척수손상

[서치식]

척추란?

척추란 척수를 둘러싸고 있는 몸체를 이루는 뼈를 의미하며, 위에서부터 7개의 경추, 12개의 흉추, 5개의 요추, 5개의 천추, 3-4개의 미추로 구분된다. 이 중 천추와 미추는 각각의 뼈들이 붙어있어 하나의 천추와 하나의 미추같이 보이게 된다.
척추의 기능은 크게 3가지로 첫째, 몸통을 지지하고, 둘째, 척수 및 척수신경을 보호하며, 셋째, 몸통을 움직이는 역할을 한다

척수란?

사람의 신경계는 중추신경계(뇌와 척수)와 말초신경계(뇌신경, 척수신경과 분지)로 이루어진다. 척수는 연수라는 부위에서부터 연결되며 뇌와 척수신경을 연결하는 부분이다. 척수 신경은 경수신경 8쌍, 흉수신경 12쌍, 요수신경 5쌍, 천수신경 5쌍, 미수신경 1쌍으로 총 31쌍이며, 해당 척수분절에서 시작된다. 각 척수의 분절 및 경수신경은 위에서부터 순서대로 제 1-8 경수(신경), 제 1-12 흉수(신경), 제 1-5 요수(신경), 제 1-5 천수(신경)으로 명명한다. 척수는 제 1요추와 제 2요추부 사이에서 원추형 모양이 되며 끝나는데 이 부위를 척수 원추부라고 하며 이 부위 이하에서는 척수는 끝나고 척수신경들만 있는데 이러한 척수신경다발을 마미라고 한다.
이러한 척수는 척추 및 수막에 의해서 둘러싸여있고 수막 안에는 뇌척수액이라고 하는 액체가 차여 있어서 척수를 보호하게 된다.

 

척수손상이란?

척수 손상이란 질병이나 외상에 의해서 척추내의 척수에 손상이 생겨 운동, 감각과 자율신경 기능의 이상이 생기는 것을 말한다. 종종 환자들에게 몇 번 척수손상이세요?라고 질문을 하면 몇 번 척추 골절입니다 혹은 몇 번 척추입니다 라고 대답하는데 이는 잘못된 용어이다. 척추 골절이 있다고 반드시 척수 손상을 동반하는 것은 아니고 척추 골절 부위와 척수 손상 부위가 다른 경우도 흔합니다. 그러므로 척수 손상이 있는 사람은 척추 골절 부위와 척수 손상 부위를 알고 있어야 한다 

척수손상의 원인

척수손상의 원인으로는 70%가 외상에 의한 것이며 30%는 병에 의한 것이다. 40세 이전에는 외상에 의한 척수 손상이 많고 40세 이후에는 병에 의한 척수 손상(비외상성 척수 손상)이 더 많다.
외상성 척수손상의 경우에는 자동차 사고가 45%정도로 가장 많고 그 외 낙상, 총기나 흉기사고, 스포츠 손상 등이 있다. 45세 이후에는 낙상이 가장 많은 원인이며, 가장 흔한 스포츠 손상은 다이빙이다

척수손상의 분류

척수 손상의 분류법은 여러 가지가 있지만 미국 척수 손상 협회(American Spinal Injury Association:ASIA) 분류법이 가장 널리 사용되어지고 있다. 척수 손상의 부위 결정은 방사선학적 검사에 의한 것이 아니고 완전히 이학적 검사에 의하며, 기본적인 이학적 검사로는 근력과 감각 검사가 있다.
사지마비는 경수 손상을 의미하며, 하지마비는 흉수 손상이하를 의미한다.
불완전 손상이란 항문 주위의 감각이나, 자의적인 항문 수축이 가능한 경우를 의미하며, 손상정도는 ASIA 장해 척도(ASIA impairment grade)에 따라서 5단계로 나눈다.

ASIA 장해 척도	손상정도
A	완전 손상 천수 4,5번에 해당하는 감각 및 운동기능이 없는 경우
B	불완전 손상 천수 4,5번 피부절을 포함한 척수 손상 부위 이하 부위에  감각이 있지만 운동 기능이 없는 경우
C	불완전 손상 척수 손상 부위 이하의 검사 대상 근육의 1/2이상에서 근력이 3 미만인 경우
D	불완전 손상 척수 손상 부위 이한의 검사 대상 근육의 1/2이상에서 근력이 3 이상인 경우
E	정상 감각 및 운동 기능이 정상인 경우

척수손상의 합병증

1.호흡기 문제
척수 손상으로 입원하는 대부분의 환자들은 급성기나 초기 재활치료 시기에 호흡기 합병증을 경험한다. 가장 흔한 호흡기 합병증으로는 무기폐, 폐렴, 환기 장해 등이 있으며, 하지마비보다는 사지마비 환자에서 특히 문제가 된다. 사지마비 환자의 숨쉬는 것을 관찰해 보면 숨을 들이쉴 때 횡격막이 아래로 내려가면서 배가 불러지고 흉곽내에 음압이 생기면서 흉곽이 오히려 줄어든다. 정상적으로는 늑간근에 의해서 흉곽이 커져야 하나 사지마비 환자의 경우는 늑간근 마비가 있으므로 흉곽이 줄어든다. 숨을 내쉬는 것과 기침도 약해지는데 이는 늑간근과 복근의 마비로 인한 것이다.
치료는 체위성 배액요법, 기침시 복부와  흉곽하부를 같이 눌러주는 기침법, 필요한 경우 기관지 확장제나 진해거담제를 사용할 수 있으며 지속적인 호흡운동을 통하여 폐활량을 유지하는 것이 중요하다. 상부 경수 손상에 의한 경수 마비의 경우에는 양서류의 호흡 방법처럼 혀와 인후 근육의 사용으로 마치 입안의 공기를 폐로 밀어넣듯이 호흡하는 설인후 호흡방법을 사용하기도 한다. 감염이 생긴 경우는 적당한 항생제 치료가 병행되어야 하며 감기 예방주사 등도 도움이 될 수 있다.

2. 심현관계 문제
최근에는 척수손상 환자의 심혈관계 이상으로 인한 사망이 증가하고 있다. 척수 손상 환자가 운동을 하면 정상인과 같이 심박수와 산소 소비가 증가하지만 그 증가하는 정도가 건강한 사람에 비해서 적다. 이러한 변화는 신경 손상의 부위가 높을수록 그 정도가 심하다. 이는 아마도 기능적인 근육이 적고, 심장으로의 정맥 환류가 적으며, 환기 역학의 변화로 인한 것으로 생각된다. 사지마비 환자의 경우 자율신경계의 이상도 동반되는데 이로인해 심박수 증가, 심박수 변동작용, 심근 수축성, 카테콜아민 생성 및 체온 조절에도 제한이 생긴다. 이것은 결국 신체적 활동 능력의 제한을 초래하고, 척수 손상후 운동의 감소는 고밀도단백콜레스테롤(HDL-cholesterol)의 감소와 심혈관질환의 발생을 증가시킨다.
이의 예방을 위해서는 척수손상 환자는 상지 자전거(arm ergometer)나 기능적 전기자극을 이용한 하지용 자전거 등을 이용한 유산소 운동이 도움이 된다.  

기립성 저혈압: 기립성 저혈압이란 체위의 변화에 의해 갑자기 혈압이 감소하는 것을 의미한다. 이럴 경우 보통 혈압감소에 대한 보상 작용으로 맥박은 증가하게 된다. 이러한 기립성 저혈압은 척수손상 부위가 높을수록 흔하다. 증상은 갑작스런 체위변화시 어지러움증과 경미한 두통과 심한 경우 의식 소실 등이 있다. 이는 척수 손상 환자에서 신경인성 방광에서 방광 경부를 열기위하여 사용되는 약물을 복용시 더 흔히 발생할 수 있다. 치료는 대부분의 경우 보존적 치료로 충분하다. 앉힐 때는 상체를 서서히 일으키고, 하지에 탄력성 스타킹이나 복대를 사용하면 도움이 된다. 상체를 경사지게 할 수 있는 의자차나 경사대 훈련 등이 도움이 된다. 염분과 수분 섭취가 도움이 된다. 환자가 어지러움증 등을 호소하면 의자차나 침대를 뒤로 눕혀야 한다. 혈압을 올려줄 수 있는 약물들(sodium chloride tablet, ephedrine, fludrocortisone)을 사용하기도 한다.

서맥성 부정맥: 심한 서맥성 부정맥은 심박동 정지를 일으키기도 한다. 기관내 분비물 제거를 위해 기관 흡입(tracheal suction) 후 발생하기도 한다. 애트로핀(atropine)이라는 약물로 치료를 하며, 심한 경우는 심박조율기를 사용하기도 한다 

3. 심부정맥 혈전과 폐동맥 혈전증
외국에서는 척수 손상 후 급성기에 폐동맥 색전증으로 인한 사망이 매우 많은 것으로 보고되어 있으며, 척수 손상이 되면 심부정맥 혈전이 생기는 것을 방지하기 위하여 3개월동안 피하 헤파린 주사를 맞는다고 한다. 그러나 우리나라에서는 척수 손상 후 심부정맥 혈전도 드물고, 폐동맥 색전증으로 인한 사망은 더욱 드물다

4. 소화기계 문제
척수 손상 환자의 소화기계 이상을 발견하기는 무척 어렵다. 특히 척수 쇽(spinal shock)기간 동안에는 문제가 있어도 임상증상이 없을 수도 있고, 역으로 아무 이상이 없는데도 장음(bowel sound)이 들리지 않을 수도 있다. 만성 척수 손상 환자에서 소화기계 문제의 가장 두드러진 증상은 강직이 증가하거나 자율신경 반사부전 등 일 수도 있다.

위무력증 (gastric atony): 위무력증은 척수 손상 급성기에 자주 동반된다. 폐흡인의 위험이 증가하게 되므로 비강위 튜우브(nasogastroc tube)를 이용하여 위내용물을 지속적으로 빼어내는 것이 필수적이다. 만약 위무력증이 지속되면 장운동개선제(metoclpramide)를 사용해 볼 수도 있으나 급성 근긴장 이상을 초래하여 척추가 불안정한 경우 오히려 문제를 초래할 수도 있다.

위장 출혈: 척수 손상 급성기에 발생할 수 있으며, 교감신경계와 부교감신경계의 부조화로 기인한다. 그러므로 급성기동안에는 예방 약물의 투여가 필요하다.

상장간막동맥증후군: 사지마비 환자에서 흔하며, 십이지장의 세 번째 부위가 대동맥과 상장간막동맥 사이에서 압박을 받게되어 발생한다. 일반적으로 오랜기간 침상안정을 위하거나 마른 경우에 더 많이 발생하며, 증상은 자세를 바꿔주는 것만으로 좋아지기도 한다.

과칼슘혈증: 과칼슘혈증이 복부 증상으로 나타나기도 한다. 치료는 운동(mobilization), 수분공급, 이뇨제, 칼시토닌과 에티드로네이트 등의 약물 투여 등이 있다

5. 이소성 골화증
이소성 골화증은 관절 주위에 새로운 골이 형성되는 것이다. 이것의 임상적 중요성은 관절 가동 범위의 손실이다. 많이 침범하는 관절로는 고관절, 슬관절, 견관절, 주관절 등의 순서이다. 보통은 척수 손상 후 1-4개월에 잘 생긴다. 증상은 열감과 종창 등이며, 심부정맥 혈전, 혈종, 감염, 골절, 종양 등과 감별하여야 한다. 일반 방사선 검사를 통해 알 수도 있으나 충분한 골화가 일어나야만 발견되므로 초기 발견을 위해서는 삼성 골주사 검사가 더 효과적이다. 활성기에는 알칼리성 인산염(alkaline phosphatase)이 증가하기도 한다. 이의 예방을 위해서 다이놀(disodium etidronate)이라는 약물을 복용하기도 하고, 발생하면 그 치료로는 수의운동, 약물 투여 등의 보존요법과 수술 등이 있다. 이소성 골화증은 정도에 따라 환자의 기능적인 면에 상당한 타격을 주고 재활 기간을 연장시키게 된다.

6. 통 증
척수 손상 후 통증은 척수 손상 환자의 11∼100%까지 보고되고 있다. 통증은 대부분 척수 손상 후 6개월 이내에 발생하며, 척수 손상 환자의 약 44%에서 일상 생활에 지장을 줄 정도로 통증을 느낀다고 한다.
척수 손상 후 통증을 분류하는 통용되는 방법은 없으나 대체로 신경근 혹은 분절성 통증, 중추성 통증, 내장성 통증, 근골격계 통증 및 심인성 통증으로 분류한다. 이러한 통증이 있을 때는 척수 공동증과 같은 기질적 요인들이 있는지를 확인하는 것이 중요하다.
척수 손상 후 통증을 위한 여러 가지 보존적ㆍ수술적 치료들이 시행되어지고 있지만 아직까지 만족할 만한 방법은 없는 상태이다

7. 척수 공동증
척수 공동증이란 척수내 액체가 든 공동이 생기는 것으로 척수 손상 환자의 약 0.3∼3.2%에서 보고되고 있으나, 최근에는 방사선검사의 발전으로 그 빈도가 더 많은 경향을 보인다. 가장 흔한 초기 증상은 통증이며, 증상은 과로, 기침 혹은 재채기 등에 의해서 악화되기도 한다. 감각소실과 비대칭적인 근력소실, 반사의 소실과 그 외 강직의 증가, 다한증, 호너 증상, 자율신경 반사부전이 나타나기도 한다. 진단을 위해서는 자기공명촬영(MRI)을 시행해야한다.
치료로는 통증 완화, 기능적 손실이 있는 경우 이를 위한 재활훈련, 복압 상승을 일으키는 활동을 피하는 등의 보존적 치룔를 시행하며, 신경학적으로 계속 진행되거나 심한 통증이 있는 경우에는 수술을 시행하기도 한다

8. 골다공증과 병적 골절
척수손상후 골 무기질의 소실이 두개골을 제외한 전체 골격에서 일어난다. 이러한 소실은 첫 4개월에 가장 빠르게 주로 골반골과 대퇴골 근위부에서 일어난다. 수상 후 4∼16개월에 계속해서 하지에서 골 소실이 발생하고 수상 후 16개월에 골 소실이 최대가 되어 이 후에는 평형상태에 도달한다.
척수 손상 후 골다공증의 치료는 운동, 서기, 하지의 전기 자극과 약물 치료(tiludrinate, biphosphonate) 등이 있으나 아직까지는 경험적이고 증명 되지는 않았다.
척수 손상 환자에서의 골절은 약 4%에서 보고되고 있다. 척수 손상 환자는 골다공증으로 인해 골절의 위험성이 증가한다. 골절은 단순히 관절가동운동이나 이동 중 낙상으로 발생하기도 한다. 대부분의 골절은 대퇴골 원위부나 경골의 근위부에서 발생한다.
척수 손상 급성기의 골절은 골절 치료의 일반적인 원칙에 따르며, 대체로 관혈적 정복과 내고정술을 시행한다. 상지의 골절은 가능하면 어떠한 변형도 있어서는 안 되지만, 만성 척수 손상 환자에서 하지 골절의 경우는 어느정도의 변형은 용납되기도 하며, 대부분 부드러운 부목을 이용한 보존적 치료를 시행한다

9. 자율신경 반사 부전
제 6 흉수이상의 부위에서 손상을 입은 경우에 나타나며, 증상으로는 급작스런 심한 두통, 무엇인가 잘못된 듯한 느낌, 고혈압 등이 나타난다. 그 외에도 비충혈, 발한, 입모, 빈맥이나 서맥, 홍조 등이 나타날 수 있다.
자율신경 반사부전을 일으키는 가장 흔한 유발 원인은 방광의 팽창이며, 그 외에 분변 매복, 욕창, 내향성 발톱, 도뇨로 인한 자극, 요로 감염, 요로 결석 등이 있다.
치료로는 먼저 환자를 앉은 자세를 취해 주고 유발 원인을 찾아서 제거 해 주어야 한다. 혈압 조절을 위해서 혈압 강하제를  사용할 수 있다.

10. 욕 창
욕창은 흔히 보는 합병증으로 계속적으로 환자의 교육이 요구되는 문제이다. 욕창은 압박으로 인해서 국소의 혈액순환의 감소가 오고 이로인해 조직 파괴의 원인이 된다. 척수 손상 환자에서 욕창의 발생이 쉽게 오는 요소로는 감각, 운동 기능의 소실, 그리고 특히 초기에는 혈관 운동의 저하 등이다. 욕창의 호발 부위로는 천추부, 전좌부, 좌골 조면, 발뒤꿈치, 무릎, 비골두 등이다. 욕창의 예방은 무엇보다도 잦은 체위 변경(누워있는 경우 최소 2시간에 1회, 앉아 있는 경우 최소 10분에 1회), 돌출 부위의 압박 방지, 피부의 관리(청결과 건조) 등이 중요하다. 그리고 환자의 교육을 빠뜨리지 말아야 하는데 피부 관리, 돌아눕기 등을 교육해야 한다.
일단 욕창이 발생하면 그 정도에 따라 보존적 혹은 수술적 치료를 해야 한다

11. 구 축
관절의 운동범위가 감소하는 것은 관절의 능동적 운동의 감소, 부적합한 자세 유지, 부적합한 물리치료, 그리고 경직성 때문이다. 따라서 예방 및 치료는 수동 운동, 근육 신전, 부목대기, 얼음 치료 등이 있다.
구축의 호발 부위는 족관절, 슬관절, 고관절, 손에서는 중수지절관절 등이다 

척수손상의 예후

1.유병률
척수 손상 환자에서 가장 많은 유병율을 보이는 것은 욕창이다. 욕창의 전체적인 1년간 발생율은 약 23%로 보고되고 있다. 두 번째 유병율은 보이는 것은 요로계 감염이다

2. 초기 사망률
24시간 이상 생존하고 1년내 사망하는 척수 손상 환자의 가장 많은 원인은 폐염이다. 그 외 비허혈성 심장 질환, 폐 동맥 색전증 등이다. 하지만 이러한 보고는 외국에서 연구된 것으로 우리나라에서는 다를 수 있다. 척수 손상으로 인해 사망률이 증가하는 질환으로는 폐 동맥 색전증, 폐혈증, 폐염 등이 보고되고 있다

3. 후기 사망률
척수 손상 후 5년 이상 생존한 척수 손상 환자에서 3가지 가장 흔한 사망률은 폐염, 비허혈성 심장질환, 비의도적이 사고이고, 척수 손상으로 인해 사망률이 증가하는 것으로는 폐혈증(요로계 감염, 욕창, 폐염 등으로 인해), 폐염, 요로계 감염이다

4. 전체적인 사망률
24시간이상 생존한 척수 손상 환자에서 전체적으로 가장 흔한 사망 원인은 폐염, 비허혈성 심장질환, 폐혈증이다. 비허혈성 심장질환과 허혈성 심장 질환을 합치면 심장 질환이 가장 많은 사망 원인이다.
척수 손상으로 인해 사망률이 증가하는 질환으로는 폐혈증, 폐 동맥 색전증, 폐염 등이다

5. 기대여명
척수 손상 환자의 여명은 계속 증가하는 추세이다. 그러나 아직은 정상인에 비해서 다소 짧은 상태이다. 기대 여명은 손상 정도가 심할수록 감소한다. 1998년 Yeo JD 등에 의하면 완전 사지마비 환자의 경우는 정상인의 약 70%, 완전 하지마비의 경우는 정상인의 약 84%, 보행이 가능한 불완전 마비 환자의 경우는 정상인의 약 92%로 보고하였다.