휴먼 에러란?

원자력 발전 시설,정유,나프타 분해,요소비료의 생산 등과같은 현대 문명이 낳은 거대한 시설(시스템)들은 그 기능이 흐트러 지던가 상실되어 제어불능 상태가 되면 엄청난 재해를 초래하게 된다. 1985년 구 소련의 체르노빌(Chernobyle) 원자력발전소 방사능 누출사고가 바로 이런 경우이다. 시스템의 기능이 흐트러지는 원인은 그 시스템을 구성하고 있는 구성요소가 설계대로 움직이지 않는데 있다. 이러한 구성요소는 크게 두가지로 구분할 수 있는데 그 중 첫째는,기계적 부품이고 둘째로는, 그것을 제어 조정하는 인간의 행위(Operation)이다. 이런 요소들은 설계시에 정해진 기준에 얼마 만큼 부합되고 있는지를 나타내는 말로서 "신뢰성"으로 표현하고 있는데,부품의 신뢰성은 현대적 설계기법에 의한 데이타(Data)를 가지고 비교적 정확하게 예측할 수 있고 향상시킬 수가 있다. 문제는 두번째 구성요소인 "인간의 신뢰성"이다. 이 분야를 다루고 있는 기초학문인 "인간공학"에서는 인간의 신뢰성에 상반되는 개념인 인간의 고장율 즉,인간의 과오(인적 과오:Human Error)를 <요구된 작업수준에서의 일탈:Deviation>이라 정의하고 있다. 결국 시스템의 신뢰성을 높여서 사고를 예방하기 위해서는 이 인간의 과오를 억제하는 것이 우리의 당면과제가 되고 있다. 휴먼에러의 본질을 자세히 알아보기 위해 우선 그것을 보는 관점에 따라 부류해 보면 1)에러의 시발점 어디에서 에러가 일어났는가? 무엇을 할때 에러가 발생하였는가? 등의 발생 시점을 가지고 나누는 것이다. 예를 들면,생산라인에서의 제품조립이나 그리고 제어실에서 스위치를 조작할 때에 일어났다는 등 말하자면 5W1H(When,Where,What,Why,Who,How)형으로서 이러한 방법은 에러를 부류하는데에 가장 단순한 방법으로서 누구나 알기 쉽고 분명하게 에러를 분류할 수 있는 방법이 되고 있다. 2) 에러의 형테 에러를 형태별로 나누는 경우로서 에러를 일으킨 환경이나 주변 상황을 무시하고 행동 또는 현상만을 기준으로 하는 것이다.대표적인 에러의 형태는 A : (필요없는 동작을) 반복하는 일 B : (동작,지각대상을) 잘못 집는 일 C : (지나친 행동을) 가하는 일 D : (필요한 동작을) 생략하는 일 이 분류는 문헌에서 제일 많이 사용하고 있으나 실용적으로 사용하기에는 적합하지 않다. 3) 심리학적 에러 이는 심리학자들이 선호하는 방법으로서,인간의 정보처리 모델을 가정해 두고 그 속에서 에러의 위칠글 정하는 것이다. A : 입력에러 - 감각,지각을 할 때의 에러 B : 매체에러 - 정보의 매체,정보처리 단계에서 일어나는 에러 C : 출력에러 - 육체에 의한 반응시 일어나는 에러 우리들이 흔히 일으키는 인지와 확인의 실수,판단과 결정의 실수,조작과 동작의 실수들이 위의 A,B,C에 들어 있다. 4) 심리적 배경으로 본다면 에러를 일으키는 심리적 배경을 기초로 한 분류법으로서 A : 안이한 판단 - 미처 거기까지 영향을 미치리라고 생각치 않고 있다든가 또는 이것은 상대방이 알고 있겠지라는 식의 자기 판단 B : 습관적인 조작 - 반사적으로 손을 내밀어 아무런 목적없이 조작하는 심리 등 C : 주의 전환의 지연 - 다른 일에 열중하므로써 시간이 경과됨을 알아차리지 못하여 손을 쓰는데 늦어 버렸거나 나중에 하면 되겠지 하고 생각하다가 잊어 먹는 등 D : 과신/생략 - 틀림없다고 믿어 확인치 않았다든가 언제나 마찬가지라고 생각해 버리는 등 E : 정보수집의 오류 - 예측이나 선ㅇ립관 때문에 정보를 잘못 받아 드렸다든가 정보의 의미를 몰랐다 등 이러한 분류는 에러를 일으킨 당사자들로부터의 솔직한 진술을 들어야 하는것이 필수적이며,맨처음에 소개한 에러의 시발점(5W 1H) 방법과 함께 활용한다면 철도사고와 재해방지에 많은 도움이 될 것이다.