업무중 상해 사망 특별약관[산업재해보상법 제37조, 공무원 재해 보상법 제4조, 군인재해보상법 제4조]

[INSU]

 1-12. 업무중 상해 사망 특별약관

제1관 일반사항

① 제2관 개별사항에서 정하지 않은 사항은 특별약관의 일반사항을 적용합니다.

② 제1항에도 불구하고, 이 상품의 사업방법서 별지에 따라 납입면제를 적용하지 않거나 보통약관에서 보험료 납입면제에 대해 정하지 않은 경우 특별약관 일반사항 제5조(보 험료 납입면제) 및 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

③ 제1항에도 불구하고, 특별약관 일반사항 제35조(해약환급금)를 적용하지 않으며 보통 약관 제35조(해약환급금)을 적용합니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 업무중(출퇴근 포함)에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 「업무중 사고」라 합니다)로 인한 상해의 직접적인 결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 업무중 상해 사망보험금 으로 보험수익자에게 지급합니다.

<용어풀이>

[업무중 사고]

1. 업무상 사고

가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고

나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고 다. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고

라. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고

마. 공무원이 공무수행 또는 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고

사. 그 밖에 업무 또는 공무수행과 관련하여 발생한 사고

2. 출퇴근 사고

가. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에 서 출퇴근하는 중 발생한 사고

나. 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는중 발생한 사고

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※ 약관에서 정하지 않은 사항은 산업재해보상법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준), 공무원 재해 보상법 제4조(공무상 재해의 인정기준) 및 군인재해보상법 제4조(공무상 재해의 인정기준) 등 관계 법령을 따릅니다.

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제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유) 의 ‘사망’ 에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발 생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

<용어풀이>

[실종선고]

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 간주하는 법원의 결정

② 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제1조(보험금의 지급사유) '사망'의 원인 및 '사망보험금' 지급에 영 향을 미치지 않습니다.

③ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

제3조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

가. 진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료 확인서, 의사 처방전 (처방조제비) 등)

나. 산업재해보상보험에서 보상받은 경우, 보험급여원부, 보험급여지급확인원 등 사고날짜와 장해등급 및 주상병코드를 확인할 수 있는 서류, 병원 또는 의원 등에 서 발급한 진단서 

다. 산업재해보상보험에서 보상받지 못한 경우, 소속회사/단체의 직인이 포함된 업무중 사고 확인서, 근무일지, 근무기록대장 등 업무상 사고 확인이 가능한 서류

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류(단, 단체취급 특별약 관을 부가하는 경우, 사망보험금을 지급할 때 피보험자의 법정상속인이 아닌 자가 청구하는 경우 법정상속인의 확인서 등)

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)]

이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관은 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·정신병원·의원·치과의원·한 의원 및 조산원으로 나누어집니다.

제4조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유) 에서 정한 업무중 상해 사망보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 이 특별약관에서 보장하지 않는 사유로 사망하였을 경우에 는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

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