투석치료비(급여)(1년50%) 특별약관 (투석치료(급여)의 정의)

[일취월장]

 29-3-5. [갱신형] 투석치료비(급여)(1년50%) 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 마이헬스 파트너 1종(납입면제형)·4종(일반형) 2404.10

2025년 1월 13일부터 적용

ZPB250090_0_20250113_file1.pdf

삼성화재 약관자료

제1관 일반사항

[갱신형] 무배당 통합고지형 특정검사 및 치료 보장 특별약관군(2412)의 일반사항을 적 용합니다. 다만, 납입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6 조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 질병 또는 상해의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토대로「투석치료(급여)」를 받은 경우 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 투석 치료비(급여)(1년50%)(이하「투석 치료 비(급여)」이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

제3조 (투석치료(급여)의 정의)

① 이 특별약관에서「투석치료(급여)」라 함은 [별표-개별사항29-10]투석치료(급여) 분 류표에서 정한 수가코드에 해당하는 행위를 말합니다.

② 제1항의「투석치료(급여)」는 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는「건강보 험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코드 기준을 따르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 다만,「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」가 폐지 되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관련 법규에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다

③ 제2항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「투석치료(급여)」시행 당시의「건강 보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단 된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급여치료 판정이 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는「투석치료(급여)」해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

④「투석치료(급여)」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

제4조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(건강보험심사평가원진료수가코드(EDI) 필수 기재), 병리검사결과지, 진료비계산서, 진료기록부(검사기록지 포함) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 투석 치료비(급여)를 지급한 때에는 그 손 해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제6조 (특별약관의 자동갱신)

이 특별약관은 제도성 특별약관 [갱신형] 특별약관의 자동갱신 특별약관에 따라 갱신됩 니다.

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/664?q=%ED%88%AC%EC%84%9D%EC%B9%98%EB%A3%8C%EB%B9%84%28%EA%B8%89%EC%97%AC%29%281%EB%85%8450%25%29%20%ED%8A%B9%EB%B3%84%EC%95%BD%EA%B4%80%20%28%ED%88%AC%EC%84%9D%EC%B9%98%EB%A3%8C%28%EA%B8%89%EC%97%AC%29%EC%9D%98%20%EC%A0%95%EC%9D%98%29&re=1