청구심사론 관상동맥용스텐트 심사기준 공개

[sigma]

관상동맥용스텐트 심사기준 공개

심평원, 금속스텐트 3개까지 보험 인정
진료기록부·영상자료까지 검토…인정기준 모두 맞아야 보험

건강보험심사평가원은 관상동맥질환 치료를 위해 사용하는 금속스텐트에 대해 평생 3개까지만 보험으로 인정하고, 3개를 초과할 경우에는 환자가 전액을 부담해야 한다고 밝혔다.

심평원은 좁아진 관상동맥을 넓혀주기 위한 경피적관상동맥중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)에서 사용하는 금속스텐트는 지난 2005년 12월부터 보험 인정기준을 확대했으나 일부 기관에서 잘못 인지하는 경우가 있어 이번에 심사사례를 공개하게 됐다고 밝혔다.

심평원은 의료기술의 발달로 심장을 열어 수술하던 방법에서 비관혈적으로 스텐트를 이용해 좁아진 혈관을 넓혀주는 시술이 보편화되고 있으나 재료가격이 고가(1개당 약 130만원∼200만원)여서 민원발생이 많은 편이라고 지적했다. 심평원은 앞으로도 명확한 급여기준이 있음에도 요양기관에서 잘못 알고 있고 있어 환자에게 피해를 주는 항목을 찾아내 심사사례를 지속적으로 공개할 계획이라고 밝혔다.

경피적관상동맥중재술의 적응증은 ▲경피적 혈관성형술(PTC·Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 ▲경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35%이상인 경우 ▲경피적 혈관성형술 후 재협착 병변 ▲관동맥 우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 ▲혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변(bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 시행한 일차적 스텐트시술 등이다.

혈관크기는 직경이 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하며, 박리(dissection)가 심한 경우에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정하고 있다. 인정 혈관 개수·병변 부위·스텐트 종류 등에 관계없이 최대 3개(평생 개념)까지 인정하며, 인정기준에는 해당하지만 3개를 초과해 사용한 경우에는 스텐트 비용은 환자가 부담해야 한다.

심사 사례
87세 남자환자로 상세불명의 급성심근경색증 및 좌심실 기능상실로 입원해 스텐트를 3개 삽입한 경우. 관상동맥 및 좌하행지 중간 혈관 직경이 각각 2.8mm, 2.6mm, 좌회전지 개구부 직경이 2.5mm로 확인되고, 잔여 협착이 53%, 47%, 64% 이상으로 확인돼 스텐트 3개를 모두 인정.

조정 사례
59세 남자환자는 상세불명의 급성심근경색증 및  죽상경화성 심장병으로 입원해 스텐트 1개를 삽입한 경우. 진료기록부에는 잔여 협착이 70%로 기재돼 있으나 영상자료에서는 잔여 협착이 35%이하여서 풍선도자술로 치료가 가능하다고 판단돼 심사조정됨.