중증보통건선 산정특례 묻고, 답하기

[바이오]

안녕하세요. 대한건선협회 선이나라입니다.

최근 중증보통건선 산정특례에 관련해서 문의가 많습니다.

자주 물어보는 질문에 대해 국민건강보험 공단에서 발표한 ‘중증보통건선(L40.00) 산정특례 등록기준 관련

세부 안내http://www.nhis.or.kr/bbs7/boards/B0040/23876’에 따라 다시 정리를 해 드리니 치료와 관리에 참고하시기 바랍니다.

1. 생물학적제재 치료를 받고 있어 중증보통건선 등록기준을 충족하지 못하는 경우

○ 산정특례 적용시점 1년 이내에, 현행 생물학적제재 요양급여기준에 부합하는 요건을 갖추어 이미 건강보험 급여 적용되어 생물학적 제재 치료를 받고 있는 경우는 산정특례의 적용.

단, 보험인정 기준에 부합하지 못하여 본인부담 100% 상태로 생물학적제재 치료를 받고 있는 경우는 제외

※ 상기 기준은 ‘17.11.30일까지(제도시행일로부터 6개월내) 신청한 경우에 한하여 한시적으로 운영함

--> 산정 특례 시행(2017년 6월 1일) 시점에서 1년 이내에 생물학제제를 보험급여로 투여 받고 있는 분은 2017년 11월 30일까지 산정특례로 등록하여 적용 받을 수 있습니다. 단, 1년 이내 실시한 조직검사 결과가 있어야 한답니다.

2. 현행 생물학적제재 요양급여기준과 중증건선 산정특례 등록 기준과의 차이

○ (요양급여기준) ① 3개월간의 건선 전신치료제(메토트렉세이트, 사이클로스포린) 치료 또는 ② 3개월간의 광선(UVB, PUVA) 치료중, 한가지를 받았음에도 침범 체표면적 10%, PASI 점수 10점 이상인 경우에 인정

○ (산정특례 등록기준) 상기의 두가지 치료 모두를 받아보았음에도 침범 체표면적 10%, PASI 점수 10점 이상인 경우에만 적용

--> 다시 말해, 다음과 같은 경우 산정특례 적용을 받을 수 있다고 합니다.

  예1: 1년 이내에 전신치료제(메토트렉세이트, 사이클로스포린)를 3개월간 연속적으로 투여 하고, 그리고, 광선치료(자외선치료)를 3개월간 연속적으로 투여했음에도 불구하고 PASI가 10이상 BSA가 10% 이상인 경우. 단, 1년 이전의 치료한 기록은 의미가 없다고 합니다.

 예2: 전신치료제와 광선치료를 각각 3개월간 치료해야 함에도 불구하고 부작용이 발생해 지속적인 치료가 어려운 경우, 아시트레틴까지 포함하여 총 6개월간 치료해도 불구하고 PASI가 10이상 BSA가 10% 이상인 경우. 단, 이 경우에도 1년 이전의 치료 기록은 의미가 없다고 합니다.

3. 중증건선 산정특례는 조직검사를 실시 이유

    ○ 조직검사 결과 건선을 명백히 배제하는 조직 판독소견이 확인된 경우 산정특례 등록 불가능, 조직검사는 신청일

       기준 1년 이내 검사를 한 경우 인정

--> 조직검사는 산정특례 신청 시점을 기준으로 1년 이내에 시행해야 합니다. 물론, 조직검사 결과가 건선이 아니면 산정특례 대상이 안 됩니다.

4. 중증건선 등록기준 중 3개월(12주) 또는 6개월(24주)의 치료기간 의 산정 방법

○ 전신치료제의 경우, 투약 중단기간이 2주(14일)을 넘지 않은 연속적 치료제 투여의 누적 기간으로 산정

○ 광선치료의 경우 주당 2회의 빈도로, 치료중단 기간이 2주를 넘지 않게 시행한 누적 24회 또는 48회의 치료 회수로 산정

   --> 전신치료제(메토트렉세이트, 사이클로스포린)와 광치료(자외선치료)는 각 3개월 치료 이력을 검토할 때, 2주 이상 공백이 없어야 한다고 합니다.

   --> 치료 이력은 하나의 병원에서만 충족되어야 할 필요는 없답니다. 따라서, 광치료의 경우는 의원에서도 가능합니다. 하지만, 광치료의 경우는 주 2회의 치료가 필수적이라고 합니다. 그리고, 엑시머 레이저 치료는 산정특례 이전 조건에 해당하지 않습니다.

5.    한가지 이상의 전신치료를 사용한 경우 치료기간 산정

○ 각각의 치료제(또는 방법)가 사용된 기간을 합산한 누적기간으로 산정

--> 전신치료제, 광치료에 모두에 부작용이 있을 경우는 아시트레틴 치료로 6개월 기간을 치료해야 하며, 그럼에도 불구하고 PASI가 10이상, BSA가 10% 이상이어야 산정특례 적용을 받을 수 있습니다.

예1: 사이클로스포린으로 치료를 시작하여 3개월 치료 이후, 광치료 3개월 주2회 치료한 결과 PASI가 10이상, BSA가 10% 이상인 경우

예2: 광치료(자외선치료)로 시작하여 3개월 주 2회 치료 이후, 사이클로스포린 3개월 치료 이후 PASI가 10이상, BSA가 10% 이상인 경우

6.    중증건선에 대한 산정특례 적용기준에 부합하는 전신치료 병력이 인정되는 기간

○ 산정특례 적용시점 1년 이내에 요구되는 누적 기간 동안 치료를 받았던 경우 인정

    --> 앞서 설명드린 대로, 산정특례 적용 시점 1년 이전의 자료만 인정됩니다. 1년 이전의 치료 기록은 의미가 없다고 합니다. 

희망의 그날까지...

대한건선협회 선이나라