외상성 경막상(외) 출혈(epidural hemorrhage)과 후유장해
1. 뇌의 구조
우리 몸의 중추신경으로는 뇌(Brain)와 척수(Spial cord)가 있습니다.
이 중에서도 가장 핵심은 당연히 뇌라고 할 수 있습니다. 우리 뇌는 생각을 하고 감각 및 감정을 느끼고 기억을 하는 가장 중추적인 기관입니다. 그만큼 뇌는 중요하기 때문에 그 주변에는 여러 조직들이 있어서 강하게 보호하고 있습니다.
우선 머리에는 단단한 두개골이 있고, 그 바깥으로는 두개골막과 두피 및 머리카락이 있습니다.
두개골 안으로 들어가면 우선 경막이라는 아주 단단한 막이 있습니다. 경막 바깥으로는 경막동맥 및 판간정맥이 있어 뇌의 혈액 공급에 중추적인 역할을 합니다. 경막 아래로는 지주막이 있으며, 그 아래로는 지주막하강이라고 하여 뇌척수액이 흐르고 있습니다. 뇌척수액 밑으로 뇌를 덮고 있는 얇은 막(유막 또는 연막이라고 함)이 있으며, 그 밑으로 뇌의 실질이 있습니다.
이처럼 뇌는 단단한 두개골부터 여러 개의 막들이 보호하고 있습니다.
이러한 보호체계가 무너지면 뇌에 손상을 줄 수 있기 때문에 상당히 위험합니다. 이 중 두개골 바로 밑의 경막상(외) 출혈(혈종)에 대하여 알아보겠습니다.
2. 외상성 경막상 출혈
급격한 외력(교통사고 등으로 머리를 강하게 부딪치는 경우가 대표적임)에 의하여 두개골이 골절(대부분 선상 골절 동반)되면서 그 아래에 있는 경막동맥이나 판간정맥이 파열됩니다. 이 중 두개골의 측면인 측두부에서 가장 흔히 발생하는데, 이곳에는 중경막 동맥이 지나고 있습니다. 중경막 동맥이 파열될 경우 급속히 많은 양의 출혈이 발생하기 때문에 조속히 발견하여 수술하지 않으면 사망에 이르는 경우가 많습니다.
3. 경막상 출혈의 증상
가장 핵심적인 특징으로는 의식을 잃기 전에 명료한 시기가 존재(의식 명료기)한다는 것입니다. 이후 출혈량이 많아지면서 의식을 잃기 시작하고 출혈 반대 측에 편마비가 오며 동공이 산대하는 현상이 일어납니다. 많은 출혈로 두개내압이 상승하게 되면 두통이나 오심, 구토 등이 올 수 있으며, 쿠싱(Cushing) 징후라고 하여 맥이 느려지고(서맥) 혈압이 상승되며 호흡부전 등이 올 수 있습니다.
4. 경막상 출혈의 진단
가장 대표적인 진단법은 두부컴퓨터촬영(Brain CT)과 자기공명영상(MRI)입니다. CT상으로 보았을 때 급성기에 고밀도의 볼록한 렌즈 모양의 혈종이 보입니다.
그리고 요추에서 척수액을 뽑아내는 것을 요추천자라고 하는데, 두개강내압이 상승된 상태에서 이를 하게 되면 뇌허니아(뇌의 중심선이 이동)가 발생할 수 있기 때문에 매우 위험하므로 경막상 출혈에서는 통상적으로 이를 하지 않습니다.
5. 경막상 출혈의 치료
동맥출혈로 인하여 혈종이 생기기 시작하면 응급수술을 해야 합니다. 시간이 늦어질 경우 급속도로 혈종이 커지면서 뇌에 압박을 가하기 때문에 자칫 사망에 이를 확률이 아주 높아집니다.
혈종이 크지 않고 조기에 수술을 할 경우에는 후유증이 적은 경우가 많습니다.
6. 후유장해 보험보상
후유증으로 정신 또는 신체 기능에 문제가 발생할 수 있습니다. 정신적으로 지능이 떨어지거나 치매 등이 나타날 수 있으며, 신체적으로도 일상생활기본동작(ADLs)에 제한이 생길 수 있습니다.
후유장해의 평가에 대해서는 교통사고이냐 산재사고이냐 일반 상해보험이냐 등에 따라서 그 평가기준이 다를 수 있습니다.
어떠한 기준에 따르든 기본적으로 일상생활기본동작(ADLs)에 대해서는 수정바델지수(Modified Bathel Index)를 참조합니다.
그리고 정신 장해의 평가를 위해서 간이인지지능검사(MMSE)나 치매척도검사(CDR) 등을 시행합니다.
정신기능이나 신체의 기능에 대해서는 평가자의 주관이 개입될 수 있으며, 보는 관점에 따라서도 장해의 평가가 달라질 수 있기 때문에 많은 논란이 됩니다. 특히 생명보험 상품 중 급수별 장해에 대하여 ‘항상 간호’를 요할 경우에는 1급이고, ‘수시 간호’를 요할 경우에는 2급으로 평가하는데, 이 기준이 명확하지 않기 때문에 실무에서 많은 문제가 발생하곤 합니다.
맥브라이드 장해 평가 등 다른 장해 평가법에서도 정도의 차이는 있지만 논란이 되기는 마찬가지입니다.
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