국민건강보험 괴산지사 제도 및 정책 등 홍보

[꺽정]

제도 및 정책 등 홍보 자료

                                      괴산증평지사

국민건강보험 괴산증평지사(지사장 김민수)는 2014년 12월 그동안 국민건강보험에서 펼쳐왔던 제도  및 정책 과 새롭게 변경된 내용을 홍보한다.

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새로운 소득금액 및 재산과표 적용 안내

󰏅 추진배경 및 방향

	추진배경 및 방향
󰠚 11월분 보험료에 새로운 부과자료를 확보하여 보험료 부과 󰠚 신규 부과자료 적용으로 보험료변동에 따른 사전 홍보로 민원 최소화

󰏅 보험료 부과자료 적용기간

❍ (정기연계) 매년 11월 새로운 부과자료를 적용하여 1년간 보험료 산정에 반영

󰠚 소득 : 사업소득 등(2013년도 귀속분) ⇒ 2014. 5월 국세청 신고대상 소득

󰠚 재산 : 재산세 과세표준액(2014.6.1. 소유기준, 건물⋅주택⋅토지⋅선박⋅항공기)

❍ (수시연계) 수시로 확보되는 부과자료는 공단이 확인한 시점 이후부터 보험료 산정에 반영

󰠚 다만, 사업소득 등이 경정(증감)된 경우에는 그 사업소득 등의 보험료 산정 반영기간에 소급 적용

※ 2012년도 귀속 사업소득 등 경정 분 : 2013.11월 ~ 2014.10월까지 적용

󰏅 주요 홍보메시지

❍ 우리 공단은 정확하고 형평성있는 지역보험료 부과를 위하여, 매년 새로운 부과자료(소득⋅재산)를 행정기관으로부터 제공받아 11월부터 적용

❍ 이에 따라, 11월부터 세대별로 보험료가 오르거나 내릴 수도 있으며, 이는 모든 세대에 똑같이 적용되는 보험료 인상과는 달리, 소득금액이나 재산세과세표준액의 변동이 있는 세대만 해당

2

포괄간호서비스 수가 시범사업 실시(2015.1.1.)

󰏅 도입 배경

❍ 간병부담 경감 및 입원서비스 질 제고를 위해 간호ㆍ간병서비스를 병원이 책임지고 제공하는 포괄간호서비스 모형을 기본으로 시범사업 추진(‘13.7월~ )

󰠚 국고 예산에 의한 사업비 지원 방식 … 간호인력 인건비, 병동운영비 등 지원

 

< 현행 간호간병 서비스 형태 >

< 포괄간호서비스 모형 >

※ 포괄간호모형 : 적정 간호인력 확보 및 팀 간호체계 도입, 병동환경 개선 등을 통해 보호자가 상주하지 않아도 입원환자에 대한 충실한 케어가 가능한 포괄적 간호간병 서비스 제공

❍ ‘15년부터 사업비 지원 방식에서 건강보험이 적용되는 시범사업으로 전환하여 지방 중소병원부터 확대 예정(‘14.2월 복지부 발표)

󰠚 포괄간호서비스 건강보험 수가 적용 시범사업 계획 보고(‘14.10월 건정심)

< 포괄간호서비스 확대계획(‘14.2월 발표) >

	‘14년	‘15년~’17년	'18년 이후
추진단계	국고 시범사업	건강보험 적용 (병원 자율)	건강보험 적용 확대
대상병원	공공병원 등	지방 중소병원	전체 병원

󰏅 수가 시범사업 내용

❍ (대상 기관) 서울을 제외한 지역의 종합병원 및 병원 … 요양ㆍ정신병원 제외

❍ (기본 운영방식) 포괄간호서비스는 병동 단위로 제공하며(포괄간호병동 별도 운영), 간호에 필요한 모든 입원서비스를 병원이 제공

※ 포괄간호병동에서는 사적 간병인이나 보호자의 병실 내 상주 제한

❍ (서비스 제공 인력구성) 간호사와 간호업무를 보조하는 간호조무사로 팀 간호 인력을 구성하고 병동 당 1명의 병동도우미를 배치

❍ (간호인력 배치기준) 환자 특성, 간호인력 수급 상황 등을 고려하여 간호인력 배치 기준을 다양화하고 병원이 선택하도록 구성

※ 포괄간호서비스 병동은 현재보다 약 2배 이상의 간호 인력을 확충

< 간호인력 배치모형(안) >

종별	간호인력		병동 도우미
	간호사당 환자수	간호조무사당 환자수
종합병원	1:12, 1:10(표준), 1:8	1:25, 1:30, 1:40	병동 당 1명
병원	1:14, 1:12(표준), 1:10

❍ (병동 입원자격) 간병 필요성은 의학적 기준보다는 환자의 제반 상황에 의한 점을 고려하여 별도의 입원자격을 제한하지 않음

※ 다만, 정신과 환자 및 담당 주치의가 포괄간호병동 입원이 부적절하다고 판단하는 환자의 경우 제한 가능

❍ (보상체계) 포괄간호서비스에 대한 입원료 수가 형태로 보상

󰠚 시범 병동병상에는 기존 입원료 대신 새로운 “포괄간호병동입원료” 산정

❍ (수가수준) 포괄간호병동입원료는 종합병원 기준, 인력배치 수준에 따라 6만1천원~7만9천원(1일당, 6인실 기준)

※ 현행 입원료(4만6천원)보다 약 1만5천원~3만3천원 증가한 수준

< 종별 포괄간호병동 입원료 수준(안)>

(단위 : 원)

종별		현행입원료	포괄간호병동입원료	현행 입원료 대비증가분
	종합병원	46,010 (간호3등급기준)	61,010～79,270	15,000～33,260
	(1:10 + 1:30)*		69,940	23,930
	병원	40,310 (간호3등급기준)	53,260～65,700	12,960～25,390
	(1:12 + 1:30)		59,950	19,640

* 간호사수 대비 환자 수 + 간호조무사 수 대비 환자 수

❍ (본인부담) 통상 입원환자 본인부담률을 동일하게 적용하여 포괄 간호입원료 수가의 20%를 환자가 부담

󰠚 종합병원 기준 입원료 본인부담은 약1만2천원~1만6천원으로 현행 부담보

다 약 3,000원~6,600원 증가

※ 현재 간병인 고용 시 하루 7～8만원, 공동간병 1:4 약 3만원, 1:6 약 2만3천원 수준(‘10년 급성기병원의 간병 실태조사 결과)

󰏅 수가 시범사업 운영 방식

❍ 참여 : (요양기관) 공단에 참여 신청서 제출 ⇒ (공단) 인력배치 등 검토 및 지정

❍ 청구 및 지급 : (요양기관) 포괄간호병동 입원료 청구 ⇒ (공단) 급여비 지급

❍ 사후관리 : (공단) 요양기관 간호인력 등 신고자료 관리, 운영상황 및 인력배치 수준 모니터링, 사후관리 등

󰏅 향후일정

❍ 수가 시범사업 적용 관련 요양기관 설명회 및 홍보(11~12월)

󰠚 (설명회 대상) 서울을 제외한 지역의 종합병원 및 병원

< 요양기관 대상 설명회 일정 >

날짜	11.17(월)	11.19(수)	11.20(목)	11.25(화)	11.26(수)
대상지역	경기, 인천, 강원	부산, 울산, 경남	대구, 경북	대전, 충남, 충북, 세종	광주, 전남, 전북, 제주
장소	공단 본부	부산 적십자회관	대구의료원	통계교육원	김대중 컨벤션홀

❍ 수가(안) 및 인력배치 기준(안)에 대한 시범병원 등 논의를 거쳐 확정(12월)

❍ 포괄간호서비스 건강보험 시범적용 시작(‘15.1월)

3

선택진료 및 상급병실 제도 개선

                                                                   󰏅 추진배경

❍ 정부의 국정과제에 따라 3대 비급여(상급병실료‧선택진료비‧간병비) 제도개선 추진을 위한 정책지원

	국정과제 내용
󰋼 암‧심장‧뇌혈관‧희귀난치성 질환 등 환자 부담이 큰 4대 중증질환 치료에 필수적인 의료서비스는 모두 건강보험 적용 - 상급병실료‧선택진료비 등에 대해서는 실질적 환자부담 완화대책 추진

󰏅 선택진료 제도개선 방향

▸(방향) 비급여 선택진료는 폐지, 건강보험 제도로 전환

❍ (선택진료 축소) 선택의사 및 추가비용을 매년 단계적으로 축소하여 환자부담 경감 및 원치않는 이용 완화 ('14~'16년)

󰠚 (추가비용) 선택의사 추가비용을 현재의 65% 수준으로 축소 ('14.8월)

구분	검사	영상	마취	진찰	의학관리	정신	처치․수술	침․구․부황
현행	50%	25%	100%	55%	20%	50%	100%	100%
변경	30%	15%	50%	40%	15%	30%	50%	50%

․ 현행 진료항목별 20～100% 가산 → 15～50%만 가산토록 조정

구분	검사	영상	마취	진찰	의학관리	정신	처치․수술	침․구․부황
현행	50%	25%	100%	55%	20%	50%	100%	100%
변경	30%	15%	50%	40%	15%	30%	50%	50%

󰠚 (선택의사 축소) 병원별 80% → 진료과별 30%로 축소('15~'16년)

․(‘15년) 병원별 80% → 진료과목별 65% (3명당 2명)

․(‘16년) 진료과목별 65% (3명당 2명) → 진료과목별 30% (3명당 1명)

❍ (선택진료 폐지) 대폭 축소된 선택의사에 대하여 ‘(가칭) 전문진료의사 가산’의 새로운 방식으로 건강보험 적용, 체계적 관리 (‘17년)

󰠚 (투명성 강화) 전문진료의사 기준 마련* 및 정보 제공 강화

* 의사의 전문성, 환자의 병원선택 기준, 진료과의 의사수 등을 고려

< 연도별 선택진료 축소·전환 방안 >

구 분	2014년	2015년	2016년	2017년
선택진료비 규모 (현행 대비)	약65%	약50%	약20%	(가칭)전문진료 의사 가산 전환
추가비용 부과률 축소규모	35%	-	-
선택의사 지정률 (진료과별)	-	65%	30%

󰏅 상급병실 제도개선 방향

▸(방향) 일반병상 확대를 통해 환자 부담경감 및 병실 환경 개선

❍ (4․5인실 보험적용) 일반병상을 현행 6인실 → 4인실까지로 확대 ('14.9월)

󰠚 일반병상 비율 74→82% 확대 및 병실환경 개선

󰠚 건강보험에서 정하는 입원료의 5%~20% 수준만 부담

· 단, 대형병원 환자쏠림 방지를 위해 상급종합병원 4인실에 한해 본인부담률 30% 적용

* 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상 :5% 부담, 희귀난치성질환자 : 10% 부담

❍ (상급종합병원) 일반병상 의무비율 50% → 70%로 상향 조정 ('15년)

4

비급여 대상인 생활 속 질환 일부 건강보험 적용

                                                                                    󰏅 추진개요

❍ 비급여 대상인 탈모, 무좀 등 생활 속 질환, ‘일상생활에 지장이 있는 경우’ 건강보험 적용

󰏅 세부내용

❍ 탈모, 티눈, 사마귀, 무좀 등의 생활 속 질환은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표 2. ‘업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우’에 해당되어 비급여 대상으로 정하고 있으나,

󰠚 해당 질환들이 ‘일상생활에 지장을 주는 경우’에는 건강보험이 적용

<국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2.(비급여 대상) 1호>

1.다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료

가.단순 피로 또는 권태

나.주근깨 ․ 다모 ․ 무모 ․ 백모증 ․ 딸기코(주사비) ․ 점(모반)․ 사마귀 ․ 여드름 ․ 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다.발기부전. 불감증 또는 생식기 선천성 기형 등의 비뇨생식기 질환

라. 단순 코골음

마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경

바. 검열반 등 안과질환

사.기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 질환

󰏅 급여적용 사례

◆ 원형 탈모증 급여여부(고시 제2000-73호, 2000.12.30)

-병적탈모증은 자각증상없이 탈모반이 한 개 또는 여러 개 발생하여 병소가 확대 또는 융합하여 큰 탈모반을 형성할 수 있는 병적인 탈모이므로 병변의 경·중에 관계없이 급여대상임

◆ 발바닥에 생긴 사마귀 또는 티눈제거의 급여여부

(고시 제2000-73호, 2000.12.30)

-사마귀 또는 티눈이 손등이나 전박부에 생길 경우에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 것으로 간주하여 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙‘ [별표2] 비급여대상. 1-나에 의거 비급여대상이나, 발바닥, 발가락, 발 등에 생겨 보행이나 신을 신는데 통증이나 불편을 줄 경우에는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거는 급여대상이 됨

◆ 여드름(좌창)의 급여여부 (고시 제2000-73호, 2000.12.30)

-여드름(좌창)은 일상생활에 지장이 없는 피부질환으로 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙‘ [별표2] 비급여대상. 1-나에 의거 비급여대상임. 다만 여드름이 원인이 되어 심한 농양 등이 생겨 농양치료(절개 등)를 실시한 경우에는 급여대상임

※ 현재 겪고 있는 질환이 일상생활에 지장이 있다 하더라도, 건강보험 적용여부는 환자의 개별 상태에 따라 달라질 수 있음

- 급여기준 안내 : 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr, 1577-1000)

-급여 기준 및 적용 여부 상담 : 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr, 1644-2000)