모현호스피스 실습보고서 올립니다

[고소란]

암센터 고위과정에 제출하였던 실습보고서를 공유하고자 여기 올립니다. 고경심

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호스피스․완화의료기관 견학 보고서

■ 방문학습 날짜 : 2011.11.25. 오전 8시 50분 ~ 오후 4시 30분

■ 견학자 : 고경심(메이산부인과 원장)

■ 견학기관명 : 모현호스피스센터

■ 호스피스완화의료서비스 제공 형태 : 호스피스 완화의료서비스 제공을 위한 독립된 센터로 3층건물과 아름다운 자연을 안고 있음

견학 내용		방법			의견
		토의	관찰	참가
개요	기관 소개		◉		1963년 마리아의 작은 자매회에서 방문간호를 시작한 데서 비롯하여 센터를 건립. 아름다운 자연환경과 실내 화초를 꾸며놓은 실내분위기가 인상적이며, 병실 입원료가 비싸지 않고, 장기간 입원환자도 있었다. 입원환자가 12분이었고 지난 밤에 한분 돌아가심
	외래 서비스 내용		◉
	입원 서비스 내용		◉
	가정간호 서비스 내용	◉
인력	인력 구성		◉		오전 회진 시 의료진으로는 의사 1명, 간호사 2명, 수녀님 1명, 기사 1명으로 팀을 이루어, 환자에 대한 토의를 함. 작은 자매회 수녀님들과 실습나온 학생들도 함께 하며, 봉사자 훈련 프로그램도 운영함. 관계기관 종사자들의 방문 및 교육, 실습 등 다양한 활동 제공함
	각 구성원의 역할		◉
	구성원에 대한 교육		◉
	팀회의			◉
시설장비	주요 시설		◉		병동, 미술치료실, 임종실, 회의실, 식당과 부엌, 대회의실, 로비 정원, 마당 등 다양하게 갖추어 있음.
	주요 장비		◉
care 프로그램	통증 및 증상 관리		◉		회진 시, 팀을 이루어, 환자에 대한 설명과 논의를 마친 후, 회진을 천천히 문진과 진찰, 가족과 대화 등으로 나눔. 통증관리를 철저히 하며, 청진이나 촉진 등을 충분히 활용하면서 눈과 눈을 마주 하거나, 천천히 대화를 나누는 것이 인상적이었음.
	심리사회적 지지		◉
	영적 지지		◉
	교육 및 프로그램		◉
	회진			◉
기타					의료시설과 장비 과잉의 소위 “현대의료”를 지향하기 보다는, 환자와 가족중심의 보다 “작고 소박하고 사랑과 정성을 담아내는 시스템”을 유지하고 있는 점이 매우 인상 깊었다.

■ 방문학습 내용

■ 방문 교육실습 상세 내용

7:00am. 일산병원 앞에서 일산병원 간호사 3분과 함께 동승하여 운전함. 의정부 IC에서 나와서 포천까지 외길이어서 교통이 많이 밀렸으나 즐거운 대화를 나누면서 옴.

8:50am. 드디어 모현호스피스센터 도착하니, 넓은 정원의 나무와 공간이 매우 여유로워 보였다. 손영순 까리따스 수녀님이 우리를 반겨주시면서 봉사자회의실에서 차를 마시면서 본 센터에 대한 설명을 해주심.

의료정책 결정자 등 정부에 있는 관련 공무원이나 병원의 경영자들이 여기를 많이 와서 들으면 호스피스 제도 보급에 도움이 되지 않겠느냐는 질문에, 이미 많은 관계자들이 다녀가셨다고 하심. 그렇지만 병원 경영이나 예산 등에서 수지계산 등으로 다른 정책에 비해 나 우선 순위에서 밀리는 현실이 안타깝다고 하심.

9:45am. 2층 병실 앞 간호사스테이션에 앉아서 회진 전 환자상황에 대한 의견을 나눔. 정극규 의사선생님과 간호사 2분, 수녀님, 의료기사가 함께 참여하는 팀 접근방법임.

10:15am.~10:50am. 정극규 원장님과 진료진과 수녀님이 함께 병실을 돌면서 12 분의 환자를 회진함. 인상 깊은 것은 병실 이름이 <물망초><자스민><제비꽃> 등 꽃이름이고 그 밑에 꽃말이 써있음.

11:00am. 정극규 원장님과 우리 일행이 소회의실에서 귤을 먹으면서 대화를 나눔.

- 호스피스와 완화의료 개념의 차이

호스피스는 하나의 의료행위라기 보다는 개면이고 철학이다. 완화의료는 구체적인 의료행위로 관련 학문과 실습이며, 적극적 palliative care와 소극적 palliative care로 나눌 수 있다. 이 구분은 개입이 들어가는 시기와 적절성의 문제이다.

- 의사의 의료행위에 대한 좁은 정의

의사가 “더 이상 해줄 것이 없습니다”라는 선언은 의료가 육체적인 치료에만 관심을 가지는 것으로 매우 한정된 시각이다. 실제 이제부터 해줄 것이 많은 것이며, 육체적인 치료뿐만이 아니라, 총체적인 삶의 문제로 접근하는 것이 필요하다. 환자가 아프다고 하면 통증을 조절하면 되지만, 답답하다고 할 때 접근은 간단한 약물로 해결되는 문제가 아니다.

- team approach와 시스템 필요

영적인 care까지 하려면 단순한 의료적 care이상의 팀 접근이 필요하다. 이 팀에는 의사가 주도하는 리더가 되는 것이 아니라, 간호사, 기사, 봉사자, 성직자 등 누구라도 공동으로 협력하는 협의체가 된다.

- 완화의료의 목표

1) 인간의 존엄성을 유지한다. 2) 높은 수준의 삶의 질을 유지한다.

- 적극적 완화의료와 소극적 완화의료의 차이

적극적 완화의료는 화학요법, 방사선요법, 수술 등 침습적 방법을 통해 환자의 증상이나 예후를 호전시키기 위함. 소극적 완화의료는 침습적 방법이 아닌, 주로 약물 등으로 기존의 상태를 유지하거나 증상을 조절하기 위함이다. 일반적으로 생존기간이 3개월 미만으로 추정될 때 소극적 완화치료를 하는 것이 좋겠다.

- 환자의 예후에 대해 말할 때 주의점

의사가 단순히 수명의 연장이나 의학적 통계에 의존하여 잔여수명에 초점을 맞추는 것은 잘못된 것이다. 환자와 환자의 가족이 원하는 삶의 질에 대해서도 미리 의사소통하는 것이 중요하다.

- 우리나라 민간의료 위주의 의료체계 등 제도상의 문제점

미국은 90%의 임종이 가정호스피스에서 이루어지고 있다. 가정방문간호사가 2일에 1번 와서 진통제 수액을 setting, refill 하는 등의 조치로 통증조절이 잘 되고 있다.

우리나라는 마약 병원 외부 반출이 불가능 하고 입원시켜서 주사로 조절해야 한다. 의료인력과 시설이 낭비된다.

또 암환자의 본인부담이 5%로 낮추어져서 clinical trial로 쉽게 가는 경향이 있다. 의료비가 상대적으로 저렴하니까 치료를 끝까지 해본다는 인식이 지배적이라 결국 말기 환자는 중환자실에서 임종을 맞이하는 경우가 대부분이다.

또 의사에 대한 병원에서의 인센티브 시스템이 있어서 수익성을 먼저 생각하게 되는 영리적인 의료행태, 의료기계 산업과 제약산업의 마케팅, 과도한 암센터 증축 경쟁 등 상업주의 경쟁에 치중한 민간의료시스템이 지배적인 것도 문제이다. 영국에서 상대적으로 호스피스가 발전한 이유도 NHS로 공공의료시스템이면서 의료상업주의가 상대적으로 약한 것도 하나의 이유라고 할 수 있다.

- 사회정의의 측면에서 본 호스피스

대학병원과 같은 3차병원에서 호스피스를 하는 것은 문제이다. 대형병원의 응급실은 대부분이 암환자가 이용하고 입원하기 위해 주위 여관에서 대기하는 경우가 많다. 이는 투자효율성의 측면에서 과연 적극적인 최신 의료기술의 적용이 필요한가에 대해 성찰해봐야 한다. 오히려 완화의료벙동에서 short term care만 하고 가정care로 회전하는 것이 더 필요하다. 사실 호스피스는 시설형 호스피스가 주가 아니라, 가정호스피스가 주종이어야 한다. 의료비가 절감될 뿐 아니라, 의료비 이외의 기회비용을 줄일 수 있다.

우리나라 년 사망자 7만명에 들어가는 의료비용이 1,400억 원이라고 한다. 현재 의료보험재정적자가 연간 1,500억 원이라고 한다. 무익하고도 의미 없는 치료에 매달리는 것이 불필요한 지출을 하는 것이며, 치료가 급하게 필요한 환자에게 가는 의료서비스의 배분을 방해한다.

- 의미 없는 치료(futile treatment)에 대한 논문

CPR, Artificial feeding & nutrition, Respirator, Transfusion, Antibiotics 등이 말기 환자에서 무익하게 적용되는 사례에 대한 연구 논문들이 있다.

12:30am. 식당에서 점심식사를 함께 함. 카레라이스와 배추국이 맛있었음.

1:30pm. 대회의실에서 모현가정방문호스피스센터(서울 후암동)의 활동에 대한 <현장르뽀 제3지대, 아름다운 동행> 비디오를 함께 관람하고 얘기 나눔. 여기서는 일주일에 1번 낮돌봄(Day caree)를 수녀님들이 직접 가정방문을 통해 실행함. 때로는 서너명의 환자와 가족들을 식사초대를 하여 함께 식사함. 아로마 마사지, 함께 쿠키 만들기도 하고 힘들면 환자들이 낮잠도 잠. 또 임종 때는 임종지킴이도 하고 필요한 도움을 줌.

사별가족 모임의 경우에는 처음에는 풍선에 걱정거리를 적고 그것을 밟거나 눌러서 터뜨리기, 그다음에는 희망을 풍선에 적고 벽에 붙이기 등을 함께 하면서 나눔.

화장하고 영정사진 찍기, 색소폰 연주, 악기 연주, 노래불러주기 등 사별가족 모임도 꾸준히 운영함. 가정호스피스 단위에서 할 수 있는 구체적인 활동에 대해 알게 됨.

2:30pm. 손영순 까리따스 수녀님께서 모현호스피스의 역사와 활동에 대해 설명해주심.

‘모현’이라는 뜻은 ‘어머니의 언덕’이라는 뜻으로 아는 스님이 지어주신 이름이며 이는 예수님이 십자가를 메고 가신 갈바리언덕을 말하기도 함. 호주 <작은자매의 수녀회> 메리포터 수녀님이 창립하시고 한국에서 시작하게 됨. 1990년에는 <호스피스 연구모임>이 결성되어 연구와 교육에 도움을 주고 있음. 본 모현호스피스센터의 부지는 6786 제곱미터, 건평은 573 제곱미터임. 간호사가 많으나 환자재원일수가 높아 병원평가에서 2등급을 받음.

다음은 모현에서 제공하는 구체적인 서비스에 대한 설명임.

임종시 화장, 임종시 평상시 좋아하는 옷이나 의미있는 옷을 스스로 정하게 하여서 입혀 드림, 병실 바닥에 난방을 넣어서 방마다 냉난방 조절이 가능하게 함. 목욕서비스는 환자들이 가장 좋아하는 서비스임(수치심을 주지 않도록, 남자는 남자봉사자가, 여자는 여자봉사자가 목욕시킴), 화초를 많이 키움. 기도실이 있어 혼자 울 수 있는 공간을 마련함, 야외 정원과 산책로를 가꾸고 제초제와 농약을 쓰지 않아, 봄에는 마당에서 나는 나물로 식사함. 봉사자들에게는 교통비 정도만 드린다. 축하프로그램(생일, 축일, 결혼기념일, 세례 등 때 함께 모여 축하함), 사회적 지지 프로그램 다양하게 운영. 죽기 전에 영안실에 만날게 아니라 생일 등에 친구들을 다 불러서 잔치함. 가족사진 촬영, 영정사진 촬영, 사별가족들을 위한 프로그램을 운영하며 기일을 함께 기억함. 떠나갈 사람이 남겨진 사람에게 해줄 수 있는 기회를 주는 것도 중요. 아이들도 임종에서 소외되거나 배제되지 않도록 임종의 자리를 지키고 “이별인사”를 하고 정서적 배려를 해주는 것이 필요.

3:35pm. 병동 간호팀장이신 윤수진 선생님이 오셔서 입원환자 관리에 대한 설명을 해주심.

모현에서는 입원기록을 모두 수기로 직접 기록함. 강남성모호스피스에서는 컴퓨터로 전산화되니까 사람들이 기계 앞에 매달려 사람과 사람과의 접촉과 대면이 소홀해지는 것과 대조. 간호사 이직율이 높은데, 그 이유는 급여가 낮은 편이지만, 무엇보다도 일하는 사람의 호스피스에 대한 인식과 생각에서 문제가 있을 때 이직한다. 호스피스 간호사가 일하면서 소진되는 경우에 대한 정신건강care도 필요하다. 일하는 사람들의 영적 고통이 심하질 경우 매우 힘들고, 팀 지지 프로그램으로 서로 힘든 것 나누기를 하고 있다. 후암동에 <호스피스 영성연구소>가 있어 호스피스종사자들의 영적 스트레스에 대한 프로그램을 준비하고 있다. 환자의 기대치가 다를 때 만족도가 다르다. 즉 치료중심의 서비스를 원했는데 임종 전 삶의 질에 관심을 가질 때 잘 맞지 않아서 불만족해지는 경우도 있다.

4:15pm. 손영순 까리따스 수녀님과 마지막 평가 모임.

오늘 실습 나온 4분(일산병원 혈액종양내과 간호사 2분, 중환자실 간호사 1분, 그리고 산부인과 전문의인 나)이 돌아가면서 실습하면서 느낀 소감을 나눔.

애도작업에는 슬픔을 발산하고 고통을 표현하는 기회를 가져야 함을 느끼게 됨.

4:30pm. 돌아오는 길이 막혀 2 시간만에 일산으로 돌아왔지만, 오면서 실습같이 한 일행들이 의료인으로서 자신의 일과 호스피스와 관련된 여러 가지 얘기를 나누면서 즐거운 귀가길이었다.

■ 견학 후 나의 변화

1. 실무적인 측면에서 견학을 통해 배운 점은 무엇입니까?

1) 호스피스에 대한 인식 변화: 일반 사람들이나 환자 및 환자 가족만이 아니라, 정책결정자나 병원 경영의 책임자들이 직접 와서 호스피스에 대한 심도 있는 이해를 하고, 이 제도를 우리나라에 보급하도록 하는데 힘써야겠다는 생각이 들었다.

2) 병원 규모의 시설호스피스보다 가정단위의 호스피스가 원래 목표로 하는 인간의 존엄성을 유지하고 삶의 질을 높이는 데 기여하게 됨을 알게 되었다.

3) 임종 후 1-2시간 동안 임종지킴이를 하면서, 가족과 친구들이 하고 싶은 말을 하고 나누는 과정의 중요함에 대해 알게 되었다. 또 닦아주고 입고 싶었던 옷을 갈아 입히고 하는 것, 쓰다듬어 주고 만져주면서 고인과 작별하는 과정 하나하나가 소중한 절차임을 알게 되었다.

2. 견학한 내용에 대한 전반적 소감은 어떠합니까?

1) 삶과 죽음에 대한 생각의 변화

죽음은 삶의 종말이 아니라 삶의 과정이며 삶의 한부분이라는 생각이 들었다. 모현가정호스피스의 한 수녀님이, “가신 분들이 다시 이 세상으로 돌아오지 않으시는 걸 보면 저세상이 참 좋을 거다” 하신 말씀을 듣고 보니 참 맞는 말씀이 아닌가 하게 되었다.

잘 죽는 것은 잘 사는 것의 연장이므로, 잘 살아야겠다는 생각- 잘 사는 것이 무엇인가를 다시 성찰하는 기회가 되었다.

2) 의사로서 호스피스센터를 만들어 운영하고 싶다

산부인과 개원의로서 일하고 있지만, 나의 삶의 중반기를 넘어서고 있는 시점에, 의사를 하겠다는 초심으로 돌아볼 때, 가장 필요하고도 소중한 의료의 지점이 어디인가 성찰하는 기회가 되었다. 자신의 삶을 마무리하고 가족과 친구들의 삶을 의미 있고 아름답고 한이 없게 만드는 일은 매우 뜻 깊은 일이라는 생각이 들었다.

3) 사회정의에 따르는 의료자원의 배분

정극규 선생님과의 대화를 통해서 의료서비스가 사회정의의 맞게 배분되어야 한다는 필요성을 절감하면서, 과도한 의료비 지출을 조장하고, 의료서비스의 빈익빈 부익부가 양산되는 상업주의 민간의료의 문제점에 대해 더 이해하게 되었다.

농촌 가족 공동체가 해체되면서 핵가족화가 진행되고, 뒤 이어서 미혼자, 비혼자 및 독거노인이 많아지는 사회에서, 외로운 죽음을 맞이하는 이들의 문제도 심각해지고 있다. 과거에 가족과 농촌과 같은 지역공동체가 병과 죽음을 함께 하면서 care가 되는 것이, 현재 산업사회에서는 모든 것이 medicalization되면서, 출생과 죽음이 병원시설에서만 일어나고 있다. 그러나 임종의 과정 또한 삶의 일부분이며, 이에 대해 특별히 도와주고 함께 해주는 호스피스 활동의 의미를 인식하게 되는 계기가 되었다. 또, 정부의 사회복지예산의 공정하고도 정의로운 배분이 중요함을 느끼게 되었다.

[Caritas]

우와~~~ 빠바방!!! 100점, 아니 200점,,,,
저희들도 다시 한번 저희들의 삶을 되돌아보게 됩니다.
함께 좋은 길을 행복하게 나아갑시다.