의학- 급성 췌장염 , 담낭염 논문 2자료 / 췌장암 진료 과정 /

[kim]

제목- 급성 췌장염 , 담낭염 논문 / 췌장염 진료 과정 /

대한내과학회지: 제 89 권 제 5 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.89.5.494
특 집(Special Review) - 췌담도 질환의 최신 지견, 급성 췌장염의 진단 및 치료. ㄷ ㅇ
순천향대학교 의과대학 천안병원 내과학교실 - 이태훈 교수 /

1. 급성 췌장염 서론 -
급성췌장염은비교적흔히진료할수있는질환이나중 증도가 매우 다양하여 췌장에만 염증이 발생하는 경증의 형 태에서부터 다발 장기부전 및 사망에 이르는 중증의 형태까지 발생할 수 있다.
경증 췌장염에서는 사망률이 1% 미만인 데 반해, 중증 췌장염에서는 매우 높아 무균 괴사 췌장염에 서는 10%, 감염 괴사 췌장염의 경우는 25-30%에 이른다[1].

급성 췌장염 환자에서 사망은 약 50%에서 발병 2주 내에 발 생하므로 급성 췌장염의 진단과 동시에 중증도 평가를 시행 해초기에 중증경과를 보일것으로 예측되는 환자를 선별하여 집중치료를 제공하고,향후 적절한 치료를 제공할 수 있는 기관으로 전원하거나 집중치료의 기준을 제시하는 것 이 중요하다. 또한 초기에 경증 또는 중등도의 췌장염이라 하더라도 중증췌장염으로 진행할수있기 때문에초기 집 중적인 치료가 매우 중요하다. 이에 본고에서는 급성 췌장염의 진단과 중증도 분류및기본적인. 치료 지침을 위주로 살펴보고자 한다.

급성 췌장염의 진단 -
급성 췌장염 발생시 정확한 진단과 원인에 대한 감별 후 중등도를 파악하여 초기에 적절한 치료계획을 세우는 것이 치료의 예후에 매우 중요하다. 그러나 전형적인 임상 소견이 없거나 검사 결과가 모호하거나 다른 복부 질환과의 감별이 필요하여 진단이 어려운 경우도 많다.

진단 기준 -
일반적으로 급성 췌장염은 상복부 통증, 혈액검사에서 혈 청 아밀라아제나 리파아제가 정상 상한치의 3배 이상 상승, 영상학적으로 복부전산화 단층촬영(abdominal computed tomo- graphy, CT), 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI), 복부초음파 등에서 췌장염 소견에 합당할때 ,
이 세가지중 두 가지 이상 만족할 경우로 진단한다[1]. 그러나 이런 진단 기준에부합되더라도다른급성복통을일으킬수있는위 장관 천공, 급성 담낭염, 장마비, 장간막동맥 허혈 혹은 경색, 급성대동맥박리,급성심근경색등에대한감별이반드시 필요하다.
임상 증상 및 징후 -
급성췌장염환자의약90%이상에서상복부통증을호 소하며, 40-70%에서는 등으로 방사되는 전형적인 복통을 호 소한다. 복통의 특징은 시작과 동시에 30분 안에 빠르게 최 고조로 이르게 되어 참기 어려울 정도의 통증을 유발하며 호전 없이 24시간 이상 지속되기도 한다. 복통 외에 나타나 는 증상과 징후는 식욕부진, 오심과 구토, 고열, 장음의 감소 등이 있다[2-4]. 신체검사에서는 복부에 심한 압통이 있으면 서 때때로 복부의 긴장(abdominal guarding)이 동반된다. 드 물지만 모든 환자에서 복통이 나타나는 것은 아닌데, 특히 중증 급성 췌장염 환자의 30-40% 정도에서 전형적인 복통 증세를 보이지 않아 부검으로 급성 췌장염이 진단된 경우가 있다. 이는 복통이 없이 혼수상태나 다발성 장기 부전으로 내원해 초기 진단이 어려웠기 때문으로 설명된다[5,6].
생화학적 검사 -
급성 췌장염이 의심될 때 혈청의 췌장 효소 상승은 진단에 중요한 역할을한다. 가장 흔히 이용되는 검사는 혈청 아밀라아제와 리파아제 검사로 리파아제가 아밀라아제에 비해 민감도는 비슷하지만 특이도는 더 우월하다[7]. 혈청 아밀라아제의 근원은 췌장이 약 40% 정도를 차지하고 있고 나머지 는 주로 침샘과 다른 부분에 있다. 따라서 혈청 아밀라아제 상승은 급성 췌장염 외에도 다른 질환들을 감별해야 한다. 또 한 급성 췌장염이라도 상승하지 않는 경우가 있는데, 이는 혈청 아밀라아제가 급성 췌장염 발생 후 바로 감소하기 때문에 경한 급성 췌장염에서 혈액 검사 시기가 늦어진 경우, 만성
췌장염 특히 알코올성 만성췌장염의 급성악화의 경우, 중 성지방의 상승이 검사를 방해하여 고중성 지방혈증이 있는 경우 정상 수치로 나올 수 있다[8-10]. 반대로 혈청 아밀라아 제는 신부전이 있거나 macroamylasemia 같은 췌장질환이 아닌 경우에도 상승할수 있다.혈청 리파아제는 췌장염의 진단에 있어서 아밀라아제보다 우수한데 민감도는 85-100%, 특 이도는 84.7-99% 정도로 알려져 있다[11]. 혈청 리파아제는 아밀라아제에 비해 더 오랫동안 수치가 상승되어 있고 특히 특이도에 있어 혈청리파아제는 췌장외에는 영향을 줄 다른 중요한 근원이 되는 장기가 없다. .그러나 혈청리파아제 역시급성췌장염이외의상태에서도상승할수있는데 특히 신부전이 있을 때 아밀라아제와 마찬가지로 신장 기능의 저하에 의해 제거기능이 감소하여 수치가 상승하게 된다. 크 레아티닌 청소율이 13-39 mL/min에서 아밀라아제는 반수 이 상, 리파아제는 1/4 정도에서 증가되어 있다[12,13]. 다른 췌 장 효소 검사로는 혈액이나 소변으로 아밀라아제 isoenzyme, phospholipase A2, elastase1, anionic trypsinogen (trysinogen-2) 등을 측정할 수 있다[14]. 그러나 임상에서 흔하게 사용되지 는 않고 있다.
영상 검사
복부 초음파 검사는 비침습적인 검사로 췌장의 비대, 췌 장주변의염증변화, 복수등급성췌장염의소견을관찰할 수 있고 원인 감별에 도움을 줄 수 있어 초기 검사로 추천될 수 있다[7]. 그러나 복부 비만이나 주변 장관의 공기로 인해 정확한 검사를 시행하기가 어려운 경우가 적지 않아 초음파 검사의 주요 목적은 급성 췌장염의 확진보다는 담낭 담석이 나 총담관 담석에 의한 총담관의 확장을 확인하는 데 있다. 복부 CT는 급성 췌장염을 확진하는 데 있어 가장 좋은 검사 로 다른 복부 질환들을 감별할 수 있고 췌장염의 중증도를 결정할 수 있으며 동반된 합병증을 확인할 수 있다[1,7]. 최 근에는 multi-detector CT의 사용으로 정확도가 증가하고 있 다. 급성 췌장염을 나타내는 복부 CT 소견으로는 췌장의 비 대, 췌장 실질의 불균질(heterogeneity), 췌장 주변의 액체 저 류 등이 있으며 조영제를 사용하면 췌장 괴사를 확인할 수 있다. 그러나 일부 연구에서 CT 촬영 중에 사용하는 조영제 가 췌장의 미세순환에 영향을 주어 췌장염을 악화시킨다는 보고가 있다[15,16]. 또한 모든 급성 췌장염 환자에서 복부 CT 검사가 필요한 것은 아니므로 다른 방법으로 급성 췌장염을 진단하거나 다른 질환을 배제하는데 문제가 없다면 증상 발 생 후 72-96시간 후에 검사하는 것이 추천된다. 추가로 복부 CT를 시행하는 경우는 환자가 장기 부전이 지속되거나, 패 혈증 소견을 보이거나, 임상적으로 악화되는 경우 등이다[1]. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)는 담췌 관의해부학구조를파악하고 담관담석을확인할수있으며 조영 MRI로는 출혈성 췌장 괴사를 감별하는 데 CT보다 유용하다. 일반적으로 복부 MRI는 CT만큼이나 진단에 있어 정확하고 합병증이나 췌장의 괴사, 증증도 평가에도 좋은 검사이다. 내시경 역행담췌관조영술(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)은 시술과 관련된 합병증으로 인해 급성 췌장염의 진단을 목적으로 시행하지 않으나 담석 성 췌장염이 강력히 의심되는 경우에는 진단과 동시에 치료 목적으로 고려해야 한다.

원인에 대한 평가 및 감별진단 -
급성췌장염의원인에대한평가를 위해 이전 췌장염병 력, 담석질환, 음주력, 약물복용력, 고지혈증 유무, 외상, 최근 ERCP와 같은 침습적 시술 여부 등과 같은 개인력과 췌장질 환의 가족력, 신체검진, 혈청 생화학검사, 영상 검사 등을 시
Table 1. Various causes of acute pancreatitis
행해야 한다(Table 1). 혈액 검사로 빌리루빈, ALT, AST, 알칼 리인산분해요소(alkaline phosphatase) 등을 측정하여 담석성 췌장염을 감별해야 한다. ALT가 150 IU/L이상인 경우나 빌리 루빈, 알칼리인산분해요소, γ-GTP, ALT, ALT/AST중에 3개 이상 증가된 경우도 담석성 급성 췌장염일 가능성이 높다 [19,20]. 중성 지방이 1,000 mg/dL 이상 증가한 경우에는 고지 혈증에 의한 췌장염 가능성이 높으며, 고칼슘혈증이 있으면 부갑상선 기능항진증도 고려해야 한다[21,22]. 영상 검사로는 비교적손쉽게시행할수있는복부초음파가담낭담석이나 담도확장등을확인하여원인을 아는데 도움을 줄수 있다. 그러나 복부 초음파에 이상이 없다고 담석성 췌장염을 배제 하기는 어렵다. 복부 CT는 진단과 동시에 종양이나 외상 등 여러가지원인에대해평가할수있지만, 담관담석의확인 은 민감도가 40-53% 정도로 낮아서 적당하지 않다[20]. 담도성원인에대한감별로복부초음파나생화학검사에서 음성이고 급성 췌장염의 원인이 불확실한 경우 미세담석이나 만 성췌장염, 종양 등 감별을 위해 내시경초음파(endoscopic ultrasonography)가 추천된다. 내시경초음파 역시 음성소견이
-대한내과학회지: 제89권 제5호 통권 제663호 2015- 면 MRCP가 담관담석뿐아니라 해부학적변이 여부등을 판별하는데 도움을 줄 수 있다. 여기에서도 정상이라면 유전적 원인에 대한 검사도 고려해 보아야 한다.

급성 췌장염의 중등도 평가 -
급성췌장염으로사망하는경우약50%에서발병2주내 에 발생하므로 급성 췌장염의 중증도 평가는 초기에 중증 경과를 보일 것으로 예측되는 환자를 선별하여 조기에 집중 치료를 시작하고 예후를 예측하는 데 중요하다. 그러나 급성 췌장염의 임상 양상은 다양하여 중증도에 대한 객관적인 평 가는쉽지않아서현재까지중증췌장염의예측은각나라 나 기구마다 여러 판정 기준이 이용되고 있다.
임상지표로서 신체질량지수(Body Mass Index, BMI) 30 kg/m2 이상인 비만이 중증 급성 췌장염과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 비만이 급성 췌장염과 관련된 사망에는 관련이 없다는 보고도 있다[23,24]. C-reactive protein (CRP) 수치는 급성 췌장염 악화를 제시하는 믿을 만한 인자로 현재 여겨지고 있다. 여러 권고안들에서도 급성 췌장염 발생 48시간 이후 측정한 15 mg/dL 이상의 혈청 CRP 수치를 예후 인자로 추천하고 있다[1,3,7,25]. 다른 생화학 검사로 입원 시 혈청 blood urea nitrogen (BUN) ≥ 20 mg/dL과 입원 24시간 이후 BUN 상승이 사망률과 연관성을 가진다는 보고가 있고 [26], 입원 시와 입원 24시간 이내의 혈청 creatinine > 2.0 mg/dL 이 높은 사망률과 관련이 있다는 보고가 있었다[27,28]. 급성 췌장염에서 혈당 > 250 mg/dL인 경우 높은 사망률과 관련을 가진다는 보고도 있지만, 혈당 > 125 mg/dL는 장기 부전이나 사망률과는 연관성이 떨어진다는 보고도 있다[29,30]. 급성 췌장염 환자에서 혈관 내 용적의 감소로 인한 적혈구 용적률 (hematocrit)의 상승과 관련되어 입원시 적혈구 용적률 ≥ 44% 이거나 입원 후 24시간 이내에 적혈구 용적률이 감소되지 않 는 경우는 췌장의 괴사와 연관된 예측 인자로 제시되었다[31]. 췌장효소 활성 펩타이드, 특히 trypsinogen activation peptide와 carboxypeptidase activation peptide 측정은 급성 췌장염의 중 증도 예측에 중요한 정보를 제공하지만 혈청 CRP 이외에는 신속 검사가 어려워 임상적 유용성은 떨어진다[3].

영상 검사를 이용한 중증도 평가 -
급성 췌장염에서 췌장의 허혈, 괴사 및 병변 범위를 평가 하기 위해 조영 증강 복부 CT가 필수적이고 괴사성 췌장염과 부종성 췌장염을 구별하는 데 가장 유용한 검사이다. 또한 복부CT에서 확인된췌장의괴사는국소및전신합병증과 밀접한연관성이 있는것으로 알려져 있어 췌장의 괴사가 의심되는 경우에 적절한 검사이다. 급성 췌장염 발병 4-10일 후 시행하면 거의 100%에서 췌장 괴사의 진단이 가능하고 입원 초기(입원 후 36-48시간 이내)에 시행하여도 급성 췌장 염의 중증도 평가에 유용하다[1,3,7]. CT severity index는 췌장 괴사의유무, 괴사범위및염증 변화의범위등을결합하여 수치화한 것으로(Table 2) 예후와 잘 연관되어 있는 것으로 받아들여지고 있다[32]. CT severity index가 0-3인 경증 급성 췌장염 환자는 임상 양상이 악화되는 경우에만 복부 CT를 추가로 시행하고, CT severity index가 4-10인 중등도 이상의 급성 췌장염 환자에서는 임상상의 호전이 없는 경우에도 시행할 수 있다. CT를 재시행하는 경우는 임상호전이 없거나 증상의 변화 혹은 침습적인 시술을 고려하는 경우 등이다[1]. 또한, 급성 췌장염이 회복되어 퇴원하는 경우에도 가성낭종 이나 가성 동맥류와 같은 무증상 합병증을 발견하기 위해 복부 CT 시행이 권고되기도 한다[33]. 조영 증강 복부 MRI도 조영증강복부CT와유사한정도로췌장괴사의유무, 괴사 및 염증성 변화의 범위 등을 평가하는 데 유용하다.

중증도 판정 지표를 이용한 평가 -
단일 생화학 검사나 영상 검사만으로는 중증도 평가에 한 계가 있어 다양한 지표들을 활용해 중증도를 판정하는 데 이용되고 있다. 1974년 발표된 Ranson 지표는 다변수 평가법중 가장 많이 알려진것으로 입원시에5개항목, 입원후 48 시간이내에6개항목을측정하여3가지이상관찰되는경우 중증 췌장염으로 정의하였다(Table 3) [34]. Imrie 등[35]이 개발한 Glasgow 지표는 알코올과 담석 췌장염에 모두 사용 할 수 있는 Ranson 지표와 유사한 다변수 평가법으로, Ranson 지표중3개지표를삭제하고알부민을첨가하여 총9개의 지표로 단순화하였다(Table 4). Acute Physiology and Chronic Health Eval‎‎‎‎‎uation (APACHE) II 지표는 특정 질환에 대한 임 상 평가가 아니라 중환자실에서 이용되어 온 지표로 12가지 의 생리적인 측정치와 나이, 5개의 장기에 기초한 만성 건강 상태를 평가하고 이를 점수화하여 전체 점수를 합산하는 방법으로 산출된다(Table 5) [36]. APACHE II 지표는 입원 수 시간내에급성췌장염의중증도를판정할수있고수시로 반복측정할수있어진행여부를평가할수있다는장점이 있다.비만이중증급성췌장염의발병과관련이있고사망 의 독립적인 예측인자로 인식되면서 APACHE II 지표에 신 체질량지수를 더하여 새로운 APACHE-O도 만들어졌다[37]. New Japanese severity scoring system은 9개의 예후 인자로 단 순화해 중증과 경증 췌장염을 쉽게 구별하였다(Table 6) [38]. Bedside index for severity in acute pancreatitis 지표는 입원 24 시간 동안 BUN > 25 mg/dL, impaired mental status, systemic inflammatory response syndrome (SIRS), age > 60 years, pleu- ral effusion 5개 항목을 갖고 각각 1점을 주어 점수가 높아짐 에 따라 사망률이 높아짐을 보고하였다(Table 7) [39]. 최근의 the international association of pancreatology (IAP)/the american pancreatic association (APA) 가이드라인에 따르면 증증 급성 췌장염의 예측에 중요한 것으로 입원 당시와 48시간 후 SIRS 가제시되고있다[1]. SIRS는다음네가지기준중2가지이 상 만족할 때로 정의한다. (1) temperature < 36°C (96.8°F) or > 38°C (100.4°F), (2) heart rate > 90/min, (3) respiratory rate > 20/min, and (4) white blood cells (< 4 × 109/L, > 12 × 109) or 10% bands [40]. 급성 췌장염에서 48시간 이상 지속되는 SIRS는 다발성 장기부전 및 사망률과 관련 있는 중요한 요 소이다.지속적인SIRS시사망률이약25%이르는반면일 시적인 SIRS는 8% 정도로 보고되었고 민감도는 79-86%, 특이도 79-86%였다[41,42]. SIRS는 비교적 간단하고 반복적으 로측정할수있어다른복잡한scoring시스템에비해유용 하다할수있다. 그러나다른검사방법보다SIRS가더우 수하거나 열등한지는 명확하지는 않다[43]. 결국 환자 자체의 위험 요소(나이, 동반질환, BMI 등)와 SIRS의 지속여부 같은 임상적 위험도 분류, 초기 치료에 대한 반응(지속적인 SIRS 여부, BUN, Creatinine 등)이 급성 췌장염의 예후를 예측하는 중요한 기준이 된다[1].

급성 췌장염의 치료 -
급성 췌장염 진단 및 중등도 예측 후 초기 집중 치료를 요 하는 환자군을 선별하여 적절한 치료를 시행하는 것은 췌장 염에 의한 합병증 발생 및 사망률을 감소시키는 데 중요하다. 급성 췌장염 자체를 호전시키는 방법은 아직 뚜렷하지 않아 주로 보존적 치료와 합병증에 대한 처치가 치료의 근간으로 환자를 금식시키고 적절한 수액 공급을 조기에 실시하는 것 이 가장 중요하다. 이외에도 진통제를 포함한 보존적 치료, 경장관 영양법, 합병증을 줄이기 위한 항생제 및 단백분해효 소등의사용여부등으로분류해볼수있다.

보존적 치료 /
수액요법 -
급성 췌장염 발생시 혈관투과성의 증가와 colloid 삼투압 의 감소로 인해 췌장주위, 후복막강뿐 아니라 복강, 흉강 등
Table 7. BISAP scoring system
BUN > 25 mg/dL
Impaired mental status (Glasgow Coma Scale Score < 15) SIRS
SIRS is defined as two or more of the following:
Temperature of < 36 or > 38°C
Respiratory rate > 20 breaths/min or PaCO2 < 32 mmHg
Pulse > 90 beats/min
WBC < 4,000 or > 12,000 cells/mm3 or > 10% immature bands
Age > 60 yr
Pleural effusion detected on imaging
One point is assigned for each variable within 24 h of presentation and added for a composite score of 0-5.
BISAP, bedside index for severity in acute pancreatitis; SIRS, systemic inflammatory response syndrome; WBC, white cell blood count.
-Tae Hoon Lee. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis-
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으로 세포외액의 누출이 발생해 상당한 순환 혈장량의 손실이 유발된다. 저혈량증(hypovolemia)은 췌장의 미세순환을 감소시켜괴사성췌장염발생의주요원인이된다.따라서심 혈관 장애를 안정화하고 췌장의 미세순환을 증가시키기 위 해손실된수액에대한즉각적인공급이필요하다.초기 수액 투여는 일반적으로 Ringer’s lactate가 추천되고, Hartmann’s solution이 이와 성분이 유사하다. 초기 수액공급의 기준은 심 혈관 및 신기능 유지를 목적으로 평균 혈압 65 mmHg 이상, 소변량 > 0.5-1 mL/kg/hr를 유지할 것을 권고한다[2,3,25,44-46]. 초기에 5-10 mL/kg/h 속도로 투여하고 일반적으로 첫 24시간 에 2,500-4,000 mL 정도면 충분하다고 한다. 모든 췌장염 환 자에서 4,000 mL 이상의 과도한 수액공급이 필요하지는 않 다. 2015년 일본 지침의 경우 탈수나 shock이 있는 경우 주 의 깊은 모니터링을 하면서 150-600 mL/h로 초기 수액공급 하고, 탈수가 없는 경우 130-150 mL/h로 투여할 것을 권고한 다[7]. 일반적으로 중심정맥압 측정은 필요하지 않으나 중증 의 췌장염에서는 적절한 용적 상태 파악을 위해 필요하고, 폐동맥 쐐기압(pulmonary wedge pressure), 동맥가스혈 분석, 전해질 검사 등을 시행해야 한다[2,3,25,44-46]. 또한, 적절한 수액공급의 지표로 활력징후, 소변량 및 헤마토크릿의 감소 정도(입원 후 첫 12시간, 24시간)를 적어도 매 4-6시간 간격 으로 측정해야 한다.
대부분의 시험적 연구에서 초기의 적극적인 수액공급 및 산소공급은 췌장 괴사를 최소화하고 생존율을 증가시킨다고 보고하고 있다[47-49]. 그러나 최근 몇몇 연구결과에서는 초 기 24시간 이내에 4 L 이상의 과도한 수액공급이 모든 환자 에서 필요하지는 않으며 초기에 과도한 수액공급으로 인한 혈액희석(hemodilution)으로 호흡기 합병증이 증가하거나 패 혈증 및 사망률 빈도가 높아진다는 보고도 있다[50-52].

통증조절과 산소공급 -
급성 췌장염에 의한 통증은 지속적이고 심해 불안감을 야 기하고 임상경과에 악영향을 미칠 수 있어 마약성 진통제 등을이용한복통의완화는치료초기에매우중요하다.현 재까지는 어떤 특정한 형태의 투약에 대한 명확한 이점이 보고된 바 없으나 일부 연구에서 non-narcotic analgesic bu- prenorphine이 procaine보다 우수하며 오디괄약근 수축과 같 은 악영향을 미치지 않고 pethidine (meperidine hydrochloride; Demerol)과 비슷한 진통효과가 있다고 한다[53-55]. 또한 복 통이 심할 경우 환자주도 통증조절(patient-controlled analgesia) 을시행해볼수있다. 진통제투약의빈도나양은경험있는
의사에 의해 모니터링 되어야 하며 동시에 침상에서 산소포 화도 모니터링을 시행해야 한다. 산소공급은 첫 24-48시간 동 안 투여를 권고하는데, 특히 통증 등으로 마약성 진통제를 사 용하는 경우에는 초기에 침상에서 산소포화도 모니터링을 하 면서 공급한다. 산소농도는 적어도 95% 이상 유지되어야 하 며 95% 이하인 경우 동맥가스혈 분석을 시행한다[2,3,25,44-46].

경비위배액 -
경비위배액(nasogastric drainage)은 경증의 급성 췌장염에 서는 필요하지 않으나 마비성 장폐쇄(paralytic ileus)나 잦은 구토 등이 있는 경우 필요할 수 있다. 그러나 급성 췌장염 환자에서 경비위배액이 췌장의 안정화에 유용하다는 뚜렷한 연구결과는 없다. 경증 및 중등도 췌장염의 무작위 대조군 연구에서 위배액은 통증 경감이나 입원기간 단축 등의 임상 경과에 의미 있는 영향을 주지 못했다. 오히려 통증이나 구 역감을 증가시킨다는 보고들도 있다. 따라서 모든 췌장염에 서 경비배액관 삽입은 권고되지 않으며 췌장염으로 인한 마 비성 장폐쇄나 잦은 구토가 있는 경우 삽입을 고려해야 한 다[2,3,25, 44-46].

영양지원 -
경증의 급성 췌장염에서 자연적인 식이진행은 대부분 3-7 일내 가능하므로 비경구 영양법이나 경장관 영양법(enteral nutrition)이 필요하지는 않다. 일반적으로 경증의 췌장염에서 환자는 통증이 없어지면 짧은 기간 금식 후 경구식이가 가능하고 통증이 없으면 가능한 빨리 경구식이를 진행하는 것이 좋다. 따라서 경증의 췌장염에서는 환자가 5-7일 이내 에 정상식이를 섭취할 수 있다면 경장관 영양 등은 일반적으 로 필요하지 않다[2,3,25,44-46]. 경장관 영양법은 중증의 급성 췌장염 초기에 장마비 등이 없다면 조기에 시작하는 것이 경정맥 영양법(intravenous hyperalimentation)보다 우수하다. 경 장관 영양법은 염증성 반응을 제거하고 감염 빈도나 수술 빈 도를낮추고입원기간을단축해비용도절감할수있다고보 고되었다. 그러나 사망률이나 감염 외 다른 합병증의 발생 빈 도에는 별다른 차이가 없었다. 영양공급은 대부분 경장관 영양만으로 가능하나 충분한 칼로리 공급이 어렵다면 경정맥 영양이 추가로 필요할 수 있다. 경장관 영양법이 보다 우수하다고 판단되는 근거는 중증의 급성 췌장염에서 장관의 장벽 기능(barrier function)이 저하되면 박테리아나 endotoxin의 장 벽투과성을 증가시켜 장기부전을 일으킬 수 있는 nitric oxide 나 cytokine의 생성을 촉진시킬 수 있고, 또한 패혈성 합병증 을일으킬수있는강력한병적장내세균의위내군체형성
-대한내과학회지: 제89권 제5호 통권 제663호 2015-
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(colonization) 빈도를 증가시킬 수 있기 때문이다. 경장관 영양법은 이러한 장벽기능을 안정화시켜 적절한 영양공급뿐 아니라 전신 합병증을 예방하고 이환율 및 사망률을 감소시킬 수있다. 또한경정맥영양과관련된감염, 패혈증같은합병 증역시피할수있다. 그러나최근의메타분석결과를보면 경장관 영양이 우수하다는 결과와 함께 안정성이나 효과에 서 경장관 영양법이 더 우수하다고 보기에는 자료가 충분치 않다는 의견도 있다[56,57].

영양 공급로는 경비공장 배액관 - (nasojejunal tube)이 일반적 으로 추천되었었다. 일반적으로 췌장 외분비기능의 자극을 피하기 위해 가능한 treitz ligament 이하로 공장 배액관(jejunal tube)을 삽입해 영양 공급하는 것을 추천한다[2,3,25,44-46]. 그러나 최근의 문헌고찰에 따르면

경비위 배액관(nasogastric tube)을 이용한 영양공급이 공장 배액관을 이용하는 것과 비 교해 안전성이나 사망률 등에 차이가 없고, 또한 경비위배액 관은 삽입이 비교적 쉽고 관을 유치하기도 용이하다[58,59]. 따라서경비관삽입은환자상태등에따라선택적으로결 정될 수 있으며 현재는 두 가지 방법 모두 추천된다[1].

비경구 영양법은 인체에서 췌장의 분비기능을 유의하게 자극하지 않고 췌장기능에도 특별한 부작용을 일으키지는 않 는다. 비경구 영양법의 적응증은 비교적 단순해 지속적인 장 마비나 complex pancreatic fistulae, 복부구획증후군 등으로 인 해 경장관 영양이 불가능한 경우, 즉 경장관 영양으로 목적한 만큼의 영양섭취가 어려운 경우이다[2,3,25,44-46]. 경구식이 는 탄수화물과 단백질이 충분하고 지방이 전체 에너지 섭취 의 30% 미만의 저지방식이가 추천된다[60].

예방적 항생제 투여 -
단순히 급성 췌장염에서 감염성 합병증의 예방을 위한 항 생제 사용은 추천되지 않는다[1]. 그러나 감염성 췌장 괴사나 패혈증 환자에서의 사망률은 매우 높기 때문에 중증의 급성 췌장염에서 감염성 합병증을 예방하기 위해 항생제 사용이 추천되었다. 일반적으로 괴사성 췌장염에서 발열, 백혈구 증 가증이나장기부전이동반된경우배양검사나복부CT유 도하 흡입검사 등을 시행하는 동안에 예방적으로 항생제를 사용하는 것이 합당하다. 이는 임상증상이 없는 괴사성 췌장 염에서 예방적 항생제 사용이 내성균이나 진균 감염의 기회 를제공할수있다는데근거한다. 최근의무작위대조군연 구 결과를 보면 췌장 침투율이 좋은 ciprofloxacin, ofloxacin, imipenem, pefloxacine (pefloxacin) 같은 항생제를 예방적 투 여시췌장내충분한조직농도를유지할수있어감염성합병증의 빈도를 낮추고 일부 연구에서는 사망률을 감소시킨 다는 보고가 있다. 그렇지만 사망률이나 합병증 감소에 차이 가 없었다는 보고들도 있다. 메타 분석에서도 췌장 침투율이 좋은 광범위 항생제의 예방적 사용은 감염성 합병증이나 사 망률을 감소시킨다고 보고하였으나 역시 차이가 없다는 보 고들도 있다[61-66]. 따라서 향후 이에 대한 명확한 진단 기 준에 따른 광범위한 대단위 비교연구가 필요하다. 또한, 예 방적광범위항생제의사용시중증의급성췌장염에서감 염성 합병증이나 사망률을 감소시킨다 하더라도 내성균이나 진균 감염의 위험을 증가시키고 이로 인한 사망률을 증가시 킬 수 있다는 것을 고려해야 한다[62-72]. 임상연구에서는 예방적으로 췌장조직 침투율이 좋은 fluconazole의 사용이 중증 의 급성 췌장염에서 진균 감염의 빈도를 감소시킨다고 보고 한바있으나이에대한대조연구는아직보고된바없다 [71-72].

결과적으로 중증의 췌장염 혹은 중증 췌장염이 예측되는 환자에서 감염과 연관된 합병증 빈도 감소를 목적으로 광범 위 항생제의 예방적 투여는 근거가 미약하고 사망률을 감소 시키거나 CT로 증명된 괴사성 췌장염에서의 생존율도 증가 시키지는 않는다. 궤사성 췌장염에서 감염이 의심되거나 추 가적인 시술이 필요한 경우에는 항생제를 투여한다[1].

약물치료: 단백분해효소 억제 제제 등
단백분해효소 억제제(Protease inhibitor)나 췌장분비억제제 (anti-secretory), 항산화제 혹은 항염증제(anti-oxidative, anti-in- flammatory agent) 등의 효과에 대해서는 논란이 되고 있다.
지금까지의 초기 연구에서 단백분해효소 억제제나 췌장 분비 억제제(octreotide), 항염증제(lexipafant) 등의 유용성이 제기되 었으나 뚜렷하게 우수하다는 연구 결과를 보여주지는 못했 다. 특히 급성 췌장염에서 단백분해효소 억제제의 유용성은 대부분의 초기 연구에서는 실망스런 결과를 보여주었고 일 련의 무작위 대조군 연구(6 trials of gabexate mesilate and 4 trials of aprotinin)의 메타 분석에 따르면 급성 췌장염에서 단 백분해효소 억제제의 사용이 합병증을 감소시키나 수술적 중 재술의 빈도나 사망률을 감소시키지는 않는다고 보고하였다 [73-76]. 그러나 중등도 이상의 급성 췌장염에서는 사망률이 유의하게 감소하였다. 또한, 고용량 gabexate mesilate (2,400 mg/day)의 지속 정맥주입이 장기부전을 동반한 중증 췌장염 에서 합병증과 사망률을 감소시켰다는 보고도 있다[77]. 췌 장 효소 분비를 억제하는 작용이 있는 somatostatin이나 이와 유사한 octreotide 역시 급성 췌장염 초기에 사용하면 췌장염
-이태훈. 급성 췌장염의 진단 및 치료-
- 501 -
에의한합병증이나사망률을감소시킬수있다는연구보 고도있지만상반된보고도있다.이러한연구에대한메타 분석에서는 somatostatin이나 octreotide 같은 약물이 급성 췌 장염에서 사망률을 감소시킬 수 있다고 하였다[78].

일본이나 이탈리아 등의 가이드라인에서는 중등도 이상 의 췌장염 초기에 단백분해효소 억제제의 정맥주입 치료를 권고하고 있고, 특히 일본의 경우 gabexate mesilate, nafamostat mesilate, ulinastatin 등의 제재에 대해 중등도에 따른 구체적 인 사용 지침을 제시하기도 한다[45,46,79]. 그러나 영국, 미국 등의 대부분 가이드라인에서는 메타분석 등을 근거로 현재 치료지침으로 인정하고 있지 않다. 따라서 향후 지역, 인종 및 중등도에 따른 국내외 대단위 비교연구가 필요할 것으로 생각된다.

기타 -
일반적으로 H2-blocker나 proton pump inhibitor (PPI)는 급성 췌장염 환자에서 급성 위점막병변(acute gastric mucosal lesion) 이나 출혈성 궤양을 동반한 경우를 제외하고는 필요하지 않다[2,3,25,44-46]. PPI 사용 효과에 대한 무작위 비교연구는 아 직 없고 이에 대한 지침 역시 아직 보고된 바 없으나 스트레 스성 궤양이나 급성 위점막병변이 발생한 급성 췌장염의 경 우 사용을 고려한다. 한 문헌 고찰에서는 cimetidine이 급성 췌장염과 연관된 합병증의 빈도를 증가시키는 경향이 있고 통증기간을 증가시킬 수도 있다고 보고하고 있다[80]. 그렇 지만 현재까지 cimetidine이나 H2-blocker, PPI 등이 급성 췌 장염의 임상 경과를 호전 혹은 악화시킬 수 있다는 임상적 근거는 부족하다.

장의 오염제거(gut decontamination)는 감염성 합병증 예방 에 이점이 있다고 생각되나 아직 근거가 미약하고 probiotics 의 예방적 사용 역시 예방 목적으로 추천되지는 않는다[1].
집중치료(intensive care unit) 및 전문가에 전원이 필요한 경우
2013년 IAP/APA 권고안에 따르면 중증 췌장염 환자나 방사선, 내시경 혹은 수술적 중재술이 필요한 경우 가능한 상 급병원 전문가에 의뢰할 것을 권고한다. 또한 급성 췌장염 환자에서 Society of Critical Care Medicine (SCCM) [81] 기준 에 한 가지 이상 해당하는 경우 중환자실 집중 치료를 시행 해야 한다[ (1) 분당 맥박수 < 40회 혹은 > 150회; (2) 수축기 동맥혈압 < 80 mmHg 혹은 평균동맥혈압 < 60 mmHg 혹은 이완기동맥혈압 > 120 mmHg; (3) 분당 호흡수 > 35회; (4) 혈청 sodium < 110 mmol/L or > 170 mmol/L; (5) 혈청 potassium
< 2.0 mmol/L or > 7.0 mmol/L; (6) paO2 < 50 mmHg; (7) pH < 7.1 or > 7.7; (8) 혈당 > 800 mg/dL (> 44.4 mmol/L); (9) 혈청 calcium > 15 mg/dL (> 3.75 mmol/L); (10) 무뇨증, 혹은 (11) 혼수상태]. 초기 치료에도 지속적인 장기 부전이 있는 경우 역시 중환자실 집중치료가 필요하다[1].
담석성 췌장염에서 담낭절제술의 필요성과 시기
담석성 췌장염에서 내시경유두괄약근 절개술은 췌장염의 재발을 예방할 수는 있으나 근본적으로 담낭담석에 의한 담 도성 산통이나 담낭염을 예방할 수는 없으므로 담석성 췌장 염의 경우 담낭 절제술이 필요하다. 담낭절제술은 일반적으 로 경증의 췌장염의 경우 입원해 있는 동안 수술을 권고하나 중증의 췌장염으로 췌장주위 체액고임 등이 있는 경우는 췌 장염이 회복되거나 6주 이상 지나 시행하는 것이 안전하다 [1]. 한 후향 연구에서 중증의 췌장염에서 조기에 담낭 절제 술을 시행한 경우 감염성 체액저류(infected collections)의 빈 도가 높다고 하였다.

복부구획 증후군(abdominal compartment syndrome, ACS) 의 치료 -
ACS는 지속적으로 복강내압이 20 mmHg을 초과해 상승 이지속되는경우로새로운장기부전의발생및악화, 과도 한수액투여등과연관이있다. 복압이상승함에따라심박 출량이 감소하고 주요 장기로의 혈액공급에 장애가 발생해 ACS 발생은 사망률을 급격히 증가시킬 수 있다. 일반적인 신 체검사로 진단할 수 없고 방광을 통해 압력을 측정해야 한 다[83]. 과도한 수액공급, 중증도의 췌장염, 신장 및 호흡기 장기부전, CT 등에서 여러 곳에 액체집적이 관찰되는 경우 에는 복강내압을 주기적으로 측정해야 한다. 복강내압이 12 mmHg 이상 지속 시 적극적으로 복강내 감압을 위해 비위관 을 삽입해 위장 감압과 적절한 수액 공급 및 순환을 유지해 보존적 치료를 유지하면서 15 mmHg 이하로 유지해야 한다. 보존적 치료에도 20 mmHg 이상 유지되고 장기 부전이 발생 하면 수술적 감압을 고려해야 한다.

궤사성 췌장염에 대한 치료 -
무균 궤사성 췌장염(sterile necrotizing pancreatitis)에서 방 사선, 내시경 혹은 수술적 중재술이 필요한 경우는 walled- off necrosis에 의한 종괴로 위장이나 담도 폐쇄가 발생하거나 감염의 증후가 없더라도 복통 같은 임상증상이 지속되거나 disconnected duct syndrome 등이 발생하는 경우이다. 괴사성 췌장염에서2차감염은보통증상발현약2-4주후에주로 발생하는데 복부 영상에서 췌장 괴사 부위에 공기음영이 관 찰되면강력하게감염을의심할수있고,괴사조직이나주 위저류액의균동정으로감염을증명할수있다. 균감염은 복부 CT 또는 초음파 유도하 세침흡인(fine needle aspiration, FNA)을 통하여 진단될 수 있고, 진단 정확도는 89-100%로 높지만 위음성률도 12-25% 정도로 보고되고 있다[84,85]. 일 반적으로는 지속적인 발열이나 염증을 나타내는 생화학 검 사 수치의 증가나 영상소견에서 감염을 예측할 수 있으므로 일반적인 사용은 추천되지 않는다. FNA는 궤사성 췌장염 발 생 이후 수주간 치료에도 이차 감염의 증거가 없으면서 임 상적인 호전이 없는 경우 고려함이 적절하다. FNA를 시행함 으로써감염성궤사의진단을더빨리할수있다거나항생 제치료방향이나결과를향상시킬수있다는증거가아직 없다[1].
감염성 췌장 괴사가 의심되거나 확진된 경우의 치료는 괴 사된 췌장이나 췌장 주위 조직을 제거하는 것이 기본적인 방법이나적절한시기는췌장염발생후적어도4주정도연 기하는 것이 사망률과 합병증을 줄일 수 있다[21,86]. 수술의 높은 사망률과 이환율을 극복하기 위해서 여러 가지 중재 적 치료, 즉 내시경초음파를 이용한 경벽 배액술(EUS-guided transmural drainage)이나 경피적 배액술을 먼저 고려하고 다음 단계로 필요하다면 내시경 혹은 수술적 궤사 제거술을 시행한다. 즉 감염성 췌장 괴사 환자에서 초기에는 항생제 투여와 보존적 치료를 하여 괴사 제거술을 가능하면 최대한 지연하고 임상적 상황이 악화되거나 패혈증으로 진행하는 소 견이 보이면 괴사 부위의 배액술과 괴사 제거술을 시행한 다. 급성췌장염발병후4주정도가지나면정상췌장과괴 사된 췌장의 경계구분이 분명해지고 괴사 부분이 액화되므로 (walled-off necrosis) 괴사 제거술이 용이하고 괴사 제거술의 합병증을 최소화할 수 있다[1].

결론. -
급성췌장염은초기에임상증상및생화학검사, 영상검사 등을 통해 진단하고 원인 감별을 시행하며 중증도를 판정 해야 한다. 이후 중증도에 따라 적극적인 수액치료 및 통증 조절을 시행하면서 경장관 영양법 시행여부를 결정하고, 항생제나 췌장단백효소 억제제 등의 투여여부를 결정해야 한다. 또한 중증 췌장염에서는 중환자실 집중 치료 및 상급병원 전원여부에 대한 평가가 고려되어야 한다. 복부구획증후군이나췌장궤사와같은경우사망률과합병증위험이높아 내시경치료나 방사선중재술, 외과적수술등이 필요할 수있어 적절한치료시기및 방법의선택이중요하다. 마지막으로국내에서는아직국내현실을반영한대규모연구결과가부족해대부분외국의연구결과를바탕으로하고있어 향후 이에 대한 지속적인 연구가 요구된다.

중심 단어: 급성 췌장염; 진단; 중증도; 치료 감사의 글
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담낭 자료 /.
담낭염 환자의 치료와 관리 -
등록일자 : 2010-06-10

담낭이란? -
담낭(쓸개) 길이가 약 8cm, 굵기가 약 3cm 정도 되는 주머니로, 30ml의 담즙이 들어있고 간의 아래쪽에 붙어 있습니다. 간에서 분비된 쓸개즙은 한번 쓸개에 들어가 여기서 6-10배로 농축되어 저장하고 분비하는 기능을 합니다. 담즙은 식사를 하면 십이지장으로 배출되며 그 중 지방을 녹이는 훌륭한 유화제 역할을 하여 소화흡수를 촉진합니다.

담낭염이란? -
정의 : 담도에 염증이 일어나는 병으로 염증이 담낭을 중심으로 일어나는 경우를 담낭염, 담관을 중심으로 일어나는 경우를 담관염이라고합니다.

원인 : 담석(90%) : 담낭관 입구를 담석이 막게 되면 답즙이 정체되어 세균이 감염되어 염증을 일으킵니다.
지방질이 풍부한 음식 섭취. 만성 또는 급성 췌장염.
기타 : 외상, 선천성 기형, 당뇨병, 기생충, 화학물질

증상 : 우상복부 통증 및 어깨로의 방사통 : 30~1시간 지속되기도 하며 밤중이나 새벽에 심함. 가스가 찬 듯한 복부 팽만감.
황달(40%) : 소변이 짙어지고, 눈의 공막(흰자위가)과 피부가 노랗게 되며 간혹 대변색이 흰색 혹은 회색을 띔.
오심, 구토, 미열 혹은 고열, 오한, 피부가 가려움.
발생률 : 여성의 10명 중 1명, 남성의 20명 중 1명이 발생하며 전체 담석 환자의 50%는 자각 증상이 없고, 40~50대에서 가장 많이 발생합니다. 

종류 : 급성과 만성으로 구분한다. 담낭염으로 인한 간기능 이상과 췌장의 기능 저하가 보이지 않는다면 비교적 예후가 좋습니다.

만성 담낭염 - "위경련"이라 일컫는 증상이 원인의 대부분을 차지하고 있다. 평상시 전혀 증상이 없다가 갑자기 명치 끝이나 우상복부 통증 및 오른쪽 어깻 죽지까지 통증이 뻗치면서 뒹굴 정도로 그 통증이 매우 강하게 나타난다. 짧게는 수 분 내지 30분, 길게는 몇 시간씩 통증이 지속되는 것이 특징이며 열이나 압통의 동반은 없고 가끔 구토를 수반하는 수도 있다.

통증이 없을 때는 언제 아팠던가 할 정도로 멀쩡하며 통증의 발작을 미리 예견할 수는 없으나 가끔 과식이나 지방이 많은 음식을 섭취하였을 때 나타나기도 합니다.

급성 담낭염 - 통증의 발생 부위는 만성 담낭염과 같고 이런 환자의 1/3정도는 과거 위경련을 경험한 환자이며, 38도 정도의 열과 오심 및 구토를 동반하는 것이 특징입니다. 때로는 황달이 동반되는 수도 있으며 담낭의 염증으로 우상복부에 달걀 크기의 덩어리가 만져지기도 한다.

진단 -

신체검진 - 머피징후(Murphy sign)과 발열, 백혈구 증가의 3가지 증상이 나타나면 급성 담낭염으로 진단합니다. (Murphy’s sign -오른쪽 윗배의 갈비뼈 아래 경계 부위를 누른 상태에서 숨을 깊게 들이쉬면 통증이 유발됩니다.)

혈액검사 : 혈중 및 요중 아밀라아제, 리파아제, 트립신의 상승과 amylase -creatinineclearance 비율의 상승이 중요합니다.

영상진단 - 초음파 : 담낭 내에 담석이 있으면서 담낭벽이 두꺼워져 있고 담낭 주변에 체액이 고여있는 소견을 관찰할 수도 있습니다.

- CT : 복부전산화 단층촬영(CT)은 급성담낭염을 확인하는데 이용되기 보다는 기종성 담낭염 (담낭벽에 공기가 차는 것)이나 담낭 천공과 같은 합병증 그리고 다른 복강내 병변을 확인하는데 유용한 검사입니다.

- 복부단순촬영(X-ray) : 담낭 부위에서 담석이 관찰되기도 하지만 일반적으로 많은 도움이 되지는 못합니다.

MRI-MRCP : 방사선 대신 강력한 장을 이용해서 인체 내부를 검사하는 방법으로 초음파나 CT보다 더 자세하고 선명한 이미지를 얻을 수 있다. CT보다 좀 더 선명한 담관의 이상유무를 볼 수 있다.
 
치료 -
내과적 치료 - 담낭 내압감압을 유도를 목적으로 금식 및 위내용물 배액
수분공급 : 탈수 및 전해질 교정. 복통조절
항생제: 패혈증의 예방 및 화농성 합병증 치료에 중요.

내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP-EST) - 내시경을 이용하여 담도를 조영하는 검사로 담관의 돌을 제거할 수 있습니다. 담석이 있는 경우 EST(유두괄약근절개술)을 시행하여 담석 배출유도 및 담즙 배출을 시켜 염증을 가라앉힐 수 있습니다.

경피적간담즙배액관(PTBD) - 황달, 담도폐색, 담낭염이 의심되는 환자의 경우 확진 및 조직 검사 등 진단적 목적과 담도 확장, 괄약근 절개술, 담도 배액관 장치 및 담석 회수 등의 치료적 목적으로 시행됩니다.

외과적치료 : 내시경적으로 담석을 제거하기 힘들고 염증이 가라앉지 않으면 담낭 제거술을 받습니다. 

퇴원 후 식생활 실천사항 -
급성기에는 금식을 하고 염증이 회복되기 시작하면 유동식->죽->일반식사 로 서서히 이행한다.
급성기나 회복기에는 병원에서 처방한 식사만 가능하며 퇴원 후 가정에서 식사할 때는 아래와 같은 사항에 주의한다.
저지방 식사를 한다. (지방은 담낭 수축을 자극하여 담낭의 경련발작을 일으킨다.)
규칙적이게 식사하고 폭식, 과식을 금한다. (아침을 거르거나 저녁 식사가 늦어지면 담즙이 담낭 내에 농축되어 내압이 높아지므로 발작 요인이 된다. 일정시간에 균형잡힌 일정한 양의 식사가 필요하다.)
알코올을 금하고 카페인, 탄산음료, 향신료 사용을 제한한다.
단백질 섭취도 담즙 분비를 촉진하므로 급성기 때는 제한하다가 회복되는 정도에 따라 서서히 증가시킨다.
맵거나 짜지 않으며 자극성이 없고 소화되기 쉬운 음식을 섭취한다.

만성적인 담낭염 상태에서는 저지방 식사를 하되 너무 엄격하게 제한하지 않는다.(필수 지방산이 부족하기 쉬우므로 지나치게 제한할 필요는 없다. 가스 형성 식품도 통증에 영향을 주므로 심한 통증 상태에서는 제한하는 것이 도움이 된다.)
튀기는 음식보다 삶거나 데치고, 동물성 기름보다 식물성 기름을 사용하는 조리법을 생활화한다.

제한 식품 -
곡류 : 포테이토칩, 튀긴만두, 볶음밥, 옥수수, 케익류, 파이, 라면
어육류 : 동물성지방, 생선이나 육류튀김, 치즈, 유부, 내장, 오징어, 계란노른자, 새우, 햄, 베이컨, 뱀장어, 콩류
채소류 : 양파, 양배추, 오이, 브로콜리
지방류 : 마요네즈, 버터, 마가린, 피넛버터
우유류 : 우유, 전지분유, 아이스크림, (단 저지방우유, 야쿠르트허용)
과일류 : 사과, 참외, 멜론, 수박
기타 : 고춧가루, 후추, 겨자, 카레, 마늘, 파, 쵸콜렛, 견과류를 넣은 사탕, 탄산음료, 커피, 크림스프, 기름이 많은 고기국물 

권장 식품 -
단백질식품: 지방이 적은 쇠고기, 닭고기, 흰살생선, 두부
식물섬유식품 : 김, 미역(해초류), 야채, 과일(귤, 토마토, 바나나), 곡류, 버섯, 곤약, 백김치, 나물(토란대, 호박, 시금치등)
당질식품 : 쌀밥, 감자류, 과일, 과자류(쌀밥 대신 빵, 우유 등도좋다.) 현미, 대두, 콘프레이크, 감자, 고구마.
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담낭 담석 치료 및 관리

대한내과학회지: 제75권 제6호 2008
특 집(Special Review) -
담석증의 진단과 관리 - 원광대학교 의과대학 내과학교실 - 김태현교수

서론 - 담석증은 동서양을 막론하고 흔한 임상질환의 하나이며 국내에서도 지방 섭취가 많은 식생활의 변화와 더불어 증가 추세에있다.또한최근건강검진에관심이높아지면서복 부초음파가검사가필수검사처럼되어증상이없는담석 증으로 병원을 내원하는 환자가 증가하고 있다. 담낭은 담 석의 생성 장소일 뿐만 아니라 병인론적으로 담석의 생성 원인이되기도하므로담낭절제술이가장확실한치료수 단이다. 20년 전 복강경 담낭절제술이 처음 시행된 이후 급 속하게 전파되고 발전되어 기존의 개복 담낭절제술을 대치 하게 되었고, 현재는 전신마취가 가능한 담낭결석환자에서 절대적인 금기가 없다면 담낭절제술의 표준 술식으로 시행
되고 있다. 최근에는 로봇 담낭절제술이 시도되고 있고 많 은 발전 가능성을 보이고 있다.
대부분의 담낭 담석은 증상이 없거나 경미하여 진단되지 않거나 무증상 담석증으로 지내게 되지만 소수에서는 중증 의담낭염,담관염,급성췌장염을유발할수있어문제시 되고있다.담낭담석에의한증상과합병증이발생한경우 는 명확한 수술의 적응증이 되지만 무증상의 담낭 담석은 일반적으로 관망을 하지만 담낭제거술이 필요한 경우도 있 다.또최근에는복강경수술의급속한발전으로담낭절제 술의 적응증이 확대되고 있는 경향을 보이고 있어 일선진료 에서는치료대상과방법에많은고민을가지게되었다.수 술이 불가능한 경우나 수술을 거부하는 경우 등에서 시도해 볼수있는비수술적치료방법으로는경구담즙산용해요 .

체내법, 체외충격파쇄석술, 직접접촉용해요법, 경피경간담 낭배액관을통한담석의제거등여러가지방법이있다. 이 글에서는 담석증에 관한 중요한 최근 문헌을 바탕으로 무증상담낭담석의적절한치료와관리대책, 급성담낭 염의치료,그리고다양한담낭담석치료법의장단점과효 용성에 대하여 소개하고자 한다.
무증상 담낭 담석의 치료 -
1. 무증상 담낭 담석의 자연경과와 관망 치료 -
서구에서는 10~20% 인구가 담석을 가지고 있고 연령이 증가하면서 같이 증가하여 60대에는 30%, 80대에는 60%까 지 증가한다1). 무증상의 담낭 담석의 치료 방법을 결정하기 위해서는 자연경과에 대한 연구가 반드시 필요하지만 장기 간 환자를 관찰해야 되고 환자의 증상이나 통증이 주관적이 고 담낭 절제술의 선택에 편견이 들어갈 수 있어 자연경과 연구에 어려움이 있다.
1982년 무증상 담낭 담석에 대한 24년간의 장기 추적 연 구에서2) 18%의 낮은 증상이나 합병증의 발생률을 보고하면 서 이후에 몇 개의 비슷한 연구들이 발표되었다(표 1)2-6). 이 들의 결과를 종합하면 무증상 담석증의 증상 발현율은 매년 1~4%이고, 첫 증상으로 심각한 합병증이 발생 할 수 있는 빈도는 0.1%로 매우 드물다1). 무증상 담낭 담석의 발현율은 5년에 10%, 10년에 15%, 그리고 15년에 18% 정도이고2), 15 년 동안 무증상인 환자들은 그 이후 추적관찰에서 증상의 발현은 드물다7). 복강경 담낭절제술이 시행되기 전이었지만 그 이후 무증상 담석에 대한 예방적 담낭절제술보다는 관망 치료를 선호하게 되었다. 대부분의 다른 보고들도 무증상 담석증의 증상 발현 빈도는 10~25%였다2-6).
담낭 절제술이 필요한 담석증의 합병증은 전형적인 담도 통의 기왕력 있는 담낭 담석에서 잘 발생하고, 담낭 담석을 처음으로 진단된 연령이 60세 이상인 환자보다는 젊은 연령 에서 증상이 발생할 가능성 높다1).
이밖에도 지금까지 알려진 위험인자는 다발성 담석, 담석의 크기가 다양하면서 작 은 경우, 여성, 담낭 담석의 가족력, 담낭이 조영되지 않아 담낭기능이없는경우,담석의크기가2~3cm이상인경 우 등이 거론되고 있지만 연구자들마다 결과가 서로 일치하 지 않아 아직 정확하게 위험인자를 예측할 수 없다8).
담낭 절제술은 신체의 일부를 절제하는 침습적인 수술이고 장기의 절제나 전신 마취에 따른 예기치 않은 합병증 발
생할수있다. 관망치료의단점은누구도담낭담석을가진 환자가 췌장염, 담낭암, 담낭 천공을 동반한 담낭염 등의 심각한 합병증이 초래되지 않는다고 보장할 수 없고, 이 심각한 합병증 발생으로 응급수술을 받게 되거나 개복수술과 더불어 수술로 인한 여러 가지 합병증이 초래될 수 있다는 점이다. 그러나 이러한 경우는 매우 드물고 무증상 환자가 바로 심각한 합병증으로 진행되기 보다는 쓸개 급통증(biliarycolic)같은 전구 증상이 경고적으로 나타나는 경우가 대부분 이다.

결론적으로 무증상 담석증은 대부분 일생동안 증상 발현율이 낮고 심각한 합병증의 발생 빈도가 낮기 때문에 몇가지 예외 경우를 제외하고는 예방적 담낭 절제술을 할 필요 가 없다. NIH consensus conference 보고에서도 복강경 담낭 절제술의 유용성이 담낭절제에 대한 적응증을 확대할 필요 가 없다고 하였다10).

2. 무증상 담석증에서 예방적 담낭 절제술 - 담낭 절제술의 표준으로 정립된 복강경 수술은 대절개 없이 복부에 내시경이 삽입될 3개 또는 4개의 구멍을 만들 고, 이를 통해 담낭을 제거한 후 1~2일 내에 퇴원할 수 있 다. 개복술과 비교하여 통증 및 흉터가 적고, 회복이 빨라 퇴 원 후 1주내 봉합사의 제거가 가능하고 일상으로의 복귀도 수 술 1~2주 후에 가능하다. 최근 들어 급속하게 발전한 여러 복강경 기구와 경험이 축적되면서 고령 환자나 응급수술을 제외한 정규수술의 경우 수술과 관련된 합병증 발생률은 2~4%, 사망률은 0.1% 미만으로 보고되는 안전한 치료법이다.
몇 개의 무작위 전향적 연구에서도 개복 담낭절제술과 합병증을 비교하였을 때 상처감염이 월등히 적게 발생하여 전반적으로는 합병증이 비슷하거나 오히려 적으며, 복강경 수술이가지고있는장점인빠른회복과조기사회복귀,미 용적 효과에 의한 환자 만족도가 높음을 보고하였다12). 복강 경 담낭절제술의 가장 심각한 합병증인 담도 손상은 초창기 에 0.5~0.6%였지만 수술기법의 발달로 0.1~0.3%로 감소하 였다. 이러한 장점들 때문에 무증상 담석증에서 담낭 절제 술이 현실적으로 많이 시행되고 있다.
복강경 수술의 기법과 경험이 증대되어 합병증이 감소하 고 있지만 수술과 연관된 심각한 합병증들이 여전히 발생할 수있고,환자의나이와순환기질환유무에따라수술후 사망률이 달라질 수 있다. 따라서 무증상 담낭 담석환자에 서 일률적으로 예방적 담낭절제술을 시행하는 것은 비용-효 과적인 측면에서 합리적이지 못하다. 그러나 임상적으로 담 낭암의 위험 발생률이 높거나 담석으로 인한 합병증 발생이 높을것으로예견되는몇가지경우에는예방적담낭절제 술이인정받고있지만아직논란이되고있는질환도있어 이들 질환에 대하여 논의하고자 한다(표 2).

1) 담낭암(Gallbladder carcinoma)
인종에 따른 담낭암의 발생 위험에도 큰 차이가 나는데 백인종은 담낭암의 위험성이 드물지만 북미나 남미의 토착 인디언, 뉴질랜드의 마오리족에서는 담낭 담석의 조기 발생 으로담낭암의발생위험이높다.

크기가큰(약3cm이 상) 담석은 오랜 기간 담낭점막의 염증을 유발하여 만성염 증-암의 연계를 추측해 볼 수 있고, 실제적으로 담낭암을 가 진 환자의 80%에서 3 cm 이상의 담석이 발견되었다는 보고 도 있다.
석회화 담낭(porcelain gallbladder)에서는 13~25% 의담낭암동반이관찰되고1cm이상의담낭용종이동반 된 담석에서는 담낭암의 발생률이 증가한다. 또한 담도 확 장이 없는 췌담관합류이상도 중요한 담낭암의 위험인자로 알려져 있다. 따라서 이들 질환들에서는 담낭암의 예방을 위하여 예방적 담낭절제술이 인정되고 있다.
2) 애매한 소화불량 증후군(Vague dyspeptic synd- romes)-
실제 임상에서 담낭 담석은 있지만 쓸개 급통증없이 상 복부 동통이나 불편감, 트름과 같은 소화불량 증상만 호소하는 경우를 자주 볼수있다. 이러한증상들은대부분기능 성위장증상이나과민성대장증후군같은질환과더관련 이많을것으로추정되지만담낭절제술후에70%환자에 서증상의개선이있었다는보고도있어담낭담석에의해 서이러한증상이유발될수있음을시사한다16).
또한담석 증 때문에 애매한 소화기 증상이 발생할 수 있어 복강경 담 낭절제술이 고려될 수도 있다. 그러나 이러한 불편감은 개 인편차가많고어느정도의불편감이담석증과연관이되 는지 객관적인 평가가 어렵다. 또한 이러한 증상들이 담낭 절제술 후에 소실될지 사전에 알 수 없으므로 일률적으로 담낭 절제술을 권고 할 수 없다.
3) 당뇨(Diabetes Mellitus)
과거에는 당뇨 환자에서 담낭 담석이 동반되면 감염에 더취약하고비당뇨환자에비해서괴저담낭염,담낭의천 공과 같은 합병증이 호발할 것이라는 믿음을 바탕으로 예방 적 담낭절제술이 시행되었다17). 초기 보고들에서는 급성 담 낭염의 합병증, 수술 후 합병증과 사망률이 당뇨 환자에서 높았다고 하였다18). 이는 자율신경의 손상으로 담낭염으로 인한 증상이 나타나지 않아 진단과 치료가 지연되었기 때문 으로 생각하였다19). 또한 당뇨병 환자에서 비당뇨 환자 보다 합병증이더높게발생한것은주로감염과연관되고동반 된 심장 및 신장 질환이 합병증을 더욱 악화 시킨다18).
최근당뇨환자에서무증상담낭담석의자연경과에관 한 연구에서 과거에 비해서 더 합병증 발생률이 감소하였 고,담도수술후합병증발생률과사망률은비당뇨환자에 비해서 큰 차이가 없었다20). 무증상 담낭 담석을 가진 NIDDM 환자들에서 증상 발생과 합병증의 누적률은 각각 14.9%와 4.2%로 낮았다20). 담도계 수술의 합병증과 사망률 에대한당뇨환자와비당뇨환자사이의비교연구에는심 장및신장질환의합병증을고려하여비교할필요가있다. 아직까지는 당뇨환자에서 예방적 담낭절제술의 필요성에 대해서는 논란이 많지만 복강경 시술의 안전성 증가, 당뇨 병합병증관리의향상,담석증합병증후에도치료기술의 발전이 위험성 감소에 기여할 것으로 생각된다. 결국 당뇨 환자에서 예방적 담낭 절제술이 큰 이득이 없으므로 비당뇨 환자처럼 관망을 하다가 증상이 발생하면 조기에 담낭 절제 술이 시행되어야 한다21).
4) 만성 용혈 증후군(Chronic hemolytic syndrome) -
만성 용혈질환에서는 일반인에 비해 담석증이나 담석으
로 인한 합병증 발생의 위험성이 높아진다. 특히 sickle cell
disease 같은 질환은 젊은 연령에서 담석이 발생되고 담석이
발생되면 다른 일반인 보다 증상이나 합병증이 생길 가능성
이 높기 때문에 무증상이라도 예방적 담낭절제술의 필요하 다22).

5) 장기이식(Transplantation) -
장기이식을 받은 환자는 만성적으로 면역억제치료를 받고 있기때문에담낭담석으로인한합병증이생겨도증상이뚜 렷하지 않아 진단이 어렵고, 이는 사망률과 수술 합병증의 증 가로 이어질 수 있어 무증상 담석증의 예방적 담낭절제술이 인정되고있다. 대부분이식수술후2년내무증상담석이유 증상으로 전환되므로 담낭절제술은 이식 수술 전이나 가능하 면 이식수술 중에 시행할 것을 권고하고 있다23). 그러나 신장 이식 환자들에서는 무증상 담낭 담석을 관망하다가 증상이 발생하여 복강경 담낭절제술을 시행하여도 일반인과 비슷한 낮은 합병증 발생률을 보였다24). 향후 더욱 복강경 시술이나 로봇 수술이 발전하게 되면 이식환자에서 무증상 담석증에 대한대책이변화될수있다.

6) 기타 질환 -
유두근 괄약근 절개술을 통한 담관 담석 제거 후 무증상 담낭담석은총담관담석재발의원인이될수있어예방적 담낭 절제가 필요하다25).
특히 담낭염이 없는 담낭 담석을 가진 젊은 환자의 경우에 총담관담석제거후 복강경담낭절 제술을 연기하는 것은 개복술로의 전환과 수술 합병증의 증가와 연관될 수 있으므로 예방적 담낭 절제술이 필요하다26).
무증상 담석증이라도 낙후된 의료지역이나 산간오지에 살 고 있는 담석증 환자에 대해서는 합병증이 발생되어도 의료 의접근성이어려울수있어예방적담낭절제술이필요할 수 있다.

결론적으로 무증상 담낭 결석은 대부분 경과 관찰을 하지만, 담낭암의 발생 위험이 증가한다고 알려진 3 cm 이상 의큰결석, 췌담관합류이상을동반한경우,1cm이상의담 낭용종과 동반된 경우, 석회화 담낭, 이식 환자, 만성 용혈성 증후군, 총담관 담석을 동반한 경우 등에서는 예방적 담낭절 제술을 시행하는 것이 보편적으로 인정되고 있다(표 2).

담석의 내과적 치료 -
현재 담석의 치료에 시도해 볼 수 있는 비수술적 방법으로 담석을 용해시키는 방법에는 경구 담석용해제와 담낭 안 에 직접 약물을 주입하여 담석을 용해시키는 방법이 있고, 담석을 분쇄하는 방법에는 체외충격파쇄석술과 경피경간 담낭배액술의 누공을 통하여 담도경을 삽입한 후 담낭 담석 을제거하는방법이있다. 그러나이방법들중아직효과적 이고 안전한 치료방법은 없고, 최근 20년간 복강경 담낭절 제술이 보편화되면서 내과적 치료의 비중이 감소하고 있는 추세이다.

1. 경구 담즙산 용해요법 -
1972년 chenodeoxycholic acid (CDCA)가 방사선 투과성 담석의 용해에 이용되기 시작하였으며, 이후 일본에서 개발 된 ursodeoxycholic acid (UDCA)가 담석 치료에 이용되기 시 작하였다. 현재 가장 많이 사용되고 있는 경구제제는 UDCA 단독요법이고, UDCA와 CDCA 병합요법도 사용되고 있다. 국내는 주로 순수한 콜레스테롤 담석보다는 색소성 담석의 비중이 높아 환자의 선택이 용이하지 않다.

1) 담즙산의 담석용해 기전 -
경구 담즙산 용해요법의 이론적 근거는 콜레스테롤 담석 의 형성과정에 가장 중요한 요소인 담즙내 콜레스테롤의 과 포화를 억제시키는데 있다. CDCA의 작용기전은 간에서 콜 레스테롤 합성에 필요한 HMG CoA 환원효소의 활성을 저 하시켜 담즙으로의 콜레스테롤 분비를 감소시키고, UDCA 는 장내 콜레스테롤의 흡수를 감소시킴으로써 담즙 내 콜레 스테롤의 분비를 감소시킨다27). CDCA는 정상적으로 인체에 존재하는 1차 담즙산으로써 정상 담즙산 저장고의 2~30% 를 차지한다. CDCA를 경구 투여할 경우 용량 의존적으로 인체 내 담즙산은 총 저장고의 약 80%까지 CDCA로 대치되 며 간에서의 콜레스테롤 합성이 감소된다28). CDCA 경우에 콜레스테롤이 불포화된 담즙산이 담낭내로 들어가면 담석 내의 콜레스테롤이 미포내로 용해되어 나오게 되고 그 결과 담석의 용해가 일어나게 된다. UDCA는 주로 액상결정체 상 태(liquid crystalline phase)의 형성에 의해 콜레스테롤 용해가 일어나고 담낭내 항핵화 인자를 감소시키는 효과도 있다27).
2) 경구 담즙산 제제 -
CDCA의 제한점은 부작용으로 일일 750 mg을 투여할 경 우 약 20%에서 설사가 발생하고, 15%에서는 혈중 transami- nase와 low density lipoprotein이 상승하게 된다29). 설사의 원 인은 대장 내 deoxycholic acid가 장점막내의 adenyl cyclase
활성을 증가시켜 나타난다. transaminase의 증가는 일시적이 며 계속 사용한 경우에도 정상적으로 돌아오며 간생검에서 간조직의 변화가 경미하므로 큰 문제가 되지 않는다. 하지 만 이러한 부작용으로 인해 CDCA 단독 치료는 이용되지 않고 CDCA와 UDCA의 병합요법이 이용된다.
UDCA는 친수성 담즙산으로 간 혹은 장내세균에 의해 형 성되는 3차 담즙산이며 웅담의 구성성분 중 하나로 8~10 mg/kg/day 용량이 담석 용해시 적절하다. CDCA와 달리 lithocholic acid의 생성이 증가되지 않아 간독성이 적으며 혈 중 콜레스테롤의 상승효과가 없고, 설사는 1% 이하에서 발 생한다30).

3) 적응증 -
경구 담즙산 용해요법은 치료기간이 길고 성공률이 낮으 며재발률이높기때문에대상자선정에주의를요한다.즉 환자의 증상, 담석의 종류, 담석의 크기와 개수, 담낭의 기능 과 담낭관의 개방여부 등을 고려하여 선정하여야 한다(표 3).

4) 치료 및 재발 -
용해요법의 좋은 대상은 크기가 5 mm 이하의 방사선 투 과성담석으로경구담낭조영술에서담낭내에떠있는담 석이다. 이와 같은 담석은 용해율이 70~90%에 달하지만 직 경 5~10 mm의 담석은 50%로 감소하며, 담석의 직경이 10 mm 이상이면 담석용해율은 35%에 불과하다. 약제는 담석 이완전하게용해될때까지투여를지속하고약물투여6 개월 후에도 담석이 용해되지 않으면 치료를 중단한다.
경구 담즙산 용해요법은 담석의 형성과정을 일시적으로 차단하기때문에치료중단후담석이재발할가능성은매 우높다.일반적으로담석의용해후처음5년간의담석재 발률은1년에10%로5년후전체재발률은약50%에이르 며31), 11년간 추적 연구에서 재발률이 50~70%에 이른다고 보고하였다32). 대부분 담석의 재발은 2년 내에 발생하고, 치 료 전 단발성 담석보다는 다발성 담석에서 재발이 많다32). 따라서 담석의 용해요법 후 수년간은 담석의 재발에 대한 추적검사가 필요하다.
담석의 증상이 있었던 환자에서 UDCA는 쓸개 급통증의 재발 예방 효과는 무작위 이중 맹검 연구에서 미약하였으며 급성 담낭염의 발생 위험을 낮추지는 못했다33). 그러나 비만 환자의 급속한 감량이나 완전비경구영양법과 같은 담석이 호발하는 고위험군에서 담석형성 예방목적으로 투여 해 볼 수 있다.

담석의 용해에 관한 국내연구는 별로 없으나 대부분의 연구에서 담석의 완전 용해율은 약 20%로 외국의 보고에 비해 현저히 떨어지는데34) 이는 국내의 경우 콜레스테롤 담 석보다는 색소성 담석의 비중이 높으며 방사선 비투과성담 석의 상당부분이 색소성 담석이기 때문인 것으로 설명된다. 따라서 국내의 경우 경구담즙산 용해요법의 선정에 있어서 는 보다 신중한 접근이 필요할 것으로 생각된다.

2. 체외충격파쇄석술 -
체외충격파쇄석술은 담도계 담석에서 1986년 Sauerbruch 등35)이 처음으로 담낭 및 총수담관 담석환자에서 사용을 보 고하였다. 담석을 잘게 분쇄시켜 담낭관을 통해 빠져 나가 게 하는 치료법으로 담석의 크기가 크고 칼슘 성분이 많은 경우 시도해 볼 수 있다. 그러나 체외충격파쇄석술만으로는 담석의 완전한 분쇄가 어려우며 대부분의 경우 담석 조각이 담낭 내에 남아 있기 때문에 경구 담즙산 치료의 병용 요법 이 필요하다. 적응 대상이 되는 환자는 콜레스테롤 담석이 적절하며, 분쇄된 담석을 십이지장으로 배출시켜야 하므로 담낭관이 개존되어 있고 담낭의 수축력이 좋아야 한다.
합병증으로는 30~60%의 환자에서 경미한 통증이 발생 하며 피부의 점상 출혈, 혈뇨, 췌장염 등이 발생할 수 있다. 합병증은 일시적이고 경미한 것이 대부분이나 시술 수 시간 후 급성 심근 경색증이나 수주 후에 담관염에 의한 패혈증 으로 사망한 예가 보고되고 있어 주의를 요한다36).

3. 기타 비수술적 치료법 -
직접 접촉 용해요법은 경피담낭배액관이나 역행성 담도 조영술을 이용하여 담낭관을 통해 담낭내로 MTBE (Methy Tert Butyl Ether), monooctanoin 등을 주입하여 담석을 용해 시키다. 특히 MTBE가 콜레스테롤을 용해시키는 능력이 빠른 것으로 되어 있다37). MTBE 용액을 분당 4~6회 주입한 뒤 다시 제거해야 하며, 전체 약 12시간의 치료가 필요하므 로주입과흡입을자동으로할수있는기계가필요하다. 직 접접촉용해요법은콜레스테롤담석의경우담석용해시 간이 매우 짧고 담석의 용해율도 높으나 시술이 어렵고 기 계가 필요하며 담즙 유출, 십이지장염, 용혈 등의 합병증이 발생할 수 있어 사용에 제한점이 있다. 경피경간 담낭배액 술의 누공을 만든 후 누공을 확장하여 직접 담도경을 직접 담낭에 삽입하고 담석을 전기 수압 쇄석술 등으로 분해하여 담석을 제거하는 방법이 있으나 제한점이 많다38).

급성 담낭염의 치료 -
1. 급성 담낭염의 내과적 치료 -
담낭 절제술을 고려하면서 금식, 충분한 수액과 전해질을 보충한다. 담석으로 인한 복통은 마약성 진통제나 비스테로 이드성 진통제로 조절하고, 가능하면 담즙의 세균배양 결과 를 토대로 항균제를 선택한다. 금식에 관해선 의학적인 증거 는 없지만 초기의 치료는 식사를 중단하는 것이 원칙이다. 쓸 개 급통증에 대한 NSAID의 투여는 급성 담낭염으로의 진행 을 막고 진통효과가 있다39). 미국감염학회(Infectious Disease of Society of America)의 지침에서는 체온이 38.5°C 이상이거 나 혈액의 백혈구가 12,500/mm3 이상이고 방사선 검사에서 담낭염을 시사하는 소견이 있으면 항생제를 투여 할 것을 권 고하고 있다. 또한 항생제는 Enterobacteriaceae 계(cephalo- sporin 또는 quinolone과 metronidazole의 병합요법)를 대처할 수 있어야 한다40). 고령이나 당뇨 또는 면역저하 환자에서는 감염이 의심되지 않더라도 예방적 항생제를 투여한다.

2. Tokyo 지침-
일본 의사들이 급성 담낭염의 중증도에 따른 치료 지침 을 다음과 같이 제시하였다(표 4)41). 경증(mild) 담낭염에서 는 조기 복강경 담낭절제술을 시행한다.
중등도(moderate) 담낭염에서는 조기 또는 지연 복강경 담낭절제술을 시행할 수 있고, 수술시야가 나쁘면 바로 개방성 담낭절제술로 전 환을 해야 한다. 중증 담낭염에서는 항균제 투여와 더불어 경피적 담낭배액술을 시행하고 환자의 폐혈증 상태가 호전 되면 수술을 고려한다.

3. 담낭절제술
급성 담낭염은 담낭 담석의 가장 흔한 합병증으로 담석 platelet count less than 100k의 감돈에 의한 담낭의 염증이 원인이므로 이를 제거하기 위하여 결국 외과적 담낭 절제술이 필요하다. 특히 심각한 국소적 합병증, 즉 담즙성 복막염, 담낭주위 농양, 기종성 담낭염, 괴저성 담낭염 등에서는 전신 상태를 잘 관찰하면 서 응급수술을 시행한다.
담낭 절제술은 담낭염이 발생하였을 때 시행하는 조기 수술과 담낭염 2~3개월 후 시행하는 지연수술로 구분할 수 있다.

조기 복강경 담낭 절제술은 지연 수술에 비해서 개 복수술로 전환, 입원기간, 수술시간을 줄일 수 있어서 선호 되고있다42). 또한급성담낭염이호전된후지연수술를기 다리는 환자들 중 15~20%는 수술 전에 치료를 필요로 할 정도의 증상의 재발이나 지속이 발생할 수 있다43). 담낭 절 제술 합병증으로 담즙 유출과 담도 손상은 지연 수술에 비 해서 조기 수술 때 빈도가 더 많다는 보고들도 있지만 다른 소규모 연구에서는 그렇지 않다는 보고도 있어 아직 논란이 되고 있다.

급성 담낭염에서 복강경 수술에서 개복 전환율이 약 5~ 30%로 보고되고 있고, 급성 담낭염 환자에서 무증상 담낭 담석 환자보다 개복 전환률이 더 높다45). 개복으로 전환될 수 있는 예측인자들은 60세 이상 연령, 18,000/mm3이상의 백혈구, 72~96시간 이상의 증상기간 이었다39). 최근까지 이 질환의 무작위 연구들에서 수술 후 사망률에 대한 보고가
없었는데, 최근 한 보고에서 Acute Physiology and Chronic Health Eval‎‎‎‎‎uation [APACHE] 점수가 12 점 이상의 고위험군 사망률은 15% 이상으로 나타났다46).
수술의 고위험 환자, 심한 중증의 담낭염, 폐혈증을 동반할 경우에는 응급수술을 바로 시행하기보다는 경피적 담낭배액술이 좋은 방책이 될 수 있다.

결론 -
담낭 담석의 유병률은 사회가 고령화되고 비만화되면서 진단기술의 발전 도움으로 증가하는 추세이다. 무증상의 담 낭 담석의 증상 발생률은 매년 1~4% 정도로 낮다. 따라서 대부분 담낭 담석 환자를 차지하는 무증상 환자들은 대부분 관망을 하고, 담낭절제술의 결정은 세가지 요소들 즉, (1) 일 상 생활에 지장을 초래할 정도의 환자의 증상; (2) 과거력에 서 담낭 담석의 합병증 유무; (3) 담낭 담석의 합병증을 유 발할 수 있는 기전 질환 유무(석회화 담낭, 급성 담낭염의 과거력)를 고려하여 결정한다. 담석의 담낭관 폐쇄나 2차적 인 염증에 의한 급성 담낭염이 있으면 항균제 치료와 복강 경 담낭절제술을 시행하고, 중증의 담낭염은 일시적인 경피 적 담낭배액술을 시행한 후 담낭 절제술을 고려한다.
복강경 담낭 절제술은 개복 담낭 절제술에 비해 입원기 간 단축, 우수한 미용효과, 빠른 회복 등 많은 장점을 갖고 있어 환자나 의사 모두에게 만족스러운 치료법이다. UDCA 는 담즙내 콜레스테롤 농도를 저하시키고 담석을 용해할 수 있어 주로 5 mm 미만의 콜레스테롤 담석에 효과적이고 약 물을 중단하면 재발이 많은 단점을 가지고 있다. 그러나 담 석 발생의 고위험군에서 예방 목적으로 사용해 볼 수 있다. 최근 복강경 담낭 절제술이 매우 빠른 속도로 발전하면서 비수술적인 담석의 치료에 대한 연구는 활발하지 않지만 최 근 담석발생과 지방대사 기전에 대한 기초 연구가 새롭게 규명되면서 근본적인 담석의 발생을 예방할 수 있는 결과를 기대해 본다.
중심 단어: 복강경 담낭제거술; 무증상 담낭 담석; 급성 담낭염; 석회화 담낭.
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* 참고용 자료로, 자세한 사항은 해당 전문 의사 의견 필요사항.

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