반려동물의 질병과 영양-간장질환(2)-간(肝) 질환의 분류와 증상

[무정묵향]

1. 간(肝) 질환의 분류

간 질환은 다른 장기 질환과 마찬가지로 몇 가지 분류법이 있다. 사람의 경우는 증상 수가 많은 것을 중심으로 원인별, 증상별, 단계별 분류가 섞여있다. 즉, 바이러스성 간염, 급성간염, 만성간염, 간경변, 간암, 약물성 간염, 대사성 간질환 등으로 나누어진다. 그렇기 때문에 계통에 따른 분류는 그다지 이루어지지 않는다. ST. Ettinger의 Veterinary International Medicine(국제 수의학)에서는 염증성 및 비염증성으로 대별하고 있다.

염증성 질환

염증성 질환은 바이러스 등의 감염증에 의한 염증과 외상이나 장 질환 등 비감염성에 의한 염증으로 대별된다. 감염성 염증은 감염되고 나서 증상이 나타나기까지의 시간이 비교적 짧은 경우가 많다. 또 복강(腹腔)내 장기의 염증, 감염증도 직접 또는 문맥(門脈)을 통해서 염증이 나타난다.

만성화된 것을 만성간염, 더욱 진행된 것을 간경변(肝硬変)이라고 한다.

영양관리는 염증성 질환이 나타나고부터 행한다. 만성간염, 간경변의 경우 대증요법(對症療法)으로써 영양관리를 행한다.

• 2차성 : 급성췌장염, 복막염, 장질환(장염), 쇼크, 외상, 갑상선 항진증 등이 있다.

• 만성간염 : 경과가 길고(6개월 이상 간장의 염증이 지속), 치료가 어려우며, 병리조직적인 불가역적 변화(원형[원형]세포 침윤[浸潤], 섬유[線維]의 증식[增生], 문맥 영역의 확대, 간 세포의 변성∙괴사)가 확인된다.

• 간경변 : 어떤 원인으로 간 실질 세포의 괴사, 섬유화, 간 세포 재생의 형태를 나타내는 것. 간 기능 저하, 문맥압(圧)항진 등에 의해 일어난 만성 간질환의 최종 모습이다.

비염증성 간 질환

비염증성 간질환의 경우 간장에 어떤 물질이 축적되어 있는 것이 많으며, 영양학적으로 경감이 가능한 것도 많다.

1) 문맥 혈관계 이상 (門脈體循環短絡) (문맥 션트[shunt]) : 단락 혈관의 종류에 따라 간내성, 간외성

2) 대사성 간 질환

   - 지방간 : 고양이의 간 리피도시스(lipidosis)^※12, 당뇨병, 소의 지방간

※12 고양이의 간 리피도시스 : 간 리피도시스란 지방간으로 간장에 과잉의 지방이 축적되는 증상. 고양이에서는 저영양성 지방간, 즉 비만인 고양이가 어떤 원인으로 식사를 할 수 없게 되면 간장에 지방이 쌓이는 간 리피도시스가 된다. 원기 소실, 신경증상, 황달 등을 일으킨다.

   - 아밀로이도시스^※13

     - 스테로이드성 간 장해 : 쿠싱증후군(cushing’s syndrome)^※14, 글루코코르티코이드(Glucocorticoid)과잉 투여^※15

   - 글리코겐 축적증^※16, 지질 축적증^※17

     - 구리 축적증 : 견종인 베드링톤 테리어(Bedlington Terrier)에서 확인되었으며, 구리가 간장에서 배설되지 않고 축적되어 간염을 일으키는 것. 근년에는 동(구리) 기인성 간염이라 불리며, 도베르만 핀셔, 웨스트 하이랜드, 화이트 테리어에서도 관련 질환이 보고되고 있다.

     - 약물성 간 장해 : 할로 세인(Halo Thane), 구충약

     - 종창 : 간장이 암세포로 치환되어 간 기능이 저하된 상태. 종창에는 간장이 발원지인 것과 전이된 것이 있다. 개는 간세포암 등의 원발성인 것이 많으며, 고양이는 전이성이 많다고 한다.

2. 간장(肝臟) 기능의 검사 – 생화학 검사

간장의 병태(病態), 혈액 변화를 알아보는 생화학적 방법은 아래와 같이 대별된다.

① 간 세포의 변성∙괴사나 담관계(胆管系)의 장해, 즉 일탈(逸脫) 물질의 이상을 알아본다.

   간세포 실질 장해를 반영하는 일탈 효소(ALT, AST, LDH 등), 담관 내 흐름의 차단에 의한 효소(ALP, GGT 등)이다. 이들 항목은 간염 등에서 상승한다.

② 본래 간 세포에서 생성되는 물질(알부민, 콜레스테롤, 혈액 응고 인자 등)의 저하 및 간장에서의 해독∙포합(포합)능력(빌리브린, 담즙산, 암모니아, ICG 등)의 저하에 의한 간 세포의 기능 저하를 알아본다. 이들 항목의 이상은 비대상성(非代償性) 간경변(간부전), 문맥 대순환 션트(shunt)에서 나타나지만 극증(劇症)∙급성 간염, 간 리피도시스 등에서도 확인된다.

<혈액 검사로 알 수 있는 3대 영양 성분의 변화>

① 당 대사 : 저혈당 (당 新生의 저하), 내당능(耐糖能, glucose tolerance)의 저하(간 경변), 문맥 션트

② 지질 대사 : 콜레스테롤 저하(간 경변), 콜레스테롤 증가∙이상 리포단백 출현(담관 폐쇄)

③ 단백질 대사 : 알부민 저하, 그 외 많은 단백질 저하(합성 저하, 간 경변, 문맥 션트)

기능별로 본 간 기능 검사

당대사 기능 검사

당대사의 기능 검사로는 공복 시 혈당 및 포도당 부하 시험으로 간장의 글루코스 합성능 및 글루코스의 대사능을 확인한다. 간 기능 저하에 의해 공복 시 혈당은 저하하며, 글루코스 부하(負荷) 후의 글루코스 반감기는 연장된다.

• 공복시 혈당

• 포도당 부하 시험

아미노산 ∙ 단백질 대사 기능 검사

※ 13 아밀로이도시스 : 아밀로이도(amyloid)라고 하는 특수한 단백질이 간장에 축적되어 장해를 일으키는 증상

※ 14 쿠싱 증후군 : 부신피질에서 분비되는 호르몬의 과잉 분비에 의해 간장에 지방 등이 축적되어 간 장해를 일으킨다.

※ 15 글루코코르티코이드(Glucocorticoid)과잉투여 : 부신피질 호르몬을 투여함으로써 ※14와 같은 증상을 일으킨다.

※ 16 글리코겐 축적증, ※17 지질 축적증 : 간장에 글리코겐이나 지방이 과잉으로 축적되면 간 세포가 상해를 입어 간장 기능이 저하된다.

간 기능의 저하에 의해 소화관에서 암모니아를 해독(무독화)할 수 없어 혈중 암모니아(NH₃)가 상승하며, 암모니아 부하 시험(ATT)에 의해 암모니아(NH₃)의 상승이 확인된다. 또한, 혈액 요소 질소(BUN)은 저하한다.

단백질 합성이 저하되기 때문에 혈청 총단백질(TP), 알부민(Alb), 혈액 응고 ∙ 선용(線溶, 혈전 용해) ∙ 저지 인자 등의 저하가 확인된다. 혈청 단백 분획^※18에 변화가 일어나며, A/G비^※19 저하의 이상이 일어난다. 알부민(Alb)의 저하뿐만 아니라 γ-글로브린의 상승이 확인된 경우는 바이러스성 간염, 症性肝疾患 등 면역과 관련될 가능성이 있다. 상승하고 있는 경우는 스테로이드제의 사용을 검토할 필요가 있다.

• 혈액 요소 질소 (BUN), NPN

• 혈중 암모니아(NH₃)

• 혈청 총단백(TP), 알부민(Alb)

• 혈청 단백 영동(泳動)과 그 분획

• 혈청 단백 성분 (혈액응고∙선용[용해]∙저지 인자 등)

지질과 담즙산 대사 기능 검사

간 질환에 의해 간장에서 합성되는 혈청 총 콜레스테롤과 혈청 인지질은 저하한다.

담관계의 막힘(閉塞)이 있을 때에는 혈청 리포단백 분획 중 폐색성(閉塞性)인 리포단백X (Lipo-X)가 확인되는 일이 있으며, 동시에 콜레스테롤은 상승한다.

• 혈청 총콜레스테롤(T-cho)과 콜레스테롤 에스테르

• 혈청 인지질

• 혈청 리포단백 (분획)

• 폐색성(閉塞性) 리포단백(Lipo-X)

• 혈청 총 담즙산

빌리루빈 대사 기능 검사와 황달

  빌리루빈 대사 기능검사(표3)는 황달이 확인된 경우에 행한다. 황달은 담즙 색소인 빌리루빈이 혈중에

표3. 빌리루빈 검사와 감별 진단

검사 항목	간전성(肝前性)	간성(肝性)	肝後性(담관폐색)	정상
抱合型 빌리루빈	-	↑	↑	-
비포합형 빌리루빈	↑	↑	-	-
뇨 중의 빌리루빈	-	+	+	-
뇨 중 우로빌리노겐	±	N	↓ ~ -	- ~ ±
색소 침착	N ~ +	+	+	-
백색변 (백색변)	-	-	+	-
장기(장기)	비장 부음(腫大)	간이 부음	담낭이 부음	N
AST ∙ ALT	N	↑↑	↑	N
ALP ∙ GGT	N	↑	↑↑	N
알부민	N	↓	N	N
콜레스테롤	N	N ~ ↓	N ~ ↑	N

※ N : 정상 (간전성 황달-빌리루빈의 과잉 생산, 간후성 황달-담즙이 담관으로 배출되지 않아 발생)

※18 혈청 단백 분획 : 혈청을 셀룰로스아세테이트막 같은 지지체에 도포하고 전압을 걸어서 각종 단백질을 전기적 특성으로 분리하는 방법. 일반적으로는 알부민, α-, β-, γ-글루브린 등으로 나누어진다.

※ 19 A/G比 : 혈청 중의 알부민과 글로브린의 비율. 간 질환이나 신장 질환에 의한 알부민 저하, 염증성 질환에 의한 글로브린의 상승에 의해 A/G비는 저하한다.

증가하여 조직의 에라스틴, 콜라겐을 물들임으로써 시각적으로 황색을 띠는 상태를 말한다.

빌리루빈 수치가 2.5mg/dℓ 이상이 되면 육안으로 황달이 확인되며, 특히 눈의 결막(眼結膜)에서 명확해 진다. 빌리루빈은 전술했듯이 적혈구에 함유된 헤모글로빈의 대사산물이며, 적혈구가 파괴되어 생성된 빌리루빈은 간장에서 변화되어 담즙으로 분비된다. 담즙색소(빌리루빈, 우로빌리노겐, 우로비린)의 대사를 그림2에 나타내었다.

그림2. 담즙 색소의 대사

용혈성(溶血性), 간성(肝性), 폐색성(閉塞性)의 간단한 감별법으로 아래와 같은 방법이 있다. 용혈성 황달은 황변 정도가 약하며, 빈혈 증상이 확인된다. 이것은 용혈에 의해 발생한 비포합형 빌리브린이 혈액 속을 이동할 때 알부민과 결합하여 이동하므로 혈관 밖으로 나오기 어렵게 되기 때문이다. 폐색성 황달은 정도가 심하며, 시각적으로는 검게 보이는 경우도 있다.

또, 급성으로 출현하는 황달은 전체 담관의 협착, 급성 간염, 극증(劇症) 간염으로 생각된다. 이에 비해서 서서히 출현하는 황달은 간 경변, 담도(膽道)종창, 췌장 종창 등으로 생각된다.

3. 간 질환의 증상

간 질환의 일반적 증상

  식욕 부진, 침울, 수척(마름), 발육 불량, 구토, 토함, 설사, 탈수 등이 나타난다.

황달

빌리브린 대사 항목을 참조할 것

출혈(出血) 경향

  응고 인자의 대부분(Ⅷ인자는 제외)은 간장에서 생성되며, 비타민K 비의존성인 Ⅰ(피브리노겐), Ⅴ, ⅩⅠ, ⅩⅡ    인자와 비타민K 의존성인 Ⅱ(프로트롬빈, prothrombin), Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ 인자가 있다. 폐색성 황달인 경우는 비타민K의 흡수가 나빠져서 비타민K가 결핍되고 이에 따라 응고 인자의 합성 저해가 일어난다. 응고 인자는 간장 장해가 일어나면 조기에 저하되기 때문에 간장 질환의 예민한 검사가 된다(표4). 응혈 이상 검사로는 아래와 같은 것을 들 수 있다.

표4. 응고 인자의 반감기

응고 인자	반 감 기	응고 인자	반 감 기
Ⅰ	4 ~ 6 일	Ⅸ	12 ~ 18 시간
Ⅱ	4 ~ 6 일	Ⅹ	18 ~ 24 시간
Ⅴ	12 ~ 15 시간	ⅩⅠ	60 시간
Ⅶ	2 ~ 5 시간	ⅩⅡ	50 ~ 70 시간

복수(腹水)

간 질환, 특히 간경변에서 복수가 발생하는 요인은 많으며 복잡하다. 크게 나누어 간성(肝性) 인자, 전신성(全身性) 인자, 신성(腎性) 인자의 3가지가 있다.

간성 인자는 간 경변에 의해 간장의 구조가 변하여 문맥 압력과 림프액 압력이 상승한다. 그래서 간장에서 림프액 및 문맥 혈액의 액상 성분이 흘러나와 복수가 출현한다. 게다가 간장에서의 알부민 합성 저해가 일어나기 때문에 혈장 중 알부민이 감소하여 교질(膠質) 침투압(浸透壓)^※20이 저하한다. 그래서 혈관 밖으로 수분이 새어 나온다.

전신성 인자는 혈관 확장 인자(혈액이 흐르는 길인 혈관강[血管腔]을 넓히는 작용을 갖는 물질)의 대사가 간 경변에 의한 영향을 받아서 증가하며, 말초 혈관이 확장하여 혈액이 말초 조직에 남아있는 상태로 된다.

신성(腎性) 인자는 간장에서의 혈액 공급 저하, 간 경변에 의한 복수 생성 등에 의해 전신의 휴효 순환 혈액량의 저하가 일어나며, 신장에서의 혈액 공급도 저하한다. 그래서 신장에서의 레닌-안지오텐신∙알도스테론계 항진이 일어나며, 신뇨(腎尿) 세관(細管)에서 물, 나트륨의 재흡수에 의해 체내에 수분이 저류(貯溜)한다.

복수가 보일 때의 감별 진단 리스트로는 아래와 같은 것이 있다.

• 간 질환 : 간 경변, 문맥압 항진증, 극증(劇症) 간염, 간암

• 복막 질환 : 세포성 복막염

• 심 질환 : 울혈성 심부전(心不全)

• 신 질환 : 만성 신부전(腎不全), 네프로제 증후군

문맥압 항진증

문맥압 항진증이란 문맥 혈류의 간장에서의 유입 또는 간장에서 간 정맥, 후대정맥(後大靜脈)의 유출이 어떤 원인으로 상해를 받아 지속적으로 문맥 압력이 상승하는 것을 말한다. 주요 증상으로 비종(脾腫), 우회로(副側血行路) 형성이 있으며, 복수를 더욱 악화시킨다.

분류하면, 췌장 질환에 의한 압박 폐색, 문맥 혈전증(血栓症) 같은 간 내에 들어오기 전의 문맥계 장해에 의한 간전성(肝前性), 간내성(肝內性), 울혈성 심부전 등의 간후성(肝後性)이 있다. 간내성에는 간 경변이나 간암이 있다.

간성뇌증(肝性腦症)

원인 : 간 경변, 약령성(若齡性) 간 경변, 급성 간염, 고양이의 간 리피도시스, 문맥 체(體)순환 션트 등에서 나타난다. 간 기능이 극단적으로 저하된 상황 또는 간 세포를 혈액이 통과하지 않는 상황에서 일어난다.

증상 : 간성뇌증의 증상은 혼수, 경련, 떨림, 발작, 의식 장해, 맹목(盲目), 운동 실조∙장해, 선회운동, 허탈, 자는 듯한 상태, 이식(異食)^※21 등이 있으며, 가벼운 증상으로는 원기 소실, 식욕 부진, 침 흘림(流涎), 구토, 설사 등이 있다.

※20 교질 침투압 : 교질(혈청 중 단백질, 특히 알부민)에 의한 침투압으로 혈액 내에서 물을 유지하려는 힘

※21 이식(이식) : 정상에서는 먹지 않는 것을 먹는 것. 영양적으로 편향된 경우 등에서 일어난다. 

발현 병태(病態) : 간 장해로 간장에서의 해독 기구의 파탄으로 인해 의식 장해를 일으키는 물질이 증가하여 발병한다. 암모니아, 메르캅탄(mercaptan)^※22, 방향족 아미노산(페닐알라닌, 티로신, 트립토판)이 주요 발병 물질이다. 또, 이로 인한 질환으로 소화관 출혈, 변비(암모니아 생성 증가), 저혈당, 이뇨약, 저 알카리성 알카로시스 등이 있다(표5).

표5. 간성뇌증 원인 물질

암모니아

메티오닌 → 메르캅탄

글루타민산 → 글루타민

방향족 아미노산 : 페닐알라닌, 트립토판, 티로신

단쇄지방산

γ-아니노 락산(酪酸) (GABA)

간성뇌증의 뇨 검사와 혈액 검사의 변화

• 뇨 검사

문맥체순환 션트의 1/2의 승상(증례)으로 별사탕 모양(金平糖狀)의 요산암모늄 결정(단, 글루메시안[グルメシアン]은 제외) 및 요산암모늄 결석이 보인다. 이것은 간장을 우회(바이패스)한 암모니아가 오줌 속으로 버려져 결정을 생성하기 때문이다.

• 혈액 검사

적혈구대소부동증(赤血球大小不同症, anisocytosis), 변형 적혈구증(poikilocytosis), 소적혈구증(小赤血球症, microcytosis)이 확인된다. 이 원인은 간장에서 적혈구의 막 성분인 인지질과 콜레스테롤의 합성이 저하됨으로써 적혈구 막이 얇아져서 변형되기 때문이다.

혈액 생화학 검사의 소견은 ①간장의 합성능 저하, ②간장의 해독 대사능 저하, ③순환의 변화를 들 수 있다. 총 단백질, 알부민, 콜레스테롤, BUN의 저하는 ①의 간장에서의 합성, ②해독의 저하를 확인하는 방법이다. 간 효소의 AST, ALT, ALP는 상승하지만 정도가 약하며, 반드시 일어난다는 소견은 없다. 그래서 간 효소로는 확인하기 어렵다. 다만, 급성 간염의 경우는 간장의 일탈효소의 급격한 상승이 확인된다.

고양이의 간 리피도시스는 ALP의 상승이 확인되며, 다른 일탈효소의 상승을 보이는 일이 많다. 총 빌리루빈의 상승도 확인된다.

문맥체순환 션트, 간 경변에서는 저 글루코스 혈증, 고 글루코스 혈증처럼 어지러운 고하(高下)의 당대사 이상이 확인된다. 공복시에는 저 글루코스 혈증이, 식후에는 고 글루코스 혈증이 출현하기 쉽다. 이것은 간장에서의 당신생(糖新生)의 저하, 소화관에서 간장으로 당분의 도입 부족에 기인한다. 당 부하 시험에서 내당능(耐糖性)의 저하, 글루코스 반감기의 연장이 일어난다.

암모니아, 담즙산은 ②의 해독 대사능의 저하를 보는 검사이며, 절식(絶食)시 및 식후에 있어서 높은 값을 보인다. 특히 문맥체순환 션트는 명확하다.