올바른 항암투병을 위하여 / 항암투병 환자와 가족

[불사조]

 

 항암투병 환자와 가족

가. 항암투병 환자의 정신 문제
나. 간호 요령
다. 항암치료의 문제점과 대책



가. 항암투병 환자의 정신문제

암 진단은 환자에게 육체적, 심리적으로 매우 심각한 변화를 일으키는 사건이다.

불치의 병에 걸렸다는 생각, 죽음의 예감, 중요한 신체부위의 상실, 가족으로부터 격리, 친구로부터 소외, 신체적인 활동 장애 등으로 환자는 충격에 휩싸이게 되며, 자기 자신에 대한 자신감을 상실하기 쉽다.

또한 암은 예상치 못했던 결과를 낳는 경우가 있기 때문에 환자는 자신의 신체나 생활에 대한 조절능력이 없다는 사실에 실망하여 우울증에 빠지기도 한다.

여러 가지 검사와 어려운 치료, 합병증 등을 겪게 되면서 점차 의존적으로 되거나 불안해 진다. 암 환자가 암을 받아들이는 데는 세 가지 단계가 있다고 한다.


(1) 부정과 분노의 단계      
(2) 의미 부여의 단계      
(3) 문제 해결의 단계



(1) 부정과 분노의 단계

암 병이라는 사실은 너무나 엄청나기 때문에 체계적으로 받아들이지 않으면 안 된다. 환자는 처음에는 흔히 자신의 병 자체를 부정하는 것으로부터 일부 사실을 잘못 해석하는 등 여러 가지 심리 형태로 나타난다.


(2) 의미 부여의 단계

두 번째 단계는 암이라는 질병이 왜 발생했고 그 의미가 무엇인지를 이해하려고 하는 것이다. 환자는 자신의 질병을 스트레스나 발암물질, 유전적인 영향, 나쁜 식사습관 또는 신앙적 통과의례 등과 연관 짓는 경우가 많다.

이렇게 자신이 해석한 암의 의미에 따라 자신의 생활에 있어서의 우선순위를 조정하여, 이제 무엇이 중요하고 무엇이 덜 중요한지 알게 되었다고 한다. 그리고 살아가는 데 있어서 단순한 일이 얼마나 소중한지 이해하게 되기도 한다.


(3) 문제 해결의 단계

암과 싸우는데 있어 환자가 주도권을 쥐고 직접 행동하고 결정하려고 하는 세 번째 단계에서는, 환자가 직접 암과 그 치료에 대한 정보를 구하고, 치료에 적극적으로 참여하여 치료의 부작용도 잘 극복해 나간다.

1) 항암 화학요법을 받는 환자의 심리
2) 환자에게 권하는 심리적 안정 방법
3) 긴장을 푸는 방법


1) 항암 화학요법을 받는 환자의 심리

항암 화학요법을 받아야 한다는 사실에 대한 불안감과 항암 화학요법으로 인해 바뀌게 된 일상생활로 말미암아, 환자는 두려움을 느끼고 걱정에 빠지고 우울해진다.

치료 중에 환자는 자신에게 어떤 일이 일어나는지, 항암제가 효과가 있는지, 또는 치료로 인한 스트레스와 불안에 어떻게 대처할지 등 여러 가지 걱정을 하게 된다.

이해심 있는 친구와 가족 혹은 다른 환자와 이야기를 나누는 것이 도움이 된다.


2) 환자에게 권하는 심리적 안정 방법

① 잘 먹는 것이 중요하다는 것을 기억하라.

② 긍정적인 태도를 유지하도록 치료의 목적을 명심하라.

③ 자신의 병과 치료에 대해 충분히 이해하라.

④ 가능하다면 스스로를 돌볼 수 있는 방법을 터득하라.

⑤ 피곤을 빨리 느끼게 되면 활동량을 줄이라.

⑥ 현재 상황에서 환자에게 도움이 될 수 있는 새로운 방법을 찾아보라.

⑦ 자신이 할 수 있는 현실적인 목표를 세우고 생활하라.

⑧ 컨디션이 좋아졌을 때, 할 일들에 대한 계획을 세워 보라.

⑨ 새로운 취미활동을 시작하거나 새로운 기술을 배워보라.

⑩ 가능하면 운동을 하라.


환자가 앞으로 해야 할 과정을 잘 대처해간 다른 암 환자와 이야기를 나누는 것도 한 방법이 될 수 있다. 걱정이나 불편을 떨치기 위해 텔레비전을 보거나 라디오를 들으면서 기분을 전환시켜보라.


3) 긴장을 푸는 방법

① 이완법
② 긴장 이완술
③ 율동술
④ 상상법
⑤ 기분전환


① 이완법 - 신체를 이완시키면 잠이 잘 오고 더 많은 활력이 생기며 불안이 감소된다. 조용한 곳에서 편안하다고 자신을 확신시켜보라. 혈류가 잘 흐르도록 하기 위해서는 헐렁한 옷을 입고, 팔짱을 끼거나 다리를 꼬지 않는 것이 좋다.

② 긴장 이완술 - 천천히 심호흡을 하고 숨 쉴 때 근육을 긴장시켜 보라. 예로서, 눈을 꼭 감거나 찡그리거나 이를 악물거나 혹은 팔이나 다리에 힘을 주어보라.

③ 율동술 - 심호흡을 하고 율동을 느리게 유지하라. 들이쉬고 하나 둘 내쉬고 하나 둘의 구호를 반복하라. 그리고 숨을 내쉴 때마다 긴장이 풀어지고 맥이 빠지는 것을 느껴보라.

④ 상상법 - 상상은 주로 눈을 감은 상태에서 하지만 모든 감각을 사용하는 일종의 낮잠이다. 상상을 시작하려면 우선 천천히 숨을 쉬고 긴장을 이완시켜 보라.

⑤ 기분전환 - 많은 사람들이 자기도 모르게 걱정이나 불편을 없애기 위해 텔레비젼을 보거나 라디오를 듣는다. 주의를 기울여야 하는 어떤 활동을 해보라.




나. 간호 요령

암이라는 사실을 알려야 하나? 본인에게 알려야 하나, 끝까지 감춰야 하나, 가족이 암에 그것도 말기 암에 걸렸을 때 많은 사람들이 그런 갈등에 번민한다. 이 문제는 계속 거론되어 왔지만 아직도 명쾌한 결론을 내리지 못하고 있다.

원칙적으로 통보하되 상황을 고려해 결정해야 한다는 의견이 우세한데 치료 가능성이 높거나, 자기가 암이라는 사실을 수용할 수 있거나, 환자가 죽음을 앞두고 정리해야 할 일이 있는 경우에는 통보하는 것이 당연하다고 본다.



※ 암 통보를 찬성하는 이유

  ① 환자는 자신의 병의 진실을 알 권리가 있다.

  ② 병명을 알면 투병의지와 치료율이 높다.

  ③ 병명을 모르고 치료 받다가 증세가 악화되면 불안, 불신이 더 고통스럽다.

  ④ 끝까지 비밀로 하기가 쉽지 않으며, 계속된 거짓말은 양심에 어긋난다.

  ⑤ 사업이나 재산상속 등 처리해야 할 문제가 있을 수 있다.

  ⑥ 암 통지에 따른 정신적 충격은 시간이 지나면 대부분 해소된다.

  ⑦ 환자가 여생을 보람 있게 보내게 해줘야 한다.


통보에 반대하는 사람들은 실제로 암 통보 후, 환자가 죽음의 공포에 괴로워하다 생을 마치는 불행한 경우가 적지 않고 심지어 자살하는 경우도 있다고 말한다.


(1) 암 환자의 일반적 상황과 간호
(2) 임종의 증상과 준비
(3) 임종과 그 준비


(1) 암 환자의 일반적 상황과 간호

환자는 아픈 것이 당연하다고만 생각하지 말고 혹시 다른 요인 때문은 아닌지 관찰한다. 처방된 진통제로 통증이 가시지 않거나 전에 없었던 심한 통증이 새로 나타나면 진통제 부작용이 있을 수도 있다.

① 변비, 복통이나 경련을 하는지, 배가 부풀어 오르는가를 잘 관찰한다.

② 섬유질이 많은 음식과 야채 주스나 물을 많이 먹인다.

③ 처방에 따라 변 완화제를 사용하며 환자의 활동량을 늘린다.

④ 관장을 하되, 너무 자주 하면 안 된다.

⑤ 항문과 그 주변, 변속에 혈흔이 있거나, 경련과 구토가 계속되면 병원에 간다.

⑥ 수면장애가 있을 때 매일 정해진 시간에 의사가 처방한 수면제를 복용한다.

⑦ 말기 환자인 경우 진통제의 양을 조금 늘려 본다.

⑧ 잠자기 전에 카페인 없는 따뜻한 음료를 늘려 본다.

⑨ 등이나 발을 주물러 준다.

⑩ 환자가 좌절감이나 분노를 표현하게 하고, 환자 얘기를 잘 들어준다.

⑪ 의사 처방에 따라 항우울제를 복용하기도 한다.


(가) 통증 관리
(나) 욕창 관리
(다) 부종 관리
(라) 변비 관리
(마) 수면장애 관리



(가) 통증 관리

  ① 통증의 빈도와 지속 시간을 세심하게 관찰한다.

  ② 진통제에는 가슴에 붙이는 피부접착형, 경구투여제, 주사제 등이 있다

  ③ 약한 통증에는 비마약성 진통제를, 심할 때는 마약성 진통제를 쓴다.

  ④ 항우울제, 항경련제, 스테로이드계의 진통제도 있다.

  ⑤ 마약성 진통제는 변비나 오심, 졸음이나 호흡이 느려지는 증상이 올 수 있다.

  ⑥ 1주일 분 이상의 진통제를 갖고 있어라.

  ⑦ 통증은 암이 침투해서 생기는 것도 있고, 치료 과정에서 나타날 수도 있다.

  ⑧ 통증이 있을 때까지 기다리지 말고 정해진 시간에는 진통제를 먹는다.

  ⑨ 진통제의 효과가 없을 경우에는 망설이지 말고 의료담당자에게 알려라.

  ⑩ 진통제에 대한 중독은 마약성 진통제라도 크게 제한을 둘 필요가 없다.

  ⑪ 중독은 통증에 비하면 염려할 정도가 아니므로 너무 신경 쓸 것이 없다.

  ⑫ 진통제를 사용할 때는 적절한 진통제를 선택하여야 하고

  ⑬ 규칙적으로 적정량을 사용하여야 하며, 부작용을 세심하게 관찰하여야 한다.

  ⑭ 통증을 완화하기 위해서 맛사지나 냉온 찜질 등이 조금 도움이 되기도 한다.

  ⑮ TDP 통증치료기를 사용한다. - 통증역치(痛症逆値)를 높인다.



(나) 욕창 관리

  ① 2시간마다 한번 씩 누운 자세를 바꿔 준다.

  ② 발꿈치나 엉덩이뼈가 닿는 곳이 눌리지 않게 해준다.

  ③ 환부를 조심스럽게 물로 헹궈내고 잘 말린 다음 붕대를 감아준다.

  ④ 열이 있는 것 같으면 2～3시간마다 체온을 재고, 의사가 처방한 약을 먹인다.

  ⑤ 수분을 충분히 섭취하고 쉬게 한다.

  ⑥ 열을 내리기 위해 얼음이나 알콜로 닦아선 안 된다.

  ⑦ 구강 체온이 38도, 항문 체온이 38.5도 이상 올라가거나, 24시간 이상 열이 날 때는 병원에 간다.

  ⑧ TDP 통증치료기를 사용한다. - 염증(炎症)을 신속히 치료할 수 있다.



(3) 부종 관리
  
  ① 운동을 하거나 압박스타킹을 입는다.

  ② 다리를 심장보다 높게 올리고 30～60분쯤 누워 있게 한다.

  ③ 염분과 수분 섭취를 제한한다.

  ④ 횡경막 부위를 손으로 눌러보거나 누운 자세를 바꿔준다.

  ⑤ 딸꾹질이 계속되거나, 숨쉬기가 어렵거나 위가 커져 부풀어 오르면 병원에 간다.

  ⑥ TDP 통증치료기를 사용한다. - 염증에 의한 부종을 신속히 치료할 수 있다.



(4) 변비 관리

  ① 변의 모양과 복통이나 경련의 유무, 배의 팽만(부풀어 오름)을 잘 관찰한다.

  ② 섬유질이 많은 식사를 하고 야채 주스나 물을 많이 먹게 한다.

  ③ 관장을 너무 자주 하지 말고 관장으로도 안 되면 위생장갑을 낀 손으로 파낸다.

  ④ 사흘 이상 변을 못 보거나 변에 피가 섞여있을 경우에는 병원으로 간다.

  ⑤ TDP 온열치료기를 사용한다. - 대장의 연동작용이 활발해지며 배변이 잘된다.



(5) 수면장애 관리

  ① 정해진 시간에 처방한 수면제를 복용한다.

  ② 말기 암 환자의 경우에는 진통제 양을 늘려본다.

  ③ 자기 전에 따뜻한 음료를 마시게 하고 등이나 발을 주물러 준다.

  ④ TDP 온열의료기를 사용한다. - 심신이 이완되고 숙면을 유도할 수 있다.



(2) 임종의 증상과 준비

임종이 가까워 오면 특이한 신체적 반응과 심리적 반응이 나타난다.

(가) 신체적 증상                            (나) 심리적 증상


(가) 신체적 증상

① 잠을 자거나 의식을 차리지 못하는 시간이 부쩍 길어진다.

② 가족이 누구인지 알아보지 못하거나 다른 사람으로 혼동한다.

③ 몸이 점차 차가워진다. 손과 발부터 시작해서 팔과 다리가 점점 싸늘해진다. 피부색은 하얗게 또는 파랗게 바뀐다. 팔 다리의 경련이 심해지기도 한다.
이 같은 증상은 대개 임종 48시간 전에 나타난다.

④ 호흡도 곤란해져 가슴에서 돌 구르는 것 같은 소리가 들리기도 한다.  

⑤ 물을 잘 삼키지 못하고, 소변이 줄며 매우 진한 빛깔을 띠는 수가 많다.



(나) 심리적 증상 - 다음과 같은 증상은 대개 임종 48시간 전에 나타난다.

  ① 심리적으로 몹시 위축돼 남과 이야기하지 않으려 한다.

  ② 대인관계도 꺼려 몇 사람 또는 단 한 사람하고만 있으려 한다.

  ③ 환상을 보는 수도 많다.

  ④ 무언가 해결하지 못한 것이 있다는 듯 안절부절 못하는 경우도 많다.

  ⑤ 죽음이 다가온 것을 느끼고 가족에게 마지막 인사나 당부를 하기도 한다.



(3) 임종과 그 준비

삶을 마무리하는 임종은 환자는 물론 남은 가족에게도 가장 중요한 순간이다.
세상에 묶여있던 모든 짐을 벗어버리고, 사랑하는 가족들이 지켜보는 가운데 평안하게 눈을 감는 임종... 그렇게 맞으려면 몇 가지 준비가 필요하다.


첫째는 유언이다.

유산이나 채무에 관한 유언은 죽는 이가 이 세상에서의 해야 할 마지막 의무다. 이에 대해 분명한 언급을 하지 않을 경우 가족들이 뜻밖에 손해를 보는 일이 많다. 따라서 재산관계 유언은 되도록 미리 해두는 게 좋다.

암세포가 특정부위로 옮아가면 상태가 급격히 악화되고, 정신이 혼미해져 유언의 기회를 놓칠 수도 있다.


둘째는 가족의 용서와 화해다.

가족 갈등을 풀지 못한 채 임종하는 사람들이 많은데, 그 때문에 남은 사람의 삶이 건강하지 못하게 된다. 정신이 또렷할 때 가족끼리 가슴속에 쌓아뒀던 얘기를 털어놓고 서로를 용서하고 용서받는 시간을 갖는 게 절대적으로 필요하다.


셋째는 거룩한 임종이다.

임종의 순간이 다가오면 깨끗한 옷으로 갈아입히고, 손과 얼굴을 닦아 단정해 보이도록 하는 게 좋다. 주변도 깨끗이 정리하고 가족이나 가까운 친척들에게 연락하여 늦지 않게 도착하도록 한다.

신앙인이라면 성직자에게 연락해 필요한 종교의식을 베풀 준비를 하고, 임종 순간에 가족들이 큰 소리로 운다거나 당황하여 임종을 방해하지 않도록 주의한다.




다. 항암치료의 문제점과 대책

(1) 항암치료를 받을 때 문제와 그 대책
(2) 암 통증 문제와 관리


(1) 항암치료를 받을 때 문제와 그 대책

(가) 약물복용 문제                        
(나) 식사 문제
(다) 설사 문제      
(라) 영양 식사
(마) 구강 관리  
(바) 음식 먹기
(사) 피부 관리


(가) 약물복용 문제

어떤 약제들은 항암제의 효과에 영향을 미칠 수 있다. 따라서 다음과 같은 약제들을 사용할 때에는 주치의와 상의하는 것이 좋다.

  ① 항생제                               

  ② 항응고제 또는 혈액과 관련된 약제

  ③ 항경련제                             

  ④ 아스피린 등 해열 진통제

  ⑤ 혈당 강하제                         

  ⑥ 이뇨제

  ⑦ 피임제 또는 다른 홀몬제        

  ⑧ 기침 또는 기타 감기약

  ⑨ 기타 약제들



(나) 식사 문제

① 소량씩 자주 먹는다.

② 가벼운 운동을 하여 식욕을 돋운다.

③ 식사 중에 물을 너무 많이 마시면 쉽게 포만감을 느낀다.

④ 배고플 때 먹으며, 정말 먹고 싶은 것은 먹는다.

⑤ 아침 식사를 꼭 먹되 가능한 많이 먹는다.

⑥ 체중이 준다면 영양 보조식품을 식사와 식사 사이의 중간에 먹는다.



(다) 설사 문제

① 섬유질과 자극성 음식은 적게 먹는다.

② 고단백식 고칼로리식을 한다.

③ 아주 차거나 뜨거운 음식은 피한다. 상온정도 되는 미지근한 것이 좋다.

④ 설사가 계속되면 항문주위 피부가 헐 수 있으므로 깨끗이 하고 건조시킨다.

⑤ 설사가 심하면 의사의 진찰을 받아 지사제 처방을 받는다.



(라) 영양 식사

① 육류를 30g 정도, 하루에 2회 이상 먹어라.

② 반 컵 정도의 과일주스나 과일을 하루에 2회 이상 먹는다.

③ 밥이나 빵을 4회 이상 먹는다.



(마) 구강 관리

① 하루에 두 번 치과실로 치아 사이 음식 찌꺼기를 제거한다.

② 부드러운 칫솔로 양치질 한다

③ 과산화수소와 물을 1:4로 섞어 가글한다.

④ 담배와 술은 하지 않는다. 둘 다 방사선 반응을 악화시킨다.



(바) 음식 먹기

① 부드러운 음식을 먹는다.  어떤 음식은 믹서기에 갈아서 먹을 수도 있다.

② 마가린, 크림, 마요네즈, 땅콩버터 등 고단백, 고칼로리 음식을 먹는다.

③ 체내 노페물이 잘 배출되게 하루에 3리터 정도의 물을 마신다.



(사) 피부 관리

① 미지근한 물로 씻고 피부를 말린다. 비누는 순한 것을 사용한다.

② 방사선 반응을 증가시키는 로션이나 파우더를 치료부위에 바르지 않는다.

③ 피부 건조나 가려움을 막기 위한 연고라도 치료 직전에는 바르지 않는다.

④ 치료 부위의 털은 깍지 않는다. 만약 면도하려면 전기면도기를 사용한다.

⑤ 피부를 긁거나 문지르지 않으며 손톱을 짧게 깎는다.

⑥ 치료 부위에 반창고 등 접착테이프를 붙이지 않으며, 끼는 옷을 입지 않는다.  

⑦ 면직물 같은 천으로 된 옷을 입고, 거친 세탁제를 사용하지 않는다.

⑧ 치료 중에는 바닷물이나 염소 소독된 수영장에서 수영을 하지 않는다.

⑨ 치료 부위에 핫 팩이나 얼음찜질을 하지 않는다.

⑩ 치료 부위는 햇빛에 노출되지 않게 한다. 노출부위는 썬 크림을 바른다.



(2) 암 통증 문제와 관리  

(가) 암 통증의 원인                
(나) 암 통증의 유형
(다) 통증 조절을 위한 자세          
(라) 통증조절의 사회, 법률적 제반 문제점
(마) 해결하여야 할 문제점          
(바) 진통제의 선택과 기준
(사) 비마약성 진통제                
(아) 마약성 진통제
(자) 진통제 구입방법                
(차) 진통제의 투여 방법
(카) 진통제의 종류별 투여 요령      
(타) 올바른 진통제 사용법
(파) 진통제의 부작용과 대처방법    
(하) 흔히 염려하는 문제
(거) 진통제 이외의 통증조절 방법



(가) 암 통증의 원인

암 통증의 원인은 크게 네 가지로 나눌 수 있다. 암 환자는 여러 가지 원인에 의해 두 군데 이상 통증 부위를 가지고 있는 경우가 많다.

암 통증의 원인에 따라 치료방법이 달라지기 때문에 언제부터 어떤 부위가 아픈지 의료진과 상담하여야 한다.

① 암이 뼈, 내장에 전이되거나, 신경을 압박하는 경우 (가장 흔한 원인)

② 암과 관련되어 근육 수축, 변비, 욕창, 감염이 발생한 경우

③ 항암 치료(수술, 화학 요법, 방사성 요법)에 의한 통증

④ 암이나 항암 치료와는 무관한 통증 (디스크, 관절염 등)



(나) 암 통증의 유형

암 통증의 유형은 크게 세 가지로 나눌 수 있고, 각각에 따라 통증의 느낌이 다르며, 이러한 통증의 느낌을 정확하게 의사에게 알려야 한다.

① 체성 통증 : 국소적으로 쑤시고 쏘는 듯한 통증

② 내장 통증 : 넓고 깊게 압박하거나 묵직한 통증

③ 신경 통증 : 발작적인 작열감



(다) 통증 조절을 위한 자세  

① 통증은 없앨 수 있다는 자신감을 갖는다.

② 통증을 참지 말고 의사와 자세하게 상담하며 통증에 대해 정확하게 알린다.

③ 통증조절이 불충분하면 의사에게 통증부위와 느낌, 통증의 세기 등을 알린다.

④ 마약성 진통제를 구비하고 있는 병의원, 마약소매 약국을 알고 있어야 한다.

⑤ 통증조절 방법을 제대로 이해해야 한다.



(라) 통증조절의 사회, 법률적 제반 문제점

상당수의 암 환자가 통증으로 고통을 받고 있지만, 절반 이상의 암 환자는 통증조절을 제대로 받고 있지 못하다.

WHO(세계보건기구)의 보고서에 따르면, 우리나라는 인구 백만 명 당 의료용 마약성 진통제의 사용량이 선진국의 10% 미만으로 통증조절에 대한 의료행위가 가장 열악한 나라중의 하나다.

통증조절이 제대로 이루어지고 있지 않은 이유들을 제대로 이해하여 문제점들을 하나씩 풀어나간다면 충분한 통증조절을 받을 수 있을 것이다.


① 의료진과 관련된 문제

  - 통증조절에 대한 지식부족 : 통증조절에 대한 교육이 미흡하다.

  - 부족한 통증평가 문제 : 통증조절의 기본인 통증평가를 제대로 못한다.

  - 진통제에 대한 지식 부족 : 중독, 내성, 부작용에 대한 지나친 염려가 있다


② 환자와 관련된 문제

  - 통증에 대해 침묵 : 암 치료에 대한 의사의 관심을 혼란하게 할 것이라는 염려와 통증은 질병의 악화라는 두려움, 또는 의사를 성가시게 하지 않는 착한(?) 환자가 되고 싶은 마음도 있다.

  - 마약성 진통제에 대한 오해 ; 중독, 내성, 부작용에 대하여 지나친 두려움을 갖는 것도 문제점이다.


③ 의료 체계와 관련된 문제

  - 암 통증 조절은 치료에 비해 낮은 우선순위이다. 불충분한 의료보험급여 문제로 지적할 것은 의료수가가 부족하면 병원에서 적극적으로 치료하지 않는다.



(마) 해결하여야 할 문제점

  - 암통증과 완화의료(palliative care)에 대한 정부의 정책 부재

  - 의료인, 정부, 국민의 암 통증 완화에 대한 인식 부족

  - 재원 부족과 의료전달체계의 제한

  - 마약성 진통제는 중독을 일으킨다는 염려

  - 마약성 진통제에 대한 까다로운 법적 제한


결국 마약성 진통제에 대한 지나치게 까다로운 관리규정으로 사용이 불편하다. 또 사회와 주변의 몰이해도 큰 장해 요인이다.

암 통증은 현재의 진통제로써 90% 이상 조절이 가능함에도 불구하고 통증이 있는 환자의 절반 이상이 불충분한 통증조절을 받고 있고, 25% 정도는 통증조절 없이 사망하고 있다.

환자들은 항암요법으로 인해 신체적, 정신적으로 쇠약해지고, 암이 말기로 진행될수록 심한 통증으로 인해 수면장애, 식욕부진, 신체활동 감소, 의욕상실, 우울증, 성기능 감소, 타인과의 관계가 멀어짐 등을 경험하여 인간적인 삶을 영위할 수 없고, 암 치료를 포기하기도 하고, 심지어 자살을 기도하는 경우도 있다.



(바) 진통제의 선택과 기준

통증조절에 있어 진통제 사용은 가장 중요한 방법이며, 다음 3가지 원칙에 따라 진통제를 정확하게 사용하면 통증을 대부분 완화시킬 수 있다. 그렇게 하기 위하여 통증의 세기에 따라 단계별로 진통제를 선택하여야 한다.

제 1 단계 - 비마약성 진통제 (타이레놀 등)  

제 2 단계 - 마약성 진통제 (코데인 등)

제 3 단계 - 마약성 진통제 (모르핀, 펜타닐 등)


약한 통증에는 타이레놀과 같은 비마약성 진통제를 사용하고, 통증이 심해질수록 의사의 처방에 의해 마약성 진통제를 사용한다.

심한 통증에는 모르핀, 펜타닐 등을 사용하는데, 암이 진행될수록 통증이 계속 심해지더라도 모르핀, 펜타닐 용량을 계속 늘리면(⇒ 중독이나 내성 때문이 아님) 충분히 통증조절을 할 수 있다.



(사) 비마약성 진통제

비마약성 진통제는 인체 내에서 프로스타글란딘 (Prostagladin)이라는 물질을 억제하여 통증의 역치(逆値)를 상승시켜 진통효과를 나타내는 약물이고, 진통효과 이외에 해열, 소염 효과도 나타나게 된다.

비마약성 진통제는 진통, 해열 작용을 나타내는 아세트아미노펜 (acetaminophen)과 인체내의 다양한 프로스타글란딘 (Prostagladin)을 억제하여 진통, 해열, 소염 작용을 나타내는 비스테로이드성 소염진통제 (NSAID)로 나눌 수 있다.


ⓐ 아세트아미노펜(acetaminophen)계 진통제
- 미국 류마티스 학회 지침에서 위장에 대한 부작용이 적기 때문에 염증을 동반하지 않는 골관절염 환자에게 우선적으로 사용하도록 권장되고 있고, 세계보건기구 (WHO)에서 특히 어린이 환자에 대한 안전지수(= 치사용량을 유효용량으로 나눈 값)가 크고, 위출혈, 혈소판 감소증 등 부작용이 적어 우선적으로 사용하도록 권장하고 있다.


ⓑ 비스테로이드성 소염진통제 (NSAID)
- 소염 작용이 있어서 주로 염증을 동반한 관절염에 사용되며, 암이 뼈로 전이가 되는 경우에는 국소적으로 프로스타글란딘 (Prostagladin)이 많이 생기기 때문에 아세트아미노펜으로 효과가 없는 경우에 유효하게 사용될 수 있다.

하지만, NSAID는 위산으로부터 위장을 보호하는 물질의 분비를 억제하기 때문에 위염, 위출혈의 부작용이 발생할 가능성이 있어 신중하게 사용하도록 권장되고 있다.



(아) 마약성 진통제

마약성 진통제는 엔도르핀(endorphine)과 유사한 작용을 나타내는데, 통증이 심한 환자에게 강력한 진통 효과와 진정 효과가 나타나고, 용량의 한계가 없어 통증이 극심해 지더라도 지속적으로 용량을 올려 통증을 완화시킬 수 있다.

마약성 진통제를 통증이 없는 일반인이 사용하는 경우에 쾌감, 또는 불쾌감이 나타날 수 있는데, 마약중독자들은 이러한 쾌감을 경험하기 위해 사용하며, 쉽게 내성이 생기고, 중독을 일으키지만, 통증이 심한 환자가 마약성 진통제를 사용할 때에는 통증이 사라질 때까지 쾌감 또는 불쾌감은 나타나지 않고, 내성이나 중독을 거의 일으키지 않는다.

마약성 진통제 부작용으로 변비, 구역, 구토, 졸음, 호흡부전이 있다. 장기간 사용할 때 변비는 계속 심해질 수 있기 때문에 변비 치료가 병행되어야 하지만, 구역, 구토, 졸음은 점차 약해지거나 없어질 수 있다.

호흡부전은 마약성 진통제 사용경험이 적은 환자가 지나치게 높은 용량을 사용할 때 나타날 수 있으며, 생명을 위협하는 치명적인 부작용이기 때문에 마약성 진통제를 처음 투여하는 환자가 가장 주의해야 하는 부작용이다.

MS Contin과 Durogesic : 암 통증과 같은 만성통증 환자의 통증조절 목적으로 장시간 작용하도록 개발된 의약품으로서 강력한 진통작용을 나타낸다. 특히 용량의 한계가 없기 때문에 통증이 극심해지면 용량을 올려서 통증을 완화시킬 수 있다.

MS Contin은 값이 싸고 먹을 수 있다는 장점이 있고, Durogesic은 피부에 붙이기 때문에 제대로 먹을 수 없는 환자에게도 사용할 수 있고, 주성분인 펜타닐은 모르핀에 비해 변비 부작용이 적거나 약하게 나타나기 때문에 변비 부작용으로 관장을 해야 하는 불편이 적다.

마약성 진통제는 반드시 의사 처방에 의해서만 구입할 수 있고 병원에 따라 마약성 진통제를 구비하지 않은 곳도 많다

마약법에 따라 마약성 진통제는 환자만 사용할 수 있도록 여러 가지 규제조항이 있고, 처방 받은 약을 해당 환자 이외의 다른 사람이 사용하는 경우에는 제공자와 사용자 모두 마약법에 따라 처벌 받게 된다.



(자) 진통제 구입방법

비마약성 진통제는 전국 어디서나 쉽게 구입할 수 있다. 약한 통증에는 약국에서 직접 타이레놀 등을 구입하여 약사의 약물복용 지도를 받으면서 사용할 수 있다


ⓐ 아세트아미노펜 (타이레놀) ; 의사 처방 또는 처방 없이 약국에서 구입 가능

ⓑ 비스테로이드성 소염진통제 (NSAID) 중 일반의약품; 의사 처방 없이 약국에서 구입 가능.

ⓒ 비스테로이드성 소염진통제 (NSAID) 중 전문의약품 ; 의사 처방이 반드시 필요


마약성 진통제는 대부분의 종합병원에서 구비하고 있기 때문에 의사의 처방을 받고 병원약국에서 조제를 받을 수 있다. 마약성 진통제는 의약분업 대상 의약품이 아니기 때문에 입원/외래에 관계없이 병원에서 약을 구입할 수 있다.

의사는 환자의 상태에 따라 많은 용량의 진통제를 사용하기도 하는데 통증이 극심한 환자에게는 하루에 모르핀 3,000mg (통증이 약한 환자는 하루에 모르핀 10mg)을 사용하기도 한다.

하지만, 국민보험관리공단에서는 이런 의사의 처방이 잘못 되었다고 하여 심사에서 약값을 보상해 주지 않는 경우가 많다. 또 병원에서 비급여로 환자에게 약값을 모두 받을 경우 과잉 진료라고 하여 약값을 반환하여 주라는 경우도 있다.

말기 판정을 받은 환자에게 병원에서 해 줄 수 있는 일은 통증조절 등의 증상 완화일 뿐 더 이상 고가의 검사, 치료를 하지 않기 때문에 병원에서는 말기 암 환자를 돌볼수록 손실이 늘어나게 된다.

말기 환자를 돌보기 위한 호스피스나 완화의료는 보험급여가 없기 때문에 종교단체나 자원봉사에 의존해야 하는 실정이다.



※ 마약성 진통제가 없는 소규모 병원이나 의원에 다니는 환자 

① 해당 관내(시,도)에 마약소매약국이 있는 경우에는 어느 의사에게라도 처방전을 받고 약국서 구입할 수 있다. 하지만, 실제 마약소매약국은 거의 없기 때문에 관내에 마약소매약국이 있는지 반드시 확인하고 의사의 처방을 받아야 한다.

② 해당 관내(시,도)에 마약소매약국이 없는 경우에는 마약성 진통제를 구비하고 있는 큰 병원으로 옮긴다. 처방과 조제는 같은 관내(시, 도)에서만 가능하다.



(차) 진통제의 투여 방법

진통제는 규칙적으로 사용하여야 한다.

통증이 간헐적이거나 예측할 수 없는 경우에는 통증이 심한 경우에만 진통제를 사용한다. 그렇지만, 대부분의 만성통증 환자는 규칙적으로 진통제를 사용하여 심한 통증을 느끼기 전에 예방해야 한다.

심한 통증을 예방하면 적은 양의 진통제로도 효과적으로 통증조절이 가능하지만, 견디기 힘들 정도로 아플 때까지 참았다가 진통제를 사용하는 경우에는 더 많은 양의 진통제를 필요로 하고, 심한 부작용을 경험할 수 있다.

간편하고, 효과적이고, 통증이 적은 투여 방법을 선택한다. 진통제의 투여방법은 경구제, 피부에 붙이는 팻취제, 항문 좌제, 정맥 주사, 피하 주사, 척추부위에 바늘을 꽂는 경막외 주사 방법이 있다.

정맥주사법은 신속하게 통증을 조절하거나 진통제의 용량을 결정할 때 사용되며, 진통제의 용량이 결정되면 장시간 지속되면서 통증이 적은 방법인 경구제나 팻취제를 이용한다.

경구제나 팻취제로 통증조절이 곤란한 경우에는 주사를 통해 지속적으로 약물을 투여한다.

환자마다 통증에 따른 정확한 용량을 사용한다. 비마약성 진통제(타이레놀)와 약한 마약성 진통제(코데인)는 용량의 한계가 있다. 용량을 높이면 진통효과도 증가하지만, 고용량에서는 심각한 부작용이 있기 때문이다.

강한 마약성 진통제(모르핀, 펜타닐)의 표준 용량은 없고, 정확한 용량은 환자의 통증을 완화시키는 용량이다. 경구용 모르핀은 환자의 통증에 따라 하루에 10mg에서 6000mg 이상을 사용하기도 하므로 환자마다 정확한 용량이 결정되어야 한다.

진통제의 투여방법은 경구제, 피부에 붙이는 팻취제, 항문좌제, 정맥주사, 피하주사, 척추부위에 바늘을 꽂는 경막외주사 방법 등이 있다.

비슷한 약제라 할지라도 어떤 경로를 통해 투여하느냐에 따라서 약물의 작용시간, 효과, 부작용, 환자의 편의성 등이 크게 달라진다.

진통제의 투여경로를 선택하는 원칙은 세계보건기구(WHO)에서 권장하는 바와 같이 가장 간편하고, 효과적이고, 통증이 적은 투여 방법을 우선적으로 선택한다.



(카) 진통제의 종류별 투여 요령

① 경구제                                
② 팻취제
③ 정맥주사, 피하주사                    
④ 경막외 주사


① 경구제
- 경구투여 방법은 사용이 간편하고, 가격이 저렴하기 때문에 많이 사용되고 있다. 단점으로는 환자에게 위장관 증상이 있는 경우에는 사용이 곤란하고, 다른 방법에 비해 많은 양의 진통제가 투여되기 때문에 부작용(구역, 구토, 변비, 졸음 등)의 위험도가 가장 높다.


② 팻취제
- 피부에 붙이는 팻취제는 사용이 간편하고, 72시간 동안 진통효과를 나타내기 때문에 만성통증 환자에게 적합한 제품이고, 주성분인 펜타닐은 모르핀 경구제나 주사제에 비해 부작용이 적기 때문에 많이 사용되고 있다.

단점으로는 처음 팻취를 붙이고 약 12시간이 지나야 진통 효과가 나타나기 때문에 처음에는 다른 투여 경로로 용량을 결정해야 한다.


③ 정맥주사, 피하주사
- 근육주사는 아프고, 불편하고, 흡수가 불확실하기 때문에 진통제 투여 방법으로는 사용하지 않는다. 정맥주사는 가장 빨리 진통효과를 볼 수 있는 투여 방법이기 때문에 빠르게 진통제의 용량을 결정할 수 있다.

주사는 경구투여가 불가능하거나, 정신이 혼미한 환자, 고용량의 진통제를 필요로 하는 환자, 간헐적으로 통증이 급격히 증가하는 환자에게 유효하다.


④ 경막외 주사
- 중추신경계에 작용하는 마약성 진통제를 척추부위에 직접 주입하는 방법으로 장시간 사용할 수 있고, 소량의 진통제를 사용한다는 장점이 있지만, 단점으로는 숙련된 전문가(마취과, 통증클리닉)와 고가의 장비가 필요하고, 다른 투여 방법에 비해 진통제에 대한 내성이 빨리 생기고, 부작용 (가려움, 배뇨곤란)이 잘 생기고, 일상적인 활동이 불편하고, 주사부위가 아프고 감염될 우려가 있다



(타) 올바른 진통제 사용법

진통제는 제대로 사용하면, 환자의 통증을 없앨 수 있고, 환자의 생활의 질을 높일 수 있지만, 제대로 사용하지 않으면 심각한 부작용이나 통증을 초래할 수 있다.

의사의 처방과 조언에 따라 사용하는 것을 절대적인 원칙으로 삼고, 제대로 모르는 주위 사람의 말에 현혹되지 말아야 한다.


① 비마약성 진통제
- 비마약성 진통제는 약한 통증에만 사용하고, 용량에 한계가 있다. 진통제를 복용해도 효과가 없다고 계속 용량을 높이는 일은 위험하다. 반드시 의사와 상의하여 진통제의 종류와 용량을 결정해야 한다.


② 마약성 진통제
- 마약성 진통제는 심한 통증에 사용하고, 용량에 한계가 없지만, 반드시 의사의 처방에 따라서만 사용할 수 있다. 통증이 계속 있다고 함부로 용량을 늘여서는 안 되고, 부작용이 나타난다고 갑자기 사용을 중단해도 안 된다.

마약성 진통제의 용량은 환자마다 수십, 수백 배의 차이가 나기 때문에 환자마다 객관적인 통증평가가 필요하고 이를 바탕으로 전문가와 상담을 하고 담당 의사의 처방에 따라 종류와 용량을 결정해야 한다.



(파) 진통제의 부작용과 대처 방법


① 위염, 위출혈
- 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)를 사용할 때 흔히 나타난다. 속이 쓰리거나, 검은색 변을 보는 경우에는 의사와 상의하여 치료를 받아야 한다. 타이레놀은 위장관에 대한 부작용이 적기 때문에 약한 통증의 진통 목적으로 가장 많이 사용된다.


② 호흡곤란
- 마약성 진통제를 처음 사용하는 환자가 고용량을 사용할 때 분당 호흡횟수가 8회 미만으로 감소하는 호흡억제가 나타날 수 있는데, 진통작용을 나타내는 용량이 중추신경 억제를 통한 호흡억제 작용을 나타내는 용량보다 낮기 때문에 진통제 용량을 소량부터 시작하여 서서히 증가시키면 호흡곤란을 피할 수 있다.

호흡억제에 대한 내성은 빨리 생기기 때문에 만성통증 환자가 장기간 마약성 진통제를 장기간 사용하는 경우에 호흡곤란이 나타날 가능성이 거의 없다. 만일 1분간의 호흡횟수가 8회 미만으로 떨어진다면 병원응급처치가 필요하다.


③ 변비
- 마약성 진통제의 가장 흔한 부작용이고, 변비에 대한 내성은 거의 생기지 않기 때문에 장기간 마약성 진통제를 사용하는 대부분의 환자들이 변비를 경험하게 된다.

변비에 대한 치료제로서 산화마그네슘 알약, 기타 변비 치료제를 사용하고, 변비가 심한 경우에는 병원에서 항문에 관장액을 주입하여 변을 볼 수 있도록 정기적으로 관장을 해야 한다.

펜타닐은 모르핀에 비해 변비의 발현율과 세기가 적기 때문에 변비가 심한 경우에는 의사와 상의하여 진통제의 종류를 바꿀 수도 있다.


④ 오심, 구토
- 마약성 진통제를 사용하는 환자의 25 - 50% 정도에서 경험하게 되는데, 다양한 종류의 항구토제를 사용하면 구역, 구토를 억제할 수 있고, 구역, 구토 작용에 대한 내성이 생기면서 수일 후에는 점차 감소하게 된다.

참지 못할 정도로 심한 구역, 구토가 있으면, 진통제를 바꾸거나, 항구토제를 사용해야 한다.


⑤ 졸림과 어지러움
- 초기에 나타날 수 있고 내성에 따라 서서히 감소하는 부작용인데, 통증 없이 충분한 숙면을 취할 수도 있지만, 낮에도 계속 졸려서 정신을 못 차릴 정도라면 진통제를 바꾸거나, 중추신경 흥분제를 사용해야 한다.


⑥ 배뇨곤란
- 특히 경막외 주사(척추 부위에 바늘을 꽂아 약물을 투여하는 방법)를 이용하는 경우에 심하며, 소변을 보기 어려운 경우에는 진통제 종류, 투여방법을 바꾸거나 적절한 보조치료제를 병용해야 한다.


⑦ 금단증상
- 마약성 진통제를 갑자기 끊는 경우에 나타나며, 심한 통증, 발한, 발열 등 증상이 나타난다. 따라서 어떠한 부작용이 나타나더라도 갑자기 진통제의 사용을 중단해서는 안 되며, 서서히 용량을 줄여나가야 한다.



(하) 흔히 염려하는 문제


① 중독 문제
- 중독은 마약복용자들이 정신적 쾌감을 목적으로 "마약"을 집요하게 갈구하는 현상으로 "마약"을 구하기 위해 사회적인 해악을 끼치기 때문에 각 나라마다 "마약"이 사용되지 않도록 엄격하게 법률로 제한하고 있다.

하지만, 환자들이 의사의 처방에 따라 진통목적으로 "마약성 진통제"를 사용하는 경우에는 중독이 될 가능성이 거의 없다.

통증이 심한 환자는 통증이 사라질 때까지 쾌감을 느낄 수가 없기 때문이고, 의사의 처방 용량은 환자의 통증이 사라지는 용량만을 처방하기 때문이다.

미국의 연구에서는 "마약성 진통제"를 사용한 환자 12,000명 중에서 4명 (0.03%) 만이 중독 증상을 보였고, 영국의 연구에서는 100명 중 한명도 중독되지 않았다.


② 내성 문제
- 내성은 장기간 약물을 사용할 때 약효가 점차 감소하는 현상으로 동일한 효과를 보기 위해서는 용량을 점차 늘여야 되는 현상이다.

마약성 진통제의 여러 가지 약효 (부작용 포함) 중에서 정신적 쾌감, 호흡부전에 대한 내성이 가장 빨리 생기고, 구역, 구토, 어지러움에 대한 내성도 1주일 정도에 생기지만, 진통, 변비에 대한 내성은 아주 천천히 생기거나 거의 생기지 않는다.

치명적인 부작용인 호흡부전에 대한 내성도 빨리 생기기 때문에 심한 만성통증으로 장기간 마약성 진통제를 사용하는 말기 암 환자들은 호흡부전의 우려가 거의 없고, 말기에 심한 통증으로 고용량의 진통제를 사용하더라도 호흡부전이 발생할 가능성 은 희박하다.

구역, 구토, 어지러움 등의 부작용에 대한 내성도 비교적 빨리 생기기 때문에 오히려 장기간 진통제를 사용하는데 도움이 된다. 하지만, 변비 부작용에 대한 내성은 거의 생기지 않기 때문에 지속적으로 변비약을 먹거나, 심하면 주기적으로 관장을 해야 한다.

진통 작용에 대한 내성은 거의 생기지 않는데, 이에 대한 증거로서 "많은 환자들이 수개월간 일정한 용량으로 동일한 진통효과를 보았고", "암 말기에 진통제 용량을 늘이는 주된 원인은 내성 때문이 아니라 질병의 악화로 인한 통증의 증가 때문" 이라는 연구 결과들이 있다.

즉, 진통 작용에 대한 내성이 거의 생기지 않고, 마약성 진통제는 용량의 한계가 없기 때문에 암 말기의 극심한 통증에도 충분히 통증을 조절할 수 있다고 본다.


③ 의존성 문제
- 정신적 의존성(중독, 탐닉)과 구별되는 용어로서 장기간 약물을 사용했을 때 신체가 약물에 적응하는 현상으로 약물을 갑자기 끊었을 때 금단증상(발열, 발한, 복통 등)이 나타나는 현상을 말한다.

금단증상이 일어나지 않도록 몇 가지 주의할 점은 부작용이 나타나더라도 갑자기 진통제 사용을 중단하거나, 과량의 길항제(마약성 진통제의 작용을 방해하는 약물)를 갑자기 투여하지 말고, pentazocin, nalbuphine과 같은 약물을 병용투여 하지 말아야 한다.

한편, 병이 호전되어 통증이 감소하는 경우에는 진통제의 용량을 줄일 수 있고, 병이 완쾌되어 진통제를 끊을 때에는 의사의 처방에 따라 서서히 용량을 줄이면서 끊으면 금단증상 없이 진통제를 끊을 수 있다.



(거) 진통제 이외의 통증조절 방법


① 방사선 치료법
- 주로 유방암, 폐암, 위암이 뼈로 전이되는 경우(전이성 골종양)에는 종양세포가 커지면서 신경을 압박하여 종양부위에 심한 통증이 생기는 경우가 많고, 종양부위의 골조직이 약해지면서 작은 외부자극으로 골절을 일으켜 심한 통증이 생길 수도 있다.

전이성 골종양에 방사선을 조사하면, 골종양을 축소시켜 압박을 경감시킬 수 있고, 95% 이상의 진통효과를 기대할 수 있고, 적은 조사량으로 통증을 완화시킬 수 있기 때문에 정상조직의 방사선 장해 위험이 적다.

골종양 환자는 방사선 치료로 통증이 호전되어 생활이 가능할 수 있지만, 종양부위의 뼈가 골절되지 않도록 세심한 주위가 필요하다.


② 외과적 치료법
- 암 환자는 암이 진행하면서 암세포가 말초신경을 직접 자극하면 날카롭게 찌르는 것 같은 발작성의 급성통을 느끼기도 하고, 암세포가 말초신경을 압박하여 말초신경의 기능이 상실되면 수개월 후에 시리고 저린 느낌이 지속되는 만성통(제신경성 통증)을 느끼기도 한다.

말초신경에서 통증을 감지하고 척수를 통해 뇌에 통증 신호를 보내는데, 척수에 바늘을 찔러 통증의 전도로를 절단하여 뇌에서 통증을 느끼지 못하게 하는 수술 방법(경피적 콜도토미)이 있다.

단점으로는 얼굴 부위의 통증에는 사용될 수 없고, 수개월 후에 제신경성 통증이 나타나기도 한다. 통증감각과 함께 온도감각도 차단되므로 화상에 주의해야 한다.


③ 신경차단법
- 암 환자를 돌보는 여러 과(내과, 외과, 산부인과 등)에서는 약물 요법, 방사선 요법, 심리 요법, 수술 요법 등으로도 통증조절이 어려운 환자들을 통증클리닉(마취과)에 의뢰하는데, 통증클리닉에서는 주로 경막외 주사나, 신경차단법을 사용한다.

신경차단이란 주사바늘을 이용하여 통증에 관여하는 신경에 약제를 주입하여 통증이 전달되지 않도록 차단하는 방법이다.

[독불장군]

카페지기님 밤에 주무시지 않고 열심히 글 올리셨네요.
이런 열정은 환우와 그 가족들에게 많은 도움을 줍니다.
그런데 글이 너무 길어 읽는데 좀....

[불사조]

암 환우들은 본인이 원하는 글이 있을겁니다.
그렇기에 필요한 부분은 꼭 읽고 넘어가죠. 환우들마다 제각기 다른 아품을 갖고 있지 않겠습니까?
암에 대한 정보를 공유하고 모범적인 투병으로 꼭 치유되는 역사가 일어났으면 좋겠네요.
정성어린 댓글에 감사드립니다^^**

[초무]

위의 글과 이글은 정말 보기드문 정보 내요
감사 함니다 카페를 위해 일하시는 모습에 감동 함니다
언제나 행복 하세요 이글도 스크랩 부탁함니다 전 보관 많 함니다

[불사조]

며칠만 스크랩 허용하겠습니다^^**

[초무]

쌩 ~유

[안개속]

좋은 정보 감사드립니다.

[솔바람]

감사합니다

[야훼나라]

좋은 정보 감사합니다.

[남윤일]

감사합니다

[드레곤]

좋은정보 얻고 갑니다. 전이에 관한사항있음 알려주세요