노인요양의 실태

[김동석]

노인요양의 실태

1. 장기적 요양보호(long-term care)의 의미

가. OECD의 개념

■ OECD에서는 회원국가들의 전문가 의견을 수렴한 후, “노인 또는 이미 의존적인 상태에 빠져 있거나, 생활상의 장애를 지닌 노인에게 (사전적으로 정해져 있는 종료시점이 없이) 장시간에 걸쳐서 일상생활수행능력을 도와주기 위하여 제공되는 모든 형태의 보호서비스”로 정의

나. 주요 국가의 개념

■ 일본은 [공적 개호보험제도]내에서 “신체상 또는 정신상의 장애가 있어서 입욕, 배설, 식사 등의 일상생활에 기본적인 동작의 전부 또는 일부에 대해 후생성령으로 정한 기간동안에 상시 개호가 필요하다고 보여지는 상태에 있는 자에게 제공되는 서비스”로 규정

■ 독일은 [사회적 장기요양보험제도]내에서 “신체적, 지적, 또는 정신적인 질병이나 장애로 일상생활 과정 중에서 보통 정기적으로 반복되는 동작이 장기간 -적어도 6개월- 중등도(中等度), 또는 중도(重度)의 수발(介助)을 필요로 하는 자에게 제공되는 서비스”로 규정

■ 영국은 [후생성 장기요양보호정책 보고서]에서 “의존적(비자립적)인 상태가 진행되고 영속적인 기간동안에 제공되는 여러 유형의 (보건의료 및 복지)서비스”로 정의

2. 장기적 요양보호가 필요한 노인의 범위설정 기준

가. 범위설정 기준

■ OECD에서는 장기적 요양보호 대상노인을 설정하는데 일상생활동작(ADL과 IADL) 지표를 활용

— 다만, ADL과 IADL 지표항목에 대해서는 국가간, 연구자간 차이가 발생하고, 동일한 지표항목이라도 그 국가의 문화적 습관 등에 따라서 장애정도에 차이가 발생

나. [2000년 노인장기요양보호정책기획단 보고서]의 기준

■ ADL은 ①걷기, ②앉았다 일어서기, ③옷갈아입기, ④목욕하기, ⑤화장실이용하기, ⑥식사하기 항목으로 설정

■ IADL은 ①집안일하기, ②교통수단이용하기, ③물건사기, ④전화걸기 항목으로 설정.

다. [2001년 장기요양보호 대상노인의 욕구실태조사]의 기준

(대한노인병학회 개발)

■ ADL은 ①옷 챙겨입기 (갈아입기), ②세수, 양치질 및 머리감기, ③목욕하기, ④식사하기, ⑤누웠다가 일어나 방문 밖으로 나오기, ⑥화장실이용하기, ⑦대소변 조절하기 (실금)로 설정

■ IADL은 ①머리빗질, 손발톱 깍기, 화장 또는 면도하기, ②집안일 청소하기, ③식사준비하기 (음식재료를 준비하고 요리하고 밥상을 차리는 일), ④빨래하기, ⑤걸어서 외출하기 (가까운 거리 외출하기), ⑥교통수단이용하기 (원거리 외출하기), ⑦물건사기, ⑧금전관리하기 (용돈, 통장, 및 재산관리), ⑨전화받고걸기, ⑩약 복용하기로 설정

〈참고〉일본의 공적 개호보험 대상노인의 선정기준

1. 要介護상태와 要支援상태의 개념

■ 요개호상태란, "신체상 또는 정신상의 장애가 있어서, 입욕, 배설, 식사 등의 일상생활에 기본적인 동작의 전부 또는 일부에 대해, 후생성령으로 정한 기간동안에 상시 개호가 필요하다고 보여지는 상태로, 그 개호 필요정도에 따라 후생성령으로 정해진 요개호상태에 해당하는 경우"로 설정

■ 요개호상태가 될 우려가 있는 상태란, "신체상 또는 정신상의 장애가 있어서 후생성령으로 정한 기간동안에 일상생활을 하는데 지장이 있다고 보여지는 상태로 요개호상태 이외의 상태"로 설정

2. 要介護者

■ 要介護者는 다음에 해당하는 자인데, 즉 要介護상태에 있는 65세이상인 자, 그리고 要介護상태에 있는 40세이상 65세미만인 자로 요개호상태의 원인인 신체상 또는 정신상의 장애가 가령에 따라 동반되는 심신의 변화에 기인하는 질병으로 발생된 상태

3. 要支援者

■ 要支援者는 다음에 해당하는 자인데, 要介護상태가 될 우려가 있는 상태인 65세이상의 자, 그리고 要介護상태가 될 우려가 있는 상태인 40세이상 65세 미만인 자로, 要介護상태가 될 우려가 있는 상태의 원인인 신체상 또는 정신상의 장애가 특정질환에 의해 발생하는 경우

4. 要介護認定 기준

■ 요개호1급: 요개호인정 등 기준시간이 30분이상 50분미만인 상태

■ 요개호2급: 요개호인정 등 기준시간이 50분이상 70분미만인 상태

■ 요개호3급: 요개호인정 등 기준시간이 70분이상 90분미만인 상태

■ 요개호4급: 요개호인정 등 기준시간이 90분이상 110분미만인 상태

■ 요개호5급: 요개호인정 등 기준시간이 110분이상인 상태

5. 要支援認定 기준

■ 요개호 인정기준에 해당하지 않는 경우

■ 요개호인정 등 기준시간이 25분이상인 상태

■ 가사지원, 기능훈련과 관련한 요개호인정 등 기준시간이 10분이상인 상태

6. 要介護認定 등 기준시간 추계에 이용되는 행위

■ 피보험자의 요개호 조사결과로 부터 다음에 해당하는 행위에 필요한 日當 시간단위로 추계된 시간을 의미

— 목욕, 배설, 식사 등의 수발

— 세탁, 청소 등의 가사지원

— 배회에 대한 탐색, 불결한 행위에 대한 처리 등

— 보행훈련, 일상생활훈련 등의 기능훈련

— 輸液관리, 욕창처리 등의 진료보조

〈참고〉독일의 공적 장기요양보험 대상노인의 선정기준

1. 장기요양보호 대상자의 정의

■ 신체적, 지적, 정신적인 질병이나 장애로, 일상생활 과정중에서 보통 정기적으로 반복되는 동작이, 장기간 -적어도 6개월- 中等度, 또는 重度의 수발(介助)을 필요로 하는 자

— 보통 일상생활수행과정에서 정기적으로 반복되는 동작의 의미는, 신체수발분야에서는, 세수, 샤워, 목욕, 양치질하기, 손발톱 깍기, 면도, 배변, 배뇨, 식사분야에서는, 먹기 편하게 요리하는 것이나 음식물섭취, 일상동작분야에서는, 자력에 의한 기상 및 취침, 옷 갈아입기, 보행이나 일어서기, 계단오르기, 외출이나 방문, 가사지원분야에서는 물건사기, 요리, 집안청소, 식기세척, 하의나 의복의 교환 또는 세탁, 난방

2. 장기요양보호등급 구분

■ 1급(중등증 대상노인)

— 신체수발분야, 식사분야, 일상동작분야에 대해서 하나 또는 몇 개의 분야에서 적어도 2개의 동작에서 하루에 한번 수발이 필요하고, 추가적으로 일주일에 몇 번의 가사지원분야가 필요한 자

■ 2급(중증 대상노인)

— 신체수발분야, 식사분야, 일상동작분야에 대해서 여러 시간대에 적어도 하루에 3번 수발이 필요하고, 추가적으로 일주일에 몇 번의 가사지원분야가 필요한 자

■ 3급(최중증 대상노인)

— 신체수발분야, 식사수발분야, 일상동작분야에 대해서 매일 24시간 수발이 필요하고, 추가적으로 일주일에 몇 번의 가사지원분야가 필요한 자

3. 요양보호가 필요한 노인의 현황

■ 2000년도 보건복지부 노인장기요양보호정책기획단 보고서에 의하면, 옷갈아입기, 식사하기, 화장실이용하기 등 기본적인 일상생활동작에서 의존적인 신체장애노인이 약 39만3천명(전체재가노인의 11.6%)으로 추정

— 또한, 외출하기, 일상생활용품사기 등에서 의존적인 허약노인이 약 24만2천명(전체재가노인의 7.3%)으로 추정

— 이 중에서 가족 수발자가 없는 장애 독거노인이 약 7만명, 그리고 허약 독거노인이 1만3천명으로 추정

〈표 1〉재가 장기요양보호 대상노인 추정(2000년)

(단위: 명)

구 분	합계	수발자없는 독거노인	수발자있는 가족동거노인
경 증	241,954	13,442	228,512
중 증	342,767	67,209	275,558
최중증	50,407	3,360	47,047
합 계	635,126	84,011	551,115

주: 경증노인: IADL에 제한있는 허약노인

중증노인: 일부 ADL에 제한있는 장애노인

최중증노인: 모든 IADL에 제한있는 장애노인

자료: 보건복지부 노인장기요양보호정책기획단, {노인장기요양보호의 종합대책 수립방안 연구}, 2000.12.

■ 2000년 한국보건사회연구원의 조사에 의하면, 치매유병률이 8.2%(약 27만8천명)로 추정. 이 중에서 집중적인 요양보호가 필요한 중증치매노인의 유병률이 1.1%(약 3만7천명)로 추정

4. 요양보호가 필요한 노인을 위한 시설의 현황 및 수용력

■ 노인요양을 위한 장기입소시설에는 노인요양시설, 노인전문요양시설 이외에 요양병원, 노인전문병원 등이 있는데, 주로 노인복지법에 의한 의료복지시설이 대부분을 차지하고 있는 실정

— 노인요양시설은 전국에 100개 시설에 6,839명을 수용 가능

— 노인전문요양시설은 전국에 28개 시설에 2,799명을 수용 가능

— 요양병원은 7개 병원에 836병상이 설치, 운영

— 따라서, 2001년 현재 이들 135개 시설에 수용가능한 노인수는 10,474명에 불과한 실정 (이는 전체 노인인구의 약 0.3%에 해당)

■ 또한, 현재 양로시설 중, 장애노인비중이 높은 시설부터 노인요양시설로 전환 중에 있으므로 이를 감안하면, 119개 양로시설에 8,801명의 노인을 추가로 수용 가능 (이를 감안하면, 시설입소비중이 전체 노인인구의 약 0.6%에 해당)

〈표 2〉요양보호관련 장기입소형 생활시설(2001.1월 기준)

(단위: 개소, 명)

구분	노인요양시설		노인전문요양시설		요양병원1)		노인전문병원
	시설수	입소정원	시설수	입소정원	시설수	병상수	시설수
무료	77	5,448	25	2,537	-	-	-
실비	13	939	-	-	-	-	-
유료	10	452	3	262	7	836	6
합계	100	6,839	28	2,799	7	836	6

주: 1)치매て중풍전문의 요양병원의 경우에는 현재 운영중인 병원이 7개소(836병상), 2001년내 완공목적으로 신축 중인 병원이 8개소로 되어 있음.

자료: 보건복지부 노인보건과, {2001년도 노인보건복지시설 현황자료}, 2001.

■ 그리고, 노인요양을 위한 재가복지시설에는 가정봉사원파견시설, 주간보호시설, 단기보호시설 등이 있는데, 빈곤노인위주의 시설로 운영 중

— 가정봉사원파견시설은 전국에 109개 시설에 10,848명의 노인이 이용

— 주간보호시설은 전국에 107개 시설에 1,812명의 노인이 이용

— 단기보호시설은 36개 시설에 303명의 노인이 이용

— 따라서, 2000년 말 현재 이들 252개 시설로부터 12,963명의 노인이 서비스를 제공받고 있는 실정

〈표 3〉요양보호서비스 관련 재가보호의 지원시설(2000.12월 기준)

(단위: 개소, 명)

구분	가정봉사원파견시설		주간보호시설		단기보호시설
	시설수	이용노인수	시설수	이용노인수	시설수	이용노인수
국고지원	88	10,848	57	1,812	23	303
비국고지원1)	21		48		13
합계	109	10,848	107	1,812	36	303

주: 1)비국고지원시설은 국고를 받지 않고 지방비만으로 운영되고 있는 시설을 말함.

자료: 한국재가노인복지협회 내부자료, 2001.

한국사회복지관협회 내부자료, 2001.

■ 이외에 지역사회 종합사회복지관부설 재가복지봉사센터(322개소)에서 재가 장애て허약노인을 위한 가정방문서비스를 실시하고 있으나, 서비스내용이 노인재가복지시설에 비하여 미흡한 실정

■ 또한, 보건(지)소, 종합병원, 대한간호협회 등에서 재가 장애て허약노인을 위한 가정간호서비스를 제공하고 있으나, 일부노인에 한정

5. 향후 추가적인 필요시설 공급에 대한 잠정추계

■ 2000년도 노인장기요양보호정책기획단 보고서(노인 장기요양보호의 종합대책 수립방안 연구, 보건복지부)에 의한 잠정추계를 인용

〈2005년경까지의 1단계〉

■ 시설 및 재가보호에 필요한 시설공급량

— 시설보호의 경우, 노인요양시설이 331개소, 노인전문요양시설은 166개소, 요양병원(100병상 기준)은 55개소가 총체적으로 필요한 것으로 추계

— 재가보호의 경우, 가정봉사원파견시설이 284개소, 주간보호시설은 455개, 단기보호시설은 448개소가 총체적으로 필요한 것으로 추계

■ 시설 및 재가보호에 필요한 인력공급량

— 시설보호의 경우, 노인요양시설에 9,930명, 전문요양시설에 8,466명, 요양병원(100병상 기준)에 3,245명이 총체적으로 필요한 것으로 추계

— 재가보호의 경우, 가정봉사원파견시설에 23,851명, 주간보호시설에 2,273명, 단기보호시설에 2,241명이 총체적으로 필요한 것으로 추계

〈표 4〉 노인요양보호의 1단계 필요시설 및 인력 추계

(단위: 개소, 명)

구분		시설보호				재가보호
1 단계	시 설 공 급	구분	필요시설	기존시설	추가필요시설	구분	필요시설	기존시설	추가필요시설
		요양시설 전문요양시설 요양병원 (100인병상기준)	331 166 55	57 28 9	274 138 46	가정봉사원 주간보호 단기보호 가정간호	284 455 448 104	76 42 21 243	208 413 427 0
	인 력 공 급	구분	필요인력	기존인력	추가필요인력	구분	필요인력	기존인력	추가필요인력
		요양시설 전문요양시설 요양병원 (100인병상기준)	9,930 8,466 3,245	1,710 1,428 531	8,220 7,038 2,714	가정봉사원 주간보호 단기보호 가정간호	23,851 2,273 2,241 882	5,688 340 112 10	18,163 1,933 2,129 872

〈2010년경까지의 2단계〉

■ 시설 및 재가보호에 필요한 시설공급량

— 시설보호의 경우, 노인요양시설이 509개소, 노인전문요양시설은 254개소, 요양병원(100병상 기준)은 85개소가 총체적으로 필요한 것으로 추계

— 재가보호의 경우, 가정봉사원파견시설이 575개소, 주간보호시설은 2,408개, 단기보호시설은 1,695개소가 총체적으로 필요한 것으로 추계

■ 시설 및 재가보호에 필요한 인력공급량

— 시설보호의 경우, 노인요양시설에 15,270명, 전문요양시설에 12,954명, 요양병원(100병상 기준)에 5,051명이 총체적으로 필요한 것으로 추계

— 재가보호의 경우, 가정봉사원파견시설에 48,301명, 주간보호시설에 12,040명, 단기보호시설에 8,474명이 총체적으로 필요한 것으로 추계

〈표 5〉 노인장기요양보호의 2단계 필요시설 및 인력 추계

(단위: 개소, 명)

구분		시설보호				재가보호
2 단계	시 설 공 급	구분	필요시설	기존시설	추가필요시설	구분	필요시설	기존시설	추가필요시설
		요양시설 전문요양시설 요양병원 (100인병상기준)	509 254 85	331 166 55	178 88 30	가정봉사원 주간보호 단기보호 가정간호	575 2,408 1,695 240	284 455 448 243	291 1,953 1,247 0
	인 력 공 급	구분	필요인력	기존인력	추가필요인력	구분	필요인력	기존인력	추가필요인력
		요양시설 전문요양시설 요양병원 (100인병상기준)	15,270 12,954 5,015	9,930 8,466 3,245	5,340 4,488 1,770	가정봉사원 주간보호 단기보호 가정간호	48,301 12,040 8,474 2,039	23,851 2,273 2,241 882	24,450 9,767 6,233 1,157

Ⅱ. 노인요양의 사회적 보호 필요성

1. 인구て사회학적 환경의 변화

가. 인구적 측면

■ 지속적인 평균수명의 연장으로 노인인구가 증가하고 있으며, 출산력의 저하와 아울러 노년부양비가 상승하고 있는 실정

— 2000년 노년부양비가 10.0%에서 2020년에 18.9%로 상승하여, 1명의 노인을 부양하는데 필요한 현역근로세대가 10명에서 약 5명 수준으로 줄어들어, 그만큼 현역근로세대의 사회적 부양부담이 크게 늘어날 전망

— 특히, 신체적, 정신적으로 허약한 80세이상 후기고령자가 2000년 48만명에서 2020년에는 134만명 수준으로 빠르게 증가할 전망

〈표 6〉노인인구 증가추이

(단위: 천명, %)

연도	전체인구	노인인구			노년부양비
		65세 이상	70세 이상	80세 이상
2000	47,275	3,371	2,004	479	10.0
2005	49,123	4,253	2,571	683	12.3
2010	50,617	5,032	3,284	803	14.2
2015	51,677	5,846	3,829	1,051	16.1
2020	52,358	6,899	4,412	1,336	18.9

자료: 통계청, {장래인구추계}, 1996.

■ 따라서, 후기고령자를 중심으로 한 노인인구 증가는 요양보호가 필요한 허약て장애노인의 확대를 의미하기 때문에 이에 대한 사회적 대책이 시급

나. 사회가치관 측면

■ 자식의 노부모 부양방법에 대한 가치관이 크게 바뀌고 있음에 따라 전통적인 가족개념이 점차적으로 해체되어 가고 있는 실정

— 최근, 한국여성개발원의 여론조사(2001년)에 의하면, 노부모의 노인복지시설보호에 대한 찬성비율이 남성 60.6%, 여성 78.2%로 나타남.

— 이와 같은 의식변화는 노부모의 부양문제가 장차 가족문제에서 벗어나 사회적 과제화를 의미하는 것으로 해석

■ 그런데, 노인자신이 선호하는 주거형태를 보면 노인복지시설 보다는 일반 개인주택에서 거주하기를 희망하고 있어 부모て자식간의 의식 차이가 발생

— 1998년 한국보건사회연구원의 조사자료에 의하면, 노인복지시설 거주희망이 3.0%인 반면에, 단독주택 거주희망은 80.8%로 나타남.

〈표 7〉노인의 희망 주거형태(1998)

(단위: %)

연령계층	단독주택	아파트	복지시설	기타	무응답	합계
65~69	79.6	15.9	2.9	0.2	1.4	100.0
70~74	81.4	15.0	2.5	0.5	0.6	100.0
75~	81.8	11.8	3.7	0.4	2.3	100.0
평균	80.8	14.4	3.0	0.3	1.4	100.0

자료: 정경희 외, {1998년도 전국노인생활실태 및 복지욕구조사}, 한국보건사회연구원, 1998.

■ 이와 같은 현상을 감안할 때, 향후 노인요양은 시설 및 재가보호의 균형적 확대정책이 필요

2. 가구구조의 변화

가. 가구형태 측면

■ 산업화의 진전, 노인의 소득수준 향상 및 자녀의 가치관 변화로 점차적으로 노인만으로 구성된 가구형태가 확대되어 가고 있어, 노인의 사회적 보호가 대두되고 있는 실정

— 노인독신비중이 1994년 16.2%에서 1998년 20.1%로 증가

— 자녀와의 동거비중이 동기간에 55.9%에서 53.2%로 하락

〈표 8〉노인가구 구성의 변화

(단위: %)

	노인독신	노인부부	기혼자녀	미혼자녀	기타	합계
1994	16.2	22.8	52.8	3.1	5.1	100.0
1998	20.1	21.6	41.1	12.1	5.1	100.0

자료: 이가옥 외, {노인생활실태분석 및 정책과제}, 한국보건사회연구원, 1994. 정경희 외, {1998년도 전국노인생활실태 및 복지욕구조사}, 한국보건사회연구원, 1998.

나. 가구규모 측면

■ 지속적인 출산력의 저하로 小가족화가 진행되고 있어 노인요양의 가족내 해결에 한계가 노출

〈표 9〉출산력 및 가구규모 변화

(단위: 여자 1명당 가임기간중 평균 출생아수)

	1990	1995	1996	1997	1998	1999	2000
합계출산율	1.6	1.65	1.58	1.54	1.47	1.42	1.47
평균가구원수(명)	3.7	3.3	na	na	na	na	3.1

자료: 통계청, 인구 및 주택센서스자료

3. 경제활동의 변화

■ 평균가구원수의 축소, 여성의 경제활동 참여 증가 등 사회적 진출의 증가로 가정내 여성에 의한 노부모 요양보호가 점차적으로 어려워지고 있는 실정

— 1970∼97년간 기혼여성의 경제활동참가율이 44.4%에서 46.0%로 증가

— 미혼여성의 경우에는 동기간에 36.9%에서 47.3%로 증가

〈표 10〉여성 경제활동참가율 추이

(단위: %)

구분	1970	1975	1980	1985	1990	1995	2000
미혼여성	44.3	55.8	50.8	44.7	46.5	50.4	48.3
기혼여성	36.9	43.1	40.0	41.1	47.2	47.6

자료: 통계청, {경제활동인구연보}, 각년도

■ 특히, 여성이 가구주인 경우에는 혼인상태와 관계없이 경제활동참여가 상당히 높아서 가정내 배우자 또는 노부모의 요양보호가 거의 불가능한 상태

— 2000년도 유배우 여성가구주의 경제활동참가율이 75.1%로 나타남

〈표 11〉여성가구주의 혼인형태별 경제활동참가율 추이

(단위: %)

구분	미혼 여성가구주			유배우 여성가구주
	1998	1999	2000	1998	1999	2000
경제활동참가율	75.1	75.4	76.2	73.2	73.0	75.1
실업률	6.9	5.9	3.5	4.4	3.7	2.0

자료: 통계청, {경제활동인구연보}, 각년도

4. 과중한 요양비용

가. 일반소득 가정내 요양비용 부담측면

■ 현재의 노인요양 및 전문요양시설은 무료대상노인(국민기초생활보장제도 수급권자)을 위주로 운영 중에 있으므로, 일반소득계층의 요양노인을 위한 시설이 부족하고, 비용부담이 과중한 실정

— 무료시설인 경우에도 일반소득계층 노인이 입소가능하나, 실비입소 대상노인인 경우에는 시설정원의 20%를 초과할 수 없도록 규정. (단, 시설입소인원이 정원의 95%미만인 경우에만 해당)

— 비록, 무료시설에 입소 가능하더라도, 매월 양로시설 33만4천원, 요양시설 38만1천원, 전문요양시설 56만3천원 한도내에서 비용을 부담하도록 하고 있는데, 수급권자보다 약간 소득수준이 높은 차상위 소득계층의 경우에는 과중한 것으로 추정

■ 그리고, 유료 노인요양 및 유료 노인전문요양시설, 민간 치매전문병원의 입(소)원 비용이 매우 높아서, 일반소득계층조차도 이용하기에 과중한 것으로 추정

— 서울시 소재 모 대학부설 노인간호센터 [실버케이스](치매て중풍노인 전문요양시설)의 경우, 입소시 보증금 1천5백만원, 매월 1인당 200만~250만원의 비용을 부담하도록 하고 있음. (http://www.elder.or.kr/main.asp 참조)

— 대구시 소재 모 유료전문요양시설의 경우, 입소시 보증금 200만원, 건강정도에 따라 매월 1인당 74만~119만원의 비용을 부담하도록 하고 있음.

■ 이와 같은 수준의 요양비용을 장기간 개인 또는 가족이 부담하기 어렵기 때문에, 사회적 공동부담대책이 절실하게 필요한 것으로 판단

나. 건강보험재정적 측면

■ 건강보험진료비 중에서 노인진료에 의한 지출규모가 전체 진료비의 17.6%로 10년전에 비하여 2배 이상으로 증가. 이로 인한 건강보험재정의 불안정 우려

— 1993년 주요 국가의 노인의료비중이 일본 42.9%, 독일 32.3%, 프랑스 41.4%, 스웨덴 37.8% 등으로, 이로 인한 보험재정 안정에 노력

〈표 12〉 노인진료비 증가추이(건강보험진료비 기준)

(단위: 백만원)

년도	전체연령 진료비(A)	65세이상 노인 진료비(B)	비중(B/A) (%)
1990	2,219,773 ( 100)	239,173 ( 100)	8.2
1995	5,977,453 (2,693)	728,137 (3,044)	12.2
2000	11,873,436 (5,349)	2,089,640 (8,737)	17.6

주: ( )내는 1985년을 100으로 하였을 경우

자료: 보건복지부, {2001년도 노인보건복지 국고보조사업 안내}.

■ 특히, 1998년도 뇌졸중 노인환자(의료보험)의 약 11%가 30일 이상 입원한 것으로 분석되고 있는데, 이는 요양환자일 가능성이 높다는 점을 감안할 때, 이로 인하여 건강보험재정의 안정에 악영향을 끼칠 우려가 있음

〈표 13〉 뇌졸중질환자의 입원기간별 입원환자 수(1998)

(단위: 명, %)

구분	1∼30일	31∼90일	91일∼1년
65∼69세	6,813 (87.9)	644 ( 9.5)	148 (2.7)
70∼74세	5,881 (88.9)	623 ( 9.5)	117 (1.6)
75∼79세	4,925 (88.2)	525 (10.1)	91 (1.7)
80세 이상	3,546 (90.3)	321 ( 8.1)	64 (1.5)
계(평균)	21,165 (88.9)	2,113 ( 9.2)	420 (1.9)

자료: 국민건강보험공단 내부자료 분석(2000)

다. 일반병원내 [사회적 입원] 사례(중앙일보 영문판, 2001.8.1일자)

■ 사례 1 (82세 여성노인)

— 2000년 11월 골절부상으로 모 민간병원에 입원 치료

— 병원치료의 종료로 더 이상의 입원치료가 필요없어 2001년 2월 퇴원시키고자 자녀에게 통보하였으나, 모셔가기를 거절하고 그대로 방치

— 이로 인하여 의료보험급여액 이외에 환자의 본인부담금이 8백만원에 도달하는 등, 의료보험재정 누수가 발생

■ 사례 2 (73세 여성노인)

— 2001년 5월7일 이후 편마비 및 치매증상으로 모 시립병원에 입원하였으나, 7월에 더 이상의 병원치료가 필요없어 퇴원시키고자 자녀에게 통보하였으나 모셔가기를 거절

— 동일한 타 시립병원에도 그와 유사한 노인이 병동당 4~5명 입원해 있는 것으로 추정

■ 원인과 파급문제

— 현재 시설보호가 대상빈곤노인 및 빈곤가정을 위주로 이루어지고 있기 때문에, 이에 해당되지 못한 저소득노인 및 가정을 위한 시설이 부족

— 저소득가정의 경우에는 맞벌이 등 부부의 노동참여율이 높아서 가정내 보호가 어렵고, 가정내에서 보호비용도 소득수준에 비하여 과중한 실정

— 결국, 이러한 노인들은 국민기초생활보장제도의 수급권자에 편입될 수밖에 없어, 총 수급권자의 확대에 따른 재정증가를 초래 가능

Ⅲ. 주요 국가의 노인요양정책 수립방안

1. 독일

■ [사회적 장기요양보험]제도(social long-term care insurance)의 수립배경

— 고령화의 진행에 따른 요양보호문제가 심각하여 1989년 의료보험구조개혁법에 의해 의료보험급여의 일환으로 재가요양보호급여(현물 및 현금)를 도입. 이로 인하여 의료보험재정에 압박을 가함.

— 시설보호의 경우에는 자유계약입소를 원칙으로 입거자 본인이 소득て연금 및 자산처분 등으로 비용을 부담하고 있었으나, 이것이 불가능한 경우에는 사회부조수급자가 되어야 가능.

— 따라서, 사회부조 수급자를 위한 지자체의 예산확대로 재정부담이 과중하여, 20여년간 지속되어 온 요양보장논의의 결론으로 사회적 장기요양보험제도를 도입, 실시

■ [사회적 장기요양보험]제도의 도입て실시

— 1993.6월, 연립여당 장기요양보험법(요양보호 리스크의 사회적 보장에 관한 법률)을 의회에 제출

— 1995.4월, 사회적 장기요양보험 실시. 단, 재가보호급여만 제공

(노인인구비율: 15.5%, 1995)

— 1996.7월, 시설보호급여까지 확대 제공

■ 장기요양보호 관련 시설의 현황

— 1995년 6월말 현재, 시설수는 약 8,000개소, 입소정원수는 65만 8천명 수준으로 나타나고 있는데, 이는 전체 노인인구의 5.1%에 해당

— 우리 나라의 일반요양시설 및 전문요양시설에 해당하는 노인홈과 노인개호홈을 기준으로 하는 경우, 시설수는 4,093개소, 입소정원수는 26만8천명 수준으로 전체 노인인구의 2.1%에 해당

<표 14> 독일의 노인요양관련 장기생활시설(1995.6)

	시설수		입소정원수
	실수	(%)	실수	(%)
시설유형
노인거주홈	442	(5.4)	49,405	(7.5)
노인홈	1,821	(22.2)	125,546	(19.1)
노인개호홈	2.272	(27.7)	142,018	(21.6)
노인복합시설	3,657	(44.6)	340,619	(51.8)
운영주체
공립시설	1,158	(14.1)	122,689	(18.9)
비영리사립시설	4,522	(55.2)	402,084	(62.0)
영리사립시설	2,508	(30.6)	123,915	(19.1)
합계	8,188	(100.0)	657,588	(100.0)

자료: 일본 후생백서

2. 일본

■ 일본 公的介護保險제도의 수립배경

		일본 노인보건복지정책의 경위
					(고령화율)
	1960년대 (고령자복지 창설)				5.7%(1960)
	- 1963년 노인복지법의 제정 - 1969년 와상노인대책사업(방문개호, 방문건강진단 등) 실시				↓
	1970년대 (노인의료비의 증가)				7.1%(1970)
	- 1973년 {복지원년}: 노인의료비의 무료화(노인복지법의 개정) - 1978년 노인단기입소생활개호(short-stay)사업 실시 - 1979년 데이서비스사업 실시				↓
	1980년대 (보건て의료て복지의 연계 및 재가서비스의 중점)				9.1%(1980)
	- 1982년 노인보건법의 제정 - 1987년 노인보건법의 개정 (노인보건시설의 창설) - 1989년 {Gold Plan (고령자 보건복지추진 10개년 전략)}의 수립				↓
	1990년대 (21세기를 향한 계획적인 고령자보건복지 추진)				12.0%(1990)
	- 1990년 복지8법의 개정 (복지서비스의 지방자치단체로의 일원화, 노인보건복지계획의 수립 등) - 1991년 노인보건법의 개정 (노인방문간호제도 창설) - 1992년 복지인재확보법, 간호부 등 인재확보법의 제정 - 1993년 도て도て부て현, 시て정て촌 노인보건복지계획의 수립 - 1994년 3월 {21세기 복지 Vision}의 수립 ·New Gold Plan의 수립 및 新개호시스템의 구축을 제언 9월 사회보장제도심의회て사회보장장래상 위원회 제2차 보고 ·공적개호보험제도의 창설을 제창 12월 {New Gold Plan}의 수립 - 1995년 고령사회대책기본법 제정 - 1996년 1월 노인보건복지심의회 (제2차 보고) 4월 노인보건복지심의회 (최종보고) ·고령자 개호보험제도에 관해서는 후생성이 주체가 되어 제도의 구체적인 시안을 작성할 것을 요청 - 1997년 공적개호보험의 국회 중의원 본회의 통과(5월) - 1999년 향후 5개년 고령자보건복지시책방향(Gold Plan 21) 책정				↓ 14.8%(1996) ↓ 16.7%(1999)
	2000년대 (새로운 개호시대의 시작)				17.2%(2000)
	- 2000년 공적개호보험 실시(4월)

■ 일본 장기요양보호 관련 시설의 현황

— 1998년말 현재, 개호노인복지시설, 개호노인보건시설 및 케어하우스내 입소정원수는 52만 4천명 수준으로 나타나고 있는데, 이는 전체 노인인구의 3% 수준에 해당.

※ 개호노인복지시설은 기존의 특별양호노인홈, 개호노인보건시설은 기존의 노인보건시설을 말함

— 그러나, 이는 목표치에 미달하는 것으로 나타나, 1999년도에 다시 작성한 [골드플랜 21]에 의하면, 2004년까지 입소정원수를 총 76만2천명으로 책정. 이는 전체 노인인구의 3%수준에 해당

<표 15> 일본의 노인요양관련 보건복지서비스 실태

	목표치		실적치
	1999년	2004년	1998년
방문개호(홈헬프서비스)	17만명	35만명	15.8만명
노인방문간호스테이션	5,000개소	9,900개소	3,384개소
주간보호시설	1.7만개소	2.6만개소	11,458개소
단기보호시설	6만명분	9.6만명분	4.9만명분
개호노인복지시설	29만명분	36만명분	27.9만명분
개호노인보건시설	28만명분	29.7만명분	20.8만명분
치매성노인그룹홈	-	3,200개소	-
케어하우스	10만명분	10.5만명분	37,492명분
고령자생활복지센터	400개소	1,800개소	243개소

자료: 일본 후생백서

Ⅳ. 사회적 노인요양제도의 기본방향

1. 기본목적

■ 첫째, 생리적 손상(physiological impairment)에 의하여 신체적 기능에 제한(functional limitations)이 발생된 장애노인이 자립적으로 생활할 수 있도록 일상생활동작의 기능을 회복시키거나 잔존능력을 유지시키고,

■ 둘째, 의존적인 일상생활동작을 지닌 장애노인을 보호하는 가족수발자의 경제적, 신체적 및 정서적 부담을 완화시키는데 필요한 노인요양서비스(long-term care services)를 저렴한 비용으로 이용할 수 있도록 하는데 기본목적을 설정

— 이를 위하여 효율적이고 연계적인 보건복지서비스체제 (efficient and coordinated health and social care system)를 구축

2. 기본방향

■ 기본적으로 적정량의 장기요양시설의 확보て운영을 전제로 한 [재가 및 지역사회보호] (Home and Community-based Care)위주의 노인요양제도를 구축.

— 장기적으로 장기요양보호시설의 입소비율을 65세 이상 전체노인의 3% 수준으로 책정

— 원활한 [재가 및 지역사회보호] 체제를 구축하기 위하여 대상노인을 보호하는 가족내 주수발자(primary family care-givers)를 지원할 수 있는 체제를 구축

■ 소비자(이용노인)에게 [제한된 서비스선택권]을 제공하는 것에 바탕을 둔 서비스공급체계를 구축

— 노인의 건강상태, 가정환경 및 기타 요인을 기준으로 시설보호와 재가て지역사회보호의 필요노인을 사전적으로 구분하고, 이를 바탕으로 한 보호방식에 대해서는 소비자(이용노인)가 선택

⼘ 즉, 중증 및 최중증의 건강상태를 지니고 있으면서 독거, 또는 가정내 보호가 불가능한 노인에 한하여 시설보호를 인정. 다만, 유료시설인 경우에는 공급자와 소비자(이용노인)간 계약에 의거하여 선택이 가능

⼘ 중증인 경우에는 일반요양시설, 최중증인 경우에는 전문요양시설, 또는 요양병원에 입(소)원

— 소비자(이용노인)의 서비스계획 및 구입을 지원해 주기 위한 [케어 매니지먼트]체계 (care management system)를 구축

■ 노인장기요양보호에 소요되는 재원은 소비자(이용노인)의 소득수준에 기초로 하여 국가(조세), 사회적 연대기금 및 소비자(이용노인)로부터 조달

— 국민기초생활보장제도의 수급권자 대상의 요양비용은 국가(중앙 및 지자체)재정으로 충당

— 중산층 이상 일반소득계층 대상의 요양비용은 소비자(이용노인) 개인의 특정기금, 또는 사회적 연대기금 및 국고지원금으로 충당. 단, 국고지원금은 기금조성자에 한하여 부담

— 사전적으로 설정된 [사회적 보호수준] 이외의 서비스유형 및 공급에 대한 요양비용은 민간시장에서 이용자부담으로 구입

제 2 주제

가족내 노인의 요양보호 실태와 사회적 지원방안

발표자: 박영란

(한국여성개발원 연구위원)

Ⅰ. 가족구조 및 노인부양기능의 변화

1. 노인의 주거 및 결혼상태

■ 노인의 주거형태를 보면, 노인 단독세대와 독거노인의 비율이 증가하고 있는 실정

— 인구주택센서스 (1995)에 의하면, 전체노인의 11.9%가 독신으로 생활하는 노인, 29.1%가 배우자와 생활하는 부부노인, 53.8%가 자녀동거노인 (기혼자녀 동거노인 39.1%, 미혼자녀 동거노인 14.7%)으로 나타났음.

<표 1> 지역별 노인가구유형별 분포

(단위: %)

가구유형	전국	동부	읍·면부
노인독신가구	20.1	18.1	23.6
노인부부가구	21.6	18.3	27.5
자녀동거 노인가구	53.2	57.6	45.4
(노인+기혼자녀)	(39.0)	(40.5)	(36.4)
(노인+기혼, 미혼자녀)	(2.1)	(2.2)	(1.7)
(노인+미혼자녀)	(12.1)	(14.9)	(7.3)
기타 노인가구	5.1	6.0	3.5
(노인+부모)	(0.8)	(0.9)	(0.6)
(노인+손자녀)	(3.6)	(4.5)	(2.0)
(노인+친척)	(0.4)	(0.3)	(0.6)
(노인+비혈연)	(0.3)	(0.3)	(0.3)
합계	100.0	100.0	100.0
(조사가구수)	1,958	1,253	705

자료: 한국보건사회연구원 , 「1998년도 전국 노인생활실태 및 복지욕구조사」, 1999.

— 독신노인의 84.6%는 여자노인이며, 15.4%는 남자노인임.

— 1998년도에 한국보건사회연구원에서 조사한 결과를 보면, 전체 노인가구중 노인독신가구는 20.1%, 노인부부가구는 21.6%, 자녀와 동거하는 노인가구는 53.2%, 기타 노인가구는 5.1%였음.

■ 중년층 자녀의 노부모와의 동거비율을 보면 40대에는 14.7%이나 50대에는 31.3%로 증가하는 추세를 보임(표 2).

<표 2> 중년층 자녀의 연령별 노부모와의 동거비율과 거주의 근접성

(단위: %)

연령	거주의 근접성
	노부모와 동거	같은아파트/이웃	같은 시/군	기타
40대	14.7	3.5	31.5	50.3
50대	31.3	1.9	34.9	31.9

자료: 김두섭 외, {변화하는 노인의 삶과 노인복지}, 2001.

■ 노인의 연령별 결혼상태는 65-69세 남자노인은 유배우 상태가 93.9%로 거의 모든 남성노인들을 배우자가 있으나 여성노인은 43.8%만이 배우자가 있는 것으로 나타남.

— 남녀간 결혼상태의 차이는 연령이 높아질수록 보다 뚜렷해짐. 70-74세 남성노인 중 유배우 상태는 86.2%, 여성노인은 27.2%이고, 75세 이상은 남성노인은 75.1%, 여성노인은 11.6%밖에 되지 않음. 고령일수록, 특히 여성노인은 배우자가 없는 경우가 대다수임.

<표 3> 노인의 연령 및 성별 결혼상태 분포

(단위: %)

결혼상태	65-69		70-74		75세 이상
	남자	여자	남자	여자	남자	여자
유배우	93.9	43.8	86.2	27.2	75.1	11.6
무배우	6.1	56.2	13.8	72.8	24.9	88.4

자료: 한국보건사회연구원, {1998년도 전국 노인생활실태 및 복지욕구조사}, 1999.

■ 이와 같이 우리나라의 노인 가운데 약 절반은 자녀와 함께 살고, 나머지 절반은 자녀와 별거하고 있음.

— 연령증가에 따른 주거형태 및 결혼상태 변화는 노인요양관련 정책 및 서비스를 개발함에 있어서 중요한 요인임.

2. 노후생활책임에 대한 의식 및 태도

■ 최근 통계청에서 만 15세 이상 인구 약 30,000명을 대상으로 조사한 결과를 보면 노부모에 대한 부양책임은 자녀가 89.9%, 스스로 해결이 8.1%, 사회 및 기타가 2.0% 순으로 응답하여 대부분이 자녀책임으로 생각하는 것으로 나타남 (통계청, 1999)

— 그러나, 이것은 실제 자녀가 부양하고 있는 비율이 58.2%인 것과는 어느 정도 격차가 있음

■ 한국보건사회연구원의 조사결과에 의하면, 노후생활에 대한 의식 및 태도에 있어서 현세대 노인들은 장남이 부양책임자라고 인식하는 경향이 가장 큰 것으로 나타나 아직도 아들에 대한 부양기대가 높음을 알 수 있음 (표4).

— 자녀세대의 경우에는, 조사대상자의 54.4%가 장남보다는 형편이 되는 자녀가 부양책임자가 되어야 한다는 의식을 갖고 있는 것으로 나타나 세대간 가치관의 차이를 반영하고 있음.

— 통계청 조사에 의하면, 능력 있는 자녀가 45.5%, 장남이 22.4%의 비율로 부모부양책임이 있는 것으로 밝혀져 한국보건사회연구원의 조사결과와 유사하였음 (통계청, 1999).

<표 4> 노후생활에 대한 의식 및 태도 (노인세대와 자녀세대의 비교)

구분	노인	자녀 (64세 이하)
부양책임자	장남 (46.0%) 형편되는 자녀 (27.5%) 노부부끼리 (16.0%) 아들중 누군가 (9.6%) 딸 (0.7)	형편되는 자녀 (54.4%) 장남 (26.1%) 노부모끼리 (10.8%)
노후생활비	본인 (38.8%) 자녀 (32.5%) 사회보장제도(25.5%)	본인 (67.9%) 자녀 (5.3%) 국가 (24.8%)

자료: 한국보건사회연구원, {1998년도 전국 노인생활실태 및 복지욕구조사}, 1999.

■ 한편, 부모와 현재 함께 살고 있는 경우 동거의 동기 가운데 가장 큰 비중을 차지한 것은 장남(외아들)이기 때문이었으며 (44.5%), 본인이 원해서가 16.9%, 부모님의 도움을 받기 위해서가 13.3%, 부모님을 모실 사람이 없어서가 14.6%, 노부모님이 원해서가 8.4%를 차지함

— 부모와의 동거상 어려움이 있다고 응답한 사람은 53.1%를 차지하였는데 그 이유는 경제적 어려움 (39.9%), 부모와의 갈등 (30.9%), 수발의 어려움 (30.2%), 눈치 (26.1%), 부모요양에 따르는 부부간의 의견충돌 (10.4%) 순으로 나타남

— 노후생활비에 있어서도 현세대 노인은 자녀에 대한 기대와 본인책임의 비율이 32.5%와 38.8%로 유사하나 자녀세대에서는 자녀에 대한 기대가 현저하게 감소하여 본인자신의 책임으로 인식하고 있는 비율이 67.9%로 비교적 높게 나타남

■ 한국여성개발원의 여론조사(2001)에 의하면, 노부모의 노인복지시설보호에 대한 찬성비율이 남성은 60.6%, 여성은 78.2%로 나타남.

— 이와 같이 노인부양의 책임 및 주부양자에 대한 기대에 있어서 세대간, 성별 차이가 큼.

■ 가족문제를 예방하고 해결하기 위한 가족정책 가운데 역점을 두어야 할 내용 가운데 노인부양, 자녀양육 등 보호노동문제의 사회적 분담이 41.5%로 가족내 평등문화 정착(43.8%) 다음으로 큰 비중을 차지함. (한국여성개발원, 2001)

Ⅱ. 노인의 요양욕구 및 가족의 부양실태

■ 1998년 한국보건사회연구원의 노인생활실태 및 복지욕구조사결과에 의하면, 질병, 일상생활, 수단적 일상생활에 있어 모두 주요양자는 배우자 또는 자녀이며, 비혈연 (간병인, 사회복지사 등)으로부터 요양을 받고 있는 노인은 극소수임(표 2-5).

— 와상가구원을 주로 돌보고 있는 주수발자는 79.7%가 여성임.

— 이들의 연령분포를 보면 25-34세가 5.6%, 35∼44세가 19.1%, 45∼54세 19.0%, 55∼64세 29.1%, 65세 이상 27.2%으로 과반수 이상이 55세 이상이며 주수발자(요양보호자)의 49.4%가 취업자임

<표 5> 노인의 장기요양보호욕구와 부양가족의 특징

노인			가족의 부양실태
문제		요양욕구
만성질환 이환률	65세 이상 노인의 86.7%가 1개 이상의 만성질환 있음	37.3%만이 신체적 요양을 받고 있음 65세 이상 노인의 와상비율(6.4%)	와상가구원의 주요양자: 여성 (79.7%) 55세 이상 (56.3%) 취업자 (49.4%)
일상생활 수행동작 (ADL) 장애	1개 이상 경험 (31.9%) 6개 모두 어려움 (3.5%)	요양받음 (37.3%) 요양필요없음 (46.4%) 도움이 필요하지만 실제로 도움을 제공하는 사람이 없음 (16.3%)	평균 요양자수: 1.4명 주요양자: 배우자 (34.2%) 장남, 며느리 (22.7%) 그외의 아들며느리 (14.8%)
수단적 일상생활 수행능력 (IADL) 장애	1개 이상 경험 (43.3%) 4개 모두 어려움 (10.2%)	요양받음 (65.5%) 요양 필요없음 (23.9%)	평균 요양자수: 1.6명 주요양자: 장남, 며느리 (27.7%) 배우자 (24.5%) 그외의 아들며느리 (16.0%)

자료: 한국보건사회연구원 , 「1998년도 전국 노인생활실태 및 복지욕구조사」, 1999.

■ 자신의 건강이 나쁜 것으로 인식하고 있는 노인이 58.9%이며 65세 이상 노인의 86.7%가 만성질환을 한 가지 이상 앓고 있음.

— 이로 인해 가장 큰 어려움은 1) 진료비나 약값부담 (36.3%), 2) 교통불편 및 비용부담 (8.6%), 3) 의료기관에 갈 때 도와줄 사람이 없음 (4.8%), 4) 간호와 수발해줄 사람이 없음(4.1%).

■ 부양가족의 43.8%가 부모를 위하여 재가복지서비스를 이용하기를 희망함.

— 가정봉사원서비스 이용희망률이 31.7%로 가장 높고, 주간보호시설서비스는 17.3%, 단기보호시설서비스는 16.5%로 나타남.

■ 경제적 부양에 있어서는 69%의 노인이 타인이 일부 또는 전부를 부담하고 있으며 자녀들 가운데 장남과 며느리의 요양부담비율이 46.8%로 가장 높았음.

— 그 다음은 다른 아들과 며느리 (20.4%), 딸과 사위 (16.4%) 순이었음

■ 정서적 부양제공에 있어서는 배우자가 가장 높은 비율을 차지하였고 (32.9%), 장남며느리 (21.4%), 친구이웃사람 (16.8%), 딸사위 (14.1%) 순으로 나타남

Ⅲ. 노인요양보호가 가족에 미치는 영향

1. 여성의 경제활동참여 증가 및 가족부양의 한계

■ 가족은 장기요양보호를 필요로 하는 노인들을 위하여 일차적인 요양자로서의 역할을 맡아왔으며, 가정 내에서 이러한 역할을 담당한 사람들은 전통적으로 재생산의 역할을 담당해온 여성들임

■ 오늘날 평균수명의 증가, 여성의 경제활동참가율의 증가 및 자녀수의 감소 등의 요인으로 가족의 부모부양기능이 약화됨에 따라 보다 실효성 있는 가족부양 지원정책에 대한 수요가 증가하고 있음.

— 지난 30여년간 여성의 경제활동참가가 39.3%에서 48.3%로 증가하였음. 또한 전업주부의 3/4이 맞벌이를 희망하고, 비맞벌이 가구 남성의 절반 이상이 아내의 취업을 희망하는 것으로 나타남(여성부, 2001)

— 여성의 경제활동참여는 지속적으로 증가할 전망이며 이에 따라 가정의 노인부양 역량은 감소하리라 봄

<표 6> 여성의 경제활동참가율 변화

	1970	1980	1990	1995	2000
비율(%)	39.3	42.8	47.0	48.3	48.3

자료: 통계청, 「경제활동인구연보」, 연도별 자료

2. 가족내 노인요양보호의 긍정적인 측면과 부정적인 측면

■ 노인부양은 경우에 따라 부양자와 피부양자간에 친말감을 형성하고, 효를 실천할 수 있는 기회를 통해 부모의 은혜에 보답하거나 가족간의 화합을 이루는 등 긍정적인 측면이 있음(유성호 외, 2000).

■ 그러나, 또 한편으로 기존의 많은 연구들이 부양부담에 대해 보고함

— 주요양자의 수발상의 어려움은 경제적 부담 (28.7%), 육체적 피로 (26.5%), 정신적 부담 (25.8%)으로 대다수가 많은 문제를 안고 있었음 (한국보건사회연구원, 1999)

— 특히, 치매노인을 부양하는 경우 가족의 부양부담이 매우 높으며 특히 신체, 정신건강의 문제에 있어서는 치매노인을 돌보는 부양자가 그렇지 않은 경우보다 2배정도 심각한 것으로 나타남.

<표 7> 노인부양의 영향

(단위: %)

내용	치매노인의 경우	치매노인이 아닌 경우
가족과 함께 하는 시간이 적음	56	40
휴가, 취미생활, 개인활동포기	53	40
신체/정신건강 문제	23	12
일과 관련된 계획 변경	57	47
직업상의 변화	13	11

자료: National Alliance for Caregiving and Alzheimer's Association(1999) (유성호 외, 1999)에서 재인용)

— 부양자의 특성에 따라 부양부담을 인식하는 정도가 달라지나 지나친 스트레스나 부양부담은 노인학대나 방임의 요인으로 작용하기도 함.

■ 취업중이면서 만성질환노인의 간병을 담당하는 여성은 찾기 어려우나 전업주부로서 간병을 위해 직장을 그만 둔 사례는 간혹 볼 수 있음(양적 조사 미흡).

— 노인간병을 하면서 경험하는 다양한 어려움은 수혜 노인의 성숙한 태도, 주위로부터의 지원 정도, 부양자의 극복전략에 따라 악화되기도 하고, 더욱 심각해지기도 하는 것으로 밝혀짐 (여성한국사회연구회, 1999).

■ 와상가구원이 있는 경우, 현재 가정봉사원 서비스를 이용하고 있는 가구는 3.9%이지만 향후 재가복지서비스 이용 욕구가 있는 가구는 25.1% (가정봉사원 서비스 63.6%, 단기보호시설 42.5%, 주가보호시설 15.6%)로 재가복지서비스에 대한 수요가 급증할 것을 예상 할 수 있음

■ 그러나, 사회적으로 불리한 생활조건에서 노부모를 부양하는 많은 가족들은 공적 부양체계의 지원을 제대로 받지 못해 부모를 부양하는 과정에서 많은 희생과 고통을 겪고 있음.

— 아래 사례들은 가족의 노인요양 부담을 완화시키기 위해 공적 지원체계에 대한 인식의 변화 및 부양자의 휴식을 위한 사회적 서비스 제공의 필요성을 보여줌.

출처: 여성한국사회연구회 편, 「노인과 한국사회」, 1999

제일 힘들었던 건, 지금은 극복된 문제지만, 내가 사회인으로서의 내가 없다는 게 제일 힘들었던 것 같아요. 애들은 어떻게 해서라도 안되면 친정 옆으로라도 이사가서 엄마한테라도 봐 달라던지 아니면 뭐 어린이집이라도 보내던지 할텐데, 어머니는 해결이 안되는 거에요. 우리나라에는 어디 가도 저런 노인네 봐 주는데는 없거든요. 그리고 사회적인 관점 자체도 애들 맡기는 거에 대해서는 어느 정도 타당시하지만 부모를 맡긴다는 데 대해서는 그렇고. 애들 아빠도 그게 용납이 안되는 거에요. 어머니 자신? 용납이 안되죠. 사회적으로도 다 안되고. 그러면 혼자 결국은 감래해서 내 몫이다 생각하면 되는데 나는 그게, 정말 이렇게 살고 싶지 않았거든요.......

내가 육체적으로 뭐 그렇게 피곤하지는 않지만 정신적으로 피곤해요. 그러니까 잠을 자고 있는데 시도 때도 없이 밤에 깨워 밥을 달라고 하신다거나, 조금만 일도 당신이 해결 못하시고 부르고, 뭐 하여튼 그런 거, 다 준비해 놨는데도 꼭 내 손으로 드려야 하고 그런게 있어요.

내가 목욕시켜드릴 수는 있지만 누가 뭔가 한가지만 덜어 줬으면 좋겠어요. 애들 아빠라도 좋고, 예를 들어 누님이라도 좋아요. 우리 집에 30분 왔다 가면 30분 왔다 가는 시간에는 목욕시켜 드리고 갈 수 있거든요. 근데 늘 와서 보고만 가지 절대 뭔가 이렇게....잠깐 왔다 가는 사람들은 다 그냥 그 사람 자체도 손님일 뿐이에요.

Ⅳ. 가족의 노인요양보호를 위한 정책방향

■ 노인인구의 증가추세는 2000년 이후 더욱 가속화될 전망인데 65세 이상 인구를 기준으로 보면 2020년에는 14.3%에 달할 것으로 예측되고 있음 (통계청, 1996)

— 노년기에는 장기적으로 요양보호를 필요로 하는 만성퇴행성 질환이 증가함으로 노인인구의 증가는 국가의 의료비용 및 사회적 비용의 증대를 가져올 전망임

■ 오늘날 노인요양문제는 가족의 구조와 기능의 변화라고 하는 맥락에서 고려되어져야 하며 노인복지정책은 가족구성원들이 수행하는 부양자로서의 다양한 역할수행을 지원하며 이들의 보호노동의 가치를 인정할 필요가 있음

■ 노인과 가족의 복합적인 요양욕구에 적합한 정책과 서비스를 개발하기 위해서는 보다 거시적이고 장기적인 방향을 설정할 필요가 있음.

— 노인요양은 가족, 지역사회, 정부간의 적절한 역할분담을 통하여 공동의 노력으로 이루어져야 함

— 가족구성원의 부양능력과 의사를 고려한 사회적 지원체계 구축

— 가족이 노인부양 기능을 적절히 수행할 수 있도록 지원하는 정책수립

■ 서구사회에서는 지난 20∼30년 동안 지역사회중심의 노인복지서비스가 발달하면서 노인의 사회적 보호 (social care)라는 개념이 발달함.

— 사회적 보호란 지금까지 가정에서 가족들에 의해 수행되어온 보살핌이 시설이나 기타 장소에서 가족이외의 사람에 의해 수행되는 것을 의미함

— 우리나라에서는 1981년 노인복지법이 제정된 이래 노인문제 해결을 위한 국가차원의 정책이 수립되고 집행되어왔으나 아직도 노인복지 예산은 매우 취약한 실정이며 대부분은 생활보호 대상노인을 위한 노령수당 지급과 시설보호에 소요되었고, 현재 실시되고 있는 대부분의 노인복지 프로그램은 저소득층 대상의 사업에 국한

■ 가족내 노인요양보호를 지원하기 위한 정책추진:

— 가족간병휴가제의 확대 실시

— 국민연금 가입기간에 노인수발기간을 합산하는 방안 검토

— 노인수발가족을 위한 조세정책 (노인동거가족에 대한 세금공제 혜택)

— 지역사회중심의 노인복지서비스 확대개발: 수발자를 위한 재가복지서비스 확대

— 노인수발자로서 가정과 직장생활을 병행할 수 있는 지원체계 구축

— 노인요양관련 정책 및 서비스개발과정에 노인과 수발가족이 참여하여 이들의 입장과 의견이 반영될 수 있도록 함

— 노인수발자의 질병예방 및 건강증진 관련 교육프로그램 개발

■ 노인요양이란 가족의 문제임. 그러나 현대사회의 가족의 기능은 전통사회에서와는 크게 달라지고 있으며, 사회여건의 변화로 인하여 개개의 가족이 자체의 능력만으로는 노부모 요양보호기능을 전담하기가 어려운 실정

— 따라서 정부는 가족의 노부모 요양기능을 보완하고 가족해체를 예방할 수 있는 다양한 사회적 서비스를 제공해 줄 필요

— 가족에 의한 노부모 요양정책이 보다 실질적인 효과를 거둘 수 있기 위해서는 노부모 동거가족을 위한 간병수당제도의 도입, 금융 및 주택지원제도의 개선, 재가 및 시설보호서비스가 보편적인 서비스로 확대

— 아울러 노인복지정책이 여성들의 전통적인 부양자로서의 역할에 의존하기보다는 남녀 모두 동등하게 참여할 수 있는 지원체계를 구축

제 3 주제

노인요양의 사회적 보호방안

발표자: 최병호

(한국보건사회연구원 연구위원)

Ⅰ. 현재의 우리나라 여건과 전망

1. 현재의 우리 여건

■ 요양서비스 공급기반의 취약

— 공급 확충을 위한 정부재원 조달의 어려움

— 민간중심의 의료공급자원

■ 급속한 고령화(출산율 저하)

— 노인 요양에 적합한 가족구조의 점진적 해체

■ 건강보험의 재원조달 및 운영방식의 통합

■ 지역사회 중심의 요양서비스 제공체계 미흡

■ 재원조달의 한계 : 건강보험 재정위기, 국가채무 변제와 재정능력

■ 요양서비스의 전달시스템 부재 (요양보호의 시설과 재택간 혼재)

— 병원, 요양시설, 가정내에 만성 중증환자가 동시에 존재

— 심지어 양로시설에도 중증환자 수용

— 환자(가족)의 본인부담 능력과 선호에 따라 요양보호의 형태가 다양

2. 노인의료비(요양비) 부담과 전망

가. 노인의료·요양비의 부담구조

■ 제도권에서의 비용

— 건강보험이나 의료보호에서 노인요양비용을 포괄 → 보험급여비와 법정본인부담

— 급성병상에서의 진료가 더 이상 필요하지 않은 환자에 대한 비용 (*의료보호에서의 소위 '사회적 입원'비용)

— 복지요양시설에서의 수용비용

■ 비제도권에서의 비용

— 가족들이 제공하는 간병·수발 서비스

— 유료요양시설에서의 비용부담

— 건강보험이나 의료보호의 대상서비스 밖의 비보험·비보호진료에 대한 본인부담

■ 국민의료비와 요양비용간 경계 문제

— 요양비용은 간병이나 수발이 가족에 의해 제공되는 서비스인 경우가 대부분이기 때문에 비용으로 계상되지 않고, 복지요양시설에서 발생하는 비용은 국민의료비 계정에서 포착되지 않는 경우가 많음.

〔도 1〕 노인요양비용의 부담구조

보험료 (건강보험)	법정 본인부담 (건강보험)	조세 (복지요양시설)	비보험 ·비보호 본인부담	가족의 수발서비스 (가정내)
				비용부담 (유료요양시설)
조세 (의료보호)	본인부담 (의료보호)
제도권			非제도권

나. 노인의료·요양비의 전망

■ 노인인구비중은 2000년 7.1%에서 2030년까지 19.3%로 증가할 것으로 전망

■ 노인의료비가 전체 국민의료비에서 차지하는 비중은 2000년 20.3%에서 2030년 48% 수준까지 증가할 것으로 예측

■ 향후 장기요양보호제도가 차지하는 비중을 2010년 10%에서 2030년 30%까지 늘려나가도록 전망하고, 이에 따라 민간의 본인부담비중이 줄어들도록 전망

■ 장기요양의 확대로 건강보험이나 의료보호 비중도 줄어들리라 예측할 수 있으나, 양 의료보장제도의 급여범위 확대로 그 비중은 각각 50%와 11%를 유지할 것으로 전망

■ 유의하여야 할 점은 장기요양에 있어서 복지성비용은 의료비추계에 계상하지 않았기 때문에 복지성 장기요양비용은 α 로 처리

〈표 1〉노인의료비의 전망과 제도별 노인의료비의 배분 : 2000∼2030

구분		2000년	2001년	2010년	2030년
노인인구비중 (%)		7.1	7.4	9.9	19.3
노인 의료비 비중 (%)		20.3	22.2	30.1	47.9
노 인 의료비 (억원)	전체	56,460 (100)	106,073(100)	283,312 (100)	1,636,944(100)
	건강보험	23,544 (41.7)	44,232 (48.6)	121,482 (50)	701,909 (50)
	의료보호	5,025 (8.9)	9,440 (10.4)	26,726 (11)	154,420 (11)
	본인부담	27,891 (49.4)	37,294 (41.0)	70,460 (29)	126,344 (9)
	장기요양(의료)	0	0	24,296 (10)	421,145 (30)
	장기요양(복지)	α	α	α	α

주: 1) 노인의료비는 전체 국민의료비를 추계하고, 그 중 노인의료비비중을 추정하여 계산 (*노인의료비비중은 상기 선진 6개국의 노인의 인구비중과 의료비비중을 참조하여 추정) 단, 2000∼01년은 최근의 추세치를 이용

2) 국민의료비는 의료비의 소득탄력성 1.119를 이용하여 추정(자료: 정영호외, 2000과 최병호 외, 2000) 다만, 2000∼01년은 최근 자료를 이용

3) 괄호내는 전체 노인의료비를 100으로 할 때에 각 제도별 배분비중임. 단, 건강보험과 의료보호에는 법정본인부담이 포함되어 있음.

Ⅱ. 외국의 노인 요양 사회화 유형

■ 일반적으로 장기요양 관련 재원조달방안을 크게 4가지로 고려해 볼 수 있음. 즉 사회보험방식, 민간보험방식, 조세방식 및 개인저축방식

1. 재정운영방식의 유형

■ 사회보험방식

— 공적의료보험에서 병원이나 노인요양시설내 장기요양보호서비스를 상당부분 급여하거나, 장기요양보험을 신설하여 재원조달

— 국가 : 네덜란드, 프랑스, 독일, 일본, 미국 등

— 독일 : 장기요양보험제도가 도입되기 이전까지는 공적의료보험제도에서는 자산조사를 통하여 저소득 빈곤노인을 대상으로 장기요양보호서비스를 급여

— 미국 : 메디케어 프로그램에서는 의료서비스비용 이외의 장기요양서비스비용을 급여대상에서 제외하고 있으며, 주정부의 메디케이드 프로그램에서 저소득 노인에 한정하여 장기요양보호서비스비용을 급여

— 네덜란드 : 1980년에 특별의료비보상제도를 만들어 요양시설 및 장기정신병원서비스를 급여

— 프랑스 : 병원내 장기입원병동이나 의료설비를 갖춘 은퇴자시설(Retirement Homes)에서의 요양보호서비스를 급여

— 일본 : 2000년 4월부터 신설된 공적개호보험(公的介護保險)으로 전환하여 장기요양보호서비스를 급여

■ 일반조세방식

— 병원내 장기요양보호서비스를 축소시켜 다른 형태의 시설에서 제공해 주는 방향으로 대체

— 국가 : 덴마크, 핀란드, 이태리, 뉴질랜드, 노르웨이, 스페인, 스웨덴 및 영국

— 덴마크 : 지방정부운영의 노인요양시설내에서 장기요양보호서비스를 제공 (1988년 이후부터 강화)

— 핀란드와 스웨덴 : 유사한 정책을 추진 중

— 뉴질랜드 및 영국 : 병원내 장기입원병동을 축소시키고, 민간 요양시설을 확대하여 장기요양보호서비스를 급여

■ 조세방식 중 지방사회서비스재정 중심의 재정방식

— 중앙 및 지방정부의 사회서비스재정에서 장기요양시설보호서비스의 일부 비용을 조달

⼘ 주로 보완적인 측면에서 이루어지고 있음.

— 대상국가 : 스칸디나비아국가들

⼘ 이들 국가들은 대체적으로 시설 및 재가보호서비스수준이 다른 국가들에 비하여 높은 경향

— 서비스비용을 지방정부가 부담하고 있지만, 이용자도 연금액 수준의 상승으로 소득수준에 따라 차등적으로 부담

— 기타 유럽국가들은 저소득 노인에 대한 서비스비용만을 사회서비스재정에서 지원

■ 민간장기요양보험

— 민간장기요양보험은 각국이 공공지출을 억제시킬 목적으로 관심을 보임.

— 미국을 제외하고는 보편화되어 있지 못한 실정

⼘ 그 이유는 수요측면에서는 보험료부담, 젊은 계층의 수요부족, 인식부족을 들 수 있고,

⼘ 공급측면에서는 장기요양보호서비스가 보험사고로 간주할 수 있는가에 대한 기본적인 문제가 있고,

⼘ 보험적용으로 인한 도덕적 위해(moral hazard)나 역선택(adverse selection), 보험지출의 충분한 예견성 등의 요소로 볼 때 민간보험으로서의 성립이 어렵다는 것

— 프랑스 : 국가의 장기개호시설이 잘 구비되어 있고 가정 간호 및 가정개호를 제공하고 있기 때문에 민간보험은 초보적 단계에 있으며 주로 60세이상 노인층을 대상으로 하고 있으며 매우 비쌈. 앞으로 장기 개호시설에 대한 정부보조가 삭감되는 경우에 더욱 활성화될 것임.

— 독일 : 민간개호 보험시장은 유럽에서 가장 발달되어 있으며, 추후 연구대상

— 벨기에 : 노인에 대한 장기개호보험은 아직 시장진입율이 매우 낮으며, 이에 대해 시장성이 낮다고 보고 있음. 그 이유로서는 장기개호비용이 평균수명의 상승과 더불어 지속적으로 상승하고 있으며, 문화적으로 병자와 노인에 대한 가족의 책임을 여전히 강조하고 있기 때문

2. 재정방식의 개혁동향

■ 조세방식 국가의 개혁

— 조세지출의 효과성 및 효율성 향상에 이념을 두고 개혁을 추진

— 국가 : 핀란드, 노르웨이 및 스웨덴(각각 1991년), 뉴질랜드와 영국(각각 1993년)

— 개혁방향 :

⼘ 지방정부에 지원하는 시설 및 재가 장기요양보호서비스의 비용을 축소시키고, 사전적으로 책정된 예산내에서 지출(Block Grants System)

⼘ 보다 저렴한 서비스로 대체하거나 효율적인 제공방법을 활용하도록 유도

→ 노후된 노인요양시설서비스를 재가보호서비스로 대체시켜 상당한 효과를 거둔 것으로 분석되고 있음.

■ 사회보험방식 국가의 개혁

— 전국민 공동위험분산(risk-pooling)을 기반으로 하는 신형 장기요양보호제도를 추구하는 방향으로 개혁

⼘ 의료보험제도내에서 부분적으로만 장기요양보호서비스를 급여해 주고 있다는 점이 정책이슈로 부각

— 오스트리아 : 1993년에 기존의 연방 및 지방정부의 수발수당(현금)제도를 통합 장기요양보호 수당제도로 전환하였는데, 재원조달을 위하여 의료보험료를 고용주 및 피용자는 각각 0.4%, 자영업자와 농업자는 0.8%, 연금수급자는 0.5%씩 인상

— 독일 : 사회보험방식의 장기요양보험제도를 도입하여 1995년 4월부터 재가요양보호서비스, 1996년 7월부터 시설요양보호서비스에 대해서 각각 급여

— 일본 : 2000년 4월부터 공적 개호보험제도를 실시

— 룩셈부르크 : 장기요양보험제도의 도입을 검토 중

3. 일본과 독일의 요양보험제도 도입 사례

가. 일본의 개호보험제도

1) 연혁과 제도도입 배경

■ 기존의 노인복지제도와 노인보건제도라는 2원화된 제도하에서 개호서비스의 제공은 이용절차가 까다롭고 이용자부담의 불균형을 야기하며, 종합적인 서비스 제고에 한계

— 노인복지제도에서는 행정기관이 서비스 종류와 제공기관을 결정하므로 이용자의 자유로운 서비스 선택에 제한

— 노인보건제도에서는 개호를 주로 하는 일반병원에의 장기입원(소위 '사회적 입원') 문제 등 의료서비스의 비효율성 문제 대두

■ 따라서 양 제도를 재편성하여, 국민의 공동연대의 이념에 입각하여 사회보험방식에 의거한 사회전체로서의 새로운 시스템 도입

— 이에 따라 이용자의 선택에 의한 보건·의료·복지 등 개호서비스를 종합적으로 제공

■ 경과

— 21세기 초고령사회에 대비한 철저한 계획하에 노인보건복지 정책을 추진

⼘ `장수사회대책대강(1986) → 골드플랜(1989) → 사회복지관계 8법 개정(1990) → 新골드플랜(1995) → 공적개호보험 도입(1997)

⼘ 1994년 후생대신 자문기관인 「고령사회복지비전 간담회」의 "21세기 복지비전"에서 개호시스템을 제안한 뒤, 1997년 12월 국회에서 가결됨으로써 「제5의 사회보험」으로서의 개호보험 창설

⼘ 골드플랜과 같은 구제적인 전략에 따라 개호·복지 전문인력의 양성, 재택 및 시설서비스 기반의 확충 등 기반정비를 체계적이고 계획적으로 전개

— 독일이 개호보험 도입에 이르기까지 약 20년이 걸린 것에 비해 일본의 경우 심의회를 통한 집중적이고 공개적인 논의 등 비교적 짧은 기간에 제도 창설

2) 개호보험제도의 개요

■ 피보험자

	제1피보험자	제2피보험자
대상자	65세 이상인자	40∼64세 의료보험가입자
수급권자	요개호자(와상, 치매노인) 요지원자(허약고령자)	초기치매자, 뇌혈관장애 등 노화에 기인하는 질환자

■ 재원 및 징수

— 재원 구성 : 일반재정부담 50%와 피보험자부담 50%

⼘ 일반재정은 국가 25%, 도도부현 12.5%, 시정촌 12.5%으로 배분

⼘ 피보험자부담은 제1피보험자 17%, 제2피보험자 33%로 배분

— 제1피보험자(65세이상) : 소득수준별 정액보험료 (시정촌의 서비스 수준에 따라 변동)

⼘ 징수는 시정촌의 납입통지서에 의한 징수(보통징수), 일정액 이상의 노령연금 수급자는 연금에서 원천 징수(특별징수)

— 제2피보험자(40∼64세 의료보험가입자) : 조합건강보험가입자('근로자')는 표준보수월액의 일정율, 국민건강보험가입자('자영자')는 소득할, 재산할 등으로 배분

⼘ 징수는 각 보험자가 건강보험료와 함께 일괄 징수하여 '사회보험진료 보수지불기금'에 납부하고, 기금은 각 시정촌에 일정비율로 교부(각 지역의 인구학적 특성, 소득에 근거)

※ 가입자에 대한 개호 뿐만 아니라 노부모의 개호를 사회적으로 지원하는 세대간 연대의 성격을 갖고 있으므로 시정촌 단위가 아닌 전국 단위로 산정

■ 관리

— 보험자는 시정촌(市町村) : 개호보험의 급부주체이자 재정주체

⼘ 시정촌은 해당 지역의 수요와 공급에 근거하여 소요되는 예산을 정함.

■ 이용자부담

— 개호서비스 비용의 10% 정률 부담 (단, 본인부담의 상한을 설정하고, 이를 초과한 금액에 대해서는 '고액개호서비스비'를 보조)

— 시설입소 : 식비에 대한 본인부담(가계의 평균적인 비용에 상당하는 표준부담액)

— 저소득자 : 식사의 표준부담액 및 고액개호서비스비의 지급 기준을 완화

나. 독일 요양보험제도

1) 연혁과 도입 배경

■ 초기

— 지역사회, 교회 및 복지재단 등에 의한 지역적 차원에서 요양서비스 제공

— 이는 보충성의 원칙(principle of subsidiary)에 기인 : 즉 요양의 책임은 일차적으로 개인에게 있고, 다음으로 가족, 지역사회 등이 보충적으로 지원

— 따라서 정부의 역할은 요양시설에 대한 투자, 비영리기관에 대한 보조금 지원

— '질병'과 '요양'간에 엄격한 법적 구분으로 질병금고에서 요양급여를 제공하지 않음. → 즉 요양보호를 잔여적인(residual) 서비스로 간주

■ 1988년 보건의료개혁법 시행

— 1989년부터 질병보험에서 요양급여 제공을 시작

— 빈곤층에서의 노인요양 문제가 질병보험에서 요양보호에 개입하게 된 계기

— 이러한 개입에도 불구하고, 1990년대 초반까지 복지재단이 노인요양의 대부분을 담당 → 종교재단의 자선사업에 의한 외래요양이 1993년에 73%를 차지

■ 요양보호제도 도입의 논점

(가) 시장에서의 요양서비스 제공의 한계; 특히 민간보험의 한계

— 인구통계적인 불안정성, 정보의 비대칭성, 도덕적 해이는 민간의 장기요양보험 시장의 발전을 저해

— 따라서 민간보험자는 高위험 대상자와 계약을 회피하거나 높은 보험료를 요구

— 질병과 요양은 상호 연관되어 있으므로 질병금고와 민간보험자간 갈등의 소지

→ 이에 따라 강제적인 요양보험제도 도입의 필요성 대두

(나) 조세방식 對 사회보험방식

— 전통적으로 노인요양은 자산조사에 근거한 조세방식으로 운영

— 그러나 조세방식은 지방정부에 재정적 압박을 강화하고, 자산조사의 stigma, 조세탈루(tax evasion) 야기

— 이에 따라 1993∼94년간의 선거기간 동안 조세방식은 정치적으로 채택하기에 어려운 상황을 맞이하였음.

— 따라서 사회보험방식의 요양보험 도입을 논의 → 새로운 公조직의 신설 없이 기존의 질병금고 조직을 이용할 수 있으므로 비용-효율적임.

— 요양보험제도의 특징

a) 질병금고에 대한 새로운 책임 강화

b) 연금기금의 추가적 책임 강화 (연금수급자에 대한 보험료 50% 지원)

c) 독립적인 제도 운영 (질병금고와는 별도의 법인으로써 '요양기금' 신설)

(다) 독립적 '요양보험제도' 도입과 관련한 논쟁

— 급성질환과 장기요양의 법적인 구분은 노인의학적 관점에서 무의미한 구분이며, 양자간 서비스의 통합과 조정에 장애가 된다는 비판 제기 → 즉 앓고 있는 질환이 복합적이고 특히 만성질환이 증가하는 추세로 볼 때에 급·만성의 복합적 서비스의 필요성 대두

— 질병금고와 요양금고의 분리는 이용자에게 제도의 복잡성 초래

— 질병보험 가입에서 제외된 자, 즉 공무원, 자영자 및 고소득자에 대한 요양급여의 제외 (이에 따른 상대적으로 낮은 보험료율)

— 고용주의 비용부담 증가 → 현 보험료수준 유지하되 근로자의 유급휴일 중 하루를 減하는 방향으로 결정

■ 정치적 상황

— 다수의 유권자, 특히 노인과 은퇴를 앞둔 유권자들은 민간요양보험 서비스 기회를 놓쳤기 때문에 공적 요양보험의 도입을 기대

— 요양분야의 이익집단(의료 및 복지기관)들은 새로운 서비스수요를 창출할 요양보험의 도입을 지지

2) 요양보험제도의 개요

■ 가입

— 1995년 1월 약 90%의 국민이 가입되고, 나머지는 민간요양보험에 가입

— 재택요양은 1995년 4월 실시, 시설요양은 1996년 7월 실시

■ 재원 : 총임금의 1.7% (노사 半半), 퇴직자는 연금기금에서 50% 부담

— 초기에 1.0%에서 시설요양을 급여대상으로 확대하면서 1.7%로 인상

— 실업자는 실업기금에서 전액부담, 자영업자는 전액 본인부담

■ 급여

— 수혜자: 최소한 6개월 이상 일상생활을 하는 데에 '상당한' 정도의 도움을 요하는 자

— 1인당 정액급여제

⼘ 재택요양은 현금급여, 현물급여 및 양자의 혼합 (*현물급여를 일부 사용하지 않을 경우 현금급여로 받을 수 있는 현금대체제도 도입)

⼘ 시설요양은 현물급여만 제공 (*식비 및 숙박비는 급여대상에서 제외)

⼘ 현금급여제도는 소비자주권을 강화함으로써 요양제공기관간 가격 경쟁을 유도 (*요양보험 도입 첫해에 경증요양자의 80%, 중증요양자의 2/3 정도가 현금급여 신청)

— 급여수준(1995년)

⼘ 요양소요비용에 대한 요양급여의 수준은 1등급 재가급여는 19∼37%, 2등급 재가급여는 요양비용의 28∼44%, 3등급 재가급여는 42∼55%, 시설요양은 요양비의 44∼64%

■ 관리

— 질병금고에서 질병보험과 요양보험 업무를 처리 (단, 재활 서비스는 질병금고가 관리)

— 요양금고가 서비스 제공기관에 대한 적정성 기준을 설정하여 인정 (단, 일정 기준이 충족되면 기관 인정을 거부하지 못함)

— 요양제공기관은 외부 감독과 통제를 수반하는 품질보증평가에 참여해야 할 의무 (요양서비스의 質에 대해 州단위의 요양금고협회와 요양제공자협회간 협상)

■ 재정

— 연방정부는 적자에 대한 책임을 지지 않음.

— 보험료율의 인상은 국회의 승인을 요함.

— 예산범위내에서 급여총액을 제한 → 예산의 할당에 따른 급여수준의 제한

— 현재 흑자상태이며, 사회부조 지출이 1962년이래 1997년에 처음으로 감소

⼘ 2030년경 보험료율은 2.4%로 전망

다. 현 요양보험제도의 효과성 평가

■ 급여수준의 불충분성

— 예산 제약으로 요양급여의 효과성에 제한 → 상당한 본인부담

■ 인프라 부족과 전문가 부족

— 제도 도입당시 주간요양 및 중간단계의 요양시설이 거의 없었으며, 요양시설(nurcing home) 서비스는 기준 이하였고, 노인요양전문가도 극히 부족한 상태에서 시작

— 장기요양시설 투자의 확충에 실패; 요양시설 투자는 주 정부의 책임으로 두었고, 주 정부는 새로운 투자비용의 오직 50∼80%를 보조

■ 현금급여에 따른 소비자 권익 향상에 대한 평가

— 현금급여가 소비자의 선택을 신장시킬 수 있으나, 지방의 소규모 요양제공자들이 독과점 거대 요양공급자에 의해 잠식될 때에 소비자 선택은 제한될 가능성

— 허약노인이나 중증 장애노인은 서비스 제공자와 협상할 여력이나 판단력 없고, 수준 이하의 서비스를 받거나 피부양가족에 의한 학대(abuse) 가능성

Ⅲ. 노인 요양의 사회화 방안

1. 대안 모형의 구상

■ 〔모형 Ⅰ〕 : 현 시스템 유지

— 현재의 건강보험제도와 의료보호제도에서 급성질환에 대한 「치료계정」과 요양서비스에 해당하는 「요양계정」으로 이원화

— 요양인프라의 생성 추세에 맞추어 「요양계정」에서 노인요양서비스에 대한 급여범위를 확대

— 동시에 사회서비스 중 의료서비스에 해당하는 서비스는 「요양계정」에서 흡수하고, 복지서비스에 해당하는 부분은 사회서비스로 계속 제공

— 요양시설에서 의료서비스와 복지서비스를 통합적으로 제공함에 따라 양자간 비용이전이나 비용중복의 문제가 발생할 가능성이 있음. 반면 서비스 제공방식의 구분에 따른 재원의 분리(보험료 혹은 조세)가 명료화됨.

⼘ 치료계정과 요양계정간 비용전가의 문제에 대한 대책 필요

— 관리운영에 있어서, 건강보험공단이 의료와 복지의 통합서비스 성격의 요양서비스를 관리할 시스템을 구축하는 것이 어려운 과제임.

〔모형Ⅰ〕: 현 시스템 유지

■ 〔모형 Ⅱ〕 : 요양보험제도의 도입

— 요양보험제도를 신설하여 건강보험에서의 요양서비스에 해당하는 부분을 흡수하고, 사회서비스 중 요양서비스(의료와 복지의 통합서비스)를 요양보험제도에서 흡수

— 저소득층에 대해서는 의료보호제도와 사회서비스에서 요양서비스를 흡수하여 요양보호제도로 별도 운영

— 요양보험/요양보호제도에서 요양서비스 비용을 부담하므로 의료와 복지서비스간 비용중복의 문제가 발생될 가능성이 낮음. 반면 재원을 조달하기 위한 보험료와 조세의 분담 등을 결정하기가 어려움.

— 관리운영에 있어서, 건강보험공단이 요양보험을 관리할 가능성이 높은데, 의료와 복지의 통합서비스 성격의 요양서비스를 관리할 시스템을 구축하는 것이 어려운 과제임.

⼘ 요양보호제도의 경우에도 자격관리를 담당하는 읍て면て동과 재정을 담당하는 공단, 요양서비스 제공자간 연계 시스템 구축이 과제

〔모형Ⅱ〕: 요양보험/요양보호제도 도입

■ 〔모형 Ⅲ〕 : 사회요양서비스 제도의 도입

— 기존의 사회복지서비스 중 (노인)요양과 관련된 서비스를 분리하여 「사회요양서비스 제도」를 창설

⼘ 건강보험과 의료보호에서의 요양서비스에 해당하는 부분을 흡수하고, 사회서비스 중 요양서비스(의료와 복지의 통합서비스)를 흡수

— 건강보험/의료보호에서의 요양대상자를 사회요양제도에서 흡수하므로 의료보장제도의 부담이 감소하는 반면 조세부담의 증가

— 사회요양제도에서 통합적인 요양서비스 비용을 부담하므로 의료와 복지서비스간 비용중복의 문제가 발생될 가능성이 낮음. 반면 조세재원의 중앙정부와 지방자치단체간 분담 비중을 결정하기가 어려움.

⼘ 또한 정부 차원의 인프라 구축비용이 커질 가능성이 있고, 자치단체에서의 요양서비스 제공체계의 구축 능력의 차이에 따라 지역간 형평 문제 야기

〔모형Ⅲ〕: 사회요양서비스 제도 도입

2. 대안 모형의 선택

가. 모형 선택시 고려하여야 할 준비사항

노인요양의 사회적 위기 시나리오	· 노인요양 관련 사회적 여건의 변화 전망 · 노인요양의 사회적 비용 추정
↓
현 시스템 유지시 요양비용 추계	· 현시스템 유지시 공적 비용과 사적 비용 · 의료보험 및 의료보호 진료비 자료 분석 · 요양수요 실태조사 자료 분석
↓
외국의 요양보호 시스템 연구	· 공적 요양보호 관련 제도의 변천(개혁) · 인프라 실태
↓
현재 우리의 여건분석	· 현 공적 제도 ; 의료보장, 노인복지제도 · 현 공급 인프라
↓
요양보호 시스템의 설계	· 代案 模型의 제시 · 요양보호제도의 설계 : 대상자자격, 재원조달, 급여(서비스)내용 · 관리운영 시스템 · 요양 시설, 인력 등 인프라 구축 계획
↓
요양보호 시스템 도입에 따른 소요비용 추계	· 제도운영 경상비용 : 조세, 보험료, 본인부담 · 공급 인프라 구축을 위한 자본비용
↓
요양보호 시스템 도입의 비용-편익 분석	· 비용 : 요양보호제도 도입 비용 · 편익 : 노인요양의 사회적 비용의 축소

나. 모형 선택시 판단기준 검토

■ 재정운영방식의 선택

— 선진국의 경험에 의하면 기존의 보건의료 재정운영방식의 틀을 유지하면서 장기요양서비스를 제공하고 있음에 비추어 우리의 경우도 현재의 사회보험방식을 유지하는 것이 타당할 것임.

— 이외에 우리나라 여건과 정서를 고려할 때에 의료개인저축방식(Medical Saving Account)을 심층적으로 검토할 필요가 있음.

— 상기 두 가지 재원조달방식을 보충하는 방안으로 저소득계층에 대한 조세재원조달, 그리고 公보험이 적용되지 않는 부문에 대한 보충적인 민간보험을 고려할 수 있음.

■ 관리방식의 선택

— 사회보험방식에 의할 때에 "국민건강보험공단"의 관리체계를 이용하는 것이 새로운 행정체제를 마련하지 않아도 되므로 관련 비용이 절약될 것임.

— 다만, 건강보험재정과 요양보험재정은 독립회계로 운영하는 것이 좋을 것임.

— 의료서비스와 장기요양 서비스가 하나의 보험자에 의해 운영되므로, 장기요양서비스와 건강보험서비스간 비용의 전가문제를 조정할 수 있음.

■ 지방자치단체를 보험자로 하는 대안 검토

— 장기요양서비스의 계획과 제공에 있어서 각 지자체의 사회경제적 환경, 규범, 가치 등을 반영할 수 있으며 서비스 공급자들에 대한 감독과 감시가 더 효율적일 수 있는 장점을 기대할 수 있음.

— 그러나 지자체내에 새로운 행정체계 마련으로 인한 비용이 소요되고 각 지자체간 재정 불균형이 지역간 형평문제를 야기할 수 있는 단점이 있음. 특히 전반적으로 지자체의 부담능력에 한계

■ 가족저축계정방식(MSA: Medical Saving Account)의 도입 검토

— 사회보험료의 지속적인 인상에 대해 국민들의 저항이 증가되고 있고, 사회문화적으로 노인 부양에 대한 가족내 보호의 전통이 비교적 강하므로 가족단위의 재정부담을 통한 제도적 장치를 고려

— MSA의 운영주체는 건강보험공단 혹은 민간보험사를 고려할 수 있으며, 가입자에게 공단이나 민간보험사중 선택을 허용할 수도 있음.

— 단, 보험료 적립이 어려운 저소득층이나 개인적 적립액으로 고액의 비용 발생에 대처하기 어려운 경우 사회보험으로써 보완되는 형태가 되어야 함.

3. 노인요양의 사회적 보호제도 도입방안(안)

가. 제도 운영의 기본 틀

■ 제도 운영의 원칙

— 노인의료·요양비의 비용효과성 제고 (급성병상에서의 의료비 낭비 제거)

— 수요자(대상자와 가족)의 서비스 선택 존중

— 公共은 기초적 요양서비스 보장에 한정, 보충적 요양서비스는 민간의 선택

— 민간의 인프라 최대한 활용, 정부는 무료요양시설 확충과 서비스 질 감독

— 요양서비스 비용의 총액 규제

■ 목표하는 사회요양제도로 접근하기 위한 단계적 전략 추진

— 준비단계 : 현행 시스템하에서 노인요양을 사회적으로 수용

— 1단계 : 의료적 성격의 요양서비스 제공(건강보험/의료보호의「요양계정」)과 복지적 성격의 요양서비스 제공으로 二元化된 구조로 개편

— 2단계 : 의료·복지의 통합적인 요양서비스를 제공하는 요양보험/요양보호제도로 一元化된 구조로 개편

나. 준비단계

■ 준비단계에서는 현행 사회서비스를 확충하는 조세재원을 중심으로 「장기요양기금」을 운영

—「장기요양기금」을 관리하는 「장기요양특별회계」를 신설

⼘ 중앙 : 광역 : 기초자치단체간 재원분담 (예; 70 : 20 : 10으로 하되, 자치단체의 재정상태를 고려하여 분담비율을 조정)

〔도 2〕 노인요양의 사회화 기본구상

— 장기요양특별회계는 자본계정과 경상계정으로 구분

⼘ 자본계정 : 장기요양시설 설립을 위한 직접투자 및 민간사업자에 대한 대여 및 자금회수를 위한 계정

⼘ 경상계정 : 장기요양보호를 위한 경상적인 경비를 지원하는 계정

■ 건강보험 가입자의 選擇에 따라 任意 加入하는 요양보험 시행

—직장단위의 단체보험이나 지역단위의 단체보험 검토

—요양보험급여는 현금급여 중심으로 운영하는 방안 검토

■ 조세 재원에 의한 장기요양특별회계의 운영기간 동안에 기본적인 요양시설, 인력 등 인프라를 구축하고, 요양수가를 개발하는 등 보편적인 제도 도입을 위한 치밀한 준비 기간으로 활용

— 인프라 구축을 위해 최대한 민간자원의 유인 메카니즘을 조성

다. 1단계 제도 운영 : 의료서비스와 복지서비스의 二元 構造

■ 건강보험/의료보호제도내에 「의료기금」과 「요양기금」으로 분리하고, 「요양기금」에서 모든 요양서비스를 관리함.

— 요양기금에 포함되는 대상자는 다음과 같음.

1) 급성병원의 장기입원환자 중 요양대상자

2) 요양시설 수용자 및 재가의료서비스 이용자중 의료서비스를 주로 받아야 할 요양대상자

3) 유료요양시설이나 가정내에서 의료서비스를 받는 요양대상자

— 준비단계에서의 「장기요양특별회계」는 요양기금으로 편입하되, 자본계정은 특별회계로 계속 존속

— 재원은 보험료 및 국고지원으로 조달

⼘ 직장가입자는 노사 50% 씩 부담하고, 지역가입자는 일부 국고지원

⼘ 의료보호의 요양기금은 전액 국고지원

— 관리운영은 건강보험공단에서 담당

⼘ 의료보호의 요양대상자의 자격관리는 읍て면て동에서, 재정관리는 공단에서 담당

■ 요양서비스의 이원화 : 기초요양서비스와 보충요양서비스

— 기초요양서비스는 「요양기금」에서 제공하고, 보충요양서비스는 「보충요양기금」을 운영(가입자의 선택)

— 보충요양기금은 두 가지 형태의 재정방식 검토

1) 부과방식 : 보험료를 불입한 가입자가 요양대상자로 판정될 경우 일정한 요양비용의 지급

2) 의료저축방식 : 가입자본인(혹은 가족) 명의의 보험료 적립에 의하여 노후의 추가적인 요양서비스 비용에 대비

— 저소득층이 보충요양기금에 가입하는 경우, 정부가 일정액을 지원

— 기초요양 및 보충요양서비스로 충당하지 못하는 고급서비스에 대해 민간보험의 참여를 유인

■ 기존의 노인복지서비스중 복지성격의 서비스('생활서비스')는 계속해서 기존의 재가복지서비스(가정봉사원, 주간·단기보호 등) 혹은 양로시설에서 제공

— 재원은 국고지원과 일부 본인부담

■ 민간부문(유로요양시설이나 가정내)에서 요양을 받는 대상자는 필요서비스의 유형에 따라 요양기금, 재가복지서비스, 민간요양보험 및 환자(가족)의 본인부담 등 대상자의 선택에 따름.

라. 2단계 제도 운영 : 의료와 복지의 통합 요양서비스 제공

■ 1단계에서의 요양기금과 사회서비스(재가복지서비스)에서 제공하는 요양서비스를 통합하여 요양보험제도/요양보호제도를 창설

■ 요양보험제도는 보험료와 국고로 재원을 조달하고, 건강보험공단에서 관리운영

■ 요양보호제도는 국고로 재원을 조달하고, 자격관리는 읍て면て동에서 재정관리는 건강보험공단에서 담당

마. 서비스 전달체계

■ 요양환자에 적합한 서비스의 판정은 의사의 소견서(公認 판정서식 + 증빙자료 첨부)를 바탕으로 시군구 혹은 건강공단지사가 결정

— 시군구/건강공단은 장기요양판정위원회를 구성하고, 동 위원회의 심의결과를 존중하여 결정

— 장기요양판정위원회는 의료전문인(의사, 간호사), 사회복지사, 시민대표, 공단직원으로 구성

— 장기요양의 방법에 두 가지 이상의 대안을 제시할 수 있고, 대안의 장단점을 환자(가족)에게 설명하고, 최종선택은 환자(가족)에 맡김.

⇒ 환자의 선택권을 존중하되, 제한된 범위의 대안을 제시

〔도 3〕장기요양서비스의 전달 메카니즘

바. 사회요양제도의 단계적 추진 일정(안)

■ 사회요양제도의 단계적인 추진일정을 예시하면 다음과 같음.

■ 2002∼2004년

— 장기요양특별회계의 신설에 의한 장기요양기금을 도입하여 저소득 가정에 대한 요양서비스를 확충하고, 기본적인 공공 인프라를 구축

— 건강보험 가입자의 임의가입에 의한 단체보험 형태의 요양보험급여 시행

— 중증 장애노인 중 가족의 보호를 받지 못하는 대상자부터 적용

■ 2005∼2009년

— 의료보호제도내에 요양보호기금을 도입하여 빈곤층 가운데에 중증장애노인을 위한 요양서비스를 실시

— 건강보험제도내에 요양보험기금을 도입하여 중증장애노인에 대한 요양서비스 실시 (* 부담능력이 있는 대규모 사업장부터 적용하여 단계적으로 사업장 확대 적용)

■ 2010∼2019년

— 의료보호제도내 요양보호기금과 사회서비스 중 요양서비스를 통합한 「요양보호제도」 도입

⼘ 요양대상자의 범위를 확대

— 건강보험제도내 요양보험기금과 사회서비스 중 요양서비스를 통합한 「요양보험제도」 도입

⼘ 요양대상자의 범위 확대

■ 2020년

— 전국민 사회요양제도의 출범

〈표 2〉장기요양제도 도입의 단계적 추진일정(예시)

	2002	2005	2010	2020
제도	·장기요양기금 도입 (사회서비스 확대) ·임의가입 요양보험 시행	·의료보호내 요양보호기금 도입 ·의료보험내 요양보험기금 도입 (대규모사업장 적용 → 단계적 확대)	·요양보호제도 도입 (요양보호기금 + 사회서비스) ·요양보험제도 도입 (건강보험요양기금 + 사회서비스)	·요양보호제도의 모든 요양대상자 적용 ·요양보험제도의 모든 요양대상자 적용
대상자	·최중증 독거노인 ·중증 독거노인중 저소득층 ·중증이상의 치매노인	·중증 독거노인 ·배우자(70세 이상) 수발 중증노인 ·배우자(69세 이하) 수발 최중증노인	·중증 독거노인 ·배우자(65세 이상) 수발 중증노인 ·배우자(64세 이하) 수발 최중증 노인	·모든 중증노인 ·모든 중증장애자
65세 이상 노인비율	7.7%	8.7%	9.9%	13.2%