Adalimumab 주사제(품명:휴미라주 40밀리그람 등)

[안선생]

▶1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값전액을 환자가 부담토록 함. [고시 제2010-39호]

                          - 아    래 -

Ⅰ. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염

 가) 투여대상(다음 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 경우)

  1) 미국류마티스학회(ACR) 표준진단기준(1987년 제정)에 부합하는 성인 류마티스관절염 환자 중 중증의 활동성 만성 류마티스 관절염 환자로서 다음 각호의 조건을 동시에 충족하는 경우

   (가) ESR>28㎜/hr 이거나 CRP>2.0㎎/dL

   (나) 아침 강직이 45분 이상 지속되는 경우

   (다) 활성 관절수가 적어도 20 관절 이상이거나 다음 중 4개의 대관절을 포함한 6관절 이상인 경우

      - elbow, wrist, knee, ankle : 압통 및 부종으로 평가

      - shoulder, hip : 수동적 관절운동(passive movement)의 제한 및 통증으로 평가

  2) 두가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자

     ; 다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두가지 종류 이상의 DMARDs 사용

 나) 투여기간 및 평가방법

  - 동 약제를 3개월간 사용 후 평가시 ESR 28㎜/hr 이하이거나 CRP 2.0㎎/dl 이하인 경우 또는 동 수치(ESR 또는 CRP)가 기본보다 20%이상 감소한 경우로서

  - 활성 관절수(압통 및 부종)가 기준보다 50%이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.

  - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함(최대 51개월)

Ⅱ. 활동성 및 진행성 건선성 관절염

 가) 투여대상

   : 두 가지 종류 이상의 DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)로, 총 6개월 이상(각 3개월 이상)치료하였으나 치료 효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는 경우

   - 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.

 나) 투여기간 및 평가방법

   - 동 약제를 3개월간 사용 후 활성 관절수가 기준보다 30% 이상 감소된 경우 추가 3개월간의 사용을 인정함

   - 최초 투약 후 6개월째 평가를 통하여 호전 상태(기준보다 30%이상 감소된 경우)가 유지되는 경우에는 추가투여를 인정함(최대 36개월)

 다) 다음의 경우에는 동 약제 투여에 주의를 요할 것

   - PUVA 축적용량(cumulative dosage) 1000주울(joules)을 초과하여 투여 받은 적이 있는 경우

Ⅲ. 중증의 강직성척추염

 가) 투여대상

   : 두가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs 약제로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염 환자 

    ※ 중증의 활동성 강직성 척추염 : Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상(a항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index (BASDAI)가 적어도 4 이상인 경우

       1. Radiologic criteria (방사선학적 기준) Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral. (천장골염 : 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4)

       2. Clinical criteria (임상적 기준)

        a. Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.(운동시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직)

        b. Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.(시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한)

        c. Limitation of chest expansion.(흉부팽창의 제한)

 나) 투여기간 및 평가방법

   - 투여 3개월째 평가를 통하여 BASDAI가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.

   - 최초 투약 후 9개월째 평가를 통하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되는 경우에는 추가투여를 인정함(최대 36개월)

Ⅳ. 크론병

 가) 투여대상

    보편적인 치료(2가지 이상의 약제: Corticosteroid나 면역억제제 등)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중증의 활성크론병(크론병의 활성도, CDAI 220이상)  

    ※ 크론병의 활성도(CDAI)

     아래의 점수를 합산하여 활성도(Crohn's disease activity index; CDAI)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정

     1) 1주에 설사횟수의 합 x 2

     2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5

     3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) x 7

     4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 x 20

       ① 관절염/관절통

       ② 홍채염/포도막염

       ③ 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염

       ④ 항문열상, 누공 혹은 농양

       ⑤ 기타 누공

       ⑥ 지난주간 37.8℃이상 발열

     5) 설사 때문에 마약성지사제 복용시 x 30

     6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) x 10

     7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) x 6

     8) ((표준체중-환자체중)/표준체중) x 100(%) 

 나) 투여기간 및 평가방법 

    첫 투약 후 4주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함(최대 56주)

2. 금기환자 

  - 활동성 결핵 또는 패혈증, 기회감염과 같은 다른 중증 감염이 있는 환자

  - 중등도 내지 중증의 심부전(NYHA class Ⅲ/Ⅳ) 환자

3. 다른 TNF inhibitor제제(품명: 엔브렐주, 레미케이드주)에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우에 동 약제로 교체투여(SWITCH)는 급여로 인정하며, 이 경우 교체투여에 대한 사유서를 첨부하여야 함.

4. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.

5. 급여인정 기간에 대한 설명

  동 약제는 첫 3개월(크론병의 경우 첫 4주)은 원칙적으로 지속 투여, 이후 추가 급여 인정기간은 실제 투여기간(투약량) 합산. 교체투여한 경우 교체투여전 투여기간(투약량)도 교체된 약제의 최대 급여기간(투약량)에 포함하여 계산함.

   - 단 류마티스 관절염의 경우 메토트렉세이트와의 병용투여가 원칙이나 동 약제 허가사항 참조시 메토트렉세이트에 내약성이 없거나 지속적인 병용투여가 부적절한 경우 단독투여할 수 있으며 단독요법의 경우 동 약제에 대한 반응이 감소한 환자는 1주에 1바이알(40㎎)로 증량할 수 있음.

  ※ 투여기간 산정방법

   - 이 약제는 2주에 1바이알(40mg)이 상용량이며, 휴약 기간이 인정되므로 처방량 2바이알을 4주로 계산하여 사용기간을 산정함[류마티스관절염 최대 110바이알(40mg/V), 건선성관절염 최대 78바이알(40mg/V), 강직성척추염 최대 78바이알(40gm/V), 크론병 최대 29바이알(40gm/V)]

6. 장기처방시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함.

7. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF 길항제 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.

(시행일 : 2010.3.1)

※ 관련근거

 ㆍFeldman: Sleisenger & Fortran's Gastrointestinal and liver disease, 8th Edition.

 ㆍHarrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition

 ㆍBrian W Behm1, et al. Tumor necrosis factor-alpha antibody for maintenace of remission in Crohn's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2009

 ㆍPeyrin-Biroulet L, et al. Efficacy and safety of tumor necrosis factor antagonists in Crohn's disease: meta-analysis of placebo-controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Jun;6(6):644-53.

 ㆍHanauer SB, et al. Human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn's disease: the CLASSIC-I trial. Gastroenterology. 2006 Feb;130(2):323-33; quiz 591.

 ㆍSandborn WJ, et al. Adalimumab for maintenance treatment of Crohn's disease: results of the CLASSIC II trial. Gut. 2007 Sep;56(9):1232-9.

 ㆍColombel JF, et al. Adalimumab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn's disease: the CHARM trial. Gastroenterology. 2007 Jan;132(1):52-65.

※ 변경사유

    크론병에 허가가 추가되어  동 약제의 임상문헌과 유사약제의 급여기준 등 참조하여 급여기준을 설정하였습니다.

※ 종전고시 : 고시 제2008-82호('08.8.1)

▶1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.(고시 제2010-80호)

- 아    래 -

 Ⅰ. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염

  가) 투여대상(다음 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 경우)

   1) 미국류마티스학회(ACR) 표준진단기준(1987년 제정)에 부합하는 성인 류마티스관절염 환자 중 중증의 활동성 만성 류마티스 관절염 환자로서 다음 각호의 조건을 동시에 충족하는 경우

    (가) ESR>28㎜/hr 이거나 CRP>2.0㎎/dL

    (나) 아침 강직이 45분 이상 지속되는 경우

    (다) 활성 관절수가 적어도 20관절 이상이거나 다음 중 4개의 대관절을 포함한 6관절 이상인 경우

      - elbow, wrist, knee, ankle: 압통 및 부종으로 평가

      - shoulder, hip: 수동적 관절운동(passive movement)의 제한 및 통증으로 평가

   2) 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자

      : 다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용

  나) 투여기간 및 평가방법

   - 동 약제를 3개월간 사용 후 평가시 ESR 28㎜/hr 이하이거나 CRP 2.0㎎/dl 이하인 경우 또는 동 수치(ESR 또는 CRP)가 기본보다 20%이상 감소한 경우로서

   - 활성관절 수(압통 및 부종)가 기준보다 50%이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.

   - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.(최대 51개월)

   - 51개월을 초과하여 투여하는 경우에는 40mg 1관당 274,288원까지 급여를 인정하며, 초과하는 금액은 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

 Ⅱ. 활동성 및 진행성 건선성 관절염

  가) 투여대상

     두 가지 종류 이상의 DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)로, 총 6개월 이상(각 3개월 이상)치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는 경우

   - 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.

  나) 투여기간 및 평가방법

   - 동 약제를 3개월간 사용 후 활성 관절수가 기준보다 30% 이상 감소된 경우 추가 3개월간의 사용을 인정함.

   - 최초 투약 후 6개월째 평가를 통하여 호전상태(기준보다 30%이상 감소된 경우)가 유지되면 추가 3개월의 사용을 인정하며, 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.(최대 36개월)

   - 36개월을 초과하여 투여하는 경우에는 40mg 1관당 274,288원까지 급여를 인정하며, 초과하는 금액은 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

  다) 다음의 경우에는 동 약제 투여에 주의를 요할 것

   - PUVA 축적용량(cumulative dosage) 1000주울(joules)을 초과하여 투여 받은 적이 있는 경우

 Ⅲ. 중증의 강직성척추염

  가) 투여대상

     두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs 약제로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염 환자

     ※ 중증의 활동성 강직성 척추염 : Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상(a항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index (BASDAI)가 적어도 4 이상인 경우

       1. Radiologic criteria (방사선학적 기준) Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral. (천장골염 : 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4)

       2. Clinical criteria (임상적 기준)

        a. Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.(운동시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직)

        b. Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.(시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한)

        c. Limitation of chest expansion.(흉부팽창의 제한)

  나) 투여기간 및 평가방법

    - 투여 3개월째 평가를 통하여 BASDAI가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.

    - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.(최대 36개월)

    - 36개월을 초과하여 투여하는 경우에는 40mg 1관당 274,288원까지 급여를 인정하며, 초과하는 금액은 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

 Ⅳ. 크론병

  가) 투여대상

    보편적인 치료(2가지 이상의 약제: Corticosteroid나 면역억제제 등)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중증의 활성크론병(크론병의 활성도, CDAI 220이상)

    ※ 크론병의 활성도(CDAI)

      아래의 점수를 합산하여 활성도(Crohn's disease activity index; CDAI)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정

     1) 1주에 설사횟수의 합 x 2

     2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5

     3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) x 7

     4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 x 20

       ① 관절염/관절통

       ② 홍채염/포도막염

       ③ 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염

       ④ 항문열상, 누공 혹은 농양

       ⑤ 기타 누공

       ⑥ 지난주간 37.8℃이상 발열

     5) 설사 때문에 마약성지사제 복용시 x 30

     6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) x 10

     7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) x 6

     8) ((표준체중-환자체중)/표준체중) x 100(%)

  나) 투여기간 및 평가방법 

    - 첫 투약 후 4주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.(최대 56주)

    - 56주를 초과하여 투여하는 경우에는 40mg 1관당 274,288원까지 급여를 인정하며, 초과하는 금액은 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

 Ⅴ. 건선

  1) 투여대상

     6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(18세 이상 성인)로 다음 조건을 모두 충족하는 경우(단, PUVA 광화학치료법 및 UVB 광선치료법에 모두 금기인 환자는 ①, ②, ③ 조건을 충족하는 경우)

    ① 판상건선이 전체 피부면적(body surface area)의 10% 이상

    ② PASI(Psoriasis Area and Severity Index)가 10 이상

    ③ MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우

    ④ PUVA 광화학치료법 또는 UVB 광선치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우

  2) 평가방법

     동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상(PASI 75) 감소한 경우 지속적인 투여를 인정함.

  3) 비용 산정방법

     40mg 1관당 274,288원까지 급여를 인정하며, 초과하는 금액은 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

2. 금기환자

  - 활동성 결핵 또는 패혈증, 기회감염과 같은 다른 중증 감염이 있는 환자

  - 중등도 내지 중증의 심부전(NYHA class Ⅲ/Ⅳ) 환자

3. 다른 TNF inhibitor제제(품명: 엔브렐주, 레미케이드주)에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우에 동 약제로 교체투여(SWITCH)는 급여로 인정하며, 이 경우 교체투여에 대한 사유서를 첨부하여야 함.

4. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.

5. 급여인정 기간에 대한 설명

   동 약제는 첫 3개월(크론병의 경우 첫 4주, 건선의 경우 첫 16주)은 원칙적으로 지속 투여, 이후 추가 급여 인정기간은 실제 투여기간(투약량) 합산. 교체투여한 경우 교체투여전 투여기간(투약량)도 교체된 약제의 최대 급여기간(투약량)에 포함하여 계산함.

  - 단 류마티스 관절염의 경우 메토트렉세이트와의 병용투여가 원칙이나 동 약제 허가사항 참조시 메토트렉세이트에 내약성이 없거나 지속적인 병용투여가 부적절한 경우 단독투여할 수 있으며 단독요법의 경우 동 약제에 대한 반응이 감소한 환자는 1주에 1바이알(40㎎)로 증량할 수 있음.

  ※ 투여기간 산정방법

   - 이 약제는 2주에 1바이알(40mg)이 상용량이며, 휴약 기간이 인정되므로 처방량 2바이알을 4주로 계산하여 사용기간을 산정함[류마티스관절염 최대 110바이알(40mg/V), 건선성관절염 최대 78바이알(40mg/V), 강직성척추염 최대 78바이알(40gm/V), 크론병 최대 29바이알(40gm/V)]

6. 장기처방시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함.

7. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF 길항제 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.

* 시행일: 2010.10.1

* 개정사유: 관련 임상연구문헌 등 참조 급여대상에 중증건선을 추가하고, 류마티스관절염, 건선성관절염, 강직성척추염, 크론병에 급여기간 제한규정을 폐지하되, 약제 소요비용 등을 감안하여 현 급여인정기간을 초과하여 투여하거나 건선상병에 투여 시는 약값의 60%까지 급여를 인정함.

* 종전고시: 고시 제2010-39호('10.3.1)

※ 관련근거

ㆍHabif: Clinical Dermatology, 4th Edition

ㆍCecil Textbook of Medicine 23rd Edition

ㆍHarrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition. 2008.

ㆍDeLee: DeLee and Drez's Orthopaedic Sports Medicine, 3rd Edition. 2009.

ㆍRakel & Bope: Conn's Current Therapy 2009, 1st Edition

ㆍAmerican Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Work Group: Alan Menter, MD, Chair, 2008 by the American Academy of Dermatology(J Am Acad Dermatol 2008;58:826-64).

ㆍSmith CH, et al, British Association of Dermatologists. British Association of Dermatologists guidelines for use of biological interventions in psoriasis. St John's Institute of Dermatology. GKT School of Medicine, Br J Dermatol. 2005 Sep;153(3):486-97.

ㆍNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guideline. July 2008. Infliximab for the treatment of adults with psoriasis. NICE technology appraisal guidance 134.

ㆍNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guideline. July 2008. Adalimumab for the treatment of adults with psoriasis. NICE technology appraisal guidance 146.

ㆍNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guideline. July 2008. Etanercept and efalizumab for the treatment of adults with psoriasis. NICE technology appraisal guidance 103.

ㆍSchmitt J, et al. Efficacy and tolerability of biologic and nonbiologic systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2008 Sep;159(3):513-26. Epub 2008 Jul 9.

ㆍFeldman SR, et al. Infliximab improves health-related quality of life in the presence of comorbidities among patients with moderate-to-severe psoriasis. Br J Dermatol. 2008 Sep;159(3):704-10. Epub 2008 Jul 9.

ㆍChaudhari U, et al. Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. The Lancet, Volume 2001;357:1842-47.

ㆍMenter A, et al. A randomized comparison of continuous vs. intermittent infliximab maintenance regimens over 1 year in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2007;56(1):31.e1-31.e15.

ㆍReich K, et al. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. The Lancet 2005;366:1356-74.

ㆍGordon KB, et al. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study. J Am Acad Dermatol. 2006 Oct;55(4):598-606. Epub 2006 Aug 10. Division of Dermatology, Evanston Northwestern Healthcare and Northwestern University Feinberg School of Medicine, Skokie, IL 60077, USA.

ㆍMenter A, et al. Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: A randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol. 2008 Jan;58(1):106-15. Epub 2007 Oct 23. Division of Dermatology, Baylor Research Institute, University of Texas Southwestern Medical School, 3900 Junius St, 125, Dallas, TX 75246-1613, USA.

ㆍSaurat JH, et al. CHAMPION Study Investigators. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol. 2008 Mar;158(3):558-66. Epub 2007 Nov 28. Service de Dermatologie, Hopital Cantonal Universitaire, 24 Rue Micheli-du-Crest, Geneva 1211, Switzerland.

ㆍRevicki DA, et al. Adalimumab improves health-related quality of life in patients with moderate to severe plaque psoriasis compared with the United States general population norms: results from a randomized, controlled Phase III study. Health Qual Life Outcomes. 2008 Oct 2;6:75.

ㆍRevicki DA, et al. Impact of adalimumab treatment on patient-reported outcomes: results from a Phase III clinical trial in patients with moderate to severe plaque psoriasis.  J Dermatolog Treat. 2007;18(6):341-50.

ㆍShikiar R, et al. Adalimumab treatment is associated with improvement in health-related quality of life in psoriasis: patient-reported outcomes from a phase II randomized controlled trial. J Dermatolog Treat. 2007;18(1):25-31.

ㆍTyring S, et al. Long-term Safety and Efficacy of 50 mg of Etanercept Twice Weekly in Patients With Psoriasis. Arch Dermatol. 2007;143:719-726.

ㆍOrtonne, Jean-Paul, et al. Efficacy and safety of continuous versus paused etanercept treatment in patients with moderate-to-severe psoriasis over 54 weeks: the CRYSTEL study. Expert Review of Dermatology, Volume 3, Number 6, December 2008 ,pp. 657-665(9).

ㆍVan de Kerkhof PC, et al. Once weekly administration of etanercept 50 mg is efficacious and well tolerated in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: a randomized controlled trial with open-label extension.  Br J Dermatol. 2008 Nov;159(5):1177-85. Epub 2008 Jul 31.

▶1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. (고시 제2011-49호)

- 아    래 -

 Ⅰ. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염

  가) 투여대상(다음 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 경우)

   1) 미국류마티스학회(ACR) 표준진단기준(1987년 제정)에 부합하는 성인 류마티스관절염 환자 중 중증의 활동성 만성 류마티스 관절염 환자로서 다음 각호의 조건을 동시에 충족하는 경우

    (가) ESR>28㎜/hr 이거나 CRP>2.0㎎/dL

    (나) 아침 강직이 45분 이상 지속되는 경우

    (다) 활성 관절수가 적어도 20관절 이상이거나 다음 중 4개의 대관절을 포함한 6관절 이상인 경우

      - elbow, wrist, knee, ankle: 압통 및 부종으로 평가

      - shoulder, hip: 수동적 관절운동(passive movement)의 제한 및 통증으로 평가

   2) 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자

     : 다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용

  나) 평가방법

   - 동 약제를 3개월간 사용 후 평가시 ESR 28㎜/hr 이하이거나 CRP 2.0㎎/dl 이하인 경우 또는 동 수치(ESR 또는 CRP)가 최초 투여시점 보다 20%이상 감소한 경우로서

   - 활성관절 수(압통 및 부종)가 최초 투여시점 보다 50%이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.

   - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.

 Ⅱ. 활동성 및 진행성 건선성 관절염

  가) 투여대상

     두 가지 종류 이상의 DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)로, 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는 경우

   - 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.

  나) 평가방법

   - 동 약제를 3개월간 사용 후 활성 관절수가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소된 경우 추가 3개월간의 사용을 인정함.

   - 최초 투약 후 6개월째 평가를 통하여 호전상태(최초 투여시점 보다 30%이상 감소된 경우)가 유지되면 추가 3개월의 사용을 인정하며, 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.

  다) 다음의 경우에는 동 약제 투여에 주의를 요할 것

   - PUVA 축적용량(cumulative dosage) 1,000주울(joules)을 초과하여 투여 받은 적이 있는 경우

 Ⅲ. 중증의 강직성척추염

  가) 투여대상

     두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs 약제로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 중증의 활동성 강직성 척추염 환자

     ※ 중증의 활동성 강직성 척추염: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상(a항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index(BASDAI)가 적어도 4 이상인 경우

       1. Radiologic criteria (방사선학적 기준) Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral. (천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4)

       2. Clinical criteria (임상적 기준)

        a. Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.(운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직)

        b. Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.(시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한)

        c. Limitation of chest expansion.(흉부팽창의 제한)

  나) 평가방법

    - 투여 3개월째 평가를 통하여 BASDAI가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.

    - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.

 Ⅳ. 크론병

  가) 투여대상

    보편적인 치료(2가지 이상의 약제: Corticosteroid나 면역억제제 등)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중증의 활성크론병(크론병의 활성도, CDAI 220이상)

    ※ 크론병의 활성도(CDAI)

      아래의 점수를 합산하여 활성도(Crohn's disease activity index; CDAI)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정

     1) 1주에 설사횟수의 합 x 2

     2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5

     3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) x 7

     4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 x 20

       ① 관절염/관절통

       ② 홍채염/포도막염

       ③ 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염

       ④ 항문열상, 누공 혹은 농양

       ⑤ 기타 누공

       ⑥ 지난주간 37.8℃이상 발열

     5) 설사 때문에 마약성지사제 복용시 x 30

     6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) x 10

     7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) x 6

     8) ((표준체중-환자체중)/표준체중) x 100(%)

  나) 평가방법 

    - 첫 투약 후 4주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.

 Ⅴ. 건선

  1) 투여대상

     6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(18세 이상 성인)로 다음 조건을 모두 충족하는 경우(단, PUVA 광화학치료법 및 UVB 광선치료법에 모두 금기인 환자는 ①, ②, ③ 조건을 충족하는 경우)

    ① 판상건선이 전체 피부면적(body surface area)의 10% 이상

    ② PASI(Psoriasis Area and Severity Index)가 10 이상

    ③ MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우

    ④ PUVA 광화학치료법 또는 UVB 광선치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우

  2) 평가방법

    - 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상(PASI 75) 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.

    - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.

2. 금기환자

  - 활동성 결핵 또는 패혈증, 기회감염과 같은 다른 중증 감염이 있는 환자

  - 중등도 내지 중증의 심부전(NYHA class Ⅲ/Ⅳ) 환자

3. 다른 TNF inhibitor제제(품명: 엔브렐주, 레미케이드주)에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우에 동 약제로 교체투여(SWITCH)는 급여로 인정하며, 이 경우 교체투여에 대한 사유서를 첨부하여야 함.

4. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.

5. 장기처방시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함.

6. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF 길항제 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.

* 시행일: 2011.5.1

* 종전고시: 고시 제2010-98호(2010.12.1)

* 변경사유: 타 유사약제 급여기준 등 참조 류마티스관절염, 건선성 관절염, 강직성척추염, 크론병, 건선에 급여기간 제한규정을 폐지함. 또한 건선에 급여기간 제한 폐지와 연계하여 유지요법시 모니터링 기간을 추가함.

▶1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.(고시 제2012-19호)
- 아    래 -
 Ⅰ. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염
  가) 투여대상(다음 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 경우)
   1) 미국류마티스학회(ACR) 표준진단기준(1987년 제정)에 부합하는 성인 류마티스관절염 환자 중 중증의 활동성 만성 류마티스 관절염 환자로서 다음 각호의 조건을 동시에 충족하는 경우
    (가) ESR>28㎜/hr 이거나 CRP>2.0㎎/dL
    (나) 아침 강직이 45분 이상 지속되는 경우
    (다) 활성 관절수가 적어도 20관절 이상이거나 다음 중 4개의 대관절을 포함한 6관절 이상인 경우
      - elbow, wrist, knee, ankle: 압통 및 부종으로 평가
      - shoulder, hip: 수동적 관절운동(passive movement)의 제한 및 통증으로 평가
   2) 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자
     : 다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용
  나) 평가방법
   - 동 약제를 3개월간 사용 후 평가시 ESR 28㎜/hr 이하이거나 CRP 2.0㎎/dl 이하인 경우 또는 동 수치(ESR 또는 CRP)가 최초 투여시점 보다 20%이상 감소한 경우로서
   - 활성관절 수(압통 및 부종)가 최초 투여시점 보다 50%이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
   - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
 Ⅱ. 활동성 및 진행성 건선성 관절염
  가) 투여대상
     두 가지 종류 이상의 DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)로, 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는 경우
   - 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.
  나) 평가방법
   - 동 약제를 3개월간 사용 후 활성 관절수가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소된 경우 추가 3개월간의 사용을 인정함.
   - 최초 투약 후 6개월째 평가를 통하여 호전상태(최초 투여시점 보다 30%이상 감소된 경우)가 유지되면 추가 3개월의 사용을 인정하며, 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
  다) 다음의 경우에는 동 약제 투여에 주의를 요할 것
   - PUVA 축적용량(cumulative dosage) 1,000주울(joules)을 초과하여 투여 받은 적이 있는 경우
 Ⅲ. 중증의 강직성척추염
  가) 투여대상
     두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs 약제로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 중증의 활동성 강직성 척추염 환자
     ※ 중증의 활동성 강직성 척추염: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상(a항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index(BASDAI)가 적어도 4 이상인 경우
       1. Radiologic criteria (방사선학적 기준) Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral. (천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4)
       2. Clinical criteria (임상적 기준)
        a. Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.(운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직)
        b. Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.(시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한)
        c. Limitation of chest expansion.(흉부팽창의 제한)
  나) 평가방법
    - 투여 3개월째 평가를 통하여 BASDAI가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
    - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
 Ⅳ. 크론병
  가) 투여대상
    보편적인 치료(2가지 이상의 약제: Corticosteroid나 면역억제제 등)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중증의 활성크론병(크론병의 활성도, CDAI 220이상)
    ※ 크론병의 활성도(CDAI)
      아래의 점수를 합산하여 활성도(Crohn's disease activity index; CDAI)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정
     1) 1주에 설사횟수의 합 x 2
     2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5
     3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) x 7
     4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 x 20
       ① 관절염/관절통
       ② 홍채염/포도막염
       ③ 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염
       ④ 항문열상, 누공 혹은 농양
       ⑤ 기타 누공
       ⑥ 지난주간 37.8℃이상 발열
     5) 설사 때문에 마약성지사제 복용시 x 30
     6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) x 10
     7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) x 6
     8) ((표준체중-환자체중)/표준체중) x 100(%)
  나) 평가방법 
    - 첫 투약 후 4주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.
 Ⅴ. 건선
  1) 투여대상
     6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(18세 이상 성인)로 다음 조건을 모두 충족하는 경우(단, PUVA 광화학치료법 및 UVB 광선치료법에 모두 금기인 환자는 ①, ②, ③ 조건을 충족하는 경우)
    ① 판상건선이 전체 피부면적(body surface area)의 10% 이상
    ② PASI(Psoriasis Area and Severity Index)가 10 이상
    ③ MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
    ④ PUVA 광화학치료법 또는 UVB 광선치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
  2) 평가방법
    - 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상(PASI 75) 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
    - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
2. 금기환자
  - 활동성 결핵 또는 패혈증, 기회감염과 같은 다른 중증 감염이 있는 환자
  - 중등도 내지 중증의 심부전(NYHA class Ⅲ/Ⅳ) 환자
3. 다른 TNF inhibitor제제(품명: 엔브렐주, 레미케이드주)에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우에 동 약제로 교체투여(SWITCH)는 급여로 인정하며, 이 경우 교체투여에 대한 사유서를 첨부하여야 함.
4. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.
5. 장기처방시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함.
   다만, 최초 투약일로부터 6개월 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 8주분까지 인정함.
6. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF 길항제 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.

* 시행일: 2012.3.1.

* 종전고시: 고시 제2011-49호(시행일 2011.5.1.)

* 변경사유: 관련 학회의견 및 가이드라인 등을 참고하고, 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 경우 약물처방만을 위해 병원을 자주 내원 시 소요되는 직·간접적 사회비용 및 거동이 불편한 환자의 특성을 고려하여 처방기간을 연장함.

* 관련근거:  ㆍNICE guidance Adalimuab, entanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis. 2010 Review
 ㆍBSR and BHPR rheumatoid arthritis guidelines. 2010
 ㆍAmerican College of Rheumatology 2008
 ㆍTreating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum dis 2010
 ㆍCanadian Rheumatology Association Recommendations for Pharmacological Management of Rheumatoid Arthritis with Traditional and Biologic Disease-modifying Antirheumatic Drugs. The Journal of Rheumatology 2011
 ㆍA practical, evidence-based guide to the use of adalimumab in Crohn's disease. Current Medical Research & Opinion 2011,
 ㆍBassi A, Dodd S, Williamson P, Bodger K. Cost of illness of inflammatory bowel disease in the UK: a single centre retrospective study. Gut. 2004;53(10):1471-8.
 ㆍLars Klareskog,  Therapeutic effect of the combination of etanercept and methotrexate compared with each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis: double-blind randomised controlled trial Lancet 2004; 363: 675-81
 ㆍPaul Emery, Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomised, double-blind, parallel treatment trial

▶1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.(고시 제2013-54호)
아     래 -
 Ⅰ. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염
  가) 투여대상(다음 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 경우)
   1) 미국류마티스학회(ACR) 표준진단기준(1987년 제정)에 부합하는 성인 류마티스관절염 환자 중 중증의 활동성 만성 류마티스 관절염 환자로서 다음 각호의 조건을 동시에 충족하는 경우
    (가) ESR>28㎜/hr 이거나 CRP>2.0㎎/dL
    (나) 아침 강직이 45분 이상 지속되는 경우
    (다) 활성 관절수가 적어도 20관절 이상이거나 다음 중 4개의 대관절을 포함한 6관절 이상인 경우
      - elbow, wrist, knee, ankle: 압통 및 부종으로 평가
      - shoulder, hip: 수동적 관절운동(passive movement)의 제한 및 통증으로 평가
   2) 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자
     : 다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용
  나) 평가방법
   - 동 약제를 3개월간 사용 후 평가시 ESR 28㎜/hr 이하이거나 CRP 2.0㎎/dl 이하인 경우 또는 동 수치(ESR 또는 CRP)가 최초 투여시점 보다 20%이상 감소한 경우로서
   - 활성관절 수(압통 및 부종)가 최초 투여시점 보다 50%이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
   - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
 Ⅱ. 활동성 및 진행성 건선성 관절염
  가) 투여대상
     두 가지 종류 이상의 DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)로, 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는 경우
   - 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.
  나) 평가방법
   - 동 약제를 3개월간 사용 후 활성 관절수가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소된 경우 추가 3개월간의 사용을 인정함.
   - 최초 투약 후 6개월째 평가를 통하여 호전상태(최초 투여시점 보다 30%이상 감소된 경우)가 유지되면 추가 3개월의 사용을 인정하며, 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
  다) 다음의 경우에는 동 약제 투여에 주의를 요할 것
   - PUVA 축적용량(cumulative dosage) 1,000주울(joules)을 초과하여 투여 받은 적이 있는 경우
 Ⅲ. 중증의 강직성척추염
  가) 투여대상
     두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs 약제로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 중증의 활동성 강직성 척추염 환자
     ※ 중증의 활동성 강직성 척추염: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상(a항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index(BASDAI)가 적어도 4 이상인 경우
       1. Radiologic criteria (방사선학적 기준) Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral. (천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4)
       2. Clinical criteria (임상적 기준)
        a. Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.(운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직)
        b. Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.(시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한)
        c. Limitation of chest expansion.(흉부팽창의 제한)
  나) 평가방법
    - 투여 3개월째 평가를 통하여 BASDAI가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
    - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
 Ⅳ. 크론병
  가) 투여대상
    보편적인 치료(2가지 이상의 약제: Corticosteroid나 면역억제제 등)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중증의 활성크론병(크론병의 활성도, CDAI 220이상)
    ※ 크론병의 활성도(CDAI)
      아래의 점수를 합산하여 활성도(Crohn's disease activity index; CDAI)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정
     1) 1주에 설사횟수의 합 x 2
     2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5
     3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) x 7
     4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 x 20
       ① 관절염/관절통
       ② 홍채염/포도막염
       ③ 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염
       ④ 항문열상, 누공 혹은 농양
       ⑤ 기타 누공
       ⑥ 지난주간 37.8℃이상 발열
     5) 설사 때문에 마약성지사제 복용시 x 30
     6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) x 10
     7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) x 6
     8) ((표준체중-환자체중)/표준체중) x 100(%)
  나) 평가방법 
    - 첫 투약 후 4주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.
 Ⅴ. 건선
  1) 투여대상
     6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(18세 이상 성인)로 다음 조건을 모두 충족하는 경우(단, PUVA 광화학치료법 및 UVB 광선치료법에 모두 금기인 환자는 ①, ②, ③ 조건을 충족하는 경우)
    ① 판상건선이 전체 피부면적(body surface area)의 10% 이상
    ② PASI(Psoriasis Area and Severity Index)가 10 이상
    ③ MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
    ④ PUVA 광화학치료법 또는 UVB 광선치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
  2) 평가방법
    - 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상(PASI 75) 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
    - 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
2. 금기환자
  - 활동성 결핵 또는 패혈증, 기회감염과 같은 다른 중증 감염이 있는 환자
  - 중등도 내지 중증의 심부전(NYHA class Ⅲ/Ⅳ) 환자
3. 다른 TNF inhibitor제제(Etanercept, Infliximab, Golimumab 주사제)에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우에 동 약제로 교체투여(SWITCH)는 급여로 인정하며, 이 경우 교체투여에 대한 사유서를 첨부하여야 함.
4. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.
5. 장기처방시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함.
   다만, 최초 투약일로부터 6개월 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 8주분까지 인정함.
6. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF 길항제 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.

* 시행일 2013.4.1.
* 종전고시: 고시 제2012-19호(시행일 2012.3.1.)
* 변경사유: 신규등재 예정인 약제 심퍼니프리필드시린지주  관련하여 ‘Golimumab’ 성분명 추가함.

▶1. 허가사항 범위내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.(고시 제2013-183호)
- 아   래 -
 가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
  1) 투여대상   다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
   가) 미국류마티스학회(ACR) 표준진단기준(1987년 제정)에 부합하는 성인 및 소아의 류마티스관절염 환자 중
    (1) 성인: 중증의 활동성 만성 류마티스 관절염 환자로서 다음 각호의 조건을 동시에 충족하는 경우
     (가) 적혈구침강속도(ESR)>28mm/hr 이거나 C반응단백질(CRP)>2.0mg/dL
     (나) 아침 강직이 45분 이상 지속되는 경우
     (다) 활성관절 수가 적어도 20 관절 이상이거나 다음 중 4개의 대관절을 포함한 6관절 이상인 경우
      ① 팔꿈치, 손목, 무릎, 발목: 압통 및 부종으로 평가
      ② 어깨, 엉덩이: 수동적 관절운동(Passive movement)의 제한 및 통증으로 평가
    (2) 소아: 다발적으로 진행되는 중증의 만성적 활동성 류마티스 관절염 환자(4-17세)로서 아래의 (가), (나) 조건을 동시에 만족하는 경우
     (가) 5개 이상의 부종 관절
     (나) 3개 이상의, 압통 또는 운동제한 관절
   나) 두 가지 종류 이상(MTX(Methotrexate) 포함)의 DMARDs(Disease Modifying Anti- Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자: 다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용
  2) 평가방법
   가) 성인
    (1) 동 약제를 3개월간 사용 후 평가시 ESR 28mm/hr 이하이거나 CRP 2.0mg/dl 이하인 경우 또는 동 수치(ESR 또는 CRP)가 최초 투여시점 보다 20%이상 감소한 경우로서
    (2) 활성관절 수(압통 및 부종)가 최초 투여시점 보다 50%이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
    (3) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
   나) 소아
    (1) 동 약제를 3개월간 사용 후 평가시 활성 관절수(부종관절 등)가 최초 투여시점 보다 50% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
    (2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 급여를 인정함.
 나. 활동성 및 진행성 건선성 관절염
  1) 투여대상
   가) 두 가지 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였음에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는 경우
- 다     음 -
     ○ 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.
   나) 피부광화학요법(PUVA) 축적용량(Cumulative dosage) 1000주울(Joules)을 초과하여 투여 받은 적이 있는 경우에는 주의해야 함.
  2) 평가방법
   가) 동 약제를 3개월간 사용 후 활성 관절수가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소된 경우 추가 3개월간의 사용을 인정함.
   나) 최초 투약 후 6개월째 평가를 통하여 호전상태(최초 투여시점 보다 30%이상 감소된 경우)가 유지되는 경우에는 추가 3개월의 사용을 인정함.
   다) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
 다. 중증의 강직성척추염
  1) 투여대상 두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs) 혹은 DMARDs로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염 환자
 ※ 중증의 활동성 강직성 척추염
   : Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, 목욕 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우
   가) 방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4(Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.)
   나) 임상적 기준(Clinical criteria )
     (1) 운동시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3 months, which improves with exercise but is not relieved by rest.)
     (2) 시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한(Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.)
     (3) 흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.)
  2) 평가방법
   가) 투여 3개월째 평가를 통하여 Bath 강직성척추염 활성도(BASDA)가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함
   나) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
 라. 크론병
  1) 투여대상보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중증의 활성크론병(크론병활성도(CDAI) 220이상)
※ 크론병 활성도(CDAI)
   : 아래의 점수를 합산하여 활성도(CDAI: Crohn's Disease Activity Index)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정
   (1) 1주에 설사횟수의 합 × 2
   (2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5
   (3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) × 7
   (4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 × 20
      (가) 관절염/관절통
      (나) 홍채염/포도막염
      (다) 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염
      (라) 항문열상, 누공 혹은 농양
      (마) 기타 누공
      (바) 지난주간 37.8℃이상 발열
   (5) 설사 때문에 마약성 지사제 복용시 × 30
   (6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) × 10
   (7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) × 6
   (8) ((표준체중 - 환자체중)/표준체중) × 100(%)
  2) 평가방법첫 투약 후 4주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.
 마. 건선
  1) 투여대상6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(18세 이상 성인)로 다음 조건을 모두 충족하는 경우(단, 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장적외선(UVB: Ultraviolet B) 치료법에 모두 금기인 환자는 가), 나), 다) 조건을 충족하는 경우)
- 다     음 -
   가) 판상건선이 전체 피부면적(body surface area)의 10% 이상
   나) 건선면적 및 중증도 지수(PASI: Psoriasis Area and Severity Index)가 10 이상
   다) MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
   라) 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장적외선(UVB: Ultraviolet B) 치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
  2) 평가방법
   가) 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 건선면적 및 중증도 지수(PASI)가 75%이상(PASI 75) 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
   나) 이후에는 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
 바. 궤양성 대장염
  1) 투여대상Corticosteroid, 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
    ※ 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
※ 궤양성대장염 활동평가를 위한 메이요 점수시스템( Mayo Scoring System for Assessment of Ulcerative Colitis Activity)

   배변빈도(Stool frequency)
     0 = Normal no. of stools for this patient
     1 = 1 to 2 stools more than normal
     2 = 3 to 4 stools more than normal
     3 = 5 or more stools more than normal
    Subscore, 0 to 3

   직장출혈(Rectal bleeding)
     0 = No blood seen
     1 = Streaks of blood with stool less than half the time
     2 = Obvious blood with stool most of the time
     3 = Blood alone passes
    Subscore, 0 to 3

   내시경 결과(Findings on endoscopy)
     0 = Normal or inactive disease
     1 = Mild disease (erythema, decreased vascular pattern, mild friability)
     2 = Moderate disease (marked erythema, lack of vascular pattern, friability, erosions)
     3 = Severe disease (spontaneous bleeding, ulceration)
    Subscore, 0 to 3

   의사의 종합평가(Physician’s global assessment)
     0 = Normal
     1 = Mild disease
     2 = Moderate disease
     3 = Severe disease
    Subscore, 0 to 3      : 아래의 점수를 합산하여 중등도-중증 궤양성 대장염 여부를 판정(Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥ 2)
  2) 평가방법
    동 약제를 용법·용량대로 8주 투약 후 Mayo score가 2점 이하이면서 개별 subscore가 1점 이하인 경우 지속적인 투여를 인정함.
2. 허가사항을 초과하여, 17세 이전에 소아에서 다발적으로 진행되는 만성적 활동성 류마티스관절염(polyarticular juvenile arthritis)으로 진단된 후, 17세 이후 동 약제 급여기준에 적합하여 동 약제를 사용한 경우에도 요양급여를 인정함. 다만, 4세 이전에 동 약제를 투여하는 경우에는 사례별 심사함.
3. 금기환자
 가. 활동성 결핵 또는 패혈증, 기회감염과 같은 다른 중증 감염이 있는 환자
 나. 중등도에서 중증의 심부전(NYHA class Ⅲ/Ⅳ) 환자
4. 다른 종양괴사인자알파길항제(TNF-α inhibitor: Etanercept, Infliximab, Golimumab주사제) 또는 Abatacept, Tocilizumab주사제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우에 동 약제로 교체투여(Switch)하는 경우 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
5. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.
6. 장기처방시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함.다만, 최초 투약일로부터 6개월 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 8주분까지 인정함.
7. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.

* 시행일: 2013.12.1.
* 종전고시: 고시 제2013-127호(2013.9.1.)
* 변경사유: -’13.9.1일자 시행한 급여기준 용어정비 과정에서 누락된 내용을 반영함
-오렌시아주 등)와 Tocilizumab 주사제(품명: 악템라주)가 1차 생물학적 DMARDs로 투약가능함에 따라 교체투여 기준에 이를 반영함