 산업재해보상보험법령에 의한 재요양신청 및 승인 등 제반절차에 따라 해당 요양급여를 받아야 함에도 그 신청자체를 하지 않고 바로 건강보험으로 진료를 받는 것은 부당수급에 해당되는 것임.

4. 결정 요지

o 법 제48조 제1항 제4호는 업무상 또는 공무상 질병, 부상, 재해로 인해 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 때에는 보험급여를 하지 아니하는 것으로 규정하고 있는바,

o 이는 업무상 재해로 다른 법령에 의하여 당연히 보험급여나 보상을 받을 수 있을 경우에는 국민건강보험법상의 보험급여대상에서 제외시켜 사회보험에 있어서 이중급여를 배제하고자 하는 것이 그 입법취지임.

o 신청인은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 해당되어 산업재해보상보험법 제40조에 의하여 재요양승인대상으로 보이는바, 신청인이 재요양승인신청 자체를 하지 않음.

o 신청인이 최초 산재요양승인기간 종료 후 치유 종결되지 않았음에도 관계법령에 따른 치료연기 또는 재요양승인신청절차를 밟지 않은 결과 근로복지공단으로부터 그대로 치유 종결된 것으로 이는 신청인의 귀책사유로 인해 근로복지공단으로부터 요양급여 등을 승인받지 못하는 경우에 해당되어 법 제48조 1항 제4호가 규정하는 급여제한사유의 적용을 받을 수밖에 없음.

한국행정민원개선연구회  http://cafe.daum.net/bell2u4u