CPR (cardiopulmonary resuscitation)
(1)목적
급작스러운 사망 또는 심정지가 발생한 수초 이내에 환자는 의식을 잃게 되며, 호흡이 멈춰지는데 만약 이때 심폐소생술(CPR)에 즉시 착수한다면 이 사람을 소생시킬 가능성은 많다. 즉 약물, 정맥내 주사, 전기적 자극을 사용하지 않고 ALS(advanced life support)가 시도되기 전까지 기본적인 긴급 구명법을 제공하는 것이다. 중요한 점은 적절한 의학적 처치에 의해 정상 심장활동을 회복할 때까지 산소가 함유된 혈액을 뇌 및 기타 주요 신체 장기로 계속 흐르게 해주는 것이다.
(2) 방법
① 1차 소생처치(Basic life support)
소생술 실시 후 예후를 좌우하는 중요한 수기 이다.
조기에 뇌나 심장 등 중요 장기에 산소를 공급하기 위한 처치 이다.
기도확보 (A. airway), 인공호흡(B. breathing), 인공순환(C. circulation) 등이다.
② 2차 소생처지((Advanced cardiac life support)
1차 소생처치에 이어 순환의 회복에 필요한 처치를 실시하는 수기로 소생술 실시 순서의 중기에 해당되며 약물 및 수액투여(D. drug), 심전도 측정과 진단(E. electrocardiogram), 제세동 치료(F. fibrillation treatment) 등이다.
③ 3차 소생처치(postresuscitation life support)
1차 및 2차 소생처치를 하고 순환이 회복된 후 뇌소생과 집중치료를 실시하는 것으로, 소생술 실시 요령의 후기에 해당된다. 이 때에 호흡은 무호흡 또는 자발호흡이더라도 집중적인 호흡요법을 병행하여 치료하여야 한다.
(2) 호흡소생
호흡소생은 심폐소생술 중 가장 중요한 처치로서 의식이 없는 환자나 호흡정지, 기도 폐쇄 등이 있을 때 적용된다. 호흡부전이나 정지는 이산화탄소 축적과 저산소증을 초래하는데 이산화탄소의 축적은 심부정맥을 유발하고 심근수축력을 약화시키고, 저산소증은 뇌손상과 중요 장기 손상을 야기하여 사망에 이르게 된다.
이런 호흡정지의 예후는 무호흡이 발생하기 전의 산소화 정도에 따라 다르지만 보통 뇌 저산소증의 기간이 3~4분 이내이고 심정지를 동반하지 않은 경우에는 예후가 양호하나, 심정지를 동반한 경우에는 예후가 좋지 않다. 호흡부전의 치료는 발생원인에 따라 다를 수 있으나 일반적으로는 100% 산소를 투여하고 가능한 환기량을 증가시키고 여러 감시장치(EKG, pulse oximeter 등)를 통해 지속적인 감시를 해야 한다.
1. 용수 기도확보(manual airway opening)
1) 두부 후굴법
2) 하악거상법
3) 3중 기도확보법
2. 기도확보용 기구 이용법
1) 기도 유지기
1.경비 기도유지기(nasopharyngeal airway)
2.경구 기도유지기(oropharyngeal airway)
2) 기관내 삽관
1. 후두경
2. 튜브의 종류와 크기 : 성인의 경우 내경이 7.0 - 7.5 mm 인 것을 사용
3. 경비 기관내삽관, 경구 기관내삽관
4. 고정 : 성인 여자의 경우 20-22 cm, 남자의 경우 22-24 cm 정도의 깊이에 고정
3) 윤상-갑상막 절개술(cricothyrotomy)4) 식도폐쇄식 기도유지기
(esophageal obturator airway)
3. 인공호흡
1>호기법
특별한 기구가 필요 없는 가장 빠른 인공호흡 방법으로 시행하는 시술자의 호기를 이용하는 방법이다. 호기에는 산소가 15-18%정도 함유되어 있어서 환자의 폐가 정상이고 기도가 잘 유지되어 있으면 동맥혈 산소 분압을 75mmHg 정도까지 유지할 수 있다. 그러나 심폐소생술 중 감소된 심박출량과 폐내 션트(shunt)때문에 동맥혈 산소 분압은 더욱 낮아지게 된다. 따라서 가능한 빨리 100% 산소를 투여하는 것이 바람직하다.
(1) 인공 호흡법(mouth to mouth breathing)
1) 어른에게는 분당 12회
2) 소아는 분당 20회
3) 환자의 가슴을 보며 호흡을 시켜 환자의 가슴이 잘 올라오는 지를 관찰
(2) 보조기구 이용 인공 호흡법
마스크, S자형 기도 유지기 (Safar airway) 및 식도폐쇄식 기도유지기 등을 사용하여 인공호흡을 실시하는데 다른 방법보다 효과적으로 호흡을 시킬 수 있고 특히 비재호흡밸브 (nonrebreathing valve)와 필터가 있는 마스크를 사용하면 감염예방에 효과적이고 시술자에게 불쾌감을 적게 한다.
(3) 호흡기 사용
휴대용 호흡기나, 휴대용 마취기를 사용하여 마스크나 기관내 삽관튜브, 혹은 식도폐쇄식 기도유지기를 통해 인공 호흡을 시킬 수 있다. 휴대용 호흡기를 사용하는 경우 산소 유량을 분당 10-15L 정도로 투여해도 호흡기의 최대유량이 산소 유량보다 커서 흡입 산소농도를 40 ~ 60% 정도 밖에 줄 수 없다. 그 이상의 산소 농도를 얻기 위해서는 1리터 이상의 산소저장기(reservior)가 부착된 호흡기를 사용하거나 마취기를 사용해야 한다
(3) 심장 소생
심정지란 심기능의 정지상태를 의미하는데 이때의 심전도 소견으로 첫째는 심동정지(cardiac standstill) 상태로 심실 수축 운동이 전혀 이루어지지 않으며 심전도에서 편평하게 나타난 상태이고, 둘째는 심실세동(ventricular fibrillation) 상태로 심박출이 이루어지지 않는 상태이다. 또한 셋째는 전기-기계적 해리(electromechanical dissociation)로 심전도에는 전도현상이 있으나 심박출이 없는 상태로 극심한 심근 손상이나 정맥혈 환류부전이 있을 때 나타난 상태이다.
1. 심정지의 진단
① 요골, 경, 대퇴 동맥의 맥박 소실
② 청진상 심음의 소실
③ 급작스런 창백이나 청색증의 발생
④ 돌연한 동공 산대
⑤ 호흡정지
⑥ 경련, 발작, 의식 소실
⑦ 수술시야에서 출혈의 정지나 검은 혈액의 발생
⑧ 심전도에서 부전수축(asystole)이나 심실세동
⑨ 뇌파에서 전기적 무반응
상기 기술한 여러 징후들은 극심한 저혈압만으로도 발생할 수 있는 것이 있으나, 혈압이 측정되지 않을 정도의 저혈압이 있을 때 시간을 낭비하지 말고 심폐소생을 시작하는 것이 바람직하다.
2. 심정지의 치료
1) 심장압박법(external cardiac compression)
-성인 : 흉골 하방 1/3에 두 손바닥을 포개어 얹고 구조자의 상체중심을 얹은 상태에서 4~5cm깊이로 압박
-유소아 : 흉골 중앙 압박. 유아1~2cm, 소아 2~4cm 깊이로 압박.
-1인 실시 : 호흡 2~3회 실시 후 심장압박 15회당 호흡 2회의 비율 (2:15)
-2인 실시 : 심장압박 5회당 호흡 1회의 비율 (1:5)
이러한 폐흉 압박으로 수축기 혈압은 100mmHg 이상 얻을 수 있으나 이완기 혈압은 10~40mmHg밖에 얻지 못한다. 이런 결과로 심근의 혈류는 정상의 5~10% 밖에 되지 않고 경동맥 혈류는 1/3이하로 유지되게 된다. 따라서 빨리 자신의 순환을 되찾게 하는 것이 중요하다.
3. 약물요법
(1) Epinephrine-교감신경의 알파 및 베타 수용체에 작용. (무수축, 심실세동, 심한저혈압)
심폐소생술 시 투여된 epinephrine은 주된 알파 작용에 의해 말초혈관을 수축시켜 뇌혈관과 관상동맥 혈류량을 증가시키는 작용을 한다. 또한 베타 수용체에 의해서도 심근수축이나 제세동 효과의 증가로 심근에 산소공급의 증가를 나타낼 수도 있다. 정맥 내 투여나 기관 내 투여로 이용될 수 있으며 용량은 1:10,000 용액을 체중 kg당 10-15㎍ 정도 사용하며, 경우에 따라서 많은 용량(45㎍/kg 이상)을 사용할 수도 있다.
→ 투여방법
․ 성인 : epinephrine 1 mg(1 ampule)을 10 ml로 희석하여 정주하고 IV fluid를20ml 주입, 3-5분마다 반복 투여
․ 정맥로 없는 경우 2-2.5 mg을 기관내 삽관을 통하여 주입 후 IV fluid 10 ml 주입
․ 둘 다 없으면 0.5 mg을 5ml로 희석하여 심장 내 투여
․ 소아 : 10㎍/kg를 같은 방법으로 투여
(2) Sodium bicarbonate - metabolic acidosis 교정
심폐정지시 호흡성 산증과 대사성 산증이 같이 발생하는데 이같은 세포내 산증은 심근 수축력의 약화, catecholamine에 대한 심장과 혈관의 반응 감소, 심실세동 발생 역치의 저하, 제세동시 필요한 energy의 증가 등의 문제가 생길 수 있다. 그래서 과거에는 이러한 세포내산증의 치료를 위해 bicarbonate를 투여하여 동맥혈 pH를 교정하였는데, 산을 중화하는 과정에서 이산화탄소를 발생하여 세포 내 산증을 더욱 악화시킨다고 한다. 따라서 현재는 심폐소생술시 발생한 산증에 bicarbonate를 투여하지 않아야 한다는 의견이 지배적이며, 산증의 치료는 호흡과 순환을 정상으로 유지함으로써 가능하다고 한다. 그러나 심정지 전에 대사성 산증이 있었던 경우에는 bicarbonate를 투여하기도 한다.
(3) Atropine - 부교감억제 (심한 서맥, 방실차단, 전기적 무수축)
심장에 대한 미주신경의 영향을 감소시키며 동방결절(sinoatrial node)의 자극 촉진 및 방실전도계(atrioventricular conduction system)의 자극 전도율을 증가시켜서 심박동수를 증가시키는 작용을 한다. 그래서 심한 서맥이나 동방결절 혹은 방실전도계의 심장 블록에 의해 저혈압이 발생했을 때 사용된다. Atropine에 반응하지 않는 서맥이나 2차, 3차 심장블록은 β작용이 있는 isoproterenol이나 dobutamine을 투여해야 하고 cardiac pacing을 해야 한다.
(4) Lidocaine - amide류의 국소 마취제 (심실빈맥, 심실세동, 심실조기수축, 소생 후 예방)
심실세동의 치료에 lidocaine이나 bretylium tosylate가 제세동 후에 쓰이지만 작용발현이 더 빨라서 많이 사용된다. 심한 저혈압을 초래하지 않는 심실 빈맥에서는 제세동기를 사용하지 않고 lidocaine이나 procainamide만을 사용하여 치료한다.
(5) Calcium chloride - 심근 수축력↑(저칼슘혈증, 고칼륨혈증에 의한 심박출 감소)
심근 수축력을 증가시키고 심실 흥분도를 촉진시켜 저칼슘혈증이나 고칼륨혈증 및 고마그네슘혈증에 의한 심정지와 칼슘통로 차단제의 부작용에 의한 심박출 감소와 혈압저하의 치료에 사용된다. 기관내 투여 금지, 중심정맥로 이용
4. 제세동(defibrillation)
-주전원을 켜고, 동기성스위치(synchronize switch)를 비동기성으로 맞춘다.
-성인 200 J=약 3 J/kg, 소아 2 J/kg 에 전력량을 조절한다.
-충전
-전극에 전도제를 바르고, 음극을 우측 쇄골 하부, 양극을 좌측 유두부 좌하방에 압박 밀착시킨다.
-심실세동이나, 심실빈맥을 확인한다.
-주위의 접촉물을 제거한다.
-두 개의 스위치를 동시에 누른다.
-심실세동이나, 심실빈맥이 계속되면, 성인에서 300 J 로 재차 역충격을 실시한다.
5. 흉부강타법(Precordial thump)
흉골 위를 주먹으로 강하게 침으로써 작은 전류를 만들어 전기적 제세동(cardioversion)과 같은 효과를 내게 할 수 있다. 심전도 감시하의 환자에서 심실세동이나 심실성 빈맥 혹은 심전도 감시를 받지 않는 심정지 환자에서 사용할 수 있다. 만일 한 번의 시도에서 정상 맥박을 회복하지 못할 경우는 바로 심폐소생술을 실시하고 제세동기를 사용해야 한다. 일반적인 부정맥 환자에서는 심실세동을 일으킬 가능성이 있기 때문에 되도록이면 사용하지 않는 것이 좋다.
(3)간호
CPR 시는 간호의 기록이 중요하다.
① Vital sign (상태악화시, CPR 시작시, CPR 진행중, CPR 시작후)
② Mental state (상태악화시, CPR 시작시, CPR 진행중, CPR 시작후)
③ Pupil 상태 (size, reflex)-(상태악화시, CPR 시작시, CPR 진행중, CPR 시작후)
④ 의사 call (call한 시간, 내용)
⑤ Intubation (Tube size, 고정위치, suction 배출양상)
⑥ Monitoring에 대한 사항 (EKG, SaO2 등)
⑦ 의사처치에 대한 사항 (도착한 시간, ambu bagging, cardiac compress)
⑧ Medication에 대한 사항 (IV bolus, IV connect)
⑨ Transfer 시 (ambu bagging 여부, O2 관련, 동행한 의사, 기타 물품)
⑩ 사망시 (사망선언 시간, 선언 의사, line 정리)