양 슬관절 인공관절치환 수술에 따른 보험료 납입면제 요구[합산 장해 지급률 60%]

[김영미]

양측 슬관절 인공관절치환 수술에 따른 보험료 납입면제 요구

한국소비자원 분쟁조정결정사례 자료

보영소 | 양측 슬관절 인공관절 전치환술의 장해(합산 장해 지급률은 60% 인정)(보험료 납입면제) - Daum 카페

2022.10.27	6
사건개요 가. 신청인은 2005. 8. 3. 피신청인과 보험계약{보험명 : #보험 ‘이 사건 보험계약’이라 함}을 체결한 후, 조정 외 병원에서 2020. 2. 11. 좌측 슬관절 인공관절치환 수술을, 같은 해. 2. 24. 우측 슬관절 인공관절치환 수술을 받았다.    나. 신청인은 2020. 3. 10. 피신청인에게 양 슬관절 인공관절치환 수술에 따라 장해지급률 60%(각 30%)에 해당되므로 이 사건 보험계약의 약관에 따라 최종 수술일 이후 보험료를 납입면제 처리해 줄 것을 요청했고, 관련 약관 내용은 아래와 같다.  ㅇ 이 사건 보험계약 약관    제19조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 보험료 납입기간 중 보험대상자(피보험자)가 장해분류표(별표3 참조) 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산한 장해지급률이 50%이상의 장해상태가 되었을 경우 또는 보험대상자(피보험자)에게 제18조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금의 지급사유가 발생하였을 때에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.     ⑤ 제1항의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 장해지급률만을 적용합니다.     ⑦ 제1항 및 제18조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다.    (별표3) 장해분류표    1. 장해의 정의     1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다.    2. 신체부위     “신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.    9. 다리의 장해     가. 장해의 분류      3) 한 다리의 3대관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 : 장해지급률 30%     나. 장해판정기준      6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다.       가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은 ① 완전강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우  다. 피신청인은 2020. 4. 9. 신청인의 장해가 이 사건 약관 상 “동일한 원인”에 의해 발생한 장해에 해당되지 않음을 이유로 신청인의 보험료 납입면제 요구를 수용할 수 없다고 답변하였다.
당사자주장 가. 신청인(소비자) 신청인은 2020. 3. 10. 피신청인에게 양 슬관절 인공관절치환 수술에 따라 장해지급률 60%(각 30%)에 해당되므로 이 사건 보험계약의 약관에 따라 최종 수술일 이후 보험료를 납입면제 처리해 줄 것을 요청함. 나. 피신청인(사업자) 피신청인은 2020. 4. 9. 신청인의 장해가 이 사건 약관 상 “동일한 원인”에 의해 발생한 장해에 해당되지 않음을 이유로 신청인의 보험료 납입면제 요구를 수용할 수 없다고 답변함.
판단 신청인은 2020. 2. 11., 2020. 2. 24. 조정 외 병원에서 퇴행성 관절염으로 인한 슬관절 인공관절치환 수술을 받았는데, 이 사건 보험계약 약관 제19조 제1항에 따르면 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산한 장해지급률이 50%이상의 장해상태가 되었을 경우 차회 이후의 보험료 납입을 면제하고 있는바, 신청인의 경우 이에 해당하는지 당사자간 다툼이 있는바 살피건대,  신청인이 양측 슬관절술을 받은 직접 원인은 퇴행성 관절염으로 연령·성별·체중·직업·환경 및 생활습관 등의 동일한 유병인자 또는 발병요인으로 인하여 양측 인공슬관절 전치환술에 따른 각 후유장해가 발생하였다고 볼 수 있는 점, 이 사건 보험계약 약관상 “재해 이외의 동일한 원인”을 “동일한 질병”으로 제한하여 해석할 합리적 근거가 없는 점 등에 비추어, 양측 슬관절의 각 장해지급률 30%를 합산한 총 장해지급률이 60%이므로 보험료 납입면제 사유에 해당한다고 판단된다. 한편 피신청인은 대법원 판례를 근거로 신청인의 경우 보험료 납입면제가 불가하다고 주장하나, 해당 판례의 보험계약 약관은 “동일한 질병으로 인해 장해지급률 50% 이상일 경우”에 해당하는 것인 반면 앞서 살펴본바와 같이 이 사건 보험계약 약관은 “동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인”으로 위 판례의 약관 규정이 동일하다고 볼 수 없는 점, 「약관의 규제에 관한 법률」제5조 제2항에 따르면 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하도록 규정하고 있는 점, 신청인은 2020. 2. 11., 2020. 2. 24. 각 슬관절 인공관절치환 수술을 받았는데 위 수술사이에 상당히 짧은 시간 간격이 있었던 점 등을 볼 때 신청인의 퇴행성 관절염으로 인한 양측 슬관절 인공관절치환 수술이 동일한 원인에 의해 발생한 것이 아니라고 단정하기 어렵다.   따라서, 피신청인은 신청인의 최종 수술일인 2020. 2. 24. 이후의 이 사건 보험계약에 따른 보험료 납입을 면제함이 적절하다.
결정사항 1. 신청인과 피신청인 사이에 2005. 8. 3. 체결된 보험계약{보험명 : #보험}에 대한 신청인의 피신청인에 대한 보험료 납부의무가 2020. 2. 24. 이후부터 존재하지 않음을 확인한다. 2. 제1항에도 불구하고 2020. 12. 24. 이후 기간에 대하여 신청인이 피신청인에게 이미 지급한 보험료가 있는 경우, 피신청인은 이러한 이미 지급 받은 보험료를 2022. 5. 4.까지 신청인에게 반환한다. 3. 만일 피신청인이 제2항의 지급을 지체하면, 미지급한 돈에 대하여 2022. 5. 5.부터 다 갚는 날까지 연 6%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
관련법률 약관의 규제에 관한 법률 제5조, 상법제54조

[김영미]

https://www.kca.go.kr/odr/bj/br/osBjDecisionExamDetW.do

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CxHR/39