B형간염 치료 목적 및 목표

[클로버 ♣]

만성 B형간염 환자에서 항바이러스 치료의 궁극적인 목적(goal)은 지속적으로 HBV 증식을 억제하고 염증을 완화시키며 섬유화를 방지하여, 간기능 손상, 간경변증, 혹은 간세포암종의 발생 등을 예방함으로써 간질환에 의한 사망률을 낮추고 생존율을 향상시키는 것이다. 이러한 궁극적인 목적은

HBV를 체내에서 조기에 완전히 퇴치함으로써 얻을 수 있지만 현재까지는 항바이러스 치료에도 불구하고 핵내의 cccDNA는 지속되기 때문에 HBV의 완전 퇴치를 기대하기 어려우므로 바이러스반응을 지속적으로 유지하는 것이 중요하다. 또한, 환자의 생존율을 높이는 것은 장기간의 경과를 통해서만 확인될 수 있으므로 치료 중에 는 이러한 치료 목적을 반영할 수 있는 임상적인 대체지표를 통하여 치료 중단 여부를 고려할 수 있다. 임상에서 치료 목적의 성취 가능성을 반영하는 대체지표로 ALT, HBV DNA, HBeAg, HBsAg 등이 있으며 ALT 정상화, 혈청 HBV DNA의 불검출, HBeAg의 혈청소실 및 전환, HBsAg 혈청소실 및 전환 등을 임상적인 치료 목표(aim, end point)로 이용할 수 있다.

권 고 사 항

1. 만성 B형간염의 궁극적인 치료의 목적은 HBV 증식을 억제하여 염증을 완화시키고 섬유화를 방지하여, 간경변증과 간세포암종 발생을 예방함으로써 간질환에 의한 사망률을 낮추고 생존율을 향상시키는 것이다. (A1)

2. 치료 목적 달성을 위한 임상적인 치료 목표는 ALT 정상화(남성 34 IU/L, 여성 30 IU/L 이하), 혈청 HBV DNA 불검출, HBeAg 혈청소실 및 전환, HBsAg 혈청소실 및 전환이다. 특히 HBsAg 혈청소실 및 전환이 B형간염 치료의 이상적인 목표이다. (A1)

B형간염 바이러스가 활발히 증식하는 경우 간손상이 발생할 수 있으며, 간질환이 진행되고 합병증이 발생할 위험이 증가한다. 현재 B형간염 바이러스의 증식을 효과적으로 억제할 수 있는 약제들이 개발되어 있으며, 항바이러스 치료로 바이러스 증식을 억제하면, 염증이 호전되며, ALT가 정상화되고, 섬유화가 개선되며, 간세포암종의 발생을 줄어들고, 간질환 사망률이 낮아진다. 그러나 현재 사용 가능한 항바이러스 치료제들은 B형간염 바이러스의 증식을 효과적으로 억제할 수 있으나, 근본적으로 제거하는 약제가 아니고, 약제별로 효과, 부작용 등의 차이가 있고, 동일한 약제라도 어떤 임상 상황에서 사용하였느냐에 따라 치료 효과가 달라질 수 있다. 따라서 현재 사용 가능한 항바이러스 치료제들로 항바이러스 치료를 고려할 때에는 개인별로 항바이러스 치료에 따른 이득과 위험을 면밀하게 평가하여 치료 시작 여부를 결정해야 한다.

항바이러스 치료 시작을 결정하는데에는 다양한 요소들이 고려되어야 하는데 크게 1) 간질환의 진행 정도, 2) B형간염 바이러스의 증식 정도, 그리고 3) 간손 상의 동반 여부에 따라 치료 시작 여부가 결정된다(Fig. 2). 간질환의 진행 정도는 만성간염, 대상성 간경변증, 비대상성 간경변증 상태로 크게 분류할 수 있다. B형 간염 바이러스의 증식 정도는 혈청 HBV DNA PCR검사를 통하여 확인할 수 있다. 간손상의 동반 여부 확인에는 혈청 ALT가 주로 활용되며, 간생검을 통해서 염증괴사 동반 여부를 확인할 수 있다.

만성 B형간염, 면역관용기

면역관용기는 HBeAg 양성이고, 혈청 HBV DNA값이 대개 10^7 IU/mL 이상으로 매우 높지만, ALT가 지속적으로 정상 범위 이내를 보이는 특징을 보이며, 간조직 검사에서는 염증이 없거나 매우 경미하고 섬유화도 없는 상태로, 이 시기에는 치료 없이 경과 관찰하여도 양호한 예후를 보인다. 면역관용기인지 확인하기 위해서는 임상 소견뿐 아니라 간생검 결과가 필요하나, 간생검은 침습적 검사로 임상에서 널리 그리고 반복적으로 사용되기 어렵다. 따라서 진료 현장에서는 간생검 결과 없이 임상적 소견들의 조합들, 즉 임상적으로 간경변증이 배제되고, HBeAg 양성, 높은 HBV DNA 농도를 보이나 ALT가 지속적으로 정상인 경우, 면 역관용기로 추정하고 항바이러스 치료 없이 경과 관찰하는 경우가 많다. 최근 간생검 결과 없이 임상 소견들의 조합만으로 면역관용기로 추정하고 경과 관찰하는 경우, 합병증 발생 위험이 높은 사람들이 포함되어, 장기 추적 관찰 시 상당수의 환자들에서 간암 및 간경변증 합병증이 발생한다는 보고들이 있어 주의를 요한다. 임상적 소견의 조합으로 면역관용기로 추정한 환자들, 즉 임상적으로 간 경변증 소견이 없으며 HBeAg 양성이고, 혈청 HBV DNA가 상승되었으나 ALT가 정상 범위 이내로 유지되는 환자들 중 상대적으로 나이가 많은 경우, 남성인 경우, 상대적으로 낮은 혈청 HBV DNA 농도를 보이는 경우, 간섬유화 점수가 높은 경우 및 ALT가 정상 상한치보다 약간 높은 경우 등이 간암 및 간 관련 합병증 발생 위험을 예측하는 인자들로 보고되고 있다.

면역관용기의 경우 나이가 젊은 특징이 있다. 바이러스에 대한 면역반응은 나이가 들면서 시작되어, 고령의 환자에서 면역관용기가 관찰되는 경우는 상대적으로 드물다. 또한 면역관용기 추정되는 환자들 중에서도 상대적으로 나이가 많은 경우에는 간생검 시 진행성 섬유화 또는 염증 괴사가 있을 가능성이 높고, 간암 등 관련 합병증 위험이 증가한다. 따라서 다른 임상 소견들은 모두 면역관용기를 시사한다고 하더라도 나이가 많다면 진정한 면역관용기인지 간생검 등을 통하여 확인해 보는 것을 고려해 볼 수 있겠다. 간생검을 고려해 볼 수 있는 나이의 절대값으 로는 30-40세 이상이 권고되나, 이를 뒷받침할 수 있는 좋은 수준의 근거는 제한적이다. 면역관용기는 바이러스에 대한 면역반응이 거의 없어 매우 활발한 바이러스 증식을 보이는 시기로, 혈청 HBV DNA값이 매우 높은 수치를 보인다. 그러나 HBeAg이 양성이고 ALT가 정상인 경우더라도, 혈청 HBV DNA가 107 IU/mL 이상으로 매우 높은 경우에 비하여 그 미만으로 상대적으로 낮은 혈청 HBV DNA 농도를 보이는 경우 간암 등 관련 합병증 위험이 높다고 보고되고 있다. 혈청 HBV DNA의 상승 정도가 상대적으로 낮은 것은 이미 면역반응이 시작되어 바이러스 증 식이 억제되기 시작하는, 즉 진정한 면역관용기가 아닐 가능성을 시사하는 소견이기 때문이다. 통상 면역관용기는 간세포의 염증 괴사가 거의 없거나 경미한 시기로, 반복된 염증으로 인한 간섬유화 소견이 없는 시기이다. 따라서 혈청 표지자 등을 이용한 비침습 간섬유화 검사들(예: APRI, FIB-4 등) 또는 간섬유화스캔 검사 등에서 나타나는 간섬유화 소견들은, 면역관용기가 아닐 가능성을 시사하는 소견이다. ALT 는 간의 염증 괴사를 반영하는 좋은 지표로, 면역관용기에는 염증 괴사가 거의 없는 시기여서 ALT가 지속적으로 정상 상한치 이내로 유지되는 특징이 있다. 면역관용기 추정 환자 중 ALT 수치가 경미하지만 정상 상한치보다 상승된 경우에는 매우 낮은 ALT 농도를 보이는 경우보다 간생검 시 진행된 섬유화 또는 염증 괴사가 있을 가능성이 높으며, 경과 관찰 시 합병증 발생 위험도 높다. 따라서 ALT가 정상 상 한치의 경계에 있거나 약간 높은 경우는 진정한 면역관용기가 아닐 가능성을 시사하는 소견일 수 있어 주의를 요한다. 그러나 B형간염 환자에서 ALT 상승은 비만 등 다른 원인에 의한 ALT 상승일 수도 있어 해석에 주의를 요하며, ALT 정상 상한치가 얼마인지에 대해서도 논란의 여지가 있다. 최근 한국인 만성 B형간염 환자에서 간 질환 관련 사망률이 증가하기 시작하는 ALT의 기준치는 남성 34 IU/mL, 여성 30 IU/mL로 보고되었다. 따라서 ALT의 정상 상한치가 얼마인지는 논란의 여지가 있으나, 본 가이드라인에서 정상 ALT의 상한치로 남성 34 IU/mL, 여성 30 IU/mL를 사용할 것을 권고한다. 임상 소견의 조합으로 면역관용기로 추정하는 경우에는 위의 언급된 위험인자들이 있다면 간생검을 시행하여 치료 여부를 결정할 수 있다.

면역관용기에 현재 사용 가능한 치료제를 사용한 효과적인 항바이러스 치료는 제한적이다. 면역관용기 환자들에게 경구용 항바이러스제 치료는 바이러스 반응률이 낮았고, HBeAg 혈청전환율도 낮았다. 또한 면역관용기에 치료를 시작한 환자들 중 치료를 중단하고 경과 관찰한 연구에 따르면, 약제를 중단한 환자 모두에서 바이러스가 2,000 IU/mL 이상으로 다시 증가하였으며, 이 중 70%는 ALT의 상승 소견을 보였고, 55%는 항바이러스 치료를 재시작하였다고 보고되었다. 따라서 면역관용기의 경구용 항바이러스 치료는 치료 반응이 낮을 수 있고, 장기간의 투약이 필요할 수 있으며, 약제중단이 어려울 수 있다. 그러나 최근 우리나라에서 면역관용기로 여겨지나 항바이러스 치료를 받은 87명과 항바이러스 치료 없이 경과 관찰한 397명을 비교한 연구에서, 치료하지 않은 397명이 기저 간기능은 더 좋았으나, 항바이러스 치료를 시행한 환자군에서 간암, 간경변증 발생 위험이 낮았다고 보고되었다. 이러한 결과는 임상적으로 면역관용기로 판단되는 환자들 중 일부는 항바이러스 치료를 통하여 간질환 진행을 예방할 수 있음을 시사하며, 적절한 적응증 탐색을 위한 추가 연구들이 필요하다.

권 고 사 항

1. HBeAg 양성이며, 혈청 HBV DNA ≥10^7 IU/mL으로 매우 높고, 지속적으로 정상 ALT를 보이며, 간생검에서 염증 및 섬유화가 없는 면역관용기의 경우 항바이러스제의 치료 대상이 되지 않는다. (B1)

2. HBeAg 양성이며, 지속적으로 정상 ALT를 보이더라도, 연령이 30-40세 이상이거나, 혈청 HBV DNA <10^7 IU/mL이거나, 비침습적 방법에서 임상적으로 유의한 간섬유화를 시사하는 소견이 있거나, ALT가 정상 상한치의 경계에 있는 경우에는 간생검을 시행하여 치료 여부를 결정할 수 있다. (B2)

HBeAg 양성 및 HBeAg 음성 만성 B형간염, 면역활동기

바이러스의 활동적 증식과 더불어 중등도 이상의 염증과 2단계 이상의 유의미한 섬유화를 보이는 만성 B형간염 환자는 면역 활동기로 평가되며 항바이러스 치료의 대상이다. 최근 15개의 무작위 대조군 연구와 44개의 관찰 연구를 분석한 메타분석에서도 면역활동기 환자군에서의 항바이러스 치료는 간경변증의 위험, 비대상성 변화의 위험 그리고 간암의 위험을 낮추는 것으로 나타났다. 따라서 바이러스의 활동적 증식과 더불어 진행된 염증 및 섬유화를 보이는 경우에는 항바이러스 치료를 시작해야 한다. 그러나 항바이러스 치료는 간암의 위험을 완전히 없애지 못하므로 주의를 요한다. 우리나라의 최근 보고에 따르면 만성 B형 간염 환자들에서 항바이러스의 사용은 급격히 증가하였고, 이에 따라 우리나라에서 간관련 사망률은 유의하게 감소하였으나, 간암의 조발생률 및 사망률은 낮아지지 않았다고 보고되었다.

바이러스의 활동적 증식은 PCR 기법을 통한 혈청 HBV DNA를 통하여 확인한다. 혈청 HBV DNA가 검출되면 바이러스는 증식을 하고 있다고 판정할 수 있지만, 검출 한계는 검사법마다 약간의 차이가 있고, 낮은 농도의 HBV DNA (<2,000 IU/mL)가 검출되는 환자들의 상당수는 ALT도 정상이고, 병리조직 소견에서도 염증과 섬유화가 경미하게 나타나며, 치료 없이 장기간 경과 관찰하여도 양호한 예후를 보이는 경우가 있다. 따라서 바이러스가 검출되는 모든 환자를 치료가 필요한 정도의 바이러스의 증식이 있다고 분류하지는 않으며, 다소 임의로 선정된 기준이나, HBeAg 양성의 경우에는 2,000-20,000 IU/mL (10,000-100,000 copies/mL) 이상, HBeAg 음성인 경우에는 2,000 IU/mL (10,000 copies/mL) 이상인 경우를 항바이러스 치료를 고려하는 바이러스 활동적 증식의 있는 경우로 분류하여 활용되고 있다.

간의 염증이 있는지 확인하는 데는 혈청 ALT가 간손상을 반영하는 간편한 지표로 널리 활용되어 왔다. 혈청 ALT는 손쉽고 편리하게, 그리고 반복 확인될 수 있다는 장점이 있다. 정상 ALT를 보이는 경우에는 보통 간생검에서 염증 괴사가 없거나 경한 상태로 추정할 수 있으며, ALT가 증가되면 간의 염증 괴사 작용이 증가되었다고 생각할 수 있다. 그러나 ALT의 증가 정도와 조직학적인 간의 손상 정도는 항상 일치하는 것은 아니며, 체질량지수, 성별 등에 의하여 영향을 받을 수 있고, B형간염이 있는 경우라도 ALT 상승이 반드시 B형간염에 의한 것이 아니라 다른 원인 (음주, 약물, 지방간 등)에 의한 ALT 상승일 수도 있다. 또한 ALT가 정상 이하를 보이는 경우에도 간조직검사에서는 진행된 섬유화나 염증이 확인되는 경우도 있다. 따라서 ALT를 치료 시작의 기준으로 사용하는 데에는 어느 정도의 ALT 상승이 치료가 필요한 ALT 상승으로 볼 것인지 그리고 ALT의 정상 상한치는 얼마로 볼 것인지에 대해서도 고려가 필요하다. ALT가 정상 상한치의 두 배 이상으로 상승된 경우에는 다른 원인에 의한 ALT 상승이 아니라면 B형간염의 항바이러스 치료 시작의 기준점으로 보는데는 이견이 없으며 항바이러스 치료를 시작한다. 다만 ALT가 정상 상한치보다 높지만 두 배 이내의 경미한 상승인 경우에는 이를 치료 시작의 기준점으로 보아야 하는지에 대해서는 이견이 있다. 혈청 ALT가 정상 상한치보다 조금 상승한 경우, 혈청 ALT가 정상 상한치 이내인 사람보다 간경변증 및 간세 포암종 발생 위험이 증가하는 것으로 보고되고 있다. 그런데 ALT의 정상 상한치는 연구마다 매우 다양하게 보고되고 있고, ALT는 인종에 따라서도 정상 상한치의 차이가 있다. 또한 B형간염의 항바이러스 치료 효과를 보여준 여러 임상 연구에서도 다양한 ALT 기준이 치료 시작 기준으로 활용되어, ALT가 정상 상한치의 1-2배인 경우, 이를 항바이러스 치료가 필요한 기준점으로 보고 치료를 시작하는 것이 필요한지를 판단할 수 있는 근거가 부족하다. 이러한 경우에는 우선 혈청 ALT, HBV DNA 등을 집중 모니터링하여 ALT 추이를 확인하고 ALT 상승의 원인을 감별하여, 치료 대상에 해당하는지 또는 경과 관찰 대상에 해당하는지 확인해 볼 수 있다(Fig. 2). 집중 모니터링에도 ALT가 정상 상한치의 1-2배 사이로 지속되는 경우에는 간섬유화 정도를 비침습적으로 확인하거나 간생검을 시행하여 치료 대상에 해당하는지 평가를 고려할 수 있다.

간조직검사는 간의 염증 괴사 정도 및 섬유화 정도를 알 수 있어, 치료의 시작 기준에 합당하는지 모호한 환자들에게 간생검을 통하여 치료 시작을 결정할 수 있는 검사법이다. 간조직검사에서 염증 및 섬유화가 2단계 이상 진행되어 있으면 항바이러스 치료를 시작해야 한다. 다만, 간조직검사는 침습적 검사로 널리 활용되기 어렵다는 한계가 있다. 비침습적 검사로 섬유화를 진단하기 위해 혈청표지자나 간 섬유화스캔 검사 등이 시행될 수 있다. 상기 검사들은 간조직검사보다 정확도는 떨어질 수 있으나 양 극단, 즉 섬유화가 없는 것을 배제하거나 진행성 섬유화가 있는 것을 확인하는 선별검사로는 유용하게 활용될 수 있다. 항바이러스 치료 대상을 결정하는 데에는 전통적으로 HBeAg, HBV DNA 농도, ALT 농도 그리고 치료 결정이 어려운 경우에는 간조직검사가 활용되어 왔다. 최근 비침습적 검사, 특히 간섬유화검사는 많은 연구 결과가 축적되었고, 간섬유화검사 결과를 기반으로 하여 항바이러스 치료 시작이 권고되기도 하였다. 그러나 간섬유화검사를 기반으로 한 항바이러스 치료 시작 기준이 HBV DNA 농도, ALT 농도 등을 이용한 전통적인 방법에 비하여 얼마나 더 유용한지를 판단할 수 있는 연구는 부족하다.

HBeAg 양성이며 HBV DNA가 상승되고, ALT가 상승된 경우에, HBeAg이 자연적으로 혈청전환되는 경우들이 있어, 3-6개월 경과 관찰 후 치료 여부를 고려할 수 있는 것으로 알려져 왔다. 그러나 자연 혈청전환을 기다리면서 경과 관찰하는 경우에는 경과 관찰 중 질환이 진행되어 임상 경과가 악화될 우려가 있다. 90명의 환자들을 전향적으로 등록하여 살펴본 한 국내 보고에 따르면 자연 혈청 전환은 1예(1.1%)에서 확인된 반면, 임상 경과가 악화되어 간부전에 빠져 간이식을 시행해야만 하는 경우가 있었다고 보고하였다. 따라서 HBeAg 자연 혈청전환 가능성을 기다리며 경과를 관찰하는 경우 일부에서 급성 악화가 발생할 위험 이 있어 주의해야 한다. 국내에서 보고된 다른 연구에서는 자연적 혈청전환은 수 직감염이 아니고 HBV DNA 농도가 낮은 경우는 HBeAg 자연 혈청전환을 기대할 수 있다고 보고하였으며, 이러한 소견이 둘 중 하나만 있거나 둘 다 해당이 없는 경우에는 HBeAg 자연 혈청전환 가능성은 높지 않다고 보고하였다.

만성 B형간염 환자들에서 활동성 바이러스 증식이 있으면서 ALT의 정상 상한치 5-10배 이상 상승, 황달, 프로트롬빈 시간 연장 등 심한 간기능이상 및 복수, 간성혼수 등 간부전 증상이 급성으로 동반되어 병원에 내원하는 경우가 있다. 이러한 경우를 B형간염의 급성 악화로 분류하며, 이들 중 복수, 혼수 등 간부전 증상이 동반된 경우는 만성 간질환의 급성 악화에 따른 간부전(acute on chronic liver failure, ACLF)으로 분류하기도 한다. B형간염의 급성 악화는 자연적으로 발생할 수 있으며, 약제를 복용하다가 약제 내성이 발생하거나, 약제를 중단한 경우 그리고 항암 치료 등에 의하여 유발되기도 한다. ACLF가 발생한 환자에서 경구용 항 바이러스 치료는 사망률을 낮춘다. 따라서 황달, 프로트롬빈 시간의 연장, 간성혼수, 복수 등이 동반된 B형간염의 급성 악화 및 ACLF 상태의 환자들은 간부전 및 이로 인한 사망의 위험이 높으므로, 즉각적인 항바이러스 치료가 권고된다. 경구용 항바이러스제 선택 시 엔터카비어를 사용한 경우 라미부딘에 비하여 단기 사망률이 높다는 보고가 있었으나, 메타분석에서는 두 약제에 차이가 없고, 장기 예후는 엔터카비어가 더 좋다고 보고되었다. 한편, MELD 점수가 높거나, 복수가 동반된 경우, 간성혼수가 동반되었거나 진행한 경우에는 경구용 항바이러스제를 투여하더라도 간부전이 진행하여 사망할 위험이 높아지며, 이러한 경우에는 응급 간이식을 고려하고 준비해야 한다. B형간염에 의한 급성 악화 시 스테로이드 또는 혈장 교환이 도움이 된다는 보고가 있지만, 소규모 관찰 연구라는 제한점이 있다. HBeAg 음성 간염의 경우에도 바이러스의 증식은 확인되나(>2,000 IU/mL) ALT 가 정상 또는 경미한 상승을 보이는 환자군이 있다. 상기 환자들 중에도 일부는 경과 관찰 시 비활동성 보유 상태로 이행되는 경우도 있으며, 특히 HBsAg 정량검사에서 HBsAg 농도가 낮고, HBV DNA 농도가 낮은 경우에는 자연적으로 비활동성 보유 상태 이행될 가능성이 있다는 보고가 있다.

HBeAg 음성 환자들의 경우 면역 활동기를 거친 환자들이고, 다양한 정도의 섬유화가 남았을 가능성이 있어, 간섬유화 정도를 면밀히 확인해야 한다. 진행된 간섬유화가 동반된 경우 ALT와 무관하게 바이러스 증식이 있는 환자들에서는 항바이러스 치료가 간질환 합병증 위험을 낮출 수 있다. 따라서 바이러스의 활발한 증식이 관찰되나 ALT가 정상 또는 경미한 상승을 보이는 HBeAg 음성 환자들은 간섬유화 정도에 대하여 면밀한 확인을 통해 추적 관찰할지 치료를 시작할지에 대한 검토가 필요하다.

권 고 사 항

1. 혈청 HBV DNA ≥20,000 IU/mL인 HBeAg 양성 간염 또는 혈청 HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL인 HBeAg 음성 간염의 경우, ALT가 정상 상한치의 2배 이상이면 항바이러스 치료를 시작한다. (A1) ALT가 정상 상한치의 1-2배 사이인 경우, 추적 관찰하거나 간생검을 시행하여 중등도 이상의 염증 괴사 혹은 문맥주변부 섬유화 이상의 단계를 보이면 항바이러스 치료를 시작한다. (A1) 간생검이 곤란한 경우 비침습적 방법의 간섬유화 검사로 평가할 수 있다. (B1)

2. 면역활동기의 HBeAg 양성 및 HBeAg 음성의 만성 간염 환자에서 ALT의 정상 상한치 5-10배 이상의 급격한 상승, 황달, PT의 연장, 복수, 간성혼수 등 간부전의 소견을 보이는 급성 악화의 경우 즉각적인 경구용 항바이러스제 치료를 시작한다. (A1)

3. 혈청 HBV DNA ≥2,000 IU/mL인 HBeAg 음성 간염의 경우에는 ALT가 정상 상한치 이내이면, 추적 관찰하거나 염증 및 섬유화 정도를 간생검이나 비침습적 방법으로 확인하여 치료 여부를 결정할 수 있다. (B2)

만성 B형간염, 면역비활동기

면역비활동기는 HBeAg 음성, anti-HBe 양성, 지속적인 정상 ALT 그리고 HBV DNA가 측정치 이하로 미검출되거나, 낮은 농도(<2,000 IU/mL)로 지속되는 시기이다. 진행된 간섬유화의 증거가 없는 면역비활동기의 경우 치료 없이 경과 관찰하여도 좋은 예후를 보인다. 반면 진행된 간섬유화가 동반된 경우에는 낮은 농도의 바이러스 혈중 상태를 보이는 경우에도(<2,000 IU/mL), 간암 등 합병증 발생 위험이 증가되어 있는 것으로 보고되고 있다. 또한 면역비활동기 환자 중 일부는 HBeAg 음성 간염 및 HBeAg 양성 간염으로 재활성화 및 비활성화를 반복할 수 있다. 따라서 면역비활동기 환자들은 간섬유화 정도에 대한 면밀한 평가가 필요하며, 혈청 ALT, HBV DNA 등을 정기적으로 모니터링하여 면역비활동기 상태가 유지되는지 확인해야 한다.

면역비활동기 환자들 중 1-2%/년의 빈도에서 HBsAg 소실기로 이행한다. HBsAg 소실은 B형간염의 기능적 치유로 판단된다. 따라서 면역비활동기 환자에서 치료를 통하여 HBsAg 소실을 추가로 유도할 수 있는지 확인한 연구들이 있다. HBsAg 정량검사 농도가 1,000 IU/mL 미만인 면역비활동기 환자들을 대상으로 한 연구에서, 페그인터페론 또는 페그인터페론과 아데포비어를 투약받은 102명 의 환자들에서는 96주째에 44.7%에서 HBsAg 소실이 관찰된 반면, 치료 없이 경과 관찰한 42명의 환자에서는 96주째에 단지 2.4%에서만 HBsAg 소실이 관찰되어, HBsAg 수치가 낮은 면역비활동기 환자들에서 항바이러스 치료가 긍정적으로 고려될 수 있음을 시사하였다. 그러나 상기 연구는 무작위 대조군 연구가 아니었다는 제한이 있다. HBsAg 정량검사 농도에 무관하게 151명의 면역비활동기 환자를 페그인터페론과 아데포비어, 페그인터페론과 테노포비어 디소프록실 푸마르산(tenofovir disoproxil fumarate, 이하 tenofovir DF 또는 테노포비어 DF)과 그리고 경과 관찰군으로 무작위 배정하여 48주 치료 후 추적 관찰한 무작위 배정 연구에서는 72주째에 HBsAg은 병합 치료군에서 각각 4%에서 소실되었고, 경과 관찰군은 HBsAg소실이 일어나지 않아, 면역비활동기에서의 현재의 항바이러스제를 사용한 치료는 제한적인 결과를 보여주었다. 면역비활동기 환자는 치료 없이 경과 관찰 시에도 간암 등 간질환 합병증 발생 위험은 낮은 환자들로, 이 시기의 환자들에서 HBsAg 소실을 목표로 한 추가적인 항바이러스 치료가 간암 발생 예방 등 항바이러스 치료의 궁국적인 치료 목적 도달에 얼마나 유용한지는 추가 적인 연구가 필요하다.

권 고 사 항

1. 혈청 HBV DNA <2,000 IU/mL이며, ALT가 정상 상한치 이내이고, 진행성 간섬유화의 증거가 없는 면역비활동기는 치료 대상이 되지 않는다. (B1)

대상성 간경변증

간경변증은 간생검에 의한 조직검사로 진단할 수 있다. 실제 임상에서는 간생검 시행이 제한적이므로 CT, 복부 초음파검사, MRI와 같은 영상검사에서 결절성 간 표면, 비장종대, 문맥압 항진을 나타내는 복강내 측부혈관의 존재 등 소견을 보이거나 상부 위장관 내시경검사에서 식도 또는 위 정맥류가 있으면서 간경변증의 임상 소견이 동반될 때는 간경변증을 진단할 수 있다. 영상검사와 더불어 실제 임상에서 흔히 시행되는 혈액검사인 알부민, 빌리루빈, 프로트롬빈 시간과 혈소판치를 종합하여 판단하면 간경변증의 진단에 도움이 될 수 있다.

대상성 간경변증 환자에서 항바이러스 치료는 메타분석을 포함한 여러 연구에서 간질환의 진행과 간세포암종 발생 위험을 낮출 수 있는 것이 확인되었으며, 간생검을 반복한 연구에서는 간섬유화의 개선도 확인되었다. 간경변증이 있는 환자들은 ALT가 높지 않은 경우가 흔하고 정상인 경우가 많으며, ALT가 정상을 유지하는 경우에도 합병증 위험이 높다. 따라서, 활동성 바이러스 증식이 확인되는 환자들의 경우에는 ALT 수치에 무관하게 항바이러스 치료가 권장된다. 간경변증은 간세포암종 발생의 가장 중요한 위험인자이다. 간경변증 환자는 항바이러스 치료로 바이러스 반응이 획득되어도 간암의 위험이 있으므로, 주기적인 간암 감시검사가 필요하다.

활동성 바이러스 증식으로 분류하는 혈청 HBV DNA 기준으로는 만성 간염 환자들과 같이 2,000 IU/mL가 사용되어 왔으나, 최근 유럽 및 미국간학회 가이드 라인에서는 낮은 농도의 혈청 HBV DNA 농도를 보이더라도(<2,000 IU/mL) 혈청 HBV DNA가 검출되는 경우에는 치료를 권고하고 있다. 낮은 혈청 HBV DNA 농도를 보이는 대상성 간경변증 환자들의 임상 경과를 보고한 국내 관찰 연구에서는 관찰 기간 중 33%가 HBV DNA 2,000 IU/mL 이상 상승 소견을 보였 는데, 경과 관찰 중 HBV DNA 농도가 상승한 환자군은 간암의 위험이 높다고 보고하였다. 또한 비록 관찰 기간 내내 낮은 농도의 바이러스가 유지된다고 하더라 도 바이러스가 미검출 상태를 유지한 환자군에 비하여 간암의 위험이 높았으며, 항바이러스제 사용은 간암의 위험과 역의 상관관계를 보인다고 보고하였다. 따라서 낮은 혈청 HBV DNA 농도를 보이는 간경변증 환자에게 항바이러스 치료를 시행하게 되면 HBV DNA의 농도 상승 발생을 예방할 수 있고, 합병증 발생의 위험을 낮출 가능성이 있다. 최근 국내 보고에서도 낮은 혈청 바이러스 농도를 보이 는 간경변증 환자들은 항바이러스 치료를 받은 환자들에 비하여 사망의 위험이 높고, 간 관련 합병증 위험도 높았다고 보고되어, 낮은 혈청 HBV DNA 농도를 보이는 간경변증 환자에게 즉각적인 치료가 더 좋은 전략임을 시사하였다. 다만 아직 낮은 혈청 바이러스 농도를 보이는 간경변증 환자들에서 즉각적인 항바이러 스 치료의 위험-이득을 평가할 수 있는 높은 근거수준의 연구는 없는 실정이다.

권 고 사 항

1. 혈청 HBV DNA ≥2,000 IU/mL인 대상성 간경변증의 경우에는 ALT에 관계없이 항바이러스 치료를 시작한다. (A1)

2. 혈청 HBV DNA <2,000 IU/mL이더라도 혈청 HBV DNA가 검출되는 대상성 간경변증의 경우에는 ALT에 관계없이 항바이러스 치료를 고려한다. (B1)

비대상성 간경변증

간경변증 환자에서 복수, 정맥류 출혈, 간성뇌증, 황달 등 간경변증 합병증이 동반된 경우는 비대상성 간경변증으로 정의한다. 비대상성 간경변증 환자는 합병증에 대한 적절한 대처가 가능한 기관에서 치료받는 것이 좋으며 간이식의 고려 대상이 된다. 비대상성 간경변증 환자들에서 경구 항바이러스제 사용은 간기능을 개선시키고 이식의 필요성을 경감시키며 자연경과를 개선시킨다. 비대상성 간경변증에서 항바이러스제를 투여하더라도 바이러스 반응 획득, 임상적 회복 까지는 시간이 필요하며, 항바이러스제 투여에도 불구하고 심각하게 저하된 간기능이 회복하지 못하는 경우에는 간부전 증상이 진행되는 경우가 있으며, 이러한 경우에는 간이식이 필요하다. 비대상성 간경변증 환자들은 B형간염 바이러스의 재활성화 시에 간부전 위험 또한 매우 높아, 낮은 농도의 혈청 HBV DNA를 보이는 경우에도 즉각적인 항바이러스 치료가 필요하다. 따라서 비대상성 간경변증 환자는 바이러스 증식의 정도에 무관하게 혈청 HBV DNA가 검출되는 경우에는 경구용 항바이러스제의 신속한 투여가 권장된다. 비대상성 간경변증 환자는 적은 용량의 인터페론 알파 사용 시에도 세균 감염 또는 간부전 등 중한 부작용이 나타날 수 있으므로 인터페론 알파 제제의 투여는 금기이다.

권 고 사 항

1. 비대상성 간경변증의 경우 혈청 HBV DNA가 검출되면, ALT와 관계없이 경구용 항바이러스제 치료를 시작하며, 간이식을 고려해야 한다. (A1)

항바이러스 치료 중이 아닌 만성 B형간염 환자는 치료 대상에 해당하는지에 대한 확인이 필요하다. 만성 B형간염의 경우 자연경과의 임상 단계에서 면역활동기는 치료 대상이며, 면역관용기 및 면역비활동기는 경과 관찰 대상이다. 치료 대상에 해당하는 지를 확인하기 위해서는 혈청 HBeAg/anti-HBe, AST/ALT, HBV DNA 농도 등 혈액검사를 시행하여 확인하며, HBsAg 정량검사 및 간조직검사를 통하여 확인할 수 있다. HBsAg 정량검사는 치료 대상이 되는 면역활동기와 경과 관찰 대상이 되는 면역관용기 및 면역비활동기 구분에 도움이 될 수 있다. 대상성 및 비대상성 간경변증의 경우에는 만성 B형간염의 임상 단계와 무관하게 치료가 고려된다. 따라서 간질환 진행 정도에 대해 임상 소견 및 검사실 소견, 영상검사, 비침습적 간섬유화 검사, 간조직검사 등을 시행하여 확인한다.

평가 결과 치료 비대상자로 확인된 경우에는 치료 대상으로 이행하는지 주기적인 모니터링이 필요하다. 주기적인 모니터링에는 ALT 및 HBV DNA, 혈청 HBeAg/anti-HBe 등의 혈액검사가 주로 이용되며, HBsAg 정량검사, 비침습적 간섬유화검사 또는 간조직검사가 부가적으로 활용될 수 있다. 주기적인 모니터링 간격은 일반적으로 ALT 및 HBV DNA를 3-6개월 간격으로 모니터링하며, HBeAg/anti-HBe는 6-12개월 간격으로 모니터링한다. 치료 대상 여부가 불분명한 경우에는 ALT, HBV DNA 등을 1-3개월, HBeAg/ anti-HBe 등을 2-6개월 간격으로 보다 자주 추적 관찰하여, 치료 대상 또는 치료 비대상 여부를 확인해 볼 수 있다. 추적 관찰에도 불구하고 치료 대상 여부가 불분명한 경우에는 비침습적인 방법으로 간섬유화 정도를 평가하거나 간생검을 시행하여 치료 대상에 해당하는지 평가하여 볼 수 있다(Fig. 2).

권 고 사 항

1. 치료 비대상자인 경우에는 치료 대상으로 이행하는지 혈청 ALT, HBV DNA 등을 3-6개 월 간격으로, HBeAg/anti-HBe 등을 6-12개월 간격으로 주기적으로 모니터링 한다. (B1)

2. 치료 대상 여부가 불분명한 경우에는 혈청 ALT, HBV DNA 등을 1-3개월, HBeAg/ anti-HBe 등을 2-6개월 간격으로 주기적으로 추적 관찰하거나, 또는 비침습적 방법으로 간섬유화 정도를 판단하거나 간생검을 시행하여 치료 여부를 결정할 수 있다. (B1)

현재 항바이러스 치료제로 승인된 약제는 페그인터페론과 경구용 항바이러스제들이 있으며, 경구용 항바이러스제들은 내성 발생률에 따라 높은 유전자 장벽을 보이는 약제들과 그렇지 않은 약제들로 구분할 수 있다(Table 4). 항바이러스 치료를 시작할 때에는 페그-인터페론 단독 치료, 경구용 항바이러스제 단독 치료 그리고 인터페론과 경구용 약제들을 병합하는 치료 방법 등이 치료 전략으로 선택될 수 있다. 초치료를 시작할 때 경구용 항바이러스제와 인터페론을 병합하는 방법으로 치료 효과를 극대화하려는 시도들이 있었는데, 이러한 시도들은 경구용 항바이러스제만으로는 충분히 기대하기 어려운 HBsAg 소실 등의 혈 청 반응을 추가로 증가시키려는 시도들이다. 그러나 처음부터 경구용 항바이러스제와 인터페론을 병합하여 사용한 치료의 효과는 단독 치료에 비하여 병합 치료의 추가적인 효과가 뚜렷하지 않았다. 최근 740명의 환자들을 테노포비어DF와 페그인터페론을 48주 치료한 군, 테노포비어DF와 페그인터페론은 16주 치료 후 테노포비어DF를 32주 유지한 군, 테노포비어DF를 120주 유지한 군 그리고 페그인터페론을 48주 유지한 환자들을 비교한 임상 연구에서 테노포비어 DF와 페그인터페론 48주 병합 치료군에서 HBsAg 소실이 9.1% 확인된 반면, 페그인터페론 단독군은 2.8%, 테노포비어DF 단독군은 0%에서 확인되어 테노포비 어DF와 페그인터페론 병합요법이 HBsAg 소실에 더 좋은 방법일 가능성이 시사되었다. 그러나 HBsAg 소실이 페그인터페론에 반응이 좋은 것으로 알려진 유전자형 A형에서 대부분 발생하였고, 우리나라에서 대부분인 유전자형 C형에서는 병합 치료에 따른 HBsAg 추가 소실의 이득이 분명하지 않았다. 따라서 초치료로 경구용 항바이러스제와 인터페론 병합요법보다는 페그인터페론 혹은 경구용 항바이러스제를 사용한 단독 요법이 우선 추천된다.

페그인터페론 치료는 정해진 투약 기간 동안 치료하며, 치료 반응이 유발되면 약제 종료 후에도 치료 반응이 지속될 수 있다는 큰 장점이 있다. 그러나 주사 제로 주 1회 주사에 따른 불편함, 약제와 연관된 여러 가지 부작용 그리고 무엇보다 치료 반응률이 낮다는 단점이 있고, 비대상성 간경변증 등 간기능이 저하된 사람에서는 간부전의 위험으로 인해 사용할 수 없다는 단점이 있다. 대상성 간경변증 환자에서는 간기능 악화와 약물 부작용 등에 주의하며 신중하게 페그인터페론 사용을 고려할 수 있으나, 잘 선택된 환자에게 위험-이득을 면밀히 평가하고 페그인터페론 치료 시작을 결정해야 한다. 페그인터페론 치료의 장점을 극대화하 려면 치료에 대한 반응이 높을 가능성이 있는 환자들을 선별하여 치료하는 것이 필요하다. 국내 18개 기관에서 439명의 페그인터페론을 초치료로 시행받은 환자들을 분석한 결과에서 치료 전 HBV DNA가 낮고, ALT가 높은 경우 그리고 치료 후 12주째에 DNA 감소 정도가 HBeAg 양성 환자에서 치료 전 치료 반응을 예측할 수 있는 인자였고, HBeAg 음성 환자에서는 예측인자가 없었다. 치료가 시작된 경우에는 치료 경과 중 부작용 및 치료 중 바이러스 반응을 확인하여 치료 유지 혹은 조기 중단을 고려할 수 있다.

경구용 항바이러스제는 치료 기간이 정해져 있지 않으며, 장기간 사용이 필요한 경우가 대부분이라는 단점이 있다. 그러나 비대상성 간경변증 환자를 포함하여 거의 모든 B형간염 환자에게 비교적 안전하며 사용 가능하다는 장점이 있다. 경구용 항바이러스제는 내성 발생의 우려가 있으며, 내성이 발생한 경우에는 치료 효과가 떨어지며, 급성 악화 소견을 보이는 등 치료 실패로 연결될 수 있다. 반면 내성 장벽이 높은 약제들을 초치료로 사용한 경우에는 내성의 우려가 거의 없이, 단독 치료만으로도 매우 효과적으로 바이러스 증식을 억제할 수 있다. 따라서 경구용 항바이러스제를 사용하는 경우에는 초치료부터 내성 장벽이 높은 약제를 사용한 단독요법이 추천된다. 경구용 항바이러스제의 초치료 약제 선택에는 약제 별 효능, 부작용 등을 고려하여 결정한다. 경구용 항바이러스제의 효과는 바이러스의 증식을 억제하는 것이며, 약제 종류에 따라 추가적인 장점이 있을지에 대한 계열효과(class effect)는 분명하지 않다. 반면 각 약제는 고유의 부작용이 있다. 따라서 치료 효과가 동일하게 기대되는 경우에는 환자의 동반 질환, 향후 부작용의 위험 등을 평가하여 초치료 약제를 선택할 수 있다(Fig. 4).

권 고 사 항

1. 만성 B형간염 환자의 치료는 내성발현의 유전자 장벽이 높은 경구용 항바이러스제 단독요법 또는 페그인터페론 알파 단독 치료를 권장한다. (A1)

2. 대상성 간경변증 환자의 치료는 내성발현의 유전자 장벽이 높은 경구용 항바이러스제 단독요법을 권장한다. (A1) 페그인터페론 알파 사용은 간기능이 좋은 경우에 간기능 악화와 약물 부작용 등에 주의하며 신중하게 고려할 수 있다. (B2)

3. 비대상성 간경변증 환자의 치료는 내성발현의 유전자 장벽이 높은 경구용 항바이러스제 단독요법을 권장한다. (A1) 페그인터페론 알파 치료는 간부전 위험성 때문에 금기이다. (A1)