발달장애[지연된 이정표R62] 질병중증장애 생홀자금 사례

[태양신]

안녕하세요. 손해사정사 이윤석입니다.

오늘은 어린이보험에서 질병중증장애 생활자금을 청구할 경우 쟁점사항 및 청구방법에 대해 알아보도록 하겠습니다.

현재 판매되고 있는 어린이 보험은 현재까진 단연 H해상 상품이 많죠.

그리고 담보사항은 3대장애나 4대장애 진단비와 질병중증장해 특약이 있구요.

하지만 S화재에서도 어린이 보험을 많이 판매하고 있습니다.

물론 이 회사도 3대장애나 4대장애 특약을 취급하고 있지만,

상대적으로 질병중증장해 특약이 더 많은 편입니다.

질병중증장애특약은 질병중증장애와 질병고도 장애로 구분되고 있구요.

✔ 3대장애 진단비와 4대장애 진단비

각 상품에서 담보하는 3대 장애는 시각, 언어, 청각을 말하고 

4대장애는 3대장애에 지체장애가 추가됩니다.

이때 장애는 몇급 관계없이 보건복지부에서 인정하는 장애등급만 해당되면

진단비를 지급하고 있습니다.

✔ 질병중증[고도]장애 생활자금특약
 

그리고 질병장애 생활자금특약의 경우

질병 중증장애는 장애 1.2.3 급까지를 지급대상으로 하고

질병 고도장애생활자금은 1.2급까지를 지급대상으로 합니다.

이 때 장애등급도 약관상 등급이 아닌 보건복지부에서 발행하는

장애인 등급에 해당될 경우에 생활자금을 연금 또는 일시금으로 지급하고 있습니다.

이번에 종결된 청구건은 아이의 뇌병변 장애에 따른

질병중증장애 생활자금 특약 청구사건 이었는데요.

저도 5살, 5개월 된 두 아들이 있어서 남일 같지 않은 마음이었습니다.

진단서에 기재된 바와 같이 발달지연장애인데요.

원인은 뇌병변이었습니다.

우리나라의 경우 2000년 초반에 영유아 발달검사가 개발되어서 현재 실무상

통용되고 있는데요. 영유아 발달검사는 조대운동, 미세운동, 언어, 개인-사회성, 인지-적응발달의

5개분야를 통해 발달지수를 검출하는 검사방식으로 장애등급 판정 및 어린이 발달지연장애 판정시

대부분 이 검사수치를 이용합니다.

그리고 이 사안에서는 조대운동 및 미세운동에서 발달지연 소견을 보이고 있어

뇌병변 3급으로 장애등급이 판정되었구요.

참고로 조대운동은 네발로 기거나 서는것 앉는 것 등 인체의 큰 근육을 활용하는 운동을 말하고

미세운동은 소근육을 이용하는 운동을 의미합니다.

장애등급은 각 신체부위에 따라 기준을 구분하고 있는데요.

이 사안은 주장애인 뇌병변 3급으로 종합장애등급 3급을 받은 경우에 해당합니다.

검사기록은 뇌성마비 뇌운동 기능분류시스템(GMFCS), 대운동기능평가(GMFM), 베일리

발달검사가 참고되었구요.

Portage 발달검사는 portage guide 라고도 하는데요.

검사영역을 인지, 언어, 사회성, 운동성, 신변처리의 5가지 영역으로 구성해서

각 분야별로 피검사자의 나이에 따른 적정 기능을 평가하여 레벨을 평가하는 방식입니다.

전체적으로 저하되어 있는 상태라는 것이 검사결과를 통해 확인됩니다.

뇌병변 장애 3급을 기준으로 가입한 보험에서는 질병중증장애생활자금으로

매년 500만원 씩 10년 간 지급되는데요.

문제는 뇌병변의 발생원인이 불명하기 때문에

선천성 질병에 해당할 경우 면책사유에 해당한다는 점입니다.

그래서 검사 결과지와 판독지를 수령해서 면밀히 검토 한후

주치의 면담을 시행했는데요.

선천질환으로 봐야 한다는 주치의의 의견이 있었지만,

의학적 견지와 보험약관상 견지에서 지급요건은 다를 수 있기 때문에

3차례 면담결과 보험회사에 보험금 청구 후 심사를 진행했고

두달만에 생활자금 전액을 일시금으로 수령할 수 있었습니다.

어린이 보험 발달장애, 손해사정사라고 해도 각 분야가 있기 때문에

잘 모르는 분들과 진행하면 낭패를 볼수도 있는데요.

궁금하신 점은 언제든지 문의주세요~