기분장애/ 우울증 원인에 대한 이론들

[Juniper]

기분장애

<개요 DSM-IV-TR>

우울장애

     1)주요 우울장애

단독삽화인가 반복적인가?

심각도severity

정신병적psychotic

관해 특징 remission specifiers –부분관해, 완전관해 등

만성적/긴장성/멜랑콜리아/비전형적/산욕기

     2)감정 부전장애 (경한 우울증이 만성적, 2년 이상, 조증삽화 없음)

양극성 장애

    1) I 형 양극성 장애 (조증 에피소드 있다-조증과 우울증교대 혹은 조증 단일)

    2) II 형 양극성 장애 (경조증과 우울증 교대로 나타남)

    3) 순환성 장애 (경한 양극성 장애- 경조증과 경우울증 삽화 교대)

–인격장애 동반↑

부록

    경우울장애 (minor depressive disorder)

    반복성 단기우울장애 (recurrent depressive disorder)

    월결전 불쾌장애 (premenstrual dysphoric disorder)

    계절성 우울증

<보충> 

경한우울증- 우울하고 슬픈 느낌

                   자신 없고 삶에 대한 의욕이 없으며, 피곤해 하고, 일하기 싫어한다.

                   혼자 있으려 하고 평소 하던 일의 수행에 어려움을 느낀다.

                  평소 즐겁던 일이 즐겁지 않다. 사고는 몇가지 주제에 국한된다.

                  우유부단: 미래의 실패에 대한 불안, 거절, 보복에 대한 우려때문에 결정을 쉽게 못함

                  체중변화 신체 증상, 수면장애 등 나타남.

심한우울증-경한 상태와 비슷하지만 감정적 고통이 훤씬 심각.

                  고개를 숙이고, 몸을 구부리며, 무표정하거나 고통스러운 표정.

                  이마에 깊이 패인 주름, 아래만 내려다 보고,

                  체중감소, 땀이나 다른 분비물 감소.

                  근육의 힘이 감소, 변비, 성욕 감소, 성기능 장애

                 수면장애(얼른 잠들지 못하고, 아침에 일찍 잠에서 깬다)

                 아침에 심하고 오후에 해가 저물면 덜해지는 주간 변동 형태.

일차성(원발성) 우울(primary depression) – 내인성 우울. 외부원인 없음. 생물학적 원인.

이차성 우울(secondary depression) – 신체 질환, 약물, 생활 사건 등과 관련.

반응성 우울(reactive depression) 혹은 신경증적 우울(neurotic depression)

- 심리적 원인 또는 생활 사건에 의한 우울

멜랑콜리아 양상 - 명백한 우울기분, 정신운동지연 또는 걱정. 일찍 깬다. 오전에 악화.

                           반응의 감퇴. 쾌락이 없음. 즐거운 자극에 반응 없음. 심한 식욕 감소와 체중감소.

                           심한 식욕감소와 체중감소, 심한 죄책감 등이 특징

                           (원인적으로 반응성이 아님. 우울증의 50%에 해당. 내인성 우울과 비슷한 뜻)

                           약물치료와 전기경련요법(ECT)에 효과 있음- 정신치료에는 효과 적음.

정신병적 양상- 내적 감정을 투사한 결과로 무가치감, 죄책감, 자기비난, 건강염려, 우울망상 등의 망상 나타냄

                       의심이 많고, 피해의식에 차있고, 부편많고, 편집적.

                       환각은 현저하지는 않고- 일상의 일을 착각해서 잘못 해석하는 정도.

                       기분과 일치 할 수도 있고, 일치하지 않을 수도 있다.

                      (망상, 환각, 착란, 기억장애, 사회적 위축, 높은 자살 우려 등이 증상이 있을 때)

                      약 10%의 우울증에서 볼 수 있다.

 신경증적 우울증 vs. 정신증적 우울증

비전형적 양상 - mood reactivity (긍정적 자극에대해 기분이 쉽게 밝아짐)

                        과식과 과수면, 사지의 무거운 마비감, 대인관계에서 거절에 예민

긴장성 양상 - 감정 둔마, 극도의 퇴행, 거부증, 함묵증, 심한 정신운동지체, 괴이한 자세, 상동증적 행동, 찡그림 등

                     과도한 운동증가가 있기도 하다

산욕기 발병(postpartum onset) - 출산 후 4 주 이내.

                                               대체로 정신병적 양상이 동반

만성형(chronic) - 장애가 2년 이상 망성적인 경우

                           노인, 알코올 또는 물질 남용자에 많다

                          치료 반응이 나쁘다.

                         우울증 환자의 10~15%가 만성형이다.

가면우울(masked depression) - 우울이 연령에 따라 다른 모습으로 나타날 수 있다.

                                               우울을 감추기 위한 가면이라는 뜻에서 가면 우울이라 한다.

                                               성인에서 약물남용, 알콜중독, 도박, 정신신체장애 등도 우울의 표현

                                               유아: 두드러진 징후는 안 먹는것

                                               아동기: 상실에 따른 우울증: 이별불안, 학교공포증, 애착행동, 과잉행동, 성적저하

                                               사춘기: 반사회적행동, 가출, 무단결석, 알콜 남용, 약물남용, 성적 문란, 행동화,

                                                          이해받지 못한다는 호소, 찡그린 얼굴, 거부증, 위축 등

                                                노인기: 경제적 장애, 배우자상실, 신체질병, 사회적 고립 등에 의한 우울증

                                                            (흔히 가성치매로 나타난다-ECT,항우울제 치료에 반응)

갱년기 우울증(involutional depression) - 과거 진단명 -> 현재는 주요우울장애에 포함됨

                                                           특징적 양상: 40~50대 갱년기에 발생 - 격정형 우울증이 많다

                                                                             (초조, 안절부절, 심한 건강염려증, 후회, 죄책감, 절망,

                                                                              편집적 경향, 우울망상 뚜렷)

                                                           병전 성격으로 강박적, 양심적, 융통성이 적고, 책임감이 강하고, 급하고 예민.

                                                           대개 상실(loss) 유발인자(이별, 자녀가 떠남, 경제손실, 젊음상실) 뚜렷한 경우  

지연성 우울(retarded) - 사고 진행의 억제. 말이 느리고, 대답은 간단하고, 목소리가 낮고, 행동이 지연되고 억제.

                     심하면 혼수상태 (가장 심한 것이 혼수성 우울)

격정적 우울(agitated depression) - 지속적인 불안, 걱정, 긴장, 어쩔줄 모르는 걱정과 초조감, 좌불안석 등이 동반

계절적 양상 - 기분장애의 발생과 회복이 일년 중 특정 시기와 관련된 경우 (경과를보고 판단)

                     햇빛이 적어지거나 또는 실직이 많은 겨출철에 많이 발생. 북쪽지역에 많다.

                     비전형적 증상(수면과다, 무기력, 탄수화물 갈구-과식, 체중증가, 정신운동 지연)

                    원인은 멜라토닌 조절장애 연구-수면박탈과 광선치료가 효과적.

<보충: 우울증의 분류차원>

1.정신병적 대 신경증적

          정신병적 우울증은 현실접촉, 정신운동성 증상, 인지적 결함, 생물학적 징후, 가족력, 치료 반응이 다름

          정신병적 우울증은 나중에 조증삽화나 경조증 삽화를 보여서 양극성 장애로 전화 가능성 높다 

2.내인성 대 반응성

           내인성 환자들은 반응성 환자들보다 생물학적 비정상을 보이는 경향이 있다.

           내인성 환자들은 전기 경련치료와 같은 생물학적인 치료에 더 잘 반응하는 결과.

           내인성 환자들은 멜랑콜릭 특징.

           반응성 환자의 분명한 촉발사건의 대부분은 통제할 수 없는 상실(exit event)

                 (점화모델: 최근 스트레스가 되는 생활사건이 주요 우울증의 재발보다는 첫발병을 촉발하는 데 중요)

3.조기발병 대 후기발병

          장애 초발 연령이 어릴수록 각계에 정서장애 가능성이 높다.

          부모의 발병 연령이 20세 미만이면 자녀들의 주요 우울증발생 평생유병률이 거의 두배로 증가 

          조기 발병 환자의 자녀나 친척이 알코올리즘일 가능성이 높다.

          기분부전 장애 조기발병 집단의 94%가 주요우울증으로 변화 (후기발병은 55%가 MDD)

          조기 발병 환자가 입원 더 많이 함(유전+환경)

4.혼재성 불안-우울 (공발장애)

           우울증 환자의 2/4이 불안 장애를 경험한 적이 있다

           우울과 불안은 각각 독립적인 특징이 있는 동시에 공통되는 요소를 지님

           (비교:   우울-긍정정서가 낮다  vs  불안-자율신경계 각성이 높다

<우울증>

기분장애란?

   지나치게 저조하거나 고양된 기분상태가 지속되어서 현실생활 적응에 심각한 어려음을 겪는 경우.

우울증은 전 세계적으로 직업적 부적응을 초래하는 가장 중요한 요인(Lopez & Murry, 1998).

가장 치명적 결과는 자살.

(전 세대보다 우우증이 더 많이 걸리고, 발병 연령도 낮아지고 있다.)

주요우울장애(Major Depressive Disorder) 주요증상

<핵심증상>

(1)지속되는 우울한 기분

(2)흥미나 즐거움 저하

<다음 중 3개 이상>

(3)체중 조절 안하는데, 현저한 체중 증가나 감소. 혹은 식욕의 현저한 감소

(4)수면 과다 혹은 불면

(5)정신 운동성 초조나 지체 (좌불안석, 쳐지는 느낌)

(6)거의 매일 피로감이나 활력 상실

(7)거의 매일 무가치감이나 과도한 죄책감

(8)거의 매일 사고력이나 집중력의 감소 혹은 우유부단

(9)죽음에 대한 반복적 생각, 자살 사고, 자살 시도, 자살 계획 등

이상의 증상이 매일 연속적으로 나타나는 것이 2주 이상 지속.

이상의 우울증상으로 인해 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 손상 초래.

우울증상이 물질이나 일반적 의학적 상태에 의한 것이 아니다.

우울증상이 사별에 의해 설명되지 않는다.  (2개월까지는 애도반응이 정상)

       비교) Minor Depressive Disorder(경우울장애)

                            주요 우울장애만큼 우울증이 심하지 않으나, 기간에 대한 기준이 맞는 경우다.

                            (일반인의 5%)

       비교) recurrent brief depressive disorder (반복성 단기 우울장애)

                             증상의 심각도는 주요우울장애와 동일하나 지속 기간이 2주 이내 + 반복

       비교) premenstral dysphoric disorder (월경전 불쾌장애) PMS (월경전 증후군)

                              우울, 심한 감정 변화, 불안, 흥미감퇴, 주의집중장애, 식습관 변화, 수면장애

                              두통, 부종 등 - 월경중 나타나는 증상

                              여성의 40%가량이 이런 경향이 있으나, 진단 기준에 맞는 사람은 2~10%정도.

                              (원인은 프로게스테론에 비해 에스트로겐의 농도가 비정상적으로 높기 때문)

기분부전 장애 (dysthymic disorder)

MDD보다 경미한 증상이 2년 이상 장기간 나타난다.

지속적인 우울한 기분 +

(다음 중 2개)

식욕부진이나 과식

불면이나 과다 수면

활력의 저하나 피로감

자존감의 저하

집중력의 감소나 결정의 곤란

절망감

우울증의 역학적 특징 (정신장애 중에서 가장 유병률이 높다)

MDD는 평생 유병률이 여자는 10~25%, 남자는 5~12%

시점 유병률은 여자 5~9%, 남자 2~3%

기분부전장애는 평생 유병률이 6%, 시점 유병률 3%.

경미한 우울증상을 포함하여 우울증의 유병률을 조사한 결고,

시점 유병률 5~10%

평생 유병률은 20~25%

유병률의 성차:

여자에게 더 흔한 장애 (특히 청소년기와 성인기에 여성 유병률이 높다)

시점 유병률 - 여자는 5~9%  vs. 남자는 2~3%.

평생 유병률 - 여자는 10~25%  vs. 남자는 5~12%.

그러나 단극성 우울증은 성차가 있지만,

양극성 우울증은 성차가 없다.

65세 이상에서 남녀 성차 감소.

사춘기 이전에 남녀 성차 거의 없음(14-15세 전에는 위험률이 같다).

   <보충: 왜 청소년기에 우울증의 성차가 나타나기 시작하나?>

     여성이 우울증의 위험요인을 더 많이 가지고 있지만, 취약성이 청소년기 도전에 의해 활성화 된다.

     (유전적 위험, 부정적 귀인양식, 우울에 대한 반추 경향, 무력감, 친애욕구, 스트레스에 대한 생물학적 반응성 등)

     (여성이 청소년기 신체적 변화에 대해더 부끄럽게 생각)

     (성적학대와 강간이 소년보다 소녀에게 더 많다)

   <보충: 왜 여자에게 우울증이 더 많은가?>

          호르몬 차이, 사회적 역할 변화 등으로 설명 시도.

          우울한 기분에 반응하는 방식에서 성차가 있다 (Nolen-Hoeksema(2001)

          여자들은 기분이 저조하면, 그것에 초점을 두고 반추하는 경향이 있다.

          여자들은 왜 그런 일이 발생했는지 곰곰이 생각(반추가 우울증을 악화 연장 시킨다).

          vs.  남자들은 반대의 방법-자신에게 집중하지 않으려 노력, 주의를 다른데로 돌린다.

          우울증의 성차- 핵심연구 박스 참조 (이상심리학 현재의 조망 250쪽)

평균 발병연령은 20대 중반.

12세 미만은 2% 미만 -> 청소년기에 급격히 많아짐.

         <보충: 연령과 우울증의 비율>

              나이가 든다고 우울증에 더 걸리기 쉬운 것은 아니다

              가능성이 높은 집단은 청소년 집단: 우울증 비율은 사춘기 중반에 가장 높다.

              우울증의 신경생화학적 상관이 나이에 따라 다름

                                우울한 아동과청소년은 코티졸 수준이 높지 않다/ 삼환계 항우울제에 반응 없다

우울증을 한번 경험한 사람이 우울증을 다시 경험할 가능성이 높다.

(1st 에피소드 있으면, 이중에서 50~60%가 2nd 에피소드를 경험)

우울증을 반복 경험할 수록 우울증 가능성은 점차 높아진다.

(2nd 에피소드를 경험하면, 3rd 에피소드 경험 가능성이 70%.

그 다음은 90%에 이른다)

가족력: 가족중에 심각한 우울증을 경험한 사람이 있으면,

비교집단에 비해서 5~3배 정도 발병가능성이 높다.

자살 위험: 우울증에 걸린 사람 100명 중 1명은 자살로 사망.

(특히 청소년이 충동적이어서 자살 경향이 높다)

우울증의 원인

생활사건 - 주요생활사건(major life events) 표 5-2(205쪽)

             -사소한 생활사건(major life events)

             (그러나 생활사건만으로는 우울증 발병과 심각도를 20%밖에 설명 못함)

사회적 지지 - 개인이 삶을 지탱하도록 돕는 심리적 또는 물리적 자원 의미

                    친밀감, 인정과 애정, 소속감, 돌봄과 보살핌, 정보제공, 물질적 도움과 지원

<추천도서>

(1) Aron T. Beck, 원호택 역. 우울증의 인지치료 (학지사)

(2) Judith S. Beck, 최영희 이정흠 공역. 인지치료 이론과 실재 (하나의학사)

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우울증의 원인을 설명하는 이론들

행동주의적 입장

조작적 조건형성에 기초한 설명.

즐거운 이유는 긍정적 강화 때문이다(칭찬, 보상, 도움, 지지, 유쾌함 등)

그러나 우울증에 걸릴때는 다음의 경우.

긍정적 강화의 상실,

강화유발 행동의 감소,

우울행동의 강화

우울증 유발 사건(긍정적 강화의 원천을 상실하게 하는 사건-사망, 실직, 낙제 등)이 있을 때,

다음의 경우는 긍정적 강화 결핍상태가 지속된다.

-사회적 기술 부족(다른 사람에게 강화를 얻을 기회가 없어짐).

-불쾌한 상황에 대처하는 기술 부족.

우울 증상이 가끔은 다른 사람으로부터 강화(관심, 위로, 걱정 등)를 얻어낼 수도 있다.

그러나 이런 강화는 대부분 일시적, 단기적이다.

------> 우울증이 지속되면 다름 사람들이 우울한 사람을 피한다

            (우울한 사람이 불쾌 자극이 되기 때문이다)

Lewinsohn - 우울증이 긍정적 강화 결핍 + 혐오적 불쾌경험의 증가

(부정적 사건 경험 많고, 부정적 사건을 더 부정적으로 평가, 혐오자극에는 민감)

(환경+ 사회기술 대처능력부족+긍정적 경험 즐기는 능력부족하고 부정적 자극에 민감)

Seligman (1975) 학습된 무기력 이론

    개가 전기 충격을 회피할 수 없다는 무력감을 학습하게 되면

    전기 충격을 피할 수 있는 새로운 상황에서도 무기력하게 행동하면서 전기충격을 받는다.

셀리그만의 학습된 무기력 개 실험 그림 - 다음을 참고하십시오 ^^

http://navercast.naver.com/contents.nhn?contents_id=6194&path=|451|&leafId=469

Abramson (1979) 우울증의 귀인이론

귀인의 세가지 방향-차원 (귀인이론)

(1) 내적 귀인 vs 외적귀인

           내적 귀인(행위자 내부-성격, 동기, 능력 등)

           외적 귀인(행위자 바깥-환경, 상황, 타인, 우연)

(2) 안정적 귀인 vs 불안정적 귀인

           안정적 귀인 (변함 없는 요인에 원인을 돌림)

           불안정적 귀인 (자주 변화하는 요인에 원인을 돌림)

(3) 전반적 귀인 vs 특수 귀인

            원인을 얼마나 구체적으로 한정하는 지의 문제

우울증 유발적 귀인

우울증에 취약한 사람들의 귀인 특성

         실패 경험을 다음과 같이 귀인한다.

         내부적귀인 -> 우울증 발생

         안정적 귀인 -> 우울증 만성화

         전반적 귀인 -> 우울증의 일반화 정도 결정

        대신   성공한 경험에 대해서는 지나치게 외부귀인, 불안정 귀인, 특수 귀인을 한다 

이상의 귀인 특성을 가진 사람이,

스스로 높은 가치르 부여하는 구체적 일이나 사건 등에 대해서 부정적 기대와 부정적 결과로 우울증 발생 

Beck의 우울증에 대한 인지 이론

자동적 사고

       자동적 사고 (특정 상황에서 반사적) -> 중간 신념 -> 핵심신념 ->도식

인지삼제 (현재, 미래, 자신)

인지이론 계속

인지적 오류 (현실을 실제보다 부정적으로 왜곡 과장 해석)

        흑백논리 (이분법적 사고) 

        과잉일반화 (항상, 누구나, 어떻게 하든 등의 표현. 한두 사건에 기초해 일반화)

        정신적 여과(필터링) -사건의 주된 내용은 무시하고 특정 정보에만 주의를 기울여서 전체의 의미를 해석(selective abstraction)

        의미확대와 의미축소 (칭찬은 듣기 좋으라고 하는 소리라고 의미 축소, 비판은 침소봉대) 

                                     ( 장점은 별거 아니고, 약점은 중요하게 해석)

        개인화 (자신과 무관한 사건을 자신과 관련된 것으로 잘못 해석)

        잘못된 명명(mislabeling) - 사람의 특성이나 행위를 기술할 때 과장되거나 부적절한 명친 사용

                                              (예를 들어, "나는 쓰레기다. 나는 사이코다." 등 ->

                                               여기에 맞춰서 행동 하는 것자기 이행적 예언)                

        독심술 (mind reading) - 충분한 근거 없이 다른 사람의 마음을 추측하고 안다고 여김

        예언자적 오류 (fortune telling) - 미래에 일어날 일을 단정하고 확신

                                                    (보나마나 좋은 남자 안나올 거야 등)

        감정적 추리 (emotional reasoning) - 감정에 근거해서 결론을 내림

                                                    (내가 마음이 편치 않을 걸 보니, 상대가 나를 싫어하는 것이 틀림 없다.

                                                     죄책감이 드는 것을 보니, 내가 잘못 한 것이 틀림 없다 등)

인지도식

역기능적 신념 (사회적 의존성과 자율성)

       사회적 의존성 (타인의 인정과 애정에 과도하게 집착.

                             모든 사람에게 사랑을 받아야 된다. 다른 사람이 사랑하지 않으면 나는 행복하지 않다. 등)

        자율성 (독립성과 성취에 과도하게 집착.

                              일을 완벽하게 해야한다. 실수하면 안된다. 다른 사람보다 우월해야 한다.

                              개인의 가치는 성취에 의해 결정된다. 다른 사람에게 지배당하면 안된다. 등)