조기 위암의 내시경적 분류 Ⅰ형 ( 융기형 ) ; 음영결손이나 키가 큰 투량상이 특징적이지마, 진행암의 Ⅰ형이나 위폴립등과 감별이 용이하지 않다. ( 분명한 종유상의 융기가 보이는것)
---위폴립,선종,악성림프종. Ⅱa형,Ⅱb형,Ⅱc형 및 이들의 복합형. ( 융기나 함몰이 저명하지 않은것) - 표면융기형 (Ⅱa) ; 표면형이지만 낮은 융기가 보이는것. --선종, 위폴립, 위염. - 표면 평탄형 (Ⅱb) ; 정상점막의 요철을 넣을 정도의 융기, 함몰이 인식되지 않는것. --위염. - 표면함요형 (Ⅱc) ; 약간의 미란, 또는 점막의 얕은 함몰이 보이는것. 조기 위암 중 가장 빈도가 높아 과반수를 넘는다.--위염, 궤양, 악성림프종 Ⅲ형 ( 함몰형 ) ; 깊은 니쉐로서 포착되지만 Ⅱc혹은 (혹은 Ⅱb)를 수반하지 않은 순수한 Ⅲ형 위암의 양성궤양과의 감별은 곤란한 경우가 많다. -- 위궤양 ** 복합형 ; 대개의 조기위암 병소는 육안적으로는 단일의 분류형을 보이지 않으며 복합형태를 위하는 수가 있다. 이 경우는 보다 넓은 병변부터 [+] 기호로 연계하 여 기재한다. (Ⅱc+Ⅲ, Ⅱc+Ⅱa등) *진행성 위암* 암에 의한 특이한 증상은 없으며, 암이 진행함에 따라 동반되는 상복부 불쾌감, 팽만감, 동통, 소화불량, 식욕부진, 체중감소, 빈혈 등의 진행성 전신증상이 있을 수 있다 또한 후기위암으로 진행됨에 따라 유문부폐색에 의한 구토, 출혈로 인한 토혈이나 혈변, 분문부 침범에 따른 연하곤란 등의 증상이 있을 수 있으며 그밖에도 복부종괴, 복강내 림프절이 손으로 만져지거나 간비대가 올 수 있음. 그러나 출혈증상 특히 토혈은 위암 후기에만 나타나는 증상은 아니며 분문부나 체상부에 발생하는 조기위암의 경우에도 간혹 나타날 수 있는 증상 진행성 위암의 분류 1형; fungating (polypoid) . : 충영상에서의 음영결손상. 국한성의 융기를 형성하여 표면은 결절상, 괴사성으로 때로는 출혈을 수반,융기는 무경성,광기성의 융기이다.
--위폴립, 악성림프종. 2형; ulcerative . : 중앙에 거대한 니쉐를 수반한 음영결손상. 3형; ulceroinfiltrative. 2형과 마찬가지로 중앙에 니쉐를 수반한 음영결손상을 특징으로 하지만 음영결손이 2형처럼 분명하지 않다. 2형과 3형을 내시경으로 보면 짙은 부정형의 궤양과 그 주위의 제방상 융기를 특징으로하며 궤양저는 괴사물질(백태)로 피복되어 있다. --위궤양, 악성림프종, 평활근종, 육종이외의 비상피성 종양. 4형; diffuse thickened. 유문부의 관상협착, 체부 점막주름의 종대와 벽경화상, 진행되면 위 전체가 경화관상으로 수축한다. 벽의 비후에 의한 내강의 협소화,결절상으로 신전성이 나쁜 점막면, 주름의 경화종대가 특징이며 점막면에 다발성의 미란, 소궤양이 보니는 수도 있다. --악성림프종.
암의 치료방법 a. 내시경 치료 - 내시경적 점막절제술 조기위암 중에서 위주변 림프절 전이가 없는 암은 그 부위만 도려내어 내시경을 이용한 절제로 완치 가능. 암을 도려내어서 생긴 위궤양은 한달 정도 위궤양 약을 복용하면 아물게 되고, 치료 후에는 2~3일 만에 퇴원 { 내시경적 점막절제술 } 종래의 polypectomy의 수기를 응용하여, 최근에는 내시경적 점막절제술(EMR)이 시행되기에 이르렀다. 융기성 병변 혹은 종양성 병변 등에 대하여 점막하층에 생리 식염수를 주입함으로써 팽융(elevaion)을 형성하고 고주파전류를 작용시켜 근층의 손상없이 병소 적출이 안전하게 수행된다. EMR로 절제 가능한 조직은 점막 및 점막하층의 일부이며, 식도의 상피내암.점막근판에 이르지않는 점막암,위,대장의 점막내암 등을 적응으로 들 수 있다. 단, 출혈이나 천공 등의 합병증이 있으며, 출혈성 소인이 있는 경우나 pacemaker사용 환자에게는 금기가 된다. b. 수술적 치료 현재까지 위암은 수술이 가장 기본적인 치료방법. 암이 다른 곳으로 퍼지지 않고 위장과 위장 주위의 국소 림프절 전이에 국한되어 있어 수술로서 모두 제거될 수 있는 범위내에 있는 경우. * 수술의 원칙 위암 수술은 병의 완전한 절제와, 절제 후 적절한 재건 즉, 장문합 수술로 식생활 및 영양 섭취에 가능한 문제가 없도록 하는 것이 목표 ① 종양에서 충분한 안전거리를 두고 절제 ② 위 주위의 림프절을 절제 ③ 모든 절제조직을 한 덩어리로 떼어냄 - 암세포가 떨어져 나가 전이되는 것 방지 * 수술의 종류 개복 여부에 따라 개복수술과 복강경수술 수술의 범위에 따라 아전절제, 전절제, 근위부 아전절제, 병합절제 기능보존 여부 등에 따라 유문부 보존수술, 미주신경 보존수술, 고전적인 수술 1) 개복 위절제수술 조기 위암, 진행성 위암 중 복막, 간, 폐 등의 원격전이나 대동맥 주위 림프절 전이없는 경우 암이 포함된 위와 주변의 림프절을 최대한 제거. 주위 림프절을 포함하여 위아전절제(75~80%), 또는 위전절제(100%)를 시행 암이 발생하게 되면 림프절을 따라 암세포가 퍼져 나가기 때문에, 반드시 위절제시에 포함 ① 위아전절제술 위아전절제술은 위의 중간 이하 아래 부분에 암이 발생한 경우 하게 되는 수술방법 위 상부의 일부를 남기고 남은 부분의 단면을 십이지장이나 작은창자 윗 부분인 공장부위에 문합하는 것으로 위의 소화기능이 다소 보존되는 장점 위암의 2/3가 위의 하부에 생기기 때문에 위아전절제수술이 가장 흔한 방법
② 위전절제술 위의 상부에 암이 있는 경우 식도와의 연결 부위에서 위 전체를 절제하여 식도와 공장을 연결하는 수술 이는 암의 진행 정도보다는 암의 위치 때문에 위를 모두 절제 신체적 손상도가 크므로, 위의 하부에 생긴 암에 대해 전절제 수술은 바람직하지 않음
③ 근위부 위아전절제술 흔히 아전절제술은 위의 하부에 있는 암에 대한 원위부(위의 아래부분) 위아전절제술을 의미 위의 윗부분에 암이 있는 경우 위의 윗부분을 절제하고, 아래쪽을 살리는 수술 림프절절제 범위가 제한되고, 식도와 위장을 이어주는 부위가 좁아질 위험이 커서 비교적 초기의 병에만 제한적 사용 ④ 병합절제 합병절제라고도 하며, 위암이 위벽을 뚫고 나와 간, 췌장, 비장, 대장 등 근처의 장기를 침범했을 때 위장과 함께 이러한 장기들을 같이 떼어내는 수술 방법
2) 복강경 위절제수술 복강경 수술이란 배를 칼로 크게 열지 않고, 몇 개의 관(투침관)을 복강내로 넣은 후내시경(복강경)을 통해 내장을 모니터 화면으로 보면서, 투침관을 통해 복강내에 넣은 특수하게 만들어진 수술 기구를 조작하며 수술 하는 방법. 기존의 개복 수술에 비해 통증이 적고, 흉터가 작고, 회복이 빠른 장점 단, 수술시간이 다소 길고, 기구에 드는 비용으로 인해 수술비용 증가. * 수술 전날의 준비 - enema (관장) - 수술부위의 면도 및 목욕 - 수면 * 수술일 - L-tube는 수술 직후 꿰매놓은 장이 잘 아물도록 장 내압을 낮추는 작용과 꿰맨 부위에서 출혈이 되는 경우 발견을 쉽게 하는 중요한 치료 방법 - Foley는 수술 후 체내 수분 대사 적절한지를 알아보는 소변 양의 측정 상태가 안정적이면 수술 다음날 대개 제거 - L-tube는 복강내에 오염된 복강액을 배출시키거나, 출혈 가능성이 있을 때, 장을 이어 준 부위에 문제가 생길 수 있다고 판단될 때 사용 후 제거 - 수술 부위에 통증은 진통제를 투여하면서 조절하고 숨을 크게 내쉬어야만 무기폐가 되는 것을 막을 수 있음
* 수술 후의 회복 - 수술 후 장이 정상 운동을 회복하면, 방귀가 나오고 다이어트를 진행 - 상처 부위의 실밥을 7~10일 사이에 완전히 상처가 아문 것을 확인하고 제거 - 위전절제를 하는 경우에는, 다른 문합에 비해 잘 아물지 않는 경우가 많아, 일주일 전후하여 검사로 확인하여 이어 준 부위가 새지 않는 것을 확인하고 식사를 시
작하므로 입원 기간이 3~4일정도 길어짐 * 조직 검사 결과의 확인 - 수술 후 7일 정도 후에는 제거한 조직에 대한 병리 조직검사를 시행한 결과 나옴. - 병기가 최종적으로 결정되고 이를 근거로 보조 항암제치료 여부 및 방사선치료 여부 결정 - 위암의 90%는 선암이고 나머지 10%는 비호치킨 림프종(non-Hodgkin's lymphoma)과 평활근육종(leiomyosarcoma)이 차지한다. - 위선암은 세포의 접착력이 없으므로 개별적인 세포들이 침윤하여 명확한 종괴의 형성 없이 위벽의 비후를 유발한는 미만형(diffuse type)과 점착력이 있는 종양 세포들이 특징적인 선양의 관상구조를 형성하는 장형(intestinal type)으로 구분되어 진다. 미만형의 위암은 젊은층에서 호발하며 분문부를 포함한 위의 전장에 걸처서 발생하므로 위의 신전도가 감소되고 그 예후또한 훨씬 나쁘며, 발생률또한 세계적으로 비슷하다. 장형의 위암은 흔히 궤양을 형성하며 위의 전정부와 소만부에 주로 발생하며 장기간 동안의 전암병변이 선행하는 경우가 빈번하다. 장형은 고위험지역에서 발생이 빈번하여 두유형의 서로 다른 원인인자를 가진 것으로 사료된다. 위암의 조직학적 분류를 보면 1977년 WHO에서 papillary, tubular , mucinous, signet-ring- cell, adenosquamous, undifferentiated로 분류하고 있다. C. 항암화학요법 환자의 전신상태나 병의 진행상태, 치료를 진행하면서 약물에 대한 반응 등을 지속적으로 관찰하면서 진행하므로, 항암화학요법의 주기와 기간은 환자마다 매우 다
양. * 보조적인 치료 방법으로써의 역할 수술 후에 육안적으로 확인할 수 없는 잔류암이 있을 수 있다고 판단되는 경우 시행 약제의 선택, 주기 그리고 횟수 등은 환자의 전신상태와 위암의 병기에 따라 다양 하게 결정 * 수술을 전제로 하여 종양크기를 줄이기 위하여 시행 원격전이 없이 국소적으로 진행된 위암의 경우 항암화학요법을 함으로써 크기를 줄이고 절제가 가능 * 수술적 치료가 불가능한 경우 고식적인 치료방법 ★ 항암화학요법에 이용되는 약물로는 과거에는 5-플루러유러실(5-FU), 독소루비신(Doxorubicin), 아드리아마이신(Adriamycin), 미토마이신(Mitomycin), 시스플라틴(Cisplatin) 등이 많이 사용되 었고, 최근에 새로이 개발된 파클리탁셀(Paclitaxel), 도세탁셀(Docetaxel), 이리노테칸(Irinotecan), 젤로다(Xeloda), 옥살로플라틴(Oxaloplatin) 등도 위암에 효과적인 것으로 보고 되고 있다. 종래 FAM(5-FU,Adriamycin,MitomycinC)요법이나 EAP (Etoposide,Adriamycin, Cis-plastinum)요법 등의 다제병용 요법이 주류였지만 최근에는 MTX/5-FU요법이나 Cis-platinum+ 5-FU요법이 적극적으로 시행되어 효과를 거두고 있다(주효율 40-60%) d. 방사선치료 수술을 하였지만 암의 완전 절제가 어려운 경우나 국소적으로 많이 진행된 경우에 국소 재발을 방지하기 위하여 방사선치료가 시행. 그 외 진행된 종양으로 인해 출혈이나 골절이 또는 통증이 나타날 때 이의 증상완화 최근에는 조기위암의 경우 정확한 병기를 판정한 후 적응증이 되면 EMR이 활발이 이용되고 있으며 말기위암의 경우 식도 또는 pyloric obs이 발생할 경우 인공관 (stent)을 삽입하여삶의 질을 향상시키고 있어 내시경적 치료가 향후 더욱 발전하리라 본다. 7. 재발 및 전이 < 재발을 발견하기 위한 검진방법 > 수술 후 재발은 전체 재발 중 2년 내에 50%, 3년 내에 70%, 5년 내에 90%에서 재발 따라서 수술 후 적어도 5년간은 병원에서 주기적으로 검진을 받아야 함 일반적으로 수술 후 첫 3년은 3개월마다, 3~5년은 6개월마다 그리고 수술 후 5년이 지나면 매 년 외래 방문을 통하여 불편한 증상이 없는지 보고, 진찰, 검사 등을 함 - 일반혈액 검사 빈혈 유무와 정도를 볼 수 있으므로, 수술 후 영양 섭취의 적절함의 지표가 될 수 있습니다. 또한 백혈구 개수, 혈소판 개수를 알 수 있어 항암화학요법시 항암제의
부작용에 따른 백혈구 감소 정도를 판단할 수 있고, 열이 날 때 염증의 여부와 정도를 아는데 도움 - 간기능 검사 약물 치료에 따른 간 독성 여부 및 정도 판단할 수있고, 수술 후 알부민 수치 등의 변화 등을 보아 간접적으로 영양 상태를 평가 - 종양표지자 검사 암태아항원(CEA), CA(탄수화물 항원)19-9, CA 72-4, AFP(알파태아단백) 등의 종양표지자가 암 재발시에 혈액 검사에서 올라갈 수 있다. - 단순 흉부방사선 검사 폐 전이 여부를 알기 위해 시행하는 검사 위암은 림프관을 따라 전이가 잘되므로 폐의 림프관을 통해 주로 전이가 되므로 이 검사에서 이상 소견이 보이면 폐 전산화단층촬영(CT)을 시행하고, 일반적으로 경 피적 세침 생검술로 확진 - 복부 전산화단층촬영(복부 CT) 수술한 부위의 국소 재발 여부, 간, 복막재발 여부를 보기 위한 검사 - 복부 초음파 검사 복부 CT와 마찬가지로 수술한 부위의 국소 재발 여부, 간, 복막재발 여부를 보기 위한 검사 - 식도.위내시경 검사 수술 후 남아 있는 위 혹은 식도 등에 암이 재발하는 경우 가장 손쉽게 진단 방법 8. 암환자의 수술 후 생활 <식사> 위절제수술 후 가스가 나오면 소량의 물부터 시작하여 미음, 죽으로 식사가 진행 각 단계 별로 처음에는 소량씩만 섭취하고, 적응 정도와 의사의 처방에 따라 조금씩 양을 증가시킴. 식사의 진행과정에서 배가 아프거나 가스가 차는 증상, 구토, 설사, 식은땀, 심장박동수 증가 등 의 증상이 나타날 수 있습니다.
이는 수술 후의 부작용에서 말한 덤핑 증후군으로 인한 증상으로, 예방을 위해서는 다음과 같은 사항들을 꼭 지켜야 합니다. ○ 하루에 필요한 열량 및 영양소를 6~9회로 나누어 소량씩 자주 섭취하도록 합니다. ○ 음식물은 30회 이상 씹어서 침과 잘 섞이도록 하고, 20~30분 동안 천천히 식사하도록 합니다. ○ 식사하는 동안에는 국물이나 물 섭취를 가급적 피하고, 식후 30분~1시간이 지난 후 1/3~1/2컵 정도를 천천히 마시도록 합니다. ○ 식사를 한 후 바로 움직이지 마시고, 15~30분 정도 비스듬히 기대어 편안한 자세로 쉰 다음 가벼운 운동을 하도록 합니다. 이는 음식물이 급속하게 장으로 유입되는 것을 방지하기 위함입니다. ○ 사탕, 꿀, 쵸콜릿, 케익, 음료 등 단음식은 한꺼번에 많은 양을 섭취하지 않도록 합니다.
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