본인부담상한제[개인별 상한금액(’22년 기준 81~580만원)]

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220511_실손의료보험 피해예방주의보_보도자료.pdf

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본인부담상한제

한국소비자원 보도자료[2022년5월 12일(목)]

□ 개요

ㅇ ‘본인부담상한제’는 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 1년간 지불한 의료비(비급여 등 제외) 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액(’22년 기준 81~580만원)을 초과 하는 경우 그 초과액을 건강보험재정에서 되돌려주는 제도임.

* 관련근거 : ｢국민건강보험법｣ 시행령 제19조 제4항(별표3 본인부담상한액의 산정

[ 본인부담상한제 적용 방법 ]

(사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(’22년 기준 580만원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해 연도에 지급)

(사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전·후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

⦁상한액기준보험료 결정 이전 : 개인별로 연간 누적 본인부담금이 최고상한액(’22년 기준 580만원)을 초과 할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급

⦁상한액기준보험료 결정 이후 : 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급

ㅇ 본인부담상한액은 물가상승률을 감안하여 건강보험료 수준에 따라 10분위로 나뉘며, 현재는 7단계로 구분하여 운용되고 있음.

* 실손의료보험 약관의 관련 내용

2009년 10월 1일 전, 후 실손의료비 약관상 내용

본인부담상한제의 항목이 추가

2009년 10월 1일 전 실손의료비약관 상품명 : 무배당 하이라이프 행복을 다모은보험(HI0908) 담보명 : 질병입원의료비 판매개시일 : 2009년 8월 1일 판매중지일 : 2009년 10월 1일

2009년 10월 1일 이후 실손의료비 약관 상품명 : 무배당 현대닥터코리아의료보험(HI0910)실손의료비 판매개시일 : 2009년 10월 1일 판매중지일 : 2010년 4월 1일

제2조 (보상하지 아니하는 손해) ⓵회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 제2장 제1절(보통약관) 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해사고로 인하여 발생한 손해(합병증을 포함합니다) 2. 피보험자(보험대상자)의 고의 3. 수익자의 고의, 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다. 4. 계약자의 고의 5. 피보험자(보험대상자)의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위 6. 피보험자(보험대상자)의 심신상실, 정신적 기능장해 및 선천성 뇌질환 7. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그밖의 의료처치, 그러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다. 8. 성병 9. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용 10. 지진, 분화, 해일, 또는 이와 비슷한 천재지변 11. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태 12. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다.) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다.)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고 13. 제 12호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염 ⓶회사는 제 1항 제2호 내지 제4호의 사유가 발생한 떄에는 이 특약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다. 1. 제1항 제2호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다. 2. 제1항 제3호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다. 3. 제1항 제4호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다. ⓷회사는 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 한약재 등의 보신용 투약비용 2. 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임수술, 제왕절개수술 3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비 4. 의치, 의수족, 의안, 안경 콘텍트렌즈, 보청기 등 진료재료의 구입 및 대체비용 5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 6. 정상분만, 치과질환 7. 병실차액, 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투입비용 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용 8. [별표22]에 정한 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환으로 인한 치료비 9. 산재보험에서 보상받는 의료비, 단, 본인부담 의료비는 제1조(보상하는 손해)에 따라 보상하여 드립니다.

⓵회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다. 2. 계약자의 고의 3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해진 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다. 4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. ⓶회사는 제5차 한국표준빌병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98) 3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, E32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62) ⓷회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 3. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 4. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공 수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 5. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(Impotence) 불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 검열반 등 안과질환 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택드렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Armsling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다,) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍커풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 8. 진료와 무관한 제비용 (TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용 9. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만. 본인부담의료비는 제 18조(실손의료비(갱신형))에 따라 보상하여 드립니다. 10. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다) 11. 국민건강보험법 제 40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

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