소비자피해 사례(‘본인부담상한제’를 적용하여 지급 거절한 실손의료보험금 지급 요구)

[INSU]

220511_실손의료보험 피해예방주의보_보도자료.pdf

415.64KB

소비자피해 사례

한국소비자원 보도자료[2022년5월 12일(목)]

[사례 1]

‘본인부담상한제’를 적용하여 지급 거절한 실손의료보험금 지급 요구

∎ 박**씨는 2008년 9월 A보험사의 실손의료보험에 가입함.

∎ 2021년 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명되어 치료 후 보험금을 청구하자 A보험사는 ‘본인부담상한제’에 따라 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비는 보험금 지급 대상이 아니라며 보험금 지급을 거절함.

∎ 박**씨는 표준약관 제정 이전에 가입한 실손의료보험은 약관에 ‘본인부담상한제’를 이유로 보험금 지급을 거절할 근거가 없으므로 실손의료보험금 지급을 요구함.

[사례 2]

과잉진료로 판단해 미지급한 도수치료 실손의료보험금 지급 요구

∎ 김**씨는 2012년 7월 미성년자녀를 피보험자로 B보험사의 실손의료보험 계약을 체결함.

∎ 김**씨의 자녀는 중증 지적장애아로 척추측만증 치료를 위해 도수치료 후 보험금을 청구하자 B보험사는 자체의료자문 결과를 근거로 과잉진료로 판단해 보험금 지급을 거절함.

∎ 김**씨는 도수치료는 주치의 소견에 따른 것이고, 실제 증상도 호전되었으므로 실손의료보험금 지급을 요구함.

[사례 3]

과잉진료로 판단해 미지급한 백내장 수술 실손의료보험금 지급 요구

∎ 윤**씨는 2008년 10월 C보험사의 실손의료보험에 가입함.

∎ 2021년 11월 안과병원에서 백내장 진단을 받아 인공수정체삽입 수술 후 보험금을 청구하자 C보험사는 세극등현미경검사 결과가 확인되지 않는다는 이유로 과잉진료로 판단해 보험금 지급을 거절함.

∎ 윤**씨는 안과병원에서 세극등현미경검사 결과를 폐기하여 확인이 불가한 것이므로 실손의료보험금 지급을 요구함.

[사례 4]

과도하게 인상된 보험료 인하 요구

∎ 안**씨는 2008년 2월 D보험사와 5년마다 갱신되는 실손의료보험 계약을 체결함.

∎ 최초 17,533원이던 보험료가 5년 후 1차 갱신으로 30,601원으로 인상되었고, 2018년 2월 2차 갱신으로 90,703원으로 인상됨.

∎ 안**씨는 과도하게 인상된 보험료 인하를 요구함

[INSU]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/567

[INSU]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CvKO/32