스크랩 12. 부갑상선암의 치료

[천연물 박사]

부갑상선암

치료

1) 부갑상선암의 치료 방법

치료는 우선 부갑상선 기능항진 상태를 개선하기 위한 보존적 치료, 약물 치료 등이 있겠으며, 근본적인 치료를 위해서는 근치적 절제술을 시행해야 합니다.

(1) 부갑상선 기능항진증의 치료

수액 및 이뇨제, 인 등으로 보존적인 치료를 시도하며, 추가로 미트라마이신(mithramycin), 칼시토닌(calcitonin), 에스트로겐(estrogen) 등의 약을 사용할 수 있습니다.

미트라마이신은 몇몇 환자에게는 효과가 좋지만 정맥 주사가 필요하고 반복 주사할수록 효과가 감소한다는 단점이 있습니다. 골수 억제, 간, 신장, 신경 독성 등이 용량에 비례하여 생기며, 독성 자체가 비교적 강하므로 사용에 주의가 필요합니다. 경구 인 제제는 심한 고칼슘 혈증에는 별 효과가 없다고 알려져 있습니다.
비스포스포네이트(bisphosphonate) 제제는 정맥 투여 시 효과가 좋지만 경구 투여 시 효과가 별로 없으며, 현재는 파미드로네이트(pamidronate)가 광범위하게 사용되고 있습니다.

에스트로겐이나 테스토스테론(testosterone) 투여는 일시적인 효과만 보고되었습니다.
갈륨(Gallium)도 사용되나 5일 간 정맥 주사해야 하는 불편함이 있고, 탈수로 혈청 크레아티닌(creatinine) 수치를 높여 신독성이 있는 약제와 병합 시에는 심각한 부작용을 유발할 수 있습니다. 갈륨도 만성 고칼슘 혈증에서의 효과는 알려져 있지 않은 상태입니다.

칼시토닌은 칼슘 수치를 감소시키나 효과가 길게 지속되지 않는다는 단점이 있으며, 심한 고칼슘 혈증에는 칼시토닌과 당류 코르티코이드(glucocorticoid), 비스포스포네이트의 병합 요법을 시도할 수 있습니다.

최근에는 칼슘수용체의 성질을 변화시켜 부갑상선호르몬의 배출을 줄여주는 약제가 개발되어 증상완화에 효과를 볼 수 있습니다.
WR-2721 [S-, 2 (3-aminopropylamino)ethylphosphorothoric acid] 는 부갑상선호르몬(PTH) 분비를 억제하고 뼈 흡수를 억제하는 약으로 최근 알려져 있습니다.
최근 long-acting somatostatin analogue인 옥트레오타이드(octreotide)가 부갑상선암으로부터 부갑상선호르몬(PTH)의 분비를 억제시킨다는 보고가 있어 치료가 시도되고 있습니다.
또한 최근 비스포스포네이트, 옥트레오타이드, 불소-유라실(5-fluorouracil) 등에 듣지 않는 전이성 부갑상선암 환자에게 부갑상선호르몬(PTH) 펩타이드를 이용한 면역요법(immunization)이 효과가 있었다는 보고가 있는데, 효과는 6개월 정도 지속되었으며 심각한 부작용도 없었다고 보고하고 있습니다.
하지만 수술 외에 완치를 기대할 수 있는 방법은 없습니다.

(2) 수술

수술 방법은 종양의 범위에 따라 결정이 됩니다. 단순히 일측 부갑상선에만 국한되고 주변 침윤이 없는 경우에는 단순 절제만을 할 수 있지만 대개 근본적인 치료를 위해서는 원발 종양과 동측 갑상선, 주위 림프절, 침습된 모든 조직을 제거하는 근치적 절제술이 권장됩니다. 수술 전 또는 수술 중 악성 여부를 판단하는 것이 중요합니다. 수술 소견에서 주위 조직의 침습이 있거나 유착이 심하다면, 동결절편 검사 결과에 관계없이 주위 조직을 포함한 광범위한 제거가 필요합니다.

이는 조직학적으로도 암을 판명하기가 쉽지 않고 임상적으로 주위 조직과의 유착 소견이 악성 종양임을 확인하는 가장 좋은 방법으로 알려져 있기 때문입니다. 주위 조직의 광범위한 절제와 함께 동측 갑상선 절제술이 필요하며, 경부 림프절 전이가 있다면 경부 절제술도 함께 시행해야 합니다.

국소 재발을 막기 위해서는 수술 시 섬세한 조직 박리, 동측 갑상샘 엽절제가 필요하며, 피막 파열을 피해서 완전히 절제해야 합니다.

광범위 경부 림프절 절제는 광범위한 암 침윤이 있거나, 다발성 경부 림프절 종대가 있을 때, 재발하여 재수술을 할 때 필요한 것으로 보고되고 있으며, 예방적으로 광범위 경부 림프절 절제를 하는 것은 환자의 생존율 향상에는 크게 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있습니다.

(3) 방사선 치료, 항암제 치료

절제가 불가능하거나 전이성 종양의 경우에는 방사선 치료나 항암제 치료도 시도되고 있습니다.

불소-유라실(fluorouracil), 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide), 다카바진(dacarbazine)의 조합으로 폐 전이 환자에게서 효과적인 결과를 얻은 보고와 2번의 수술 후 재발한 환자에 대해 5412cGy의 방사선 조사로 10년 관해를 얻은 보고가 있긴 하지만아직까지 이들 치료의 정확한 효용성에 대해서는 잘 알려져 있지 않은 상태입니다.

(4) 방사선 치료

많은 연구자들이 60Gy에 이르는 용량까지 사용하여 외부 방사선 조사를 시도하였지만 종괴의 감소 효과나 고칼슘 혈증의 호전은 관찰되지 않았다고 보고하고 있습니다. 수술 후 절제 변연(resection margin)에 암이 있는 경우의 보조적 치료(adjuvant therapy)에 대해서는 54Gy의 방사선 조사 후 10년 생존이 보고된 바 있으며, 광범위 절제술 후 방사선 치료를 시행한 뒤 2년 생존이 보고된 바 있어서 수술 후의 보조적 치료로서의 사용에 대한 가능성은 배제할 수는 없는 상태이며 이에 대해서는 아직 논란이 있습니다.

(5) 항암 치료

항암제 사용은 광범위하게 재발이나 전이가 있어서 더 이상의 수술이 불가능한 경우에만 제한적으로 시도되어 왔는데, 빈크리스틴(vincristine)과 아드리아마이신(adriamycin)의 사용은 효과가 없었으며, 폐 전이가 있는 환자에게서 다카바진(dacarbazine), 불소-유라실(5-fluorouracil), 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide)를 사용한 후 부갑상선호르몬(PTH) 수치가 감소하고 혈청 칼슘치가 13개월 간 정상화 되었다는 보고가 있었습니다.

합성 에스트로젠이 효과가 있었다는 보고도 있었습니다. 이 외에 비스포스포네이트와 활성 비타민 D 제제를 고칼슘 혈증의 치료에 사용한 후 이 약제가 세포 증식 억제 효과(cytostatic effect)를 보인다는 사실을 발견한 연구가 있습니다. 파미드로네이트를 사용한 후 종양이 자가 경색(autoinfarction)되었다는 보고도 있습니다.

2) 부갑상선암 치료의 부작용

수술 후 발생하는 합병증으로는 칼슘과 인이 골격에 침착되면서 증상을 동반한 저칼슘혈증과 반회 후두 신경의 손상 및 출혈, 재발이 있습니다. 원인이 제거됨에 따라 혈중 부갑상선호르몬(PTH) 값이 정상화되면서, 그 동안 혈중에 칼슘을 공급하던 뼈에서 갑자기 칼슘을 재흡수하기 시작하면서 혈중 칼슘치가 떨어지는 골 기아 증후군(hungry bone syndrome)이 나타날 수 있습니다. 따라서 수술 후 지속적인 칼슘치 측정을 통하여 적정 칼슘을 공급하여야 합니다.

(1) 저칼슘혈증

저칼슘 혈증에 의한 증상으로는 근육 강축, 수족 강축, 안면 근육 수축 등이 잘 알려져 있으며 혈청 칼슘이 1.75mM (7.0 mg/dL) 이하로 심하게 감소하면 후두 경련과 전신 경련 등이 발생할 수 있습니다. 서서히 발생하는 저칼슘혈증은 경한 뇌성 증상을 나타내므로 치매나 우울증, 정신병 등과 감별을 요합니다.

저칼슘 혈증이 나타난 때에는 칼슘과 활성화 비타민 D 제제를 적절히 처방하여 칼슘 수치를 정상의 하한 정도로 유지하면 뼈가 치유되고 남아 있는 부갑상선이 회복되면서 칼슘 요구량이 줄어들고 칼슘치가 회복됩니다. 이를 예방하기 위해 수술 후에 칼슘, 인 수치의 추적 관찰이 필요하겠습니다.

(2) 부갑상선암의 지속

많은 환자들에서 광범위 절제술 후에도 고칼슘 혈증이 지속되는 경우가 있는데, 이러한 경우는 대부분 폐나 종격동(종격), 주변 림프절, 그리고 뼈에 병소가 남아 있는 경우가 많아 추가 절제가 필요한 경우가 많습니다. 그러므로 수술 후 고칼슘 혈증이 지속되는 경우에는 추가 검사를 통하여 병소를 찾아내려는 노력을 해야겠습니다.

3) 부갑상선암의 재발 및 전이

외국의 관련 연구들에 의하면, 종양을 포함한 광범위 절제술 후 환자의 약 50-70%에서 재발되는 것으로 보고되며, 경부에 국소 재발하는 경우가 가장 많습니다. 경부 림프절(30-32%), 폐(10-40%), 간(10%), 뼈(7%) 등에 많이 침범되며, 원격 전이 중에서는 폐로의 원격 전이가 가장 흔한 것으로 보고되고 있습니다. 이외에 늑막(pleura), 심낭막(pericardium), 췌장 등에 재발한 보고가 있습니다.

재발 시에는 대개 고칼슘 혈증을 동반하므로 혈청 칼슘치를 가장 믿을 만한 재발의 지표로 현재 사용하고 있습니다. 대부분의 종양은 평균 33개월 이내에 재발하는 것으로 알려져 있어 이 시기 안에는 주의해야겠습니다. 재발한 경우 완치는 드물며, 주로 암의 침습보다는 고칼슘 혈증에 의한 대사 장애가 문제가 되어서 요독증(uremia), 부정맥(arrhythmias), 만성 소모(chronic wasting) 등의 합병증으로 사망에 이르게 됩니다. 2년 이내에 재발한 경우에는 증상이나 대사 장애가 더욱 심하여 예후가 안 좋고, 따라서 수술 후 정기적인 진찰과 혈청 칼슘치, 혈중 PTH를 측정하여 재발을 조기에 진단해야 하며, 재발한 경우에는 반복해서 종양을 제거하는 것이 바람직하겠습니다. 반복적인 종양 제거는 고칼슘 혈증에 의한 대사 장애를 호전시키는데 효과가 있으나 병을 완치시키지는 못합니다.

재발이 의심되는 환자들에게서는 재발 위치를 확인하는 것이 필요하고 비침습적인 검사로 위치를 확인하지 못하면 혈관 조영술(arteriography)이나 selective venous catheterization) 등의 침습적인 방법도 고려해야 합니다. 전산화단층촬영(CT)은 종격동(종격)이나 폐 전이를 확인하는 가장 효과적인 방법이며, 99mTc-MIBI 스캔도 유용한 방법입니다.

4) 부갑상선암의 치료 현황

부갑상선암의 경우 전이가 있어도 수술적 절제가 가능하고, 고칼슘 혈증이 조절되면 비교적 생존 기간이 깁니다. 수술 후 전이가 있는 환자 중 반복 절제로 15년 이상 산 경우도 보고된 바 있습니다.
사망은 주로 조절되지 않는 고칼슘 혈증에 의한 심장, 신장 합병증에 의하며, 5년 생존율은 50% 정도, 10년 생존율은 10% 이하로 1980년 대에 보고되었으나 최근에는 5년 생존율이 40-86%, 10년 생존율이 49% 정도로 향상되었습니다.

(1) 부갑상선암의 예후

부갑상선암의 예후 인자로는 다음과 같은 것들이 알려져 있습니다.

ㄱ. DNA 배수성(ploidy)

이수배수체(aneuploidy) 종양은 두배수성(diploid) 종양에 비해 더 재발율이 높다고 알려져 있습니다. Sandelin 등은 종양의 조직 소견뿐만 아니라 DNA 양도 재발에 중요한 위험 인자라고 보고하였습니다.

ㄴ. 조직학적 소견

조직학적으로 명확한 부갑상선암의 경우 명확하지 않은(equivocal) 부갑상선암보다 재발에 이르는 기간이 더 짧다고 알려져 있으며, 세포 분열의 빈도가 높을수록 재발이 많다고 보고됩니다.

ㄷ. 연령과 성별

연령이 낮을수록, 여성일수록 예후가 좋다는 보고가 있지만 일본에서 연령과 성별은 생존율과 무병 생존율과는 연관이 없다는 최근의 보고도 있습니다.

ㄹ. 처음 수술 범위

단순 부갑상선 절제술을 받은 경우 재발과 사망이 더 많다고 보고되고 있습니다.

ㅁ. 침습적 성장 패턴

진단 시 림프절 전이 유무, 원격 전이 유무가 예후와 관련이 있다는 보고들이 있으며, 림프절 전이나 원격 전이가 있는 경우에 더 예후가 안 좋은 것으로 알려져 있습니다.

ㅂ. 기능성 여부

기능성 부갑상선암보다 비기능성 부갑상선암의 경우 더 빨리 사망에 이릅니다.

ㅅ. Ki-67 index

최근 일본의 38명의 부갑상선암 환자를 대상으로 한 연구에서 종양 성장의 지표인 Ki-67 index가 5% 이하인 경우 생존율이 유의하게 높음을 발견한 보고가 있었습니다.