보험계약 종료 후 장해진단 시 재해장해급여금 지급 여부(금감원)

[슈바 (박병규)]

안 건 명 보험계약 종료 후 장해진단 시 재해장해급여금 지급 여부 (금감원 분쟁조정례)

조정일자 :	2021.7.19.
조정번호 :	제2021-14호

신 청 인 X

피 신 청 인 Y생명보험㈜

주 문

신청인은 이 사건 특약의 보험기간 중 재해로 인하여 장해지급률 50%의 장해상태가 되었으므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 약관 상 재해장해급여금, 간병(재해장해)급여금, 재활(재해장해)급여금을 지급하라.

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

(1) 보험계약 체결

신청인은 2016. 7. 13. 피신청인과 사이에 신청인을 피보험자로 하여 ‘◯◯◯◯안전재해보험 무배당’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

(2) 보험사고의 발생 등

신청인은 2016. 9. 9. 신청인 소유의 밭에서 오이농사 비닐하우스 주변의 잡초를 정리하기 위해 예초기 작업을 하던 중 불상의 파편이 신청인의 우안에 박히는 사고(이하 ‘이 사건 재해사고’라 한다)로 2016. 9. 9. ○○○○병원에서 안구내 이물질, 초자체출혈, 공막 및 결막의 열상 진단을 받고, 우안 공막 및 결막 봉합술, 유리체절제술 및 안내 레이져, 안구내 이물 제거술, 액체-가스 치환술, 수정체 초음파유화술 및인공수정체 홍채 고정술을 시행받은 후 2016. 9. 14. 퇴원하였고, 2016. 9. 19.부터 2020. 12. 28.까지 23회 통원치료를 받았다.

신청인의 우안시력은 2016. 9. 9. ○○○○병원 응급실에 내원하였을 당시부터 2018. 2. 8.까지 지속적으로 안전수동으로 측정되었다가 2019. 5. 16. 광각무로 장해진단되었다.

각주 ) ｢농어업인의 안전보험 및 안전재해예방에 관한 법률｣(약칭 : 농어업인안전보험법)에 의해 농작업 중 발생하는 사고 등으로 재해를 입은 경우 신체나 재산에 대한 손해를 보상하는 정책성 보험으로 국가에서 주계약 보험료의 50%를 지원하며 보험기간은 1년이다.

* 신청인은 2014년도부터 매년 해당 보험상품에 재가입하고 있다.

* 물체를 감별할 정도의 시력상태가 아니며 눈앞에서 손의 움직임을 식별할 수 있을 정도의 시력상태

* 시력을 잃고 빛을 구분하지 못하는 상태

* 신청인은 이 사건 보험금 청구를 위해 2020. 12. 28. “현재는 우안 외상에 의한 시신경 위축, 이차성 녹내장, 전방출혈, 망막박리 관찰되는 상태로 최대교정시력 우안 광각무, 좌안 1.0 측정되며 우안 시력 호전 가능성 없음.”이라고 기재된 장해진단서를 발급받았다.

(3) 보험금 청구 및 거절

신청인은 2020. 12. 31. 이 사건 보험계약에 따른 재해장해급여금, 간병(재해장해)급여금, 재활(재해장해)급여금을 청구하였다. 이에 대해 피신청인은 신청인의 경우 장해발생 원인이 약관상 ‘농업작업’의 범위에 해당하지 않으며 약관에서 정한 보장기간을 경과하여 장해진단을 받았다는 이유로 보험금 지급을 거절하였다.

나. 보험약관

이 사건 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

신청인은 농업작업 중 재해를 입었으므로 피신청인은 재해장해급여금, 간병(재해장해)급여금, 재활(재해장해)급여금을 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

신청인은 비닐하우스 주변의 잡초를 제거하는 작업을 하던 중 사고로 장해가 발생하였으나 당해 잡초가 신청인의 농작물 재배를 직접적으로 방해하거나 비닐하우스를 이용하기 어려울 정도로 자란 것은 아닌 것으로 보이므로 신청인의 예초작업은 약관에서정한 ‘농업작업’의 범위에 해당하지 않으며, 이 사건 약관 제10조 제3항은 “제2항에 따라장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 농업작업안전재해일 또는 농업작업안전질병의 진단확정일로부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.”

각주) 이 사건 보험계약은 피보험자가 보험기간 중에 농업작업안전재해로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80% 미만 장해가 되었을 때 ‘재해장해급여금’과 ‘재활(재해장해)급여금’을 지급하고, 피보험자가 보험기간 중에 동일한 농업작업안전재해로 인하여 장해분류표상의 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 때(최초 1회한) ‘간병(재해장해)급여금’을 지급한다.

* 신청인은 이 사건 보험계약뿐만 아니라 피신청인과 체결한 ▲▲▲▲▲▲▲공제에 대해서도 이 사건 재해로 인한 장해보험금을 청구하였으며, 피신청인은 동 공제계약에 대해서는 장해보험금(1천만원)을 지급하였다.

라고 정하고 있는데, 이 사건 재해사고는 2016. 9. 9.에 발생하였고 이 사건 보험계약은 2017. 7. 13. 만기로 종료되었으므로 농업작업안전재해일 2016. 9. 9.로부터 1년 이내의 악화된 장해에 대해서만 보장이 가능하다. 그런데 신청인은 농업작업안전재해일로부터 약 4년이 경과한 후인 2020. 12. 28.에야 장해진단을 받았으므로, 피신청인은 재해장해급여금, 간병(재해장해)급여금, 재활(재해장해)급여금(이하 ‘이 사건 보험금’이라 한다)을 지급할 책임이 없다.

3. 위원회 판단

이 사건 약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 피신청인의 이 사건 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

가. 신청인의 예초작업이 이 사건 약관상 농업작업에 해당하는지 여부

(1) 이 사건 약관의 문언 및 작성취지

이 사건 약관 [별표 2] 농업작업의 범위 제1호는 “농업작업이라 함은 농업을 목적으로 하는 작업으로서 다음 사항 중 어느 한 가지에 해당하는 경우를 말한다.”고 정하면서“식량작물, 채소, 산나물, 과수, 수실, 화훼, 특용․약용작물, 풋거름작물, 사료작물, 바이오에너지작물, 종자․묘목, 뽕나무, 관상용수목을 재배하는 일에 따르는 작업” 등을 농업작업으로 정하고 있다. 그리고 동 별표 제2호는 “제1호의 ”따르는 작업“이란 다음 사항중 어느 한 가지에 해당하는 경우를 말한다.”고 정하면서 “주거와 농업작업장 간의 농기계의이동”, “주거와 농업작업장과 출하처간의 농산물 운반작업”, “농산물을 출하하기 위한 가공․선별․건조․포장작업”, “주거와 농업작업장 간의 농용(農用)자재 운반작업”, “피보험자가 소유 또는 관리하는 농기계를 수리하는 작업”을 정하고 있다.

한편, 피신청인은 2017. 1. 1.부터 “따르는 작업이란 직접적인 작업 외에 다음 사항중 어느 한 가지에 해당하는 경우를 말한다.”라고 수정된 약관(이하 ‘수정 약관’이라고

한다)을 사용 중이다. 피신청인은 이 사건 약관 문언이 농기계의 이동, 농산물 운반작업, 농산물을 출하하기 위한 가공․선별․건조․포장작업, 주거와 농업작업장 간의 농용자재 운반작업, 피보험자가 소유 또는 관리하는 농기계를 수리하는 작업 중에 발생하는 재해만을 보상한다는 의미로 읽혀질 소지가 있어 직접적인 농업작업 중 발생한 재해도 보장한다는 내용을 약관에 명시하였으며 이 사건 약관도 이와 같은 취지로 해석하여 보상실무에 적용하고 있다.

따라서, 이 사건 약관에서 피신청인이 의도한 ‘농업작업의 범위’는 식량작물, 채소, 산나물, 과수, 수실, 화훼, 특용․약용작물, 풋거름작물, 사료작물, 바이오에너지작물, 종자․묘목, 뽕나무, 관상용수목 등을 재배하는 직접적인 작업과 이와 관련한 주거와 농업작업장간의 농기계의 이동 등 이 사건 약관 [별표2] 제2호 각목에서 정하고 있는 작업을 포함한다고 볼 수 있다.

각주 ) 피신청인은 신청인이 이 사건 보험금 청구시 제출한 장해진단서를 발급받은 2020. 12. 28.을 기준으로 약 4년이 경과하였다고 주장하나 신청인이 제출한 외래기록지와 주치의의 진료확인서를 보면 2019. 5. 16. 최초로 진단된 것으로 확인된다.

(2) 관련 법령

◯◯◯안전보험은 ‘농업작업’으로 발생하는 농업인의 부상․질병․장해 또는 사망을보상함으로써 농업 종사자를 보호하고 농업 경영의 안정과 생산성 향상에 이바지함을 목적으로 하는 ｢농어업인안전보험법｣에 의한 정책성보험이다. ｢농어업인안전보험법｣ 및 같은 법 시행령은 ◯◯◯안전보험의 운영과 관련한 세부 내용을 정하고 있는데, ◯◯◯안전보험의 보상대상인 “농업작업안전재해”를 농업(농작물재배업, 축산업, 임업)을 목적으로 이루어지는 모든 형태의 작업으로 인하여 발생한 농업인 및 농업근로자의 부상․질병․장해 또는 사망으로 정의하면서, 같은 법 제8조에서 그 인정기준을 정하고 있다.

각주) 피신청인은 2016. 12. 8. 금융감독원에 약관변경 신고를 하면서 해당 조문의 변경이유를 “기타 약관 해석 상 애매모호한 표현 수정”으로 기재하였다. 이 사건에서도 피신청인은 비닐하우스 주변 예초작업이 직접적인 농업작업에 해당하는지 여부에 대해서만 다투고 있으며 직접적인 농업작업 중 발생한 재해의 보상여부에 대해서는 다툼이 없다.

｢농어업인안전보험법｣에서는 농어업작업으로 인하여 발생한 농어업인 및 농어업근로자의 부상․질병․상해 또는 사망을 “농어업작업안전재해”라고 정의하고 있으나, 이 사건 보험계약은 농업작업으로 인한 재해를 보상하고 있으므로 농업작업에 관한 내용만 설명한다.

｢농어업인안전보헙법｣ 제2조 제4호는 “농어업작업안전재해”란 농어업작업으로 인하여 발생한 농어업인 및 농어업근로자의 부상․질병․상해 또는 사망을 말한다고 규정하고 있고, 같은 조 제1호는 “농업작업”이란 ｢농업․농촌 및 식품산업 기본법｣ 제3조제1호의 농업을 목적으로 이루어지는 모든 형태의 작업을 말한다고 정하고 있다. ｢농업․농촌 및 식품산업 기본법｣ 제3조 제1호 및 같은 법 시행령 제2조 제1호는 “농업”이란 농작물재배업, 축산업, 임업 및 이들과 관련된 산업을 말하며, 농작물재배업은 식량작물 재배업, 채소작물 재배업, 과실작물 재배업, 화훼작물 재배업, 특용작물 재배업 등으로 규정하고 있다.

｢농어업인안전보험법｣은 제8조 제1항 제1호에서 농업작업안전재해에 해당하는 사고를 “농업작업이나 그에 따르는 행위(농업작업을 준비 또는 마무리하거나 농업작업을 위하여 이동하는 행위를 포함한다)를 하던 중 발생한 사고”, “농업작업과 관련된 시설물을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고”, “그 밖에 농업작업과 관련하여 발생한 사고”로 구분하고, 같은 법 시행령 제4조 제1항 및 [별표 1]에서 구체적 인정기준을 제시하고 있는데, ‘농업작업’에 대하여는 구체적인 기준을 달리 규정하고 있지 않다.

(3) 이 사건 약관에서 ‘직접적인 작업’의 범위

보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등 참조).

이 사건 약관은 ‘직접적인 작업’의 범위에 대해 구체적으로 정하고 있지 않고, 근거 법령인 ｢농어업인안전보험법｣ 등에서도 농업작업에 ‘따르는 행위’에 대해서만 구체적으로 열거하고 있을 뿐 ‘농업작업’에 대해서는 농업을 목적으로 이루어지는 모든 형태의 작업이라고 포괄적으로 정하고 있을 뿐이다. 농업 종사자 보호 및 농업 경영의안정과 생산성 향상이라는 농업인안전보험의 목적을 고려하여 보건대, 이는 직접적으로농작물재배 등이 이루어지는 일련의 과정에서 발생할 수 있는 재해에 대해서는 포괄적으로 보상을 하되 그에 따르는 행위에 대해서는 반드시 필요한 작업과 관련한 재해를 보상한다는 취지로 보인다.

따라서, 이 사건 약관에서 ‘직접적인 작업’의 범위는 농작물재배 등과 직접 관련된 작업을모두 포함한다고 해석하는 것이 합리적이며, 피신청인이 주장처럼 농작물 재배에 대한직접적인 방해 상태가 실제로 발생한 경우에 이를 제거하는 행위 등으로 제한하여 해석하는 것은 이 사건 약관의 취지에 부합하지 않는 것으로 판단된다.

각주 ) ｢농어업작업안전보험법｣에서는 ‘농업작업’과 그에 ‘따르는 행위’를 구분하여 정의하고 있으나, 이 사건 약관 및 수정 약관에서는 ‘농업작업’을 직접적인 작업과 ｢농어업작업안전보험법｣ 등에서 정하고 있는 따르는 행위를 포괄하는 용어로 사용하고 있는 것으로 보인다.

이 사건 약관에서 ‘직접적인 작업’에 대응되는 용어로 볼 수 있다.

(4) 소결 - 이 사건 예초작업의 경우

신청인은 신청인 소유의 밭에서 오이농사 비닐하우스 주변의 잡초를 정리하기 위해 예초기 작업을 하던 중 사고로 장해가 발생하였다. 이와 관련하여 신청인은 잡초가자라면 농지주변을 이동하는 것도 어렵고, 특히 비닐하우스 농사는 비닐하우스 옆으로 바람이 통하도록 비닐을 말아서 올리고 내리는 장치가 있는데 잡초가 비닐에 닿으면 비닐이 찢어지거나 장치가 작동하지 않기 때문에 반드시 잡초를 제거해야 한다고 주장한다.

신청인의 주장과 관련하여 여러 농업 관련 자료를 살펴보면, 오이 시설재배의 경우 각종 병충해를 방지하기 위해 환기와 통풍에 유의할 필요가 있고 시설 주변의 환경을 정리하여 기주가 될 수 있는 식물을 없앨 필요가 있다는 것을 알 수 있다.

따라서, 신청인이 오이농사 비닐하우스 주변의 잡초를 제거한 행위는 오이재배와 직접적인 관련이 있는 작업으로 해석되므로, 비닐하우스 주변의 잡초가 농작물 재배를 직접적으로 방해하거나 비닐하우스를 이용하기 어려울 정도로 자란 것은 아니라는 이유로신청인의 예초작업이 이 사건 약관에서정한 ‘농업작업’의 범위에 해당하지 않는다는 피신청인의 주장은 받아들일 수 없다.

나. 보험계약의 효력이 없어진 경우 농업작업안전재해일로부터 1년이 경과하여 장해진단을 받으면 보험금 지급책임이 없는지 여부

(1) 이 사건 약관의 문언

이 사건 약관 제9조(보험금의 지급사유)는 “보험기간 중 농업작업안전재해로 인하여장해분류표([별표 4] 참조)에서 정한 장해지급률 중 3% 이상 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때” 재해장해급여금을 지급한다고 정하고 있다. 그리고 동 약관 제10조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제2항은 “제9조(보험금의 지급사유) 제3호에서 제8호까지 장해지급률이 농업작업안전재해일 또는 농업작업안전질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 농업작업안전재해일 또는 농업작업안전질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다.”라고 정하고 있고, 같은 조 제3항은 “제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 농업작업안전재해일 또는 농업작업안전질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.”라고 정하고 있다.

각주 ) 농촌진흥청 국가농작물병해충관리시스템(www.ncpms.rda.go.kr)은 온실 내부나 외부의 잡초에 발생한 온실가루이가 침입하여 발생할 수 있으므로 작물 주변 잡초를 없애거나 방제를 철저히 해야한다고 안내하고 있다. 또한 경상남도 농업기술원(www.gnares.go.kr)은 오이의 각종 병해를 예방하기 위해 시설의 환기와 통풍에 유의해야 한다고 안내하고 있다.

(2) 피신청인 주장에 대한 판단

이와 관련하여 피신청인은 이 사건 약관 제10조 제3항에 따라 보험기간의 만료 등으로 보험계약의 효력이 없어진 경우에는 농업작업안전재해일로부터 1년 이내의 악화된 장해에 대해서만 보장이 가능한데 신청인은 농업작업안전재해일로부터 4년이 경과하여광각무로 장해진단을 받았으므로 보험금 지급책임이 없다고 주장한다.

(가) 신청인의 장해 진단시점

신청인의 의료기록지에 따르면 신청인은 2016. 9. 9. 수술 직후 우안 시력저하 상태에서 2016. 9. 9.부터 2020. 12. 28.까지 지속적으로 치료를 받던 중 2019. 5. 16. 광각무로 진단된 사실을 알 수 있다. 피신청인은 이 사건 보험금 청구를 위해 신청인이

장해진단서를 발급받은 2020. 12. 28.을 기준으로 이 사건 재해일부터 약 4년이 경과하였다고 주장하나 신청인이 제출한 외래기록지와 주치의의 진료확인서를 보면 2019. 5. 16. 최초로 진단확정된 것으로 확인된다.

각주 ) 이 사건에서 보험금 지급여부가 다투어지고 있는 간병(재해장해)급여금과 재활(재해장해)급여금도 각각 보험기간 중에 동일한 농업작업안전재해로 인하여 장해분류표상의 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 때(최초 1회한), 보험기간 중에 농업작업안전재해로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3% 이상 80% 미만 장해가 되었을 때 지급한다고 정하고 있다.

신청인의 입원기록지(초기평가)에는, “2016. 9. 9. 상기환자 우안 시력저하로 응급실 내원하여 시행한 검사상 우안 안구 천공 및 안구내이물 진단하에 수술적 치료 위해 입원함”으로 기재되어 있고, 퇴원요약지에는 “주소 : 우안 시력저하, 상기 환자 우안의 점진적 시력저하를 주소로 응급실 방문하여 우안 안구내이물, 유리체출혈, 공막 및 결막열상, 노인성백내장으로 진단받고 수술 위해 입원한 후 수술 후 상태 호전 되어 입원 5일째 퇴원”으로 기재되어 있는 점, 외래기록지를 보면, “2016. 10. 17. ”시력예후 안 좋을 수 있는 가능성을 설명함“, ”2017. 2. 2. 시신경 막힌 쪽 관련하여 시력손상이 있음을 설명함“ 등으로 기재되어 있는 점, ”2018. 2. 8. 경과관찰, Plan : 장애진단서 작성“이라고 기재되어 있고, ”2019. 5. 16. 장애진단서 발급위해 내원함, 장애진단서 작성함“이라고 기재되어 있는 점 등을 감안할 때 수술 직후부터 지속적으로 치료와 경과관찰이 이루어졌고 2019. 5. 16. 장해상태가 고정된 것으로 보인다.

(나) 보험기간 중 재해가 발생하였으나 보험기간 종료 후 그로 인한 장해가 진단확정된 경우 보험금 지급책임 유무

앞에서 살펴본 것처럼 이 사건 약관은 ‘피보험자가 보험기간 중에 농업작업안전재해로 인하여 장해상태가 된 경우’ 보험금 지급사유가 발생한 것으로 정하고 있을 뿐 보험기간 내에 장해의 진단까지 이루어질 것을 요구하고 있지 않으므로 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하고 그 재해를 원인으로 장해상태가 되었다면 보험회사에 보험금을 지급할 의무가 발생하고 장해의 진단확정은 보험계약이 종료된 후에 이루어져도 무방하다고 할 것이다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963 판결 참조).

이 사건 보험계약의 보험기간 중인 2016. 9. 9. 이 사건 재해가 발생한 사실에 대해서는 당사자들 사이에 다툼이 없고, 신청인이 제출한 의료기록지에 의하면 신청인은이 사건 재해로 2016. 9. 9.부터 우측 눈이 안 보이는 증상이 발생하는 등 장해가 발생한사실, 이러한 재해와 장해 사이에 상당인과관계가 존재하는 사실을 인정할 수 있다.

한편, 이 사건에서는 보험기간 중 발생한 재해로 인한 장해가 보험기간종료일(2017. 7. 13.)로부터 약 2년 정도 경과한 2019. 5. 16.진단확정되었는데, 이러한 경우에도 보험회사의 보험금 지급책임이 있는지 여부를 살펴볼 필요가 있다.

각주 ) 대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 49963 판결은 “회사는 피보험자가 제3조에서 정한 사고(재해)로 상해를 입고 그 직접 결과로써 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실된 경우에는 후유장해지급률표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 후유장해보험금으로 피보험자에게 지급한다.”고 정한 약관에 대하여, “이 사건 보통약관 제24조 제1항은 ‘사고일부터 180일 내에 신체 일부를 상실하거나 그 기능을 영구히 상실할 것’(이하 신체 일부 또는 그 기능의 영구적 상실을 ‘장해’라 한다)을 후유장해보험금의 지급사유로 규정하고 있을 뿐 장해의 진단확정까지 위 기간 내에 이루어질 것을 요구하고 있지 않으므로, 이 사건 사고와 상당인과관계가 있는 장해로서 사고일부터 180일 이내에 발생한 장해이기만 하면 이에 대하여 후유장해보험금을 지급할 의무가 발생하고 그 진단확정은 위 180일은 물론 보험기간이 지난 후에 이루어져도 무방하다.”고 판시하였는바, 이 사건 약관도 ‘장해상태가 되었을 때’를 보험금 지급사유로 정하고 있을 뿐 장해의 진단을 요구하고 있지 않으므로 ‘장해진단을 받을 것’을 보험금 지급사유로 볼 수 없다.

◯◯◯◯병원의 2016. 9. 9.자 응급센터 의무기록에는 “오후 5시경 예초기로 풀 깍는 작업 하다가 우측 눈으로 무언가 튀어 들어간 느낌 있은 후 우측 눈이 안 보이는 증상이 있어 내원함”이라고 기재되어 있다.

이 사건 재해일(2016. 9. 9.)로부터는 약 32개월 정도 경과하였다.

피신청인은 이 사건 약관 제10조 제3항을 근거로 보험금 지급책임이 없다고 주장하나 동 조항은 약관문언에서 알 수 있는 것처럼 ‘제2항에 따라 농업작업안전재해일로부터 180일 이내에 장해지급률이 결정된 후 장해가 악화된 경우’ 장해지급률의 결정에 관한 조항이므로 180일 이내에 장해지급률이 결정되지 않은 이 사건에는 적용할 수 없다.

(3) 소결

이 사건에서 신청인은 2016. 9. 9. 농업작업 중 사고로 인해 우안에 상해를 입고 수술을 받은 후 장해상태가 되었고, 그 증상이 고정되지 않은 상황에서 지속적으로 치료를 받던 중 2019. 5. 16. 우안시력이 광각무로 최초 진단확정 되었으므로 신청인이이 사건 보험계약의 보험기간이 만료된 이후 농업작업안전재해일로부터 4년을 경과하여장해진단을 받았다는 이유로 보험금을 지급할 책임이 없다는 피신청인의 주장은 받아들일 수 없다.

다. 이 사건에서 보험금청구권의 소멸시효

(1) 이 사건 약관의 문언 등

이 사건 약관 제40조(소멸시효)는 “보험금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다”고 정하고 있고 이 사건에 적용되는 상법 제662조(소멸시효)는 “보험금청구권은 3년간, 보험료또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다.”고 규정하고 있고, 민법 제166조(소멸시효의 기산점)은 “소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때부터 진행한다.”라고 규정하고 있다.

각주 ) 2018. 4. 24. 분쟁조정위원회 조정결정(제2018-6호) : 동 조항은 재해일로부터 180일 이내에서 장해지급률이 결정된 후 장해가 악화된 경우 장해지급률의 결정에 관한 조항으로, 180일이 경과한 이후 보장을 받을 수 있는 기간 동안 장해상태가 악화된 경우 그 악화된 장해상태에 대해서도 보장하되, 계약의 만료․해지 등으로 계약의 효력이 없어진 후에 장해가 악화된 경우에도 그 악화된 장해상태가 재해일로부터 2년 이내에 악화된 것이라면 보장하도록 하는 취지의 조항일 뿐, 장해진단의 기한이나 재해장해급여금의 면책사유를 정한 조항이 아니다.

* 이 사건에서 피신청인은 시효의 이익을 주장하지 않고 있다.

(2) 판례의 입장

보험금청구권의 소멸시효와 관련하여 법원은 “보험금청구권의 소멸시효는 특별한 다른 사정이 없는 한 원칙적으로 보험사고가 발생한 때부터 진행한다. 그렇지만 보험사고가 발생한 것인지 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 보험금청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 경우에도 보험사고가 발생한 때부터 보험금청구권의소멸시효가 진행한다고 해석하는 것은, 보험금청구권자에게 너무 가혹하여 사회정의와 형평의 이념에 반하고 소멸시효 제도의 존재 이유에도 부합하지 않으므로, 이와 같이 객관적으로 보아 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에는 보험금청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 보험금청구권의 소멸시효가진행한다”라고 판시하고 있다.(대법원 2021. 2. 4. 선고 2017다281367 판결 등 참조).

(3) 소결 - 이 사건의 소멸시효 기산점

보험금청구와 관련하여 권리발생에 대한 객관적 인식가능성이 없고 채권자가 이를 과실 없이 알지 못하였다는 특별한 사정이 있다면 소멸시효 기산점은 늦추어진다는 것이 위 대법원 판례의 입장이다.

이 사건에서 지속적으로 치료에도 불구하고 장해진단을 하기 이전까지는 전문가인의사도 신청인의 장해상태를 알 수 없었던 상황이었고 신청인도 실명(광각무)을 예견하지 못하고 의사의 지시에 따라 꾸준히 치료를 받다가 2019. 5. 16.에 이르러서야 광각무상태로 진단확정된 것이므로 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었다고 판단된다.

따라서 이 사건에서 신청인의 보험금청구권은 2019. 5. 16.부터 소멸시효가 진행된다고 볼 것인데, 그로부터 신청인이 보험금청구권을 행사한 2020. 12. 31.까지 3년의 소멸시효가 경과하지 않은 것은 계산상 명백하다.

4. 결론

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약상 재해장해급여금, 간병(재해장해)급여금, 재활(재해장해)급여금을 지급할 책임이 있다고 할 것이므로 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

각주) 대법원의 객관적 인식가능성이라는 예외를 넓게 적용하고 있지 않으나 아래와 같이 이 기준을 적용하여 소멸시효의 기산점이 사고발생시가 아니라 당사자가 알았거나 알 수 있었던 경우로 적용한 판례들도 존재한다.

대법원 2006. 1. 26. 선고 2004다19104 판결 : “화물유통촉진법에 의한 복합운송주선업 인허가 보증보험계약상의 보험사고가 발생한 경우에 보험금청구권을 행사하기 위하여는 화물유통촉진법 등이 … (중략) … 관계규정에 따라 마련된 복합운송주선업 영업보증금 및 보증보험가입금 운영규정에서 정한 보험금이 확정절차를 마쳐야 하므로,그 보험금청구권의 소멸시효는 위 절차를 마쳤거나, 채권자가 그 책임있는 사유로 이를 마치지못하였다면 위 절차를거치는 데 필요하다고 볼 수 있는 시간이 경과한 때로부터 진행한다는 것이다.”

보충적으로 살펴보면, 신청인은 재해사고 발생 이전인 2014. 7월부터 동일한 내용의 보장을 제공하는 보험계약을 1년 단위로 재가입하여 왔으며 현재도 유지(2020. 7. 17. 재가입)하고 있다. 신청인은 재해사고 발생 후 시력회복을 위해 주기적으로 치료를 받아왔고 최종적으로 우안시력을 상실(광각무)하였다는 것을 인식한 후 매년 재가입하고 있는 보험계약에 따라 장해관련 보험금을 받을 수 있을 것이라고 판단하여, 치료기간 중에는 장해관련 보험금을 청구하지 않은 것으로 보인다. 이러한 신청인의 판단에 ‘과실’이 있다고 보기도 어려운 측면이 있고, 그렇게 엄격하게 해석하여 이러한 부분까지 신청인에게 ‘과실’이 있다고 보는 것은 매년 보험계약을 재가입해 온 피보험자에게 지나치게 가혹한 측면이 있어 수긍하기 어렵다.

신청인은 2021. 4. 20. 금융감독원에 분쟁조정 신청을 하였고, ｢금융소비자 보호에 관한 법률｣ 제40조 제1항에 따라 분쟁조정 신청은 시효중단의 효력이 있다.