스크랩 의사가 읽어도 흥미로운 전립선 이야기 (17)

[정영환]

▒ 곽대희 연재 글 ▒

● 곽대희 코너

 * 의사가 읽어도 흥미로운 전립선 이야기 (17)

  전립선비대증은 어떻게 치료하는 것이 좋은가

 대개의 병원들이 판에 박은 듯 일정한 검사 순서를 정해놓고 그 지침이 지시하는 수순을 따라 차례차례 검사하고 있음을 보는데, 이 점에 있어서는 세계가 공통된 보조를 취하는 것으로 보인다.

 그 검사들은 다음과 같고 서술된 순서로 진행된다.

(1) 국제전립선증상스코아(IPSS)기록

(2) QOL(생활의 질) 스코아

(3) 問診

(4) 尿檢査

(5) 혈액검사(PSA 포함)

(6) 經腹的 超音波검사(transabdominal sonogram)

(7) 直腸內 手指검사(digital rectal exam.)

(8) 尿流量 검사 (urine flowmetry)

(9) 殘尿측정

의 순이다.

 IPSS와 QOL은 환자가 직접 답을 기입한 설문지를 보고, 의사가 환자의 상태를 파악하는 검사법이다. 그 다음은 차례가 問診(history taking)인데, 상기한 두 가지 설문지의 응답을 보고 환자의 상태가 어느 정도인가, 또한 증상이 있다면 그것이 어떤 느낌으로 나타나는가를 묻는다. 이 과정에서 신경인성 방광의 원인으로 지목되는 뇌혈관질환, 척수질환의 유무, 다른 합병증 유무를 찾아보는 것은 매우 중요한 일이다.

 비뇨기과뿐만 아니라 다른 診療科 외래에서도 공통적으로 시행되는 검사가 요검사인데, 남자들 가운데는 이 검사가 성병 감염을 찾는 작업인 줄 오해하고 미리 겁을 먹는 졸장부들이 더러 있는데, 이것은 시약 혹은 시험지를 사용해서 오줌 속의 신체적 이상을 암시하는 성분의 출현을 조사하는 검사다. 성병 감염을 알아보는 것은 오줌을 원심분리기에 걸어서 그 침전물을 염색하여 세균을 찾는 것을 尿沈渣 검사라고 부른다.

 그 다음 차례가 혈액검사인데, 이것으로 신장의 기능과 종양marker로서 PSA(전립선특이항원)値를 조사하는 것이다. 신장에 병이 생기면 요소질소(BUN)이나 크리아티닌(creatinine)의 수치가 높아지고,  PSA値는 전립선암이 있는 경우 확실히 상승한다.

 그 다음 순서로 체크하는 것이 초음파검사다. 이것으로 전립선의 크기와 모양, 방광내 종양, 결석 유무를 찾아본다.

 앞서도 설명한 바와 같이 직장내 수지검사는 전립선에 대한 물리적 자극이 PSA 수치를 올리는 수가 많아서 혈액검사 다음의 순서로 스케줄을 잡고 있음에 유념해야 할 것이다. 이것은 손가락 끝으로 전립선의 형태와 사이즈, 그리고 그 표면의 변화를 촉진하는 것인데 숙달된 의사는 이것만으로도 전립선암을 귀신같이 찾아낸다.

 앞에서 stony hard 한 덩어리가 만져지면 암일 가능성이 있다고 말했지만 그것은 어디까지나 가능성을 말하는 것이고, 그것이 만져진다고 해서 반드시 악성종양이라고 말할 수는 없다. 검사기술이 발달한 현대의술은 경화된 전립선의 30% 정도가 겨우 암일 뿐이라고 보고한 바 있는 것을 감안하면 암이 아닐 가능성이 오히려 더 높다. 여기서 우리의 지식을 한 차례 간추린다면, 전립선암의 확인에는 PSA値와 직강내 수지검사 양방을 동시에 체크하는 것이 1차 검진의 중요한 목표라고 정리하고 싶다.

 이상 소개된 검사들이 초진 때에 시행되는 것들의 내용들이고, 1차적 screening에서 이상소견이 발견된 결과 재진을 오더 받은 사람에게는 이보다 한 단계 정밀한 두 가지 검사절차가 기다린다.

 재진에서 가장 먼저 받아야 할 검사는 <尿流量檢査>인데, 센서가 부착된 변기에 앉아서 오줌을 누는 것으로 검사가 끝나는 아주 간단한 체크 방법이다. 이것으로 보고자 하는 소견은 오줌이 나올 때의 氣勢, 배뇨상태, 배뇨시간에 관한 것이다.

 마지막으로 남은 검사는 <殘尿測定>인데 이것은 완전히 배뇨시킨 후 요도에 카테타를 삽입해서 방광 속에 남아있는 오줌의 분량을 측정하는 과거의 방식이 아니라 초음파를 이용한 컴퓨터 측정 방식을 채택하고 있으므로 환자로서는 불편할 것이 하나도 없다.

전립선비대증의 일반적 치료    

 이상 설명한 검사를 통해서 환자의 전립선비대증의 정도가 진단된다는 말인데, 그 결과에 따라서 어떤 치료를 할 것인가가 결정된다. 그러면 비뇨기과에서 현재 시행되고 있는 치료법에는 어떤 것들이 있는가, 한번 살펴보기로 하자.

(가) 전립선비대증의 약물요법

전립선비대증의 치료는, 증상에 따라서 각기 다르다. 증상이 가볍고 선종이 작은 경우에는 약물요법으로서 치료하면서 용태변화를 관찰하는 것이 상용수법이다. 

 약물요법으로 비뇨기과 의사가 주는 약은, 알파 차단제가 그 중심을 이룬다. 부작용이 별로 없으면 장기 투약하더라도 염려할 것이 없으나 만약의 하나라도 약에 내성이 생겼거나 효과가 미흡하면 즉각 다른 약으로 대체한다.

 전립선비대증의 치료는, 최종적으로 수술을 고려해야 하는 질병이지만, 약으로 증상이 개선되어 삶의 질이 높아지고 있다면, 약물요법을 그대로 계속할 것을 대부분의 의사들이 권할 것이다. 그리고 증상의 개선을 얻기 위해서 <알파 차단제>나 <항안드로젠제>를 병용 투여한다.

(나) 전립선비대증의 非觀血的 요법 

 출혈을 동반하는 치료 즉 외과적 수단을 뜻하는 말로서 의사들은 관혈적 요법이란 용어를 즐겨 사용한다. 법률용어만큼 차갑고 딱딱한 표현인데 그냥 수술적 방법이라고 하면 수월한 것을 괜히 길을 두고 뫼로 가는 기분이다. 다시 간추리면 비관혈적 요법은 수술적 방법 이외의 다른 치료 수단을 총칭하는 말로서 여기에는 발룬확장술, 요도스텐트법, 온열요법 등 세 가지 방법이 있다.

* baloon 확장술

현재는 거의 실시되지 않는 치료법이다. 심장내과에서 좁아진 관상동맥에 풍선을 삽입하고 그 속에 공기를 불어넣음으로서 그 부풀려진 힘으로 좁아진 혈관을 확장하는 것처럼 전립선 비대증으로 좁아진 요도를 밸룬을 이용해서 넓혀주는 치료법을 비뇨기과에서 <풍선요법>이라고 부른다. 전립선비대증 환자의 치료로서는 경제적 및 신체적 부담이 적고 효과가 좋아서 한 때 인기가 높았던 치료 테크닉인데, 한 가지 유감스러운 것은 1년가량 지난 후 원래의 상태로 돌아가서 다시 시술받아야 한다는 결정적 결함이 빈번하게 발생한다는 것이다. 그 런 이유로 해서 요즘은 구닥다리 요법으로 폐기된 상태다.    

*요도 스텐트 법

  스텐트라는 말은 파이프라는 뜻이다. 이 플라스틱으로 만든 파이프가 비대해진 전립선의 과체중에 의해서 압박당한 부분의 요도에 길이 4-7cm의 짧은 스텐트를 삽입하여 넓어지도록 받쳐두는 술법이다. 마치 붕괴 직전의 콘크리트 벽이 넘어지지 않도록 지렛대로 받쳐주는 것과 비슷한 이론이다.

 이런 원시적 방법으로 좁아진 요도의 확장상태가 보존됨에 의해서 배뇨장해가 개선되는 것은 사실이나 다소 불편한 측면이 없지 않다. 그것은 일정한 기간이 지나면 스텐트를 교환해야 된다는 것이고, 게다가 수술적 방법이 아니기 때문에 문제된 부위에서 떼어낸 조직으로 만든 세포의 조직검사를 할 수 없다는 것이 가장 듣게 되는 불평의 대상이다. 가령 전립선에 암이 생겨도 발견하지 못하기 때문이다. 그 때문인지 이 치료법은 비뇨기과 의사들에게 별로 인기가 없다.

 그 외에도, 상당한 기간 삽입 상태가 길어지면 스텐트에 결석을 형성하거나, 그것의 만성적 자극이 형성한 상처가 만드는 瘢痕狹窄이라는 요도협착을 일으킨다. 그것을 방지하기 위해서 세심한 주의가 요구되는 치료법이라서 의사들이 기피하는 대상이지만, 그래도 수술이 불가능한 사람에게 선택 가능한 유일한 치료법이기도 하므로 무턱대고 배척할 수도 없는 처지다.

*溫熱療法

이 요법도 최근에는 거의 사용되지 않는 치료법인데 시중에 나도는, 한국에서 개발한 전립선비대증 治療機器라는 것들이 모두 이 온열이라는 물리현상을 이용한 낡은 기술의 이용에 불과한 것들이다. 

 대부분의 민간요법들이 과학적 이론과 치료성과의 분석에 의한 신뢰보다 체험자의 극찬에 의해서 판매되는 형식을 취한다는 허점을 노리고 상인들이 아무런 효과도 없는 의료기기들을 양산, 재직하지도 않는 서울대학교 교수이름으로 대서특필, 광고하는 까닭에 의외로 피해자들이 많을지도 모른다. 

 환자들 눈에는 온열요법에 의해서 치유된 것처럼 보이더라도 대부분의 증례에서 2-3년 계속해서 사용하는 동안 자신도 모르는 사이 본래의 상태로 돌아가 있다.

 그런 기계가 비대증을 치유한다는 메커니즘을 보면 대략 다음과 같다.

 즉 전자렌지 등에서 사용하는 마이크로웨이브나 라디오波 발생기가 부착된 특수한 카테터(도뇨관)을 요도에 집어넣고 대략 50도C 이상의 온도로 전립선을 가열하는데, 이 가열이라는 물리현상에 의해서 조직의 구성성분인 단백질에 변성이 일어나서 전립선이 일시적으로 수축되는 것을 치료성과라고 떠드는 것이다. 단백질의 변성을 알기 쉽게 설명하면 달걀이나 생선 알의 흰자위가 가열에 의해서 굳어지는 것 같은 변화가 일어나면 부피가 70-80% 가량 쭈그러드는데 이런 방식의 용량 감소는 전립선의 비대한 선종의 제거하고는 본질적으로 의학적 의미가 다르다.

 그러나 이것 역시 2-3년 지나면 원래의 상태로 돌아가서 원형으로 복구되기 때문에 굳이 치료효과를 인정한다면 <期限 限定>적 요법이라는 명칭을 붙여주고 싶다. 

원인은, 비대해진 조직이 가열에 의해서 壞死하더라도, 그 부풀어진 전립선 조직은 소실되지 않고, 纖維化한 형태로 남아있기 때문에 전립선에서 수축력에 의해서 일어난 불편한 느낌만 강화시켜 줄뿐 증상의 호전이 없다.

섬유화해서 덩어리 상태로 남아있게 되면 기계적 폐색이 제거되지 않고 남아 있는데다가 그 부분의 신경이 재생한다. 이 두 가지 이유로 해서 증상이 재발하는 것이다. 

 (다) 레이저 치료

 레이저를 이용하는 전립선치료에는 모두 4가지 종류가 있다.

그 첫째는 經尿道的 홀뮴 레이저核出術, 둘째는 經尿道的 홀뮴 레이저 蒸散術, 셋째  經尿道的 KTP레이저 증산술, 넷째 經前尿道的 레이저 前立腺內凝固術의 네 가지방법이다.

 * 經尿道的 홀뮴 레이저핵출술

 이 요법은 전립선의 비대선종을 홀뮴 레이저를 이용해서 절개하고 전립선 피막으로부터 박리한 다음 모세레이더라는 기계로 aspiration 하는 방법이다.

 레이저는 출혈이 적고, 생리식염수를 수술 중에 灌流液으로 사용할 수 있기 때문에 水中毒(TUR반응)을 일으키지 않는다는 장점을 가졌다. 일견 매우 유용한 수술법이긴 하나, 떼어낸 전립선의 찌꺼기를 많이 남김으로써 재발 가능성의 여지를 남긴다는 것이 단점이다. 또한 수술 시간이 길고, 수기가 숙련을 요할 만큼 어렵다는 이유 때문에 보급도가 낮은 치료법이다

   經尿道的 홀뮴 레이저 蒸散術

 이 요법은 선종이 작은 전립선 비대증에 특별히 유효한 방법이다. 홀뮴레이저를 비대해진 선종 표면에 照射해서 조직을 증산(vaporizing)하는 방법으로 비대해진 전립선 조직을 없애버린다.

*經尿道的 KTP 레이저 蒸散術

 요즘 서울의 開業街에서 애용하는 機種을 이용한 수술법이다. 그리고 KTP는 홀뮴 보다 파워가 강하기 때문에 수술시간이 단축되고, 작은 사이즈의 비대증의 腫瘤라면 홀뮴 레이저 증산술보다 효과적이고 경제적이라고 알려져 있다. 특히 당일 수술 받고 귀가한다는 것이 장점의 하나로 손꼽힌다. 

 단, 이 KTP 레이저로 범위가 큰 비대증 조직은 모두 제거할 수가 없기 때문에 대형 전립선비대증에는 잘 적용하지 않는 것이 일반적 경향이다.

*經尿道的 레이저 前立腺內凝固術

 전립선 안에 레이저를 照射해서 치료하는 방법이다. 방광경을 이용해서 전립선 속에 바늘을 꽂고 인디고 반도체 레이저를 조사하여 100도 근처까지 뜨겁게 가열함으로써 그 열에 의해서 腺腫조직을 변성-괴사 시킨다. 그러나 효과가 약할 뿐만 아니라, 설사 유효하더라도 장기간 그 효과가 지속되지 않기 때문에 최근에는 사용되지 않는 방법이다.

(라) 전립선비대증의 開腹手術

전립선 비대증의 수술이라고 하면, 예전에 개복수술 오직 이 한 가지 뿐이었다. 즉 비대해진 선종을 적출하는 <前立腺皮膜下摘出術>이 유일무이한 근치적 치료법이었다. 그러나 經尿道的 前立腺切除術(TURP)라고 하는 요도 속으로 내시경을 삽입해서 선종을 깎아내는 치료법이 개발되면서 어지간한 경우라면 개복수술은 하지 않는 것이 요즘의 비뇨기과 동향이다.

 <어지간한 증상>이란 말은, ‘선종이 매우 큰 전립선비대증’ ‘방광결석이 커서 합병증을 일으키고 있는 경우’ 그리고 ‘커다란 膀胱憩室이 있는 경우’ 등의 경우까지 포함한다는 의미가 그 속에 내포되어 있다.

  여기서 커다란 방광결석이라고 하면, 계란 크기의 결석을 의미하는 말이다. 이 정도로 커지면, 아무리 작게 분쇄하더라도 요도를 통해서 완벽하게 배출한다는 것이 불가능하다. 그래서 별수 없이 개복수술을 하게 되는데, 모처럼 배를 절개한 것이므로, 결석의 적출과 동시에 전립선의 비대해진 선종도 동시에 도려낸다는 이야기다.

 방광 게실이라고 하는 것은 방광 외측에 부풀은 주머니가 생긴 모양이 마치 큰 웨딩 홀 옆에 마련된 신부 휴게실 같다고 해서 붙은 이름이다. 게실이 생기면, 방광이 수축했을 때 게실이 잔류 오줌에 의해서 크게 부풀어서 100-200cc 정도의 오줌이 그 공간에 담아지게 된다.

 게실의 사이즈가 작을 때는 요도를 통해서 응고나 축소가 가능하지만, 게실이 커지면 외과적으로 적출하는 수밖에는 딴 방도가 없다. 그런데 이 수술을 시행하면서  동시에 전립선의 선종을 제거하는 것이 보통이다.

 그러나 필자는 개복수술을 가급적 피하라고 충고하고 싶다. 우선 수술창으로부터 출혈이 많아서 수혈의 빈도가 높아지는데 남의 혈액을 수혈 받다 보면 바이러스나 나선균 등 꺼림칙한 감염이 잘 일어나므로 가급적 피하는 것이 상책이다. 또한 수술 후 통증이 심하고 입원 기간도 다른 치료법에 비해서 길다. 하지만 개복수술에 의해서 완벽하게 전립선선종을 떼어낸다는 장점 때문에 이 방법을 고수하는 의사들이 지방병원 등에 계신다는 이야기를 듣고 있다.

 하지만 내시경적 수술은  상당량의 선종 조각을 남기는 수가 많아서 재수술률이 높아진다는 것만은 확실히 이야기해두고 싶다. 

(마) 經尿道的 전립선절제술(TURP)

 전립선비대증의 근본적 치료법으로서 현재 가장 많이 시행되는 방법이, 經尿道的 전립선절제술이다. 요도를 통해서 전기메스를 삽입해서 비대해진 선종을 도려내는 수술로 신체적 손상이 적고 상처가 남지 않는다는 장점이 있다.

 이 절제술은, 전립선을 내시경으로 보면서 조금씩 전립선 내선의 선종을 떼어내는 방법이다. 곧 腰椎에 硬膜外痲醉를 하고 수술에 들어간다.

 이 수술을 시행할 경우, 수술 다음 날에는 걸어서 퇴원할 수 있을 만큼 회복속도가 빠르다는 것이 장점이라고 한다. 퇴원 후 오줌이 깨끗해질 때까지 통원 치료로 족하다니까 해볼 만한 수술인 것만은 사실이다. 

 수술 시에 삽입한 카테타의 留置期間도 3일간으로, 10-14일간 집어넣고 있어야 하는 개복수술에 비해 신체적 부담이 가볍고 통증이나 출혈이 적은 상태로 끝날 수 있다.

 또한 남성이 신경을 곤두세우고 있는 성기능에 있어서도 TURP는 임포텐스를 일으킬 확률이 매우 낮아서 안심이다. 개복수술에 의한 성기능 저하가 17-20%인 것에 비하면 TURP에서는 13.7%로 떨어지고 특별히 執刀醫에게 당부할 경우 그보다 더 수치를 줄일 수 있다.

 환자들의 부담이 적고 치료도 빠르다는 등의 장점을 가진 TURP지만, 단점이 전혀 없는 것은 아니다. 그것은 2시간 이내에 수술을 종료하지 못하면 안 된다는 촉박한 조건이다.

 이 수술에서 어째서 그처럼 엄격하게 시간이 한정되는지 그 이유에 대해서 설명하면, 전해질이 함유된 관류액을 주입하면서 수술을 하기 때문에 물이 체내에 흡수되어, 혈중의 Na가 낮게 만들어서 低Na血症이 된다는 것, 전기 메스로 환부를 절개할 경우 단백질이 변성한 상태로 흡수되게 마련인데, 이것이 나중에 종양 형성 등 부차적 작용을 일으킬 위험성이 있다는 이유 때문이다.

 低Na血症 등으로 혈압저하를 만들거나 오심, 구토 등을 일으킬 수도 있다. 이것을 비뇨기과에서는 <TURP 반응>이라고 부른다.  TURP반응은 皮膜을 지나치게 자를 경우에도 일어난다. 너무 잘라냈을 때는 전립선 주위에 있는 정맥혈관의 미세한 집단인 靜脈叢에 구멍을 뚫게 되는데, 이렇게 형성된 구멍을 靜脈洞라고 부르고 여기에 관류액이 흘러들어 가면 필연적으로 TURP반응을 일으킨다.

 이런 의료사고는, 기량의 미숙에서 생긴다. 그러므로 충분히 기량이 숙련된 의사가 아니면 몸을 맡기지 않는 것이 현명한 처신이다.