목포손해사정, KBS.2016.9.(실손의료보험)-양해일, 광주손해사정, 전남손해사정

[양해일]

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빛가람손해사정법인(010.4133.5320)

<실속경제> 오늘은 실손의료보험에 대해 살펴보겠습니다.

도움 말씀 주실 <빛가람손해사정사무소>

양해일 소장 자리에 함께 했습니다.

안녕하십니까?

질문1.

아무리 아끼려 해도 줄이기 어려운 비용이 있습니다. 바로 병원비입니다. 게다가 평균수명이 늘면서 노후에 지출이 더욱 커지는 것 또한 의료비인데요.

(그렇습니다. 한국보건산업진흥원 발표에 따르면 국민 한 명이 평생 쓰는 의료비는 평균 1억원으로 특히 남녀 모두 노년기에 의료비 지출이 급격하게 늘어 65세 이후 남성은 생애의료비의 47.2%(4,526만원), 여성은 52.2%(5,853만원)를 쓰는 것으로 조사되었습니다, <한국보건산업진흥원 2013, 건강보험통계연보>질병이나 사고는 조심한다고 막을 수 있는 게 아니기 때문에 누구나 의료비에 대한 부담을 가지고 있습니다. 특히 노년기에 증가하는 의료비는 미리 대비해놓지 않는다면 감당하기 어려울 수 있습니다. 이에 많은 사람들이 실손의료보험으로 병원비를 대비하고 있습니다.)

질문2.

그럼, 실손의료비보험은 어떤 보험인지를 설명해 주시죠.

(의료실비보험이란 질병이나 상해로 인한 병원치료비를 보장해주는 상품으로 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 진료를 보장해주는 민영 보험입니다. 금감원에 의하면 2015년 상반기 기준 보험 가입자는 3200만명에 달합니다.)

질문3.

아직 가입하지 않았거나 가입을 고려중인 사람이 비교해 보아야 할 것이 있으면 먼저 알아보면 좋겠는데요.

(먼저 실비보험은 중복보장이 아닌 비례보장이기 때문에 두 개 이상 가입할 필요가 없습니다. 기존에 가입되어있는 보험이 있다면 실비보험 가입 여부를 먼저 확인하고 가입하는 것이 좋습니다. 또한 노년기 의료비 지출이 증가하는 것을 고려하여 노후에도 보장을 받을 수 있도록 만기를 길게 설정하는 것이 유리합니다. 실손의료보험은 1년마다 갱신되는 갱신형 상품이지만, 특약에 따라 비갱신형으로 설정할 수 있는 담보가 있으니 적정한 선택으로 가입을 해야 합니다.그리고 과거의 질병이나 상해로 인한 병력으로 가입 시 보장을 받는데 제한이 있거나 가입이 거절될 수 있으니 되도록 빨리 가입하는 것이 좋습니다. 또한 만기환급형보다는 순수보장형이 가격 부담이 낮고, 실손보험 손해율(보험금 가입액 대비 지급액 비율)이 매년 증가하고 있어, 보험료 인상은 피하기 어렵기 때문에 하루라도 빠르게 가입하는 것이 저렴하게 가입하는 방법이 될 수 있겠습니다.)

질문4.

구체적으로 보장내용을 살펴보죠. 먼저 입원 보장 내용부터 설명해 주시죠.

(입원실료, 입원제비용, 입원수술비는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액을 지급합니다. 그러나 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액을 보상하고 있기 때문에 연간 200만원을 초과하는 입원으로 인한 의료비는 모두 보상을 한다고 보시면 되겠습니다. 그리고 많은 병원들이 상급병실을 운용하고 있기 때문에 이에 대한 규정도 있는데요. 상급병실료차액은 입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액을 지급하고 있습니다. 예를 들어 기준병실이 5만원이고, 상급병실이 8만원이면 그 차액이 3만원인데 이중 50%를 공제한 후의 금액을 지급한다고 했으니까 1만5천원을 지급한다는 것입니다. 그러나 이것도 1일 평균금액 10만원을 한도로 하고 있기 때문에 매우 고가에 상급병실을 사용하더라도 보상을 전체 받을 수는 없겠습니다.)

질문5.

피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법이나 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 어떻게 보상을 받게 됩니까?

(국민건강보험에 적용을 받지 못하는 경우를 의미하는데 이런 경우, 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당 보험가입금액을 한도로 보상하게 됩니다. 이 경우의 적용은 질병의 경우에도 동일하게 적용하게 됩니다.

또한 상해나 질병으로 입원하게 될 때, 보장하는 입원기간은 무한정 인정하는 것은 아니고 그 기간이 정해져 있습니다. 즉, 하나의 상해로 인해 입원할 때 최초 입원일을 포함하여 총 365일을 보장하게 됩니다. 다만, 365일을 초과하여 입원하게 되는 경우에는 90일간이 지난 후라야 새로운 상해가 되어 다시 365일을 입원의료비를 보장하게 됩니다. 이는 질병의 경우에도 동일합니다. 이때 질병의 경우에는 동일한 질병은 하나의 질병으로 보고 기간을 산정하게 됩니다.)

질문6.

실손의료비라고 한만큼 실제 소요된 진료비만을 말한 것으로 보아야 하는데, 본인의 사정으로 의료비를 감면받게 되는 경우에는 어떻게 보상이 됩니까?

(피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. 즉, 환자 본인의 사정에 의해 감면대상자에 해당하여 의료비를 감면받게 되는 경우이기 때문에 이는 회사 또는 감면을 행위하는 주체가 그 비용을 부담하고 있다고 보아서 이를 인정하고 있는 것입니다.)

질문7.

다음은 통원의료비를 살펴보죠. 보통 얼마 정도를 보장하고 있습니까?

(보험회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우, 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 보상하게 된다. 먼저 외래비용의 경우 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 항목별 공제금액을 차감하고 외래의 보험가입금액을 한도로 보상하게 되는데 이때 매년 계약해당일로부터 1년간 180회를 한도로 지급합니다. 따라서 처방조제비의 경우에도 처방전 1건당 매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건을 한도로 보장을 하게 됩니다. 다만, 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 보장하고 있어서 무한정 통원의료비가 보상되지 않습니다. 이때 공제되는 금액은 의원급, 보건진료소의 경우 1만원, 종합병원급, 요양병원은 1만5천원, 상급종합병원과 종합전문요양기관은 2만원이, 처방조제비는 한건 당 8천원이 공제되게 됩니다.)

질문8.

새로운 사실을 알게 되었네요. 그러니까 입원을 해서 MRI를 찍어야 한다는 건데, 감기와 같은 병으로 통원치료를 하게 되면 보상을 받지 못하네요.

(그렇습니다. 이를 자기부담금제도라고 하는데 많은 분들이 통원의료비는 모두 보상이 되는 줄 알고 있습니다. 그렇지만 방금 설명드린대로, 고가 또는 매우 저가의 통원의료비는 보장대상에서 제외되는 것으로 보면 됩니다. 고가의 통원의료비는 보상한도 때문에 안되는 것이고, 저가의 통원의료비는 자기부담금 때문에 안 되는 것입니다. 따라서 감기와 같은 단순한 질병으로 통원하는 경우 의료비는 일단 보장을 받을 수 없는 것으로 보면 되겠습니다. 대부분 감기의 경우 진료비가 1만원을 넘어가지 않고, 처방조제비도 8천원미만이기 때문입니다. 물론, 정밀한 검사를 위한 비용이 들어간 경우라면 당연히 이를 공제한 후 지급이 되겠습니다.)

질문9.

다음은 실손의료비를 지급받지 못하는 경우에 대해서 알아보죠. 먼저 상해입원 의료비의 경우 어떨 때 보상을 받지 못합니까?

(먼저, 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우에는 보상하지 않습니다. 또한, 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다), 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승 중 생긴 상해로 인한 입원의료비는 보상하지 않습니다.)

질문10.

일단 취미생활을 하던 중에 입은 상해는 안 된다는 것이네요.

(그렇습니다. 그래서 이런 경우 상해를 입고 병원에 실려 가거나 응급으로 구조된 상태가 어떤 상황이었는지가 매우 중요합니다. 상해의료비에서 이런 경우 제외하려는 취지는 매우 위험이 높은 직군을 제외하려는데 그 목적이 있기 때문에 단순한 취미생활 즉, 여가를 즐기는 정도라면 이에 해당하지 않기 때문에 이를 잘 입증해야 하겠습니다. 예를 들어 전문등반의 경우 흔히 우리들이 말하는 산행과는 다른 것이고, 어부나 사공의 경우에도 직업적으로 일을 하는 사람을 말하는 것인데, 낚시를 위해 잠시 배를 빌려 낚시를 하던 중 발생한 사고로 상해를 입게 된 것이라면 이와 같은 면책사유와는 무관한 것인데 이를 초동조사 시 입증을 잘 하지 못해 낭패를 당하는 경우가 종종 있기 때문에 주의를 해야 하겠습니다.)

질문11.

진료의 종류나 방법에 대한 이유로

보상을 하지 않는 경우도 있죠.

(그렇습니다. 먼저, 치과치료 ․ 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비는 보상하지 않습니다. 또한 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액도 보장하지 않습니다. 그리고 건강검진, 예방접종, 인공유산의 경우, 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술, 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용, 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용도 보장하지 않습니다.)

질문12.

외모개선을 목적으로 인한 치료비용도 제외되겠죠.

(그렇습니다. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등, 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술, 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술, 외모개선 목적의 다리정맥류 수술비용이 그것입니다.

다만, 쌍꺼풀수술의 경우 올해부터는 시력 개선을 목적으로 하는 쌍꺼풀수술에 한해서는 치료비용을 보장하도록 약관을 개정한 바 있습니다.)

질문13.

물론 실손의료비라고 할 수 없는 것도 보장을 하지 않겠죠.

(그렇습니다. 예를 들면 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비도 보상하지 않습니다.)

- 손해사정사 양해일 보험학 박사 -