C형 간염 진단검사

[클로버 ♣]

진단

HCV 감염여부 확인을 위해 생화학적 검사, 혈청검사 및 HCV RNA 검사가 필요하며, 질병의 감염경로 파악과 감염의 차단을 위해 면밀한 병력청취를 하고 신체검사를 시행한다. 항바이러스 치료를 위해 HCV 유전자형 검사가 필수적이며, 치료여부를 결정하고 간질환 중증도를 평가하기 위해 영상검사와 간생검 또는 비침습적 간섬유화 평가검사를 시행할 수 있다. 진단을 위한 검사결과 해석을 표 3에 정리하였다

혈청검사

HCV 항체 검사

혈청이나 혈장에서 HCV 항체(anti-HCV)를 검출하는 것은 HCV 감염의 고위험군에 대한 선별검사, 그리고 급성 및 만성 C형간염의 진단을 위한 일차검사이다. 면역기능이 정상인 환자에서 HCV의 core, NS3, NS4, NS5 재조합항원을 사용하여 HCV 항체를 검출하는 3세대 효소면역분석법(enzyme immunoassay, EIA)의 진단 민감도와 진단 특이도는 각각 97.2-99.0%와 99.8-100%이다. HCV 항체검사의 signal to cutoff (S/CO) ratio가 3.8 이상이면 면역탁본법(recombinant immunoblot assay, RIBA)을 이용한 검사결과도 95%에서 양성을 보인다. 하지만 S/CO ratio가 높아도 모두 진양성은 아니며 장비에 따라 기준이 되는 S/CO ratio가 다를 수 있다. 최근에는 EIA 보다 항원-항체 반응을 더 민감하게 검출하는 증강화학발광면역분석법(enhanced chemiluminescent immunoassay, CLIA)이나 전기화학발광면역분석법(electrochemiluminescence immunoassay, ECLIA)의 사용이 늘고 있다. 한편 특별한 장비 없이 타액이나 천자침 채혈(fingerstick blood)을 이용하여 20분이내 신속하게 HCV 항체유무를 진단할 수 있는 현장검사(point-of-care test 또는 rapid diagnostic test)를 이용 할 수 있다.

HCV에 감염 후 HCV 항체가 양성으로 검출되는 평균시간은 8-9주이며 97% 이상의 감염자에서 6개월내에 HCV 항체가 양전된다. HCV 항체는 중화항체가 아니므로 만성 C형간염 환자는 물론 HCV 감염 후 회복되어도 HCV 항체가 대부분 지속적으로 검출된다. 따라서 HCV 항체 양성 여부로 현재 감염과 자연 회복된 과거감염을 구분하지 못한다. 또한 C형간염은 한 번 감염된 후 회복되어도 재감염될 수 있으므로 고위험군에서는 C형간염 항체 검사를 반복해서 시행할 수 있다. HCV 항체검사는 혈액투석, HIV 중복감염자, 장기이식수혜자나 면역억제 상태에 있는 환자, 저감마글로불린혈증 또는 무감마글로불린혈증과 같이 면역기능이 심하게 저하된 환자, HCV와 관련된 본태성 혼합한랭글로불린혈증(HCVassociated essential mixed cryoglobulinemia) 환자, 그리고 급성 C형간염의 초기에는 검사의 민감도가 감소하여 위음성률이 높으므로 이런 환자들에서는 C형간염의 진단을 위해서 HCV RNA 검사가 필요하다. 반면 자가면역질환을 가진 경우에는 위양성률이 높다.

바이러스 검사

HCV RNA 검사

HCV RNA 검사는 정성검사와 정량검사로 분류된다. 정성검사의 검출한계는 50 IU/mL로 과거의 정량검사보다 민감하여 진단을 위해서는 정성적 방법을 사용하고 치료의 추적관찰을 위해서는 정량적 방법을 사용하였다. 그러나 실시간 중합효소연쇄반응법(real-time PCR)과 transcription-mediated amplication (TMA)이 도입된 이후 HCV RNA 정량하한값이 12-15 IU/mL 로 매우 예민하고 정량상한값도 7-8 log IU/mL에 이를 정도로 측정범위가 넓으며 유전자형에 무관하게 98-99%의 진단특이도를 보이므로 최근에는 진단 및 치료반응 평가에 정량 HCV RNA 검사가 널리 사용된다.

WHO는 1997년부터 혈청 HCV RNA의 측정단위를 HCV copies 수보다는 국제표준인 IU를 사용하도록 권고하였다. 그러나 IU/mL 단위를 사용하더라도 동일한 검체를 서로 다른 시약으로 검사하면 검사결과간에 약간의 차이가 발생하므로 치료 전과 치료기간, 치료 후에 가급적 동일한 시약을 이용하여 검사하는 것이 좋다. HCV에 감염된 후 2주가 경과하면 혈액에서 HCV RNA가 검출되기 시작하고 이후 빠르게 증가하여 정점지속(plateau)을 이루지만, ALT가 최고로 상승된 시점 이후에 HCV RNA는 ALT와 거의 같이 감소하기 시작한다. 만성간염으로 진행되면 혈중 HCV RNA는 항정상태(steady state)를 유지한다. 혈중 HCV RNA의 양은 간의 염증이나 섬유화 정도와 유의한 상관관계가 없고 항바이러스 치료를 하지 않은 상태에서는 시간이 경과하여도 거의 변화가 없다.

HCV 유전자형(genotype/유전자아형(subgenotype) 검사

HCV 유전자형 검사는 역학연구에도 유용하지만 항바이러스 치료반응을 예측하는 가장 중요한 인자로 최적의 치료 기간과 약물 용량을 결정하기 위해 항바이러스 치료 전에 반드시 시행해야 한다.

1형부터 6형까지 6개의 HCV유전자형이 있으며 유전자아형(subtype)은 소문자로 1a, 1b 등으로 표시한다. HCV 유전자형간에는 염기서열이 31-33% 이상 서로 차이가 나고, 유전자아형간에는 20-25% 차이가 난다. 동일 환자에서 HCV 유전자형은 재감염이 되지 않는 한 변하지 않는다.

직접염기서열분석(direct sequence analysis), 역교잡법(reverse hybridization)과 제한절편질량다형성분석(restriction fragment mass polymorphism, RFMP) 등을 이용하여 유전자형과 아형을 구분한다. 대부분의 유전자형 및 유전자아형(1a/1b) 검사는 염기서열이 잘 보존되어 있는 5’-untranslated region (5’-UTR)과 HCV core 부위 를 같이 분석한다. 인터페론 제제와 리바비린을 투여하는 병합요법에서는 유전자아형에 따라 치료의 선택이 달라지지 않으나 바이러스에 직접 작용하는 DAA의 투 여 시에는 유전자아형(1a/1b)을 정확하게 판별할 수 있는 검사가 필요하다. 혈청 HCV RNA 농도가 매우 낮거나 PCR 증폭과정 중 문제가 발생한 경우, HCV 내 핵산의 심한 다양성이 있으면 유전자형을 확인할 수 없는 경우도 5% 미만에서 있다.

HCV 약제내성검사

다양한 종류의 DAA가 치료에 이용되면서 C형간염 치료성적은 향상되었으나 이와 더불어 DAA에 내성을 보이는 아미노산 변이도 발견되어(표 4) 일부 약제를 사용하는 경우 치료 전 약제내성검사가 필요하다.
HCV 내성관련변이(resistance-associated variants, RAV)는 HCV 자연사 중에도 발생할 수 있고 약물에 의해서도 발생하는데, 자연발생 RAV는 HCV 유전자형 1a형에서 유전자형 1b형보다 더 흔하게 존재한다. 단백분해효소억제제(protease inhibitor, PI)에 대한 내성변이는 유전자형 1a형 HCV 감염자의 9-48%에서 관찰되며 1b형 환자 에서는 0.5-4.9%에서 관찰된다. NS5A 억제제인 daclatasvir에 대한 RAV는 유전자형 1b형 HCV 감염자 11.2%에서 발견되고, NS5A 억제제와 NS3/4 PI에 두 가지 모 두에 약제내성을 보이는 경우는 0.4%로 보고되었다. 치료 중 발생한 RAV는 약제 가 중단된 후 수주일 내에 소실되기도 하고 48주 이상 검출될 수 있다. 그러므로 재 치료시 동일 약제를 사용할 경우 교차내성이 없는 약제와 병합하여 투여해야 한다.
HCV RAV 검출은 population sequencing, clonal sequencing 및 deep sequencing 방법으로 시행하는데 위의 세 가지 방법의 예민도에 따라 RAV 빈도가 각각 25%, 5% 및 0.5% 미만이면 검출하지 못한다. 치료 전 HCV 약제내성 검사는 일반적으로 필요하지 않다. 그러나 boceprevir나 telaprevir의 RAV가 simeprevir 작용에 영향을 미치기 때문에 이들 약제 사용 경험이 있는 유전자아형이 1a형 환자에서 simeprevir를 포함하여 치료할 경우 치료 전에 Q80K 변이여부를 검사하고 만약 Q80K 변이가 존재하면 다른 치료방법을 고려한다. 또 유전자형 1b형에서 daclatasvir와 asunaprevir 병합치료시 NS5A 부위 L31I 또는 Y93H 변이가 있으면 SVR률이 유의하게 감소하므로 이 경우에도 변이검사를 치료 전에 시행해야 한다. 치료 중 정기적인 HCV RAV 모니터링을 권고하지는 않는다.

우발적 노출 시 진단

보건의료종사자가 우발적으로 HCV 감염혈액에 노출된 후 HCV 감염률이 외국에서는 1.8%, (0-7%), 우리나라에서는 0.92%로 보고되었다. HCV 감염혈액이나 체액에 노출된 경우 즉시 HCV 항체와 혈청 ALT를 검사하며, HCV 항체가 음성이면 조기 진단을 위해 4-6주에 HCV RNA 검사를 시행한다. 초기 검사에서 모두 음성이더라도 노출 후 4-6개월에 HCV 항체와 혈청 ALT 추적검사를 한다. HCV 항체가 양성으로 판정되면 확진 검사가 필요하다. 

중증도 평가

C형간염 환자에서 치료를 결정하기 위해 간질환의 중증도를 평가해야 하며 그 방법으로는 간생검과 기타 비침습적 검사가 있다. 치료 전 간경변증 유무에 따라 치료반응과 예후에 차이가 있고 간세포암종에 대한 감시검사 전략도 달라지므로 간경변증 유무를 확인하는 것이 중요하다. 간경변증 유무는 임상소견 또는 간생검이나 비침습적 간섬유화 검사를 통해 결정할 수 있다.

간생검

간생검을 통해 간손상의 등급과 병기를 파악할 수 있다. 세계적으로 가장 많이 쓰이는 등급체계는 METAVIR, Ishak 점수체계가 있으며 우리나라에서는 대한병리학회 소화기병리 연구회에서 제안한 등급체계를 이용한다(Table 4). 치료 시작 전 간생검이 필수적이지는 않으나 간생검을 통하여 치료 시작 시기를 결정하거나 치료 반응 및 예후에 대한 정보를 얻을 수 있다. 질병의 자연경과, 치료의 부작용과 비용을 고려하여 조직소견에서 2단계(Metavir stage 2 또는 대한병리학회 병기 periportal brosis, 이하 F2로 표기) 미만의 경도 섬유화를 보이면 치료를 미룰 수 있다. 이 경우에는 4-5년 후 다시 간생검을 하여 질병의 진행여부를 확인하고 치료개시를 결정한다. 유전자형 1형이면서 지속적으로 혈청 ALT가 정상인 환자군의 약 5-30%에서는 심한 섬유화가 동반되어 있으므로 이들에서 치료여부를 결정하는데 간생검이 유용하다. 간세포 내 지방침착과 과도한 철분침착이 있으면  치료반응이 불량할 것을 시사하지만 치료의 금기증은 아니다. 간생검도 시행하지 않았고 치료도 받지 않은 경우에는 지속적인 모니터링을 해야 하며 혈청 ALT의 상승과 간질환 진행의 증거가 있으면 간생검과 치료개시를 고려해야 한다. 

비침습적 섬유화 검사

간생검이 간질환상태를 파악하는 표준검사로 인정받고 있으나, 침습적 검사이므로 합병증이 발생할 수 있으며 표본추출오차가 발생할 수 있고 조직판독에는 숙련자가 필요하고 의료비용이 많이 소요된다. 따라서 AST, ALT, 프로트롬빈 시간, 혈소판, 콜레스테롤 등을 이용하여 산출하는 aspartate aminotransferase-platelet ratio index (APRI), AST/ALT 비(AAR), Forns’index와 α-2 macroglobulin과 haptoglobin 등의 간섬유화의 간접표지자를 이용한 FibroTest, Hepascore, FibroMeter가 있고 hyaluronic acid와 tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 등의 직접 표지자를 이용한 FibroSpect II, Enhanced Liver Fibrosis test와 같은 다양한 혈액검사가 간 섬유화의 정도를 알아보기 위해 개발되었다.

APRI는 (AST/upper limit of normal for AST)×100/platelet count (×109/L)라는 공식을 이용하여 계산하는 것으로 만성 C형간염 환자에서 APRI가 1.5를 초과하면 Ishak 점수 3 이상의 의미 있는 섬유화를 예측하는 area under the receiver operating characteristic curve (AUROC) 값은 0.80이며 APRI가 2를 초과하면 간경변증을 예측할 수 있는 AUROC 값은 0.89로 보고되었다. AAR의 정상치는 0.8 정도이나 간섬유화가 진행됨에 따라 증가하여 만성 C형간염에서 AAR이 1이상이면 간경변증의 양성예측률은 73.7-100%로 알려져 있다.

순간탄성도 측정을 이용하여 섬유화 정도를 파악할 수 있으나 2013년 현재 FDA의 승인을 받지 못했으며 비만한 환자에서는 측정이 불가능한 경우가 많고 급성간염과 같이 섬유화는 심하지 않아도 염증괴사가 심한 경우에 순간탄성도가 실제보다 높은 경우가 많아 아직 간생검을 대체하지 못한다. 만성 C형간염의 경우 F2 이상의 의미 있는 섬유화를 판정하는 cuto값은 7.1-8.8 kPa로 연구마다 차이가 있고 AUROC가 0.79-0.83으로 보고되었으며,198 cutoff 값 12.5-14.6 kPa에서 간경변증 진단의 AUROC는 0.95-0.97이었다(양성예측도 77-78%, 음성예측도 95-97%).

이외 새로 개발된 비침습적 섬유화 검사로는 acoustic radiation force impulse(ARFI) imaging, real time elastography, magnetic resonance (MR) elastography, diusion-weighted MR image와 MR spectroscopy 등이 있으나 아직 유효성에 대한 검증이 필요하다.

[권고사항]

1. 우리나라에서 HCV 선별검사는 고위험군뿐 아니라 HCV 유병률이 증가하는 40대 이상의 인구에서 시행할 것을 고려한다. (C1)

2. 급성 또는 만성간염이 의심되면 HCV 감염여부 확인을 위해 HCV 항체를 검사한다. (A1)

3. HCV 항체 양성자에서는 혈중 HCV RNA를 검사하여 HCV 감염을 확진한다. (A1)

4. HCV 항체는 음성이어도 급성 C형간염이 의심되거나 면역억제 상태에서 원인미상의 간질환이 있으면 혈중 HCV RNA를 검사한다. (A1)

5. 항바이러스 치료 전에는 HCV RNA 정량검사와 HCV 유전자형 및 유전자아형(1a/1b) 검사를 시행한다. (A1) 

6. HCV 감염혈액이나 체액에 노출된 경우 즉시 HCV 항체와 혈청 ALT를 검사하며, HCV 항체가 음성이면 조기 진단을 위해 4-6주에 HCV RNA 검사를 시행하고, 초기 검사에서 모두 음성이더라도 노출 후 4-6개월에 HCV 항체와 혈청 ALT 추적검사를 한다. (B2)

7. 항바이러스 치료 전에 간질환 중증도를 평가한다. (A1)

8. 항바이러스 치료 시작시기 결정과 예후 판정을 위해 간생검을 시행할 수 있고, (B1) 비침습적 간섬유화 검사를 사용할 수 있다. (B1)