신종 인플루엔자란?

[권대식]

신종인플루엔자란

신종인플루엔자 A(H1N1)는 인플루엔자 바이러스의 일종으로 사람, 조류, 돼지 인플루엔자 바이러스의 유전물질이 혼합되어 나타난 새로운 종류의 바이러스입니다.

현재까지 보고된 바로는 확산속도는 빠르지만, 대다수 환자들에서 경미한 증상만이 나타나고 또 계절인플루엔자와 비슷한 수준의 치명률을 보이고 있습니다. 하지만 대부분의 사람들이 새로운 바이러스에 대한 면역력을 가지고 있지 않아 대규모 유행의 가능성을 배재할 수 없어 세계 각국과 WHO에서는 이에 대한 대책에 만전을 기하고 있습니다.

신종인플루엔자 감염 증상

신종인플루엔자의 증상은 대부분 전형적인 인플루엔자 유사질환(influenza-like illness, ILI)의 양상으로 건강한 사람의 경우 7일 이내 회복되는 것이 보통이며,
임상양상은 전형적 ILI를 포함하여 중증 폐렴, 패혈증, 다발성 장기부전에 이르기까지 다양한 스펙트럼을 나타내며, 열이 없는 경우도 있었습니다.

신종인플루엔자 확진환자는 발열, 오한, 두통, 상기도 증상(기침, 인후통, 콧물, 호흡곤란), 근육통, 관절통, 피로감, 구토 혹은 설사 등의 증상을 나타냈습니다. 신종인플루엔자 환자의 경우 계절인플루엔자와는 다르게 약 25%의 환자에서 구토 또는 설사 등의 소화기증상을 동반하는 것으로 나타났습니다.
※ 미국에서 발생한 신종인플루엔자 환자 642명을 대상으로 조사한 결과 발열(94%), 기침(92%), 그리고 인후통(66%)이 가장 주된 증상이었음.

3~5%의 환자는 병원 입원치료를 필요로 하였고, 입원 시 진단은 폐렴 또는 탈수증이 많았으며, 입원환자의 10~20%는 중환자실에서 인공호흡기 치료를 필요로 하였습니다.
※ 소수의 환자에서는 신종인플루엔자가 빠르게 중증 폐렴, 급성호흡부전으로 진행해 사망에까지 이를 수 있음

신종인플루엔자의 임상경과와 치사율

  대부분의 환자는 항바이러스제 치료 없이도 1주일이내에 자연 치유됩니다.

  신종인플루엔자 환자의 치사율은 국가마다 다양하나 현재까지 선진국에서는 0.2% 이하로 매우 낮습니다.

 ※ 신종인플루엔자의 최종적인 치사율을 대유행이 종료되었을 때 알 수 있음.
  중증질환 및 사망으로 진행되는 사례는 60-70%에서 만성질환, 임신부, 영유아 등 고위험군에서 주로 발생하였습니다.

  신종인플루엔자 전염이 경로

  호흡기 비말전파와 접촉전파가 주된 전파 경로로 계절인플루엔자 바이러스의 전파양상과 유사합니다.

  감염된 사람이 기침이나 재채기를 할 때 입에서 배출되는 바이러스를 가진 작은 물방울(비말)들이 보통 1~2미터
 이내를 날아가 다른 사람의 손에 묻거나 직접 호흡기 또는 눈으로 들어가 감염이 됩니다.

  신종인플루엔자 바이러스가 묻은 물체의 표면에 손이 닿고, 다시 손에 묻은 바이러스가 호흡기나 눈으로 들어가서
  전파되기도 합니다.

  신종인플루엔자의 합병증

  신종인플루엔자의 합병증으로는 가벼운 호흡기질환에서부터 하기도 증상, 탈수 혹은 폐렴, 급성호흡부전, 패혈증,
  다발성 장기부전 등 다양한 합병증을 나타날 수 있으며, 심하면 사망까지도 일으킬 수 있습니다. 아울러 평소에 갖고
  있던 만성내과질환, 즉, 천식, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 만성심부전, 만성신부전, 기타 심혈관질환 등이 악화될 수
  있습니다.

  기타 합병증으로 2차 세균폐렴(폐구균, 황색포도구균 등), 라이 증후군(Reye syndrome), 중추신경계합병증
  (뇌막염, 뇌염), 신부전, 심근염, 횡문근융해증 (rhabdomyolysis) 등이 발생할 수 있습니다.

  임신부는 신종인플루엔자 감염 시 합병증 발생 위험이 높으며, 감염 시 태아 조산, 호흡부전 및 사망의 위험이
  상대적으로 높습니다.

  신종인플루엔자에 주로 감염되는 연령층

  전 세계적으로 감염자의 성별 차이는 없으며, 감염자의 연령 중앙값은 14~20세로서 약 70%가 5~30세 연령대에서
  주로 발생하고 있습니다.

  전 세계적으로 65세 이상 노인은 감염자의 약 1%를 차지할 정도로 노인층에서의 발생률은 낮은 편입니다.

  국내 신종인플루엔자 사례는 10대가 53%, 20대 21%, 9세 이하 15%순으로 대부분이 소아, 청소년 및 젊은 성인에
  집중되어 발생되는 양상을 보입니다. 60세 이상은 1.2%에 불과하여 연령별 분포는 세계적인 추세와 유사합니다.

  신종인플루엔자의 위중도

  현재까지 대부분의 신종인플루엔자 환자의 위중도는 계절인플루엔자의 경우와 유사하여 경증 경과만을 나타내고,
  합병증 없이 치유되는 경우가 대부분입니다.

  그러나 소수의 신종인플루엔자 환자에서 임상경과가 빠르게 진행되어 중증 폐렴, 호흡부전, 패혈증 및 다발성 장기부전
  등으로 사망하는 경우도 있으므로, 이 경우 신속한 치료와 항바이러스제 투여가 필요합니다.

  WHO 및 세계 각국의 중증 합병증 및 사망에 이르는 신종인플루엔자 사례 분석에 따르면, 중증 환자의 60-70%는
  만성기저질환 등 고위험군에서 발생하고, 나머지 30-40%는 기저질환이 없는 평소 건강하던 사람에서 발생하고
  있으므로 계절인플루엔자와는 차이를 나타내고 있습니다.

  신종인플루엔자의 원인 병원체

  인플루엔자 바이러스는 1931년 Shope에 의해 돼지에서 처음 분리되었고, 사람 인플루엔자는 1933년
  Smith, Andrews 그리고 Laidlow에 의해 처음 분리되었습니다.

  인플루엔자 바이러스는 Orthomyxovirus 과에 속하는 바이러스로 단일가닥 RNA를 유전물질로 가지며 서로 다른
  8개의 RNA 분절로 구성되어 있으며, 각각의 RNA 분절로부터 여러 종류의 단백질이 만들어집니다.
  주요 단백질로는 바이러스 외피를 둘러싸고 있는 HA (hemagglutinin)와 NA (neuraminidase), RNA와 결합한
  핵단백질인 NP (nucleoprotein), polymerase 역할을 하고 있는 PB2, PB1, PA, 표피를 구성하고 있는 M (matrix)
  단백질이 있습니다.

  형태학적으로 인플루엔자 바이러스 입자는 직경이 평균 80～120 nm 정도의 외부에 돌기가 있는 구형이나, 유정란
  및 감수성 세포 등에서 분리된 직후의 바이러스는 길이가 400 nm인 필라멘트 형태로 되어 있는 경우도 있습니다.
  비리온은 외막(envelope)을 갖고 있으며 에테르, 열 및 pH 등에 민감한 특징이 있습니다.

 

<신종인플루엔자 바이러스 전자현미경 사진
- U.S. CDC Influenza Laboratory>

인플루엔자 바이러스는 항원성의 변이가 빈번하고 많은 아형이 존재하기 때문에 이의 체계적인 관리와 인식의 정리를 위해서 세계보건기구에서 제안한 표기 방법을 사용하고 있습니다.
※ 표준 명명법은 아형/기원숙주/분리지역/분리순서/분리연도 (HA형, NA형) 순으로 표기

금번 유행하고 있는 신종인플루엔자 바이러스의 경우 HA, NP, NS 유전자는 북미 지역의 돼지인플루엔자 바이러스에서, PB2, PA 유전자는 북미 지역의 조류인플루엔자 바이러스에서, PB1 유전자는 사람인플루엔자 바이러스 A(H3N2)에서, NA, M 유전자는 유럽 돼지인플루엔자 바이러스에서 유래한 것으로 사료됩니다.

  외부로 배출된 신종인플루엔자 A(H1N1)의 생존 가능기간

  고체이고 딱딱하며 구멍이 없는 표면에서는 72시간까지 생존하지만, 감염 위험을 일으킬 정도의 바이러스 양은 24시간까지만 생존합니다. 그리고 옷이나 이불, 손수건, 책자 등 부드러운 물체의 표면에서는 12시간까지 생존하지만 감염 위험을 일으킬 정도로는 15분간만 생존 가능한 것으로 알려져 있습니다.

일단 손에 바이러스가 묻으면 손에서는 5분 이하로 생존하며, 손을 물과 비누로 씻으면 즉시 바이러스가 파괴되며 알코올 성분의 손 세척제를 사용해도 30초 내에 바이러스가 파괴됩니다.

바이러스는 비말에 포함되어 나오며 비말의 크기에 따라 공기에서의 생존 정도가 달라집니다. 비말의 크기가 100um 이면 10초간 부유한 후 가라앉고 5um 이면 1시간 동안 부유한 후 표면에 떨어지게 됩니다. 바이러스의 생존은 바이러스를 포함한 비말이 물체 표면에 도착 한 후 약 2시간에서 8시간 동안 생존하는 것으로 알려져 있습니다.

증상

급성열성호흡기질환
  - 37.8℃ 이상의 발열과 더불어
  - 콧물 혹은 코막힘, 인후통, 기침 등의 증상 중 1개 이상의 호흡기 증상이 있는 경우
 * 12시간 이내 해열제를 복용한 경우 발열 증상으로 인정

진단검사

폐렴 등 호흡기질환으로 입원한 환자에게 실시
  * 투약기준에 부합되는 환자는 검사 없이 즉시 항바이러스제 투약

환자신고

보고 대상 : 모든 확진환자, 입원환자 중 의사환자
 - 신종인플루엔자 의심하에 입원하였으나 검사 결과가 아직 나오지 않은 환자 포함
  ※ 검사없이 항바이러스제 투약한 외래환자는 보고 대상 아님
보고위치 : 질병관리본부 전염병웹보고시스템 (http://surv.cdc.go.kr)
보고시기 : 즉시 (환자 보고 및 시도 승인은 주말에도 업무공백 없이 유지)
입력방법
  - 질병군 : 제4군
  - 질병명 : 신종전염병증후군
  - 환자분류 :
    확진환자의 경우 → ‘환자’ 체크
    입원 중인 의사환자의 경우 → ‘의사환자’ 체크
  - 비고
    질병명 명기: ‘신종인플루엔자 A(H1N1)’
    환자상태 등 특기사항 명기 : 중환자실 입원, 합병증(폐렴 등) 동반여부, 사망 등
추가 확인사항 및 수정보고
  - 검사진행중인 의사환자로 보고한 경우 → 검사결과 확인, 초기 보고 자료의 내용을 수정하여 수정보고
    환자분류(환자/의사환자/기타)와 검사결과(양성/음성)란 수정
    ‘환자아님’으로 진단/판정된 경우의 수정보고 방법 → 환자분류는 ‘기타’, 검사결과는 ‘음성’으로 체크
  - 환자상태 악화(중환자실 전원, 사망) 등 변동사항 모니터링 → ‘비고’란에 주요 사항 명기하여 수정보고

치료

가. 항바이러스제 투약기준
- 급성열성호흡기질환이 있으면서 인플루엔자에 의한 합병증이 발생할 확률이 높은 고위험군
- 급성열성호흡기질환이 있으면서 추정, 확진 환자와 접촉한 보건의료인
- 급성열성호흡기질환으로 입원한 경우
- 그 밖의 급성열성호흡기질환자로 의사가 투약이 필요한 것으로 판단한 경우
* 투약기준에 부합되는 환자는 검사 없이 즉시 항바이러스제 투약
* 국가비축 항바이러스제는 무료 투약(진찰료는 국민건강보험 청구)

고위험군

구분	비고
65세 이상 노인
만성질환자
- 폐질환	만성폐쇄성폐질환(만성기관지염, 폐기종), 기관지확장증, 진폐증, 기관지폐형성이상, 천식 등
- 만성 심혈관 질환	선천성심장질환, 만성심부전, 허혈성심질환 등   (※ 단순 고혈압 제외)
- 당뇨	인슐린이나 경구 혈당강하제를 필요로 하는 당뇨병
- 신장질환	콩팥증후군, 만성신부전증, 신장이식환자 등
- 만성간질환	간경변 등
- 악성종양
- 면역저하자	무비장증, 비장기능이상, HIV 감염자, 화학요법치료로 면역저하유발, 스테로이드 등 면역억제제 한달이상 복용, 기타 면역억제 치료자
- 기타	인지장애, 척수손상, 경련장애, 기타 신경근육질환 등으로 인해 흡인의 위험이 있는 자
임신부 및 분만 후     2주 이내 산모
59개월 이하 소아

나. 항바이러스제 투약방법 (치료목적)
Oseltamivir (타미플루)
 - 증상발현 48시간 내에 투여 권장
 - 투약용량(13세 이상) : 5일간 75mg씩 1일 2회 투약
 - 1세 이상 13세 미만 소아(체중에 따라 항바이러스제 용량 결정) : 5일간 아래 용량으로 투약

체중	용량
15kg이하	30mg씩 1일 2회
15kg-23kg	45mg씩 1일 2회
23kg-40kg	60mg씩 1일 2회
40kg이상	75mg씩 1일 2회

-  1세 미만 소아(개월수에 따라 항바이러스제 용량 결정) : 5일간 아래 용량으로 투약

개월수	용량
3개월 미만	12mg씩 1일 2회
3개월-5개월	20mg씩 1일 2회
6개월-11개월	25mg씩 1일 2회

	* 1세 미만 소아에 대해서는 타미플루 캡슐을 따서 해당용량만큼 혼합액(설탕물, 요구르트, 초콜릿시럽 등)에 섞어서 먹임 * 1세 미만의 치료 및 예방목적 투약은 ’09년 신종인플루엔자 유행발생에 의해 한시적으로 승인(‘09.5.1 식품의약품안전청) * 부작용 가장 빈번히 관찰되는 부작용은 구토, 구역 등으로 첫 복용후에 일시적으로 나타나며 대부분 계속 복용하면    1~2일 내에 없어짐 위장관 부작용의 빈도는 음식과 함께 복용시 감소됨 심한 부작용발생시 보건소 전염병담당자에게 신고

Zanamivir (리렌자)
 - 증상발현 48시간 내에 투여 권장
 - 약제 형태 : 디스크 할러(Disk Hollow)를 통한 경구 흡입으로만 투약 가능
 - 투약 방법
7세 이상에게만 투약
1일 2회 매회 2번 씩(1일 용량 20mg) 5일간 투약
 * 천식환자 등은 기관지연축(bronchosapsm) 발생 가능성이 있어 가능하다면 다른 약제를 우선 사용하고, 불가피하게
   사용 시 기관지확장제 사용한 후 투약

다. 주의사항
Reye 증후군 예방을 위해 18세 미만 소아는 aspirin 대신 acetaminophen을 해열제로 처방
고열(>39℃) 또는 저체온증, 빠른맥 (분당 100회이상), 저혈압 (수축기 혈압100mmHg 이하), 기립시 현기증, 빠른 호흡
   (분당 24회이상), 청색증, 흉통, 청진시 이상소견, 의식변화, 호흡곤란 (산소공급없이 산소포화도 90% 이하),
   혈액성 객담, 2~3일 경과후 발열 지속, 회복 후 다시 악화 등의 경우 환자를 주의 깊게 평가
  * 입원 및 외래 치료 비용은 국민건강보험 및 개인 부담

보험급여 등 청구방법

가. 신종인플루엔자 질병코드
1) 확진되었을 경우 : J09(확인된 인플루엔자 바이러스에 의한 인플루엔자)
2) 의심되는 경우 : J11 상병코드 입력 후 ‘특정내역’란에 “신종인플루엔자 의심”이라고 입력

나. 무상지원 타미플루 등 청구방법
1) 의료기관에서 처방내역 기재하여 처방전 발행하고 진찰료 등 청구
  - 거점병원 : 원내처방 시행(처방전 발행 후 병원 내 조제)
  - 거점병원이 아닌 일반의료기관 : 원외처방 후 약국에서 조제
2) 국가 무상지원 치료제(타미플루 등) 처방시 아래 의약품 코드 입력
  - 타미플루캅셀 75mg(E01840560), 타미플루캡슐 45mg(E01840950), 타미플루캡슐30mg(E01840940)
  - 리렌자로타디스크5mg(E00890660)
* 거점병원과 일반의료기관 상관없이 국가 무상지원 의약품 코드는 동일함
3) 작성예시
: 일반의료기관에서 타미플루캅셀75mg(E01840560)을 1일 2정씩 5일분을 무상지원으로 처방하여 거점약국에서 조제한
  경우
  - ‘처방내역(사항)’란 : 처방내역을 모두 기재(타미플루 포함)
  - ‘특정내역(기재)’란 : “신종인플루엔자 의심”이라고 입력(단, 의심환자에 한함)
  - 진찰료 등의 관련 수가 : 요양급여비용으로 산정

처방내역

코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
E01840560	타미플루캅셀75mg	1캅셀	2회	5일

4) 항바이러스제 투약관리시스템 입력
항바이러스제를 조제하는 거점병원 및 거점약국은 국민건강보험공단 「항바이러스제 투약관리시스템」 
  (http://medi.nhic.or.kr)에 항바이러스제 사용량 입력
  * 단, 거점병원이 아닌 일반의료기관(조제를 시행하지 않는 기관)은 항바이러스제 투약관리시스템에 입력하지 않음

감염방지

환자 진료 시 의료용마스크 착용 및 손씻기 철저
  * 인후도말 검체채취 시 N-95마스크 또는 의료용마스크 착용
기관삽관 등 연무(aerosol)가 발생하는 시술 시 Level-D 개인보호구 착용 (N-95마스크, 고글, 보호복 등)