폐암(肺癌, Lung Cancer)

[靑山 노승렬]

폐암(肺癌, Lung Cancer) 

폐에서 발생한 암종.

특히 남자에게 위암 다음으로 많이 발병하며

미국과 유럽에서는 발병률이 위암보다 많다.

한국에서도 위암의 증가는 멈추었지만,

폐암은 급격히 증가하고 있다.

60~70대에 가장 많이 발생하며

흡연의 영향이 크다.

폐암(lung cancer)

폐암 엑스레이

폐암에 대한 오해와 진실 

새해를 맞이해 많은 이들이 금연을 다짐한다.

흡연은 폐암 발병의 가장 큰 원인이라는 것은

널리 알려져 있기 때문이다.

미국의 건강전문매체인 웹엠디는

최근 폐암과 관련해

널리 알려진 정보를 둘러싼

오해와 진실을 소개했다.

오해 : 수 년 동안 담배를 피웠다면

지금 금연해도 소용없다.

진실 :  금연은 즉각적 이점이 있다.

혈액 순환이 좋아지고

폐가 더 잘 작동하게 된다.

담배를 끊는 순간부터

폐암에 걸릴 위험성은

시간이 지남에 따라 떨어지기기 시작한다.

금연 후 10년이 지나면,

폐암으로 사망할 위험성은

담배를 계속 피우는 사람들에 비해

50% 정도 줄어드는 것으로 나타났다.

오해 : 저타르 또는 ‘라이트’ 담배는

일반 담배보다 안전하다.

진실 : 똑같이 위험하다.

특히 멘솔 담배를 조심해야 한다.

연구에 따르면

멘솔 담배가 더 위험하고,

더 끊기 어려울 수도 있기 때문이다.

멘솔 담배가 주는 시원한 느낌은

일부 사람들에게

연기를 들이마시도록 자극한다.

오해 : 항산화제가

흡연으로부터 폐를 보호해 줄 것이다.

진실 : 전문가들이 항산화 제품과

폐암의 상관 관계에 대한 실험을 했을 때,

베타카로틴을 복용한 흡연자들에게서도

예상 외로 폐암의 위험이

높은 것을 발견했다고 웹엠디는 지적했다.

항산화제를 복용할 때는

먼저 의사와 상담해야 할 필요가 있다.

다만, 과일과 야채를 통한

항산화제 섭취는 문제가 되지 않는다.

오해 : 파이프 담배와 시가는 문제될 게 없다.

진실 : 담배와 마찬가지로,

이것들은 입, 목, 식도, 폐의 암에

걸릴 위험을 높인다.

특히 시가 흡연은

심장병과 폐질환에 걸릴 확률이

훨씬 더 높아지게 만들기 때문에

주의해야 한다.

오해 :  흡연만이 폐암을 일으키는

위험 요소이다.

진실 : 흡연이 가장 큰 위험요소이기는 하지만,

폐암을 일으키는 원인들은 다양하다.

의외로 폐암을 유발하는 위험 요소 중

2위를 차지하는 것은 ‘라돈’이다.

무취의 방사성 가스인 라돈은

최근 일부 새 집 등에서 검출돼

많은 이들을 공포에 떨게 만들었다.

자신의 집에서 라돈 물질 방출되는 지

궁금한 이들은 주민센터 등에서

라돈 측정기를 대여할 수 있다.

오해 : 폐암에 걸렸다면,

금연은 무의미하다.

진실 : 금연은 폐암 치료가

더 성공적일 수 있도록 만든다.

부작용의 위험도 줄어든다.

수술을 할 경우에도

이미 금연한 이들이

흡연자들보다 더 병에 차도를 보인다.

금연은 암의 재발을 막아주기도 한다.

그러니 폐암에 걸렸다고 해

자포자기하는 심정으로

흡연을 계속하는 것은

생존의 기회를 스스로

날리는 일 밖에 되지 않는다.

오해: 운동은 폐암의 위험에

영향을 주지 않는다

진실 : 연구 결과에 따르면

규칙적 신체 활동을 하는 사람들은

폐암에 걸릴 가능성이 더 적다.

운동은 또한 우리의 폐가

더 잘 활동하도록 돕고

심장병, 뇌졸중, 그리고 다른 많은 심각한

건강 위협을 예방하는데 도움을 준다.

오해 : 대기 오염은 폐암의 원인이 아니다.

사실 : 폐암을 유발하는 가장 큰 원인은

당연히 흡연이다.

그러나 대기위험도

최근에는 매우 큰 위험 요소 중

하나로 꼽힌다.

대기 오염이 많은 지역에

사는 사람들은

공기가 더 깨끗한 곳에 사는

사람들보다

폐암에 걸릴 확률이 더 높다.

선진국들은 최근 공기의 질이 많이 좋아졌지만,

개발도상국을 비롯한 저개발 국가 중에는

여전히 폐암을 유발할 만큼

공기의 질이 나쁜 지역들이 있다.

1. 개요

肺癌(Lung Cancer)

폐암 환자의 폐 중 윗부분의 하얀 조직이 암 조직이다.

검은색 부분은 담배의 타르다.

일반적으로 폐의 기관,

기관지,

폐포를 이루는 상피세포의 변이로 인해

발생한 악성 종양을 지칭한다.

상피세포가 아닌 실질세포에서도

암이 발생할 수 있으나 드물고,

일반적으로 폐암이라하면

상피에서 기원한 암종을 지칭한다.

폐암은 병리조직학적으로

크게 편평상피암,

선암,

소(小)세포암,

대(大)세포암, 기타 등으로 분

류할 수 있다.

생기는 부위에 따라서

중심형과 말초형으로 나뉘고,

치료와 관련해서는 소

세포암

(Small cell lung cancer, SCLC)과

비(非)소세포암

(Non-small cell lung cancer, NSCLC)으로 나뉜다.

2. 분류

비(非)소세포암

(Non-small cell lung cancer, NSCLC)

선암(Adenocarcinoma) :

폐의 선(腺)조직,

작은 말초 기관지 상피에 생기며,

상대적으로 폐 말초 부위에서 잘 발생한다.

크기가 작아도

상대적으로 전이가 되어 있는 경우가 많다.

선암은 최근 들어 그 발생빈도가

증가 추세에 있다.

폐암의 35~40%정도를 차지하며

비흡연자나 여성에게 많이 나타난다.

가장 흡연과 관련성이 적은 암이긴 하지만

흡연과 무관하지는 않다.

다만 비흡연자가

폐암에 걸렸을 때는

높은 확률로 선암이다.

표적치료를 할수 있는 경우의 수가

가장 많은 타입이기도 하다.

가장 유명한 것은 단연 EGFR 돌연변이로,

EGFR 단독 유전자 이상만 갖고 있는 폐암이

원래도 예후가 괜찮은 편인데

표적치료제까지 있으니

예후가 상당히 괜찮다.

그 이외에 ROS1, ALK, MET, RET 등의

유전자 이상이 다양하게 보고되어 있으며,

마땅한 유전자 이상이 없어도

PD-L1을 높게 발현하는 종양의 경우

면역치료가 가능하다.

다만 ALK 유전자 이상 타입이나

PD-L1 고발현 타입은

표적치료제가 있긴 한데,

기본적으로 예후가 나쁜 타입인

경우가 많아서 마냥 좋아할 것은 아니다.

편평상피암(Squamous cell carcinoma) :

Type II 상피세포나

폐포 상피세포가 기원으로 생각되며,

주로 폐 중심부에서 발견된다.

남자에게 흔하고,

흡연자에서 가장 흔하게 발생한다.

상대적으로 천천히 자라고

전이를 늦게 하며,

괴사가 발생해

공동(Cavity)을 형성하기도 한다.

폐암의 약 30%정도를 차지한다.

폐 중심부에 발생하다 보니

조금만 진행해도 2~3개 엽을

동시에 절제해야만 하는 등

수술범위가 커진다.

게다가 선암에 비해

표적치료제가 마땅한게 없는 경우가 많아서

표적치료는 상당부분 PD-L1 기반

면역치료에 의존한다.

그마저도 안나오면

표적치료로 쓸만한 약은 거의 없다.

드물지만 선암과 편평상피암이

섞여나오는 경우도 있으며

(Adenosquamous carcinoma),

선암보단 예후가 나쁠 것으로 생각된다.

대세포암(Large-cell carcinoma) :

폐암의 4~10% 정도로 발생하며,

폐표면 근처(폐말초)에 주로 발생하고,

절반이 큰 기관지에서 발생한다.

세포가 대체적으로 크기가 크며,

그 중 일부는 빠르게 증식, 전이되는 경향이 있어

다른 비소세포암에 비하여 예후가 나쁜 편이다.

다만 병리학적 진단기법이 좋아짐에 따라

옛날 진단기법으로는

대세포암으로 진단되었던 암들이

편평상피암과 선암으로 밝혀지는 경우가

증가하고 있어서,

실제 발생빈도는 더 낮을 것으로 생각된다.

소세포폐암, 소세포암

(small cell lung carcinoma, SCLC) :

일반상피가 아니라

신경내분비세포

(Neuroendocrine cell) 기원이다.

조직학적으로

실제로 작은 세포로 구성되어 있어서

소세포폐암이라는 이름이 붙었다.

엄밀하게는 내분비암종

(Neuroendocrine carcinoma),

소세포 타입이라고 분류되어 마땅한 종양인데,

타 장기에서 발생하는 소세포암이

내분비암종이라는 이름으로 바뀌는 동안

폐암만 소세포암이라는 표현을 고집하고 있다.

대분류가 비소세포폐암-소세포폐암으로

나뉘기도 하고

워낙에 많이 쓰이다 보니

그런 것으로 추정.

폐암 중에서도 가장 예후가 매우 좋지 않다.

제한기 환자의 경우

중앙생존기간

(생존기간을 1등에서 99등까지 나열했을 때

50등 환자의 생존기간)이 1

2주 정도이고

항암치료를 할 경우 18개월까지 증가한다.

제한기 환자 중 30~40%는

3년 이상 생존하기도 한다.

확장기에 들어선 환자는

중앙생존기간이 9개월이며

5% 미만의 환자들만이

2년 이상 생존한다.

재발률도 매우 높다.

전체 폐암의 15~25%의 경우이며,

대부분 폐의 중심 부위에서 생기며

조기에 전이를 일으킨다.

전이 속도가 몹시 빠르기 때문에

처음 진단 당시 75%정도의 환자가

원격전이가 있다고 한다.

전체 폐암 중 흡연과 연관성이 가장 큰데,

소세포암 환자의 1%정도만이

비흡연자라고 한다.

즉 소세포암 환자 100명을 선택하면

99명이 흡연자인 셈.

3. 발병 원인

3.1. 담배

담배는 많은 질병의 원인이 되는

백해무익한 것이지만,

폐암만큼 확실하게

흡연과의 상관관계가 증명된 질병은 없다.

사실 폐암은 정상적인 공기만 들이마시면

발생 위험이 매우 낮은 암이다.

담배란 걸 피울 일이 없고

유해한 화학물질에도 노출될 가능성이 적은

동물들의 경우

폐암으로 죽는 예가 거의 없는 것만 봐도

알 수 있는 사실이며,

어떤 의미로는

문명의 발전 때문에

오히려 더 맹위를 떨치게 된

병이라 할 수 있다.

그렇기 때문에 누군가가 폐암에 걸렸다고 하면

보통은 본인의 흡연력을 의심하게 되며,

의사들 역시 폐에 이상 진단을 내리면

우선 흡연 여부부터 기본적으로 물어본다.

물론 담배를 피지 않더라도,

간접흡연에 노출될 경우 발병할 수 있다.

흡연자의 폐암 발병률은

비흡연자에 비해 13배에 달하며

피는 양에 발병률과 비례하게 되는데

시가와 같은 독한 담배들이

발병률을 높이게 된다.

2갑 이상 피운 헤비스모커는

40~50배에 달한다고 한다.

세브란스병원 폐암클리닉 김주항 교수

게다가 담배를 피웠다 끊어도

흡연으로 인해 누적된 유전자 변이까지

완전히 없어지는 건 아니기 때문에 아

무리 오랫동안 금연한 사람이라도

비흡연자보다 최소 2배는 더 위험하다.

비유하자면 언제라도 암으로 변할 수 있는

시한폭탄을 안고 사는 거나 마찬가지.

한 마디로 애초에 손을 대지 않는 게 상책이며,

설령 손을 댔더라도

하루빨리 끊는 것이 현명하다.

배우자나 애인이 골초라면

하루라도 빨리 금연을 종용하자.

통계에 따르면

폐암 사망자의 85%가

흡연이 원인이었다.

나머지 15%인 비흡연 폐암 발병자들의 경우는

여성의 비율이 더 높다.

최근 국립암센터 폐암센터 조사에 따르면

국내 여성 폐암 환자 중 87%는

비흡연자였다.

 하지만 이들조차도

어린시절부터 간접흡연에

노출된 경우가 흔하다고 한다.

주로 아버지-남편이 모두 흡연자인 경우.

30~40년 전부터 필터 담배가 등장하면서

흡연시 깊게 빨아들이기 때문에

폐암 중 선암이 늘어나는 것이라는

의견도 있다.

때문에 남성과 여성의 흡연자 비율이

별 차이가 없는 외국에서는

발병 원인도 성별간 격차가 별로 없다.

담배의 위험성에 대해서 강조하기 위해

지면이 많이 할애되었지만,

주의할 점은

주위에 폐암이 걸린 사람이 있다고 해서

그 사람을 "비흡연자인줄 알았는데,

흡연자였구만?" 하고 생각해서는 안된다.

간접흡연이나

발암물질 접촉,

바로 밑의 문단에 있는

다른 원인들 등으로

비흡연자에게서도 얼마든지

폐암이 발생할 위험이 있고

실제로도 비흡연자의 폐암 발병율은

무시할 정도가 아니다.

극단적으로는,

모든 종류의 암은

특별히 위험인자에 노출된 적이 없는 사람이라도

운이 없으면 뜬금없이 발생할 수 있는 것이다.

폐암에 걸렸다고 해서

'사실 남몰래 흡연자인 걸 숨기고 있었던

거짓말쟁이'로 몰아가는 것은

매우 잘못된 행위로,

절대로 하지 않도록 하자.

또한 담배로 걸리는 암이라는 인식 때문에,

담배를 피운 경험이 없는 폐암 환자들이

자신이 폐암에 걸렸다는 사실을

받아들이지 못하고

치료에 소극적인 대응을 하는 경우가 많아서

치료 시기가 늦춰지기도 한다.

여담으로, 환자 절반 정도는

폐암을 진단받고 치료받는 중인 상태에서도

담배를 끊지 못한다고 한다.

담배가 그만큼 중독성이 심하다.

그러니 애초에 담배는 입에 대지도 말자.

3.2. 담배 이외

일반적으로 폐에 노출되는

물리, 화학적 오염물질들이

다른 위험요인으로 생각되기도 한다.

가장 유력하게 거론되는 것이

연구를 하면 할수록

몹쓸것으로 밝혀지는 라돈 가스가 있다.

라돈은 주로 우라늄의 붕괴에 의해 생성되며,

이 탓에 우라늄 광산에서 일하는 인부들이

폐암으로 요절하는

안타까운 사례를 많이 찾을 수 있다.

또한 건축 자재, 단열재 등으로 쓰였던 석면도

강력한 발암물질 중 하나이다.

석면의 위험성이 널리 알려진 이후로는

전 세계적으로 사용이 금지되어 가고 있으나,

대한민국에서는 2009년에서야

법적으로 사용이 금지됐고,

시골이나 도심 외곽에서는

아직도 석면이 많이 함유된

슬레이트로 지어진 건물이 많다.

그 외의 원인으로 추정하는것은

공해, 미세먼지, 에이즈, 방사선,

모기향등이 있다.

또한 주부들의 폐암 발병률이 높은 것이

발견되었는데,

주방에서 음식을 조리할 때

가스레인지 및 음식물에서 생기는 연기가

주요한 원인으로 추정되고 있다.

남자라고 간접흡연을 하지 않는 것도 아니고

여자가 무조건 담배를 피지 않는 것도 아닌데

비흡연자 여자의 폐암 발생비율이

매우 높은 이유를 설명할 수 있게 된다.

특히 여자에게 선암이 잘 생기는 이유도

설명 가능하다.

따라서 음식을 조리할 때

충분한 환기시설을 갖추거나

문을 열어놓고

환기가 가능한 상태에서 해야 한다.

그 외 일부 건강식품

과다 섭취의 부작용으로

폐암 발병률을 높일 수 있다는

연구결과가 여럿 있다.

대표적으로 눈에 황반을 구성하는 물질 중

하나인 루테인은

권고량 이상의 고용량을 장기복용할 경우

폐암의 발병률이 높아진다는 연구결과가 있다.

다만 과일과 야채를 적게 섭취하는 군에서

폐암 발생 위험이 높다는 연구결과도 있으므로

뭐든 건강하게 적당히 먹는 게

좋다고 할 수 있을 것이다.

또한 음주 역시

폐암 발병률을 높이는 원인이라고 한다.

술을 하루 3잔 이상 마시는 경우

발병률이 30% 증가하며

맥주일 경우 70%가 증가한다고 한다.

그러나 알콜 성분이

직접 발암 물질 역할을 하는 것인지는

밝혀지지 않았다.

인종적으로도 차이가 있다.

20개비 이하 흡연자 기준

백인이나 황인에 비해

흑인이 더 취약하다.

그래도 30개비가 넘어가면

차이가 거의 없다.

4. 증상

폐암은 자각증상이 나타날 때쯤 되면

이미 심각한 사태가 된 경우가 대부분이다.

대체로 수술이 가능한 IIIA기로 진행전에

진단받는 비율은 20~25%에 불과하다.

나머지 환자들은 말기에 해당하는

IIIB나 IV기환자이다.

즉 지금 당장 몸이 날아다닐 정도로

멀쩡하다 해서

건강관리를 게을리해선 안 된다.

무엇보다 폐암은 발병 직전 단계에서는

  진단이 굉장히 어렵기로 정평이 나 있다.

폐암의 주요 증상으로는

기침, 식욕부진, 발열, 쉰목소리,

체중감소, 각혈 등의 호흡기계 증상과

종양의 압박으로 인한 흉통 등이 있다.

초기에 발견되는 경우는

자각증상 없이

건강검진 때 우연히 발견되거나,

혹은 감기인 줄 알고 병원에 갔더니

느닷없이 폐암 선고를 받는 경우가 많고

심각한 증상 없이

말기까지 진행되는 경우가 상당수이다.

특히 5% 정도의 환자는

4기까지 아무 증상도 없다고 한다.

그 이전 3기 환자도

잔기침 정도로 병원을 찾았다가

폐암 진단을 받는 경우도 흔하다.

특히 기침의 경우

2주이상 지속시

폐암이 아니더라도

다른 심한 질환일 가능성이 높기 때문에

참지 말고 검진 받아야 한다.

특히 호흡기계 증상은

기관지가 약한 천식 환자들에게

크리티컬이며,

실제로 천식 환자들이

폐암에 더 취약하다.

전이가 될 경우

뇌나 간, 뼈 등으로

전이되는 경우가 흔하다.

뇌로 전이된 암세포는

구토, 두통 등의 증상을 유발할 수 있으며,

뼈로 전이된 경우

기침만으로 뼈가 골절되기도 하며

암세포는 말 그대로

뼈를 녹이는 심각한 통증을 수반한다.

병세가 심해지면

부신생물증후군으로 인한

식욕감퇴, 발열 등의

전신증상과

여러 내분비 질환에서 볼 수 있는

증상이 나타난다.

다만 꼭 병세가 심해져야만

나타나는 것은 아니고,

암의 종류에 따라

부신생물증후군이 먼저 나타날수도 있고,

나타나는 정도도 제각각이다.

참고로 소세포폐암에서

부신생물증후군이 가장 흔하다.

5. 진단

폐암의 선별검사는

높은 위양성률,

방사선 피폭의 잠재적 위험 등

다양한 이유로 논란이 이어졌다.

그러나 미국에서 진행한 연구에 따르면

고위험군을 대상으로

저선량 흉부 CT로 검사할 경우

사망률의 감소를 확인할 수 있었다.

한국에서도 국립암센터에서

1만 명이 넘는 고위험군을 모집하여

시범 사업에 나섰고,

그 결과 60%가 넘는 조기발견과

우려보다 훨씬 낮은 위양성률이 나타나

19년부터 국가암검진의 하나로

저선량 CT 폐암 검사를 도입하였다.

기사 따라서 고위험군에 해당하는

흡연 중년의 경우

자기부담은 거의 없이

검사를 받을 수 있다.

폐결핵과 CT로 보이는 양상이 비슷하고,

증상이 다른 기관지 계열 질병과

많이 겹치기에

오진률이 높은 병이다.

폐결핵, 알레르기성 비염,

천식, 기관지염 등

다양한 병으로 오진될 가능성이 있으며,

2019년 현재로서는

조직검사를 시도하는 방법이

제일 정확도가 높다.

다만 암세포가 아주 작은

초기암일 경우에는

조직검사에서 암 조직이 나올 확률이 낮다.

CT상으로 완벽한 판별은 불가능하며

100% 정확하게 병기를 알 수 있는 방법은

수술밖에 없다.

그러나 개흉 수술이든 흉강경 수술이든

어느 방법이나 폐를 일정 이상

절제하는 수술인 것은 마찬가지이므로

의심 단계에서는

6개월~12개월 단위로

추적관찰을 하는 것이 일반적이다.

상대적으로 작은 크기에서도

전이가 잘 되는 암이다 보니

CT상에서는 1기로 보였던 환자가

수술 시에는 3~4기인 불운한 경우도 있다.

1기 추정 환자의 약 10~20%에서

발생하는 경우.

그리고 3기 환자는

2/3의 확률로 재발한다.

만일 환자가 폐암이 의심되는 증상인

기침, 객혈, 체중감소 등의 증상으로

내원 한 경우

먼저 흉부 엑스레이를 찍고,

이상소견이 있는 경우

CT 촬영으로 확진하고

기관지 내시경,

경흉부 세침흡인술과

PET(양전자 단층촬영, 

positron emission tomography)

검사

뇌 MRI 검사로

전이 여부를 판단한다.

림프절 전이 확인의 경우

수술 과정이 진단과정에 포함되기도 한다.

기본적으로 폐암의 병기를 정할 때는

TNM체계를 사용한다.

T는 종양(Tumor),

N은 림프절(lymph node),

M은 원격 전이

(distant metastasis)를 뜻한다.

폐암 중 비소세포암의 경우는

다른 암과 마찬가지로

I~IV(1~4)기로 구분하며

이 중 I~III기는 A,B기로 다시 나뉜다.

단, 소세포암의 경우는

따로 병기를 두지 않고

제한기와 확장기로만 나눈다.

6. 병기

6.1. 비소세포 폐암

아래의 병기를 나누는 기준은 7판인데

2016년 말에 8판으로 개정되었다.

하지만 아직까지 임상적으로는 7판을 사용 중이다.

(2018년 이후로는 한국에서도 8판을 사용한다.)

6.1.1. T 병기

T는 Tumor의 약자로,

종양이 해당 위치에서 얼마나 커졌는지를 본다.

폐의 경우에는 크기와

중요 구조와의 거리 등을 다룬다.

(현재 여기에 있는 병기는 7판에 해당한다.

현재는 8판을 사용한다.)

6.1.2. N 병기

N은 Lymph Node에서

Node의 앞글자로,

부위 림프절(Regional lymph node)

전이가 얼마나 있는지를 본다.

참고로 폐 부위 림프절이 아닌

엉뚱한 곳의 림프절인 경우는 원격전이(M1)로 본다.

병기

설명

N0

부위 림프절 전이의 증거가 없음.

N1

동측 기관지주변 림프절

(Peribronchial lymph node),

동측 폐문림프절(Hilar lymph node),

동측 폐내림프절(intrapulmonary node)을

침범한 경우. 직접 침범도 포함됨.

N2

동측 종격림프절

(Mediastinal lymph node),

용골하림프절(Subcarinal lymph node)를 침범한 경우

N3

반대측 종격동,

폐문 림프절을 침범한 경우 또는

동측, 반대측을 불문하고

사각근림프절(Scalene lymph node),

쇄골상림프절

(Supraclavicular lymph node)을 침범한 경우

참고로 N2기의 경우는 2가지로 나누는데,

임상적으로 N1이라고 생각했는데

수술했더니 N2가 된 경우를 Minimal N2,

수술 전 영상에서도 이미 충분히 N2가 될만한 암인 경우는

Advanced(bulky) N2라고 부른다.

두 그룹의 예후가 확실히 차이난다고 한다.

6.1.3. M 병기

병기

설명

M0

원격전이의 증거가 없음

M1

원격전이가 있음.

M1a : 반대측 폐엽에 종양 결절이 있거나,

흉막에 결절이 있거나,

또는 악성 흉수(Malignant effusion)나

악성 심낭삼출

(Pericardial effusion)이 있는 경우

M1b : M1a 이외의 원격전이.

6.1.4. 병기 설정

크게 I, II, III, IV 기로 나누고

이를 IA, IB처럼 A, B, C로 세분화한다.

흔히 말하는 1기, 2기, 3기, 4기가

이 I, II, III, IV를 말한다.

참고로 M1인 순간

무조건 IV기이기 때문에

I~III기에서는 M0이라는

표기를 생략하였다.

병기

설명

IA기

T1N0

IB기

T2aN0

IIA기

T1N1, T2aN1, T2bN0

IIB기

T2bN1, T3N0

IIIA기

T1N2 ,T2N2, T3N1~2, T4N0~1

IIIB기

T4N2, N3(T 무관)

IV기

원격전이가 있는 모든 경우(M1)(T, N 무관)

참고로 TNM 분류상

실제 I~IV병기설정에 안쓰인

TNM 병기도 있는데

(T1a, T1b나 M1a, M1b 등),

TNM 병기는 진단목적 뿐만 아니라

치료방침 결정 및

예후 예측에도 쓰이기 때문에

이상하게 생각하지 말자.

6.2. 소세포 폐암

소세포폐암도 TNM 병기가 존재하긴 하는데

과거에는 유용성이 거의 없어서

잘 쓰지 않았다.

그래서 그냥 크게 제한기와 확장기로

2개로만 나누는 것이 선호되어 왔다.

다만 소세포폐암에서

TNM 병기가 유용성이 없다는 것은

조기진단기술이 발달하지 않았던

과거에는 발견 당시에 이미 진행된

병기인 경우가 많았었기 때문이고,

최근에는 NCCN, ACCP를 비롯한

대부분의 가이드라인에서

TNM 병기에 따라

N0의 경우

적극적인 수술적 치료가 권고되고 있다.

한국의 경우

대부분의 암환자들이 PET/CT를

시행받을 수 있기 때문에

외국에 비해 진단의 정확도가 압도적으로 높다.

아래에는 제한기, 확장기의 2단계 분리법에 대해

기술하고 있으며,

TNM 병기 설정방식은

비소세포폐암과 거의 유사하기 때문에

TNM 병기를 확인하고 싶다면

상단의 비소세포폐암 것을 참고하기 바란다.

6.2.1. 제한기

Limited disease, LD.

종양이 한쪽 폐에만 존재하고

다른쪽 폐에 전이가 되지 않은 경우.

특히 단순히 한쪽 폐에 있는것이 중요한게 아니라,

이 폐가 적절한 방사선 치료 필드에

들어가는 경우를 지칭한다.

따라서 일반적으로 M1만 아니면

제한기가 될 수 있으나

T3~T4이고

결절이 매우 많아서

방사선 치료를 받을 수 없게되는 경우는

그냥 확장기를 줘 버릴 수도 있다.

참고로 상대정맥증후군

(Superior vena cava syndrome)이나

되돌이 후두신경침범의 경우는

제한기를 줄 수 있다.

6.2.2. 확장기

Extensive disease, ED.

종양이 제한기를 지나

반대쪽 폐나 다른 장기로 전이된 경우.

만일 악성 흉수, 악성 심낭삼출이 있는 경우

확장기로 취급하며,

위에서 언급했듯이 M1은 아니라도

T3~4이고 결절이 매우 많아서

방사선 치료를 받을 수 없게되는 경우

확장기이다.

확실한 원격전이가 있으면(M1) 그냥 확장기다.

7. 치료

가장 확실한 치료법은

어느 암과 마찬가지로

수술을 통한 절제이다.

수술 후나 수술을 못 할 정도로

상태가 심각한 경우에는

방사선 치료나 항암화학요법 등의

전신치료를 시행한다.

수술 성적을 올리기 위해

수술 전후로 항암화학요법이나

방사선 치료를 병행하기도 한다.

7.1. 수술

수술은 흉부외과에서 담당한다.

비소세포 폐암의 경우

대개 IA에서 IIIA기까지를

수술이 가능한 병기로 본다.

물론 절대적인 기준은 아니며,

IIIA기 이하라도

환자에 따라 수술이 어려운 경우도 있고,

IIIB기 이후의 환자라도

항암치료를 통해 암세포를 줄인 후

수술을 진행할 수 있다.

전체 환자의 40%에서 수술이 시행되며,

그중에서 완치목적을 위한 수술이 75%,

증상완화를 위한 수술이 12%,

진단목적이 12% 정도를 차지한다고 한다.

위에 병기를 참고하면

IIIA기 중에서도 minimal N2 이하인 경우

수술이 선호된다.

다만 암의 병기랑 무관하게

신체적으로 수술을 견딜 수 있는 군이어야

수술을 진행한다.

설령 IA기라도

신체적으로 수술을 못 견디는 군이면

당연히 수술을 진행할 수 없다.

무슨 말이냐면, 다른 기관과 달리

폐는 숨 쉬는 기관이기 때문에

해당 폐엽을 잘라내고 나서도

폐활량등의 폐기능이 충분해야 한다는 것이다.

암을 고치려고 수술을 했더니

숨 못 쉬어서 죽더라,

하면 정말 말도 안 되기 때문에

수술 전에 폐기능 검사가 반드시 필요하다.

만일 천식 등의 이유로

원래 폐기능이 안 좋았던 사람이라면

IA기라는 완전 초기 암이라고 할지라도,

유일하게 '완치'할 수 있는 수술이란 선택지를

못 사용하게 되는 것이다.

물론 기존에 병이 있어도 운

동 등으로 심폐기능이 튼튼한 사람이라면

얼마든지 가능할 수도 있으니

평소에 열심히 운동하던 사람이 유리하다.

참고로 미국이나 네덜란드에서

발표되는 논문에 따르면

병원 크기나 외과의사의 경험은

폐암수술 성적에 크게 영향을

미치지 못하는 것으로 나타났다.

사실 1~2달 기다리다가

병기가 진행되면

제아무리 명의라고 해도

성적이 나빠질 수밖에 없다.

수술방법 중 가장 선호되는 방법은

해당 암이 포함된 엽만을 잘라내는

폐엽절제술(Lobectomy)이며,

종양이 크면 왼쪽 또는 오른쪽 폐를

모두 절제하는

폐절제술(Pneumonectomy)을 시행한다.

암은 해부학적 단위로 절제해야

전이 위험이 가장 낮기 때문에

엽 등으로 단위로 보통 절제한다.

다만 폐의 엽은 우측 폐가 3개 엽,

좌측 폐가 2개 엽으로 매우 적다.

따라서 폐를 절제했을 때

호흡기능이 충분하지 않을 것으로 예상되면,

드물게 쐐기절제술(Wedge resection)이나

분엽절제술(Segmentectomy)을

시행하기도 한다.

다만 이는 재발률이 높아서 일

반적으로는

완치를 확실히 기대할 수는 없는 방법이다.

흔히 말하는 '내시경 수술'인 흉강경 수술(VATS, Video-Assisted Thoracic Surgery)은 한국에서는 매우 대중적인 수술법이기 때문에 외국과 달리 거의 모든 병원에서 시행이 가능한 편이다. 다만 암수술이란 종양을 '완전절제' 하는 것이 무엇보다 중요한 만큼, 절개식 수술법(Open thoracotomy)을 해야 할 때는 절개식을 하는 것이 안전하다. 즉, 흉강경 수술에 비해 절개식 수술의 비율이 지나치게 낮은 병원은 좋은 병원이라고 할 수 없는 게 진실일 것이다.

아주 간단히 말해서 '종양크기+2cm' 정도의 절개크기(Incision size)가 안된다면 위험한 수술일 가능성이 높다 (갈비뼈를 벌리는 크기는 더 작기 때문에). 5cm이 넘는다면 T-staging이 cT3으로 올라간다(The 8th AJCC staging manual 기준으로 최하 2기 후반, 여차하면 3기). 그렇다면 흉강경 수술은 당연히 불안정하지 않을까? 흉부외과 전문의가 만약 자신의 가족이 수술을 받는다고 가정한다면 아마 적어도 8cm의 절개크기를 선택할 것이다.

내시경 수술에 있어서 multi-port냐 single-port(단일공)냐는 사실 중요한 이야기가 아니다. 단일공 수술이 더 좋다는 객관적 증거는 단일공 학회에서도 아직 부족하다고 인정하고 있다. 아직까지 단일공 폐암수술의 성적발표는 단일공 수술을 시행하는 병원에서 주로 발표하고 있어서 당연히 좋다는 식으로 발표하기 일쑤다. 일례로 단일공 수술로 유명한 Gonzalez가 있었던 스페인의 병원은 그가 떠난 후 단일공 수술에 대한 부정적인 결과를 발표하고 있다. 즉, 객관적 증거는 없다. (솔직히 두가지 수술법은 모두 경험한 본인은 multi-port 쪽을 선택하라고 권하고 싶다. 단일공 수술은 2명으로 진행하고, multi-port 수술은 3명이 진행하는 수술이다. 어떤 수술이 더 섬세할까? 또한 multi-port는 단일공수술에 고작 1cm의 구멍 두개만 더 추가될 뿐이다. 전체적인 절개크기에 거의 상관이 없다.)

로봇수술은 폐암수술에 있어서는 극히 드믄 경우를 제외하면 현재로서는 이득이 없다고 말할 수 있다. 객관적으로 모든 비침습적 수술(mimally invasive surgery, 흉강경수술도 이 범주에 속함.)은 위급상황시 절개식 수술로 전환할 가능성이 있다. 그러나 로봇수술은 그 특성상 절개위치가 매우 아래쪽에 위치하기 때문에(7~8번째 늑간(Intercoastal space, 갈비뼈사이)), 절개식으로 전환할 경우 4cm의 절개공에 8~14cm의 절개창이 새로 생기게 된다. 또한 로봇수술은 그 특성상 집도의가 촉감을 전혀 못느끼기 때문에 로봇팔이 갈비뼈를 엄청나게 비틀면서 수술한다. 교과서적으로 흉부수술 후 통증은 갈비뼈를 비트는 것(rib spreading)이 주원인이라고 되어있는 만큼 통증은 더 심한 것이 진실이다. (솔직히 로봇수술이 더 안 아프다는 말은 절대적으로 '거짓말'이다. )

다만, 로봇수술은 병원측에 금전적으로 손해이기 때문에(순수익 면에서는 오히려 적자가 나기 쉬움), 돈 때문에 시행하는 것은 아니다. 그건 식도암 수술에서도 비슷하다(폐암보다는 적자비율이 낮지만). 로봇수술은 '미래기술'의 영역에 속하는 만큼, 누군가는 시행해서 발전시켜야 하는 것이 현실이다.

예외적으로 최근 진단기술의 발전으로 종종 발견되는 간유리음영(GGO)[22]으로 나타나는 초기암의 경우 부분절제술이 성적에 차이가 없다는 것이 거의 일치된 중론이다. 간유리음영으로 나타나는 폐선암의 경우 논문에 따라 차이는 있으나 doubling time이 공통적으로 1년에서 3년까지 성장이 매우 느리기 때문이다. 또한 현재 일본과 미국에서 각각 T1aN0의 초기암(very early stage)에 대한 부분절제술에 대한 무작위 연구가 진행 중이다. (현재 일본은 초기성적결과를 발표했으며, 최종 장기성적 결과는 2019~2020년 쯤 발표될 예정.)

소세포 폐암의 경우 조기 전이가 매우 흔하기 때문에 흔해 수술적 치료보다는 방사선이나 항암화학요법을 이용한 치료에 중점을 둔다. 그나마 제한기일 경우 드물게 수술이 가능한 경우가 있고, 이 경우 항암치료를 병행함으로써 보다 좋은 결과를 얻을 수 있다. 수술이 가능한 경우는 일반병기로 I~II기 이하여야 일반적으로 시도해볼 수 있다.

다만 최근 2015년 일본 규슈국립암센터에서 Lung Cancer지에 발표한, propensity-scoring matching을 시행한 논문에서는 II~III기에서도 수술한 환자군이 더 성적이 좋았다. 사실 진단기술이 발전하고 수술기술이 발전하고 있기 때문에 더 두고 봐야 할 일이다. 게다가 한국은 세계에서 드물게 폐암환자의 거의 대부분이 PET/CT촬영을 받기 때문에 진단의 정확도가 높은 편이다.

7.2. 항암화학요법[편집]

항암제를 경구나 정맥을 통해 투여하여 암을 치료하는 방법이다. 항암제는 병기나 발병위치 등 환우의 상태에 따라 처방하는 것이 다르며 방사선치료와 같이 하는 경우도 있다.

수술이랑 병행하는 경우도 있는데, 수술 전에 항암화학요법을 하는 것을 신보강화학요법(Neoadjuvant chemotherapy), 수술 후에 항암화학요법을 하는 것을 보강화학요법(Adjuvant chemotherapy)라고 한다. 참고로 번역이 마음에 안 든다 보강화학요법이 효과적이라고 하는 경우는 주로 II~IIIA기로, 오히려 I기에서는 논란이 된다. 이는 항암제가 오히려 신체에 주는 피해가 더 크기 때문일 것으로 생각된다.

가장 우선적으로 사용하는 요법(Regimen)은 Cisplatin(또는 Carboplatin)에다가 Paclitaxel(또는 Docetaxel, gemcitabine, Vinorelbine)을 사용하는 것이다. 이것이 효과적이지 않는다면 Docetaxel, Pemetrexed와 표적치료(Targeted therapy)를 시행한다.

표적치료제란 다른 항암제와는 달리 암세포만을 공격하여 다른 세포들에게 피해가 덜 가는 치료제를 말한다. 최근 수술할 수 없는 환우들의 희망은 바로 이 표적 치료제라고 봐도 무방하다. 한국의 경우 전체 폐암 환자중 40%의 환자는 EGFR, 또는 ALK 유전자 양성인 환자이기 때문에 서양의 13%보다 표적치료제로 치료받을 확률이 높다.[23] 이레사, 타세바, 지오트리프, 잴코리[24] 등이 있고 현재 다국적 제약회사에서 신약들을 계속 개발중에 있다.

폐암은 표적치료요법이 암종 중에서는 많이 개발되어 있는 편으로, 상대적으로 사용된 역사가 긴 것들을 나열하면 다음과 같다. 현재도 계속 새로운 표적치료요법이 치료 가이드라인에 업로드 되고 있으니, 혹시 궁금한 사람은 NCCN 가이드라인을 참고하기 바란다. 참고로 일반명(상품명)으로 작성되어 있으며, 위에서 나열된 이레사, 타세바, 지오트리프, 잴코리는 상품명이므로 참고바람.

•혈관신생억제제인 Bevacizumab : 혈관신생인자인 VEGF에 대한 단일클론항체이다.

•경구 EGFR Tyrosine-kinase inhibitor인 Erlotinib(Tarceva), Gefitinib(Iressa), Afatinib(Giotrif)

•주사 Anti-EGFR Antibody인 Cetuximab(Erbitux) : EGFR에 대한 단일클론항체이다.

•ALK-inhibitor : Crizotinib(Xalkori)

참고로 표적치료요법에 관한 오해가 하나 있는데 '표적'치료 요법이니 다른 부작용이 없을 것이라는 기대를 한다는 것이다. 여기서 표적이라 함은 일반적인 항암제처럼 그냥 분열 잘하는 세포를 마구잡이로 공격하는 것이 아니라 특정 '분자'를 공격하는 경우가 많은데, 이게 아무리 잘 잡아도 '암세포에만' 존재하는 분자일 확률은 거의 없다.(애초에 우리 몸에서 만든거니까...) 따라서 일반항암제보다 부작용이 '적을'수는 있지만 '아예 없기'는 힘들다. 대표적으로 위에서 언급된 EGFR같은 경우는 피부에 아주 풍부하다(...)

7.3. 방사선치료[편집]

파장이 짧고 높은 에너지를 가지는 방사선을 이용하여 암을 치료하는 방법. 완치를 목적으로 하는 경우와 완화를 목적으로 하는 경우로 구분할 수 있으며 치료 방법 또한 다양하다. 항암화학요법과 같이 병행하는 경우도 있다.

폐암은 방사선치료 반응이 좋은 편이라 완치를 기대해 볼 수도 있는데, 따라서 I, II기에서 수술이 불가능하거나[25] 환자가 수술을 거부한 경우 사용하며, III기에서도 일부에서 사용할 수 있다. 한편 항암화학요법 등에 반응이 없는 경우 보존적 치료를 해주기 위해서 시행하기도 한다.

소세포 폐암의 경우 제한기에 한해 적용이 가능하다. 확장기의 경우 암이 광범위하게 퍼져있어 방사선 치료에 의한 폐손상 부위가 지나치게 커지기 때문에 사용하기 어렵다.

참고로 소세포폐암에서 항암화학요법을 통해서 완전 관해(Complete remission)[26]가 일어난 경우, 폐에서는 정말 완치일 수도 있는데 뇌 전이가 있어서[27] 결국 환자가 죽는 것을 방지해주기 위해서 전뇌방사선조사(Whole brain irradiation)를 해 준다. 안해주면 2/3의 환자가 뇌에서 재발한다고 한다.

8. 사회적 인식[편집]

사고나 다른 병증으로 죽게 되는 경우는 주변에서 정말로 안타깝게 보지만, 폐암으로 사망한 사람은 삐딱한 시선을 받는 경우가 적지 않다. 폐암 환자는 흡연자인 경우가 상당수라 실제로 폐암으로 죽은 사람 상갓집에 가보면 흔히 나오는 말이 "내 저러다 언젠가 저렇게 죽을 줄 알았다!"이다. 1999년에 폐암 환자 및 가족으로 구성된 원고 36명이 담배탓을 하며 회사를 상대로 제기한 소송도 결국 2014년 4월 10일 "담배 제조사가 담배의 위해성을 은폐하였다고 볼 증거가 없다"며 원고 패소로 최종 결론이 났다. 반대로 평소에 담배를 전혀 내지 거의 피우지 않았는데 사인이 폐암으로 나오면 의아해하는 경우가 적지 않다.

그러나 본문 상단에서 나오듯이 세계적으로 전체 환자중 15%는 비흡연자이며 한국의 경우 국립암센터의 통계로 보면 여성환자 중 대부분(87%)은 비흡연자이다. 현재 1999년과 비교해서 10만명당 폐암 발병율은 큰차이가 없지만 남성 환자는 흡연율 감소로 인하여 줄어드는 반면 여성환자는 12.9명에서 15.5명으로 크게 늘어나고 있다.

달리 말하면 흡연이 폐암을 일으킬 수 있는 가장 명확한 요소이기도 하지만, 애초에 암이라는 질병 자체가 여러 환경적인 요인과 유전적인 요인이 작용하는, 달리 말하면 발병 원인이 명확하지 않다는 것이다. 실제 비흡연자들도 폐암 환자들도 적지 않다. 따라서 폐암 환자에게 무조건 흡연 때문에 걸렸다는 잣대를 들이대는 것은 매우 위험하고 무지한 시각이다.

9. 현황[편집]

위암, 간암과 더불어 발병률 및 사망률 1위를 두고 엎치락뒤치락하는 3대 암으로 꼽힌다. 통계청의 2010년 통계 자료에 따르면 폐암 환자가 한국인의 암 사망자 중에서 1위를 차지했다. 게다가 암 사망자는 10년 사이 무려 25%나 증가했는데, 그 중에서도 폐암은 사망률 증가 추이가 빠른 편에 속한다고. 1년 사이에만도 무려 4.4%나 증가했다고 한다. 흡연자 인구와 폐암 불감증이 얼마나 무서운 수준에 도달했는지를 보여준다 하겠다.

10. 예후 및 위험성[편집]

췌장암, 담낭암과 더불어 예후가 가장 좋지 않은 암이다. 실제로 따져도 2019년 기준으로 보건복지부와 중앙암등록본부의 보고에 따르면 평균 5년 생존율이 30.2%로 매년 5년 생존율이 한 자릿수를 벗어나지 못하는 췌장암에 이어 최저 생존율 췌장암의 3배로 전체 2위를 차지하고 있다.[28] 실제로도 미국에서는 폐암이 발생한 지 5년 내에 사망한 환자가 85%에 이를 정도로 예후가 좋지 않다. 다만 수술로 완전 절제한 폐암 환자의 경우에는 5년 생존율이 65-80% 정도에 이른다고 하니 수술만이 사실상 생존 가능성을 높이는 유일한 방법이다. “폐암수술 5년 이상 생존율 65.8%” 하지만 중기 이상으로 가면 생존 가능성이 극도로 낮아지며, 특히 4기의 경우에는 5년 생존율이 5%가 채 되지 않을 정도로 예후가 매우 불량하다.[29] 그러나 통계에 압도되어 포기하거나 하지 말자. 통계는 평균을 낸 것에 불과하고, 개인에게 꼭 95% 확률로 넌 죽는다, 5%확률로 넌 산다 이런 뜻이 아니며, 또한 연구가 진행되면서 계속해서 좋아지고 있는 것이 이 분야다. "폐암 말기라고 포기한다고요? 그런 바보같은…"

폐암이 이처럼 생존율이 낮은 이유는 폐에는 신경세포가 없어 진단받을때 쯤이면 이미 상당히 진행된 경우가 많기 때문이다. 여기에 폐가 호흡에 절대적으로 중요한 역할을 한다는 점을 보면 더더욱 그렇다. 특히 폐암은 진행이 되더라도 증상이 없는 경우가 매우 흔하며, 있더라도 중기까지는 잦은 기침 정도밖에는 증상이 없는 경우가 많다. 심지어 일부 환자는 잦은 기침으로 병원에 찾았는데 폐암 말기를 선고받는 환자들이 간혹 있을 정도. 실제로 폐암환자 중 무증상으로 진단받는 환자는 5-15% 정도 밖에 안 된다. 여기에 선별적인 검사법 역시 없어 조기에 진단받을만한 요소가 거의 없다. 위에 언급한 흉부 X선이나 CT 촬영은 주기적인 진단을 받기가 어려운 요소다. 그나마 위에 언급한 생존율도 과거보다는 많이 오른 것으로, 2010년대 초반까지만 하더라도 폐암의 5년 생존율은 갓 15%를 넘은 정도에 불과했다. 췌장암과 더불어 5년 생존율이 10%대를 벗어나지 못했던 암 중 하나였다. 그나마 지금의 생존율도 과거에 비해서는 많이 개선된 것이다.

그래도 췌장암마냥 아예 희망은 없는건 아니다. 여기를 보면 알겠지만 병기별 생존율 자체는 간암, 췌장암보다는 높은 편이고 특히, 여성의 경우 초기 생존율이 거의 80%에 이른다. 즉, 초기 비율이 늘어나면 전체 생존율도 크게 오를 가능성이 있다.

그러나 아직은 평균 생존율은 2013~2017년 기준 30.2%로 20년 전 보다 2배 이상 높아진 수치이지만 2017년 현재 암 전체 생존율 (70.4%)의 반에도 못 미친다.

1기 71.7%, 2기 40~50%, 3기 20~30%, 4기 8.9%

최근 면역항암제가 임상시험중이며, 폐암 말기를 선고받고 여명이 6개월 남았던 45세 회사원 최모씨가 면역항암제 임상시험에 참여해 2개월여만에 완치된 사례가 있다.

11. 예방[편집]

폐암은 아직까지 효과적인 정기검진[30]이나 선별검사법이 없어 무조건 예방하는 것이 폐암을 막기 위한 지름길이다. 가장 확실한 예방법은 역시 모든 질병의 원인이 되는 백해무익한 만악의 근원 담배를 애초에 손에 대지도 않는 것이다. 담배에는 니코틴이라는 심각한 중독성 물질이 있어 한 번 피우기 시작하면 절때 끊을 수 없는 마약같은 존재다. 실제로도 전체 70-80% 흡연자 중 90%의 흡연자는 금연을 원하지만, 실제로 금연에 성공하는 흡연자는 5-10%에도 미치지 못한다. 의사의 도움을 받아도 금연에 성공할 확률은 20-30% 내외에 불과하다. 그만큼 니코틴이 중독성이 매우 강하기 때문이다. 따라서 청소년기부터 애초에 담배에 손을 대지 말도록 철저한 교육을 시켜야 할 것이다.

담배 외에도 미세먼지가 폐암을 일으키므로 미세먼지 농도가 높다면 외출은 자제하는 것이 좋으며, 화학물질이나 독성물질의 기체를 취급하는 직업을 하는 경우 방독면이나 마스크 등을 착용하는것이 좋다. 폐암의 원인인 라돈은 집안을 환기 하는것으로도 집안에서 배출된다.