장애인보장구 의료급여 지원절차 개선

[컴셈(동부엔젤)]

장애인보장구 의료급여 지원절차 개선

2006. 9.

보건복지부

1. 개 요

  ○ 목 적

    - 장애인보장구 지급목적은 장애인의 손상된 신체부위를 보완해 주고 일상생활에 편리함을 더해주기 위한 목적으로 운영

  ○ 지원대상

    - 장애인복지법에 따라 등록한 장애인   

  ○ 관련법령 : 의료급여법 제13조, 동법 시행규칙 제25조

2. 장애인보장구 지급기준

 가. 장애인보장구 지급시 보장기관 자체 계획수립

  ○ 추진배경

   - ’05.6월부터 장애인의 이동권보장을 강화하기 위해 의료급여 항목에 전동휠체어, 전동스쿠터 등 고가 장비를 새롭게 추가

   - 운영과정에서 동 보장구에 대한 수요 편중 현상이 심각하고, 상대적으로 타 보장구 수요자의 불이익이 발생하며, 예산부족으로 지급지연 등 민원발생

  ○ 장애인보장구 지급계획 수립 및 지급시기 조정

   - 보장기관은 고가보장구에 지나치게 편중되지 않도록 자체 운영계획을 세워 타 보장구 수요자가 불이익을 받지 않도록 운영

   - 현재 장애인보장구 지급시 선착순 방식으로 운영하고 있으나,  예산사정에 따라 보장구 지급계획을 자체적으로 수립

 나. 지원절차

【 장애인 보장구 지급절차 】
① 장애인보장구 처방	○ 장애인진단서를 처방할 수 있는 의사에 한함    ※ 장애인복지법 시행규칙 제3조제2항의 규정에 의한 장애유형별 판정기준에 의한 장애진단이 가능한 의사가 발행한 장애인보장구 처방전만을 인정
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② 신 청	○ 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인(수급자격결정신청, 보장구처방전사본제출)    ※ 판매업자 대행 불가
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③ 보장기관의 수급자격 여부 판단	○ 시․군․구에서 수급적격여부 판단기준에 의한 적격․부적격여부를 신청자에게 서면 통보    ※ 수급적격여부 판단을 위해 필요시 읍․면․동에 의뢰하여 실태조사 등을 실시할 수 있음
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④ 보장구 구입	○ 보장구 판매․제조업체에서 보장구 구입    ※ 보장구처방전 및 적격통지공문을 업체에 제출
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⑤ 보장구 검수	○ 장애인보장구 처방전을 발급할 수 있는 의사에 한하며, 검수확인서 발급    ※ 판매업자 대행 불가
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⑥ 구입비용지급청구	○ 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인이 시장․군수․구청장에게 보장구 급여비에 대한 지급청구
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⑦ 구입비용지급	○ 보장구 급여비의 지급청구를 받은 시장․군수․구청장은 그 지급여부를 결정한 후 지체없이 지급  ○ 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에게 지급하되, 수급권자가 판매․제조업체에게 지급을 요청시 판매․제조업체에 지급 가능
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⑧ 사후점검	○ 급여지급 후 1월이내

 (1) 보장구 처방

  ○ 장애인복지법 시행규칙 제3조제2항에 의한 장애인진단서를 발급할 수 있는 의사의 처방전만을 인정

   <붙임> 장애유형별 장애진단기관 및 전문의(근거 : 장애등급판정기준(보건복지부고시 제2003-37호))

 (2) 신 청

  ○ 보장구 신청은 의료급여법 시행규칙 제25조에서 “장애인 보장구에 대하여 급여를 받고자 하는 자”라고 규정하고 있어, 수급권자 본인, 그 가족 및 법정 대리인에 한해 신청이 가능

    ☞ 장애인 보장구 판매업체가 신청을 대행할 수 없음에 유의

  ○ 시설에 거주하는 수급자의 경우에 집단적으로 전동휠체어 또는 전동스쿠터 등 고가 보장구를 신청하는 경우에는 관리문제 등을 고려하여 해당 시설에 전동휠체어 또는 전동스쿠터 지급요건에 맞는 시설의 수급자의 규모를 고려하여 지급할 것

    ☞ 지급상한 : 전동휠체어 또는 전동스쿠터 지급요건에 맞는  의료급여 수급자 5명당 1대

 (3) 보장기관의 수급자격 여부 판단

  ○ 수급 적격여부 판단 기준

   - 보장기관에서는 당해 의료급여 수급권자가 의료급여법 시행규칙 별표2에 규정한 품목의 용도에 적합한 장애유형을 가지고 있는지를 가구방문 등을 통해 확인한 후 지원여부를 결정

   - 당해 보장구를 활용할 수 있는 물리적 환경이 되는지, 보조인이 존재하는지, 보장구 조작이 가능한 신체의 활동성 및 연령 등을 고려하여 결정

    ※ 필요시 실태조사는 읍․면․동에 의뢰․실시 가능

   - 보장기관은 보건복지행정시스템을 활용하여 보장구를 신청한 의료급여 수급권자의 이력정보 조회를 통해 기존에 유사 품목을 지원받은 사례가 있는지를 확인하여 중복지원을 방지

    ※ 전동스쿠터와 전동휠체어는 중복지급 불가

    ※ 보장기관은 기존 국민건강보험 가입자였다가 의료급여 수급자로 전환된 경우에는 국민건강보험공단에 보장구 구입사실을 확인한 후 이중지급 방지

  ○ 부적격한 것으로 판단되는 경우

   - 보장기관에서는 해당 의료급여 수급권자에게 의사의 보장구 처방이 부적합하다고 판단되는 경우에는 처방전을 발행한 의료기관에 1차 확인을 하고, 필요시에 관내에 있는 재활의학과 전문의 등에 대하여 재판정을 의뢰할 수 있음

   - 보장기관은 의사의 처방전 발급과정에서 허위 진단 등으로 드러날 경우에는 관련서류 등 증빙자료를 확보하여 의료급여법 제35조제1항제2호의 규정에 의해 고발조치

  ○ 장애인보장구 정보제공

   - 보장기관은 장애인이 보장구를 구입하기 전에 보장구 판매업체 및 보장구에 대한 제품정보 등을 제공하여 장애인에게 선택의 폭을 넓히도록 할 것

 (4) 보장구 구입(판매․제조업소)

  ○ 보장구 판매․제조업체는 의사의 처방전에 적합한 보장구 및 제조번호 또는 제조업자(또는 수입자), 연락처 등이 표기된 보장구 판매

 (5) 장애인보장구 검수확인서 발급

  ○ 의료급여 수급권자가 보장구를 받은 경우에 장애인진단서를 발급할 수 있는 의료기관의 의사에게 검수확인서를 발급받아 보장기관에 제출하여야 함

  ○ 보장기관은 보장구 판매업체의 검수확인서 대행 및 의사의 검수확인서 부실 발행행위를 확인한 경우 의료급여법 제35조제1항제2호의 규정에 의해 고발 조치

 (6) 보장구 구입비용 지급청구

  ○ 보장구 급여비의 지급청구를 받은 시장․군수․구청장은 그 지급여부를 결정한 후 지체없이 지급

  ○ 의료급여법 시행규칙 제25조의 “장애인 보장구에 대하여 급여를 받고자 하는 자”의 범위는 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에 한함

 (7) 보장구 구입비용 지급

  ○ 보장구 구입비용은 원칙적으로 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에게 지급

  ○ 다만, 수급권자가 판매․제조업체에게 지급할 것을 요청시에는 판매․제조업체에 지급 가능(의료급여법 시행규칙 제25조제3항)

 (8) 사후 점검

  ○ 보장기관은 의료급여 수급권자에게 보장구 구입비용을 지급한 후 1개월 이내에 가구방문을 실시하여 당해 보장구가 취지에 맞게 활용되고 있는지를 확인할 것

  ○ 장애인 보장구 지급후 내구연한 내에 의료급여 수급권자가 사망 및 기타 사유로 당해 보장구를 사용할 수 없는 경우에는 자진 반납 또는 기부 유도 등을 통해 시설에 제공하는 등 재활용이 가능토록 할 것

 다. 장애인 보장구 부적정 수급자에 대한 조치

  ○ 부당이득 징수 절차에 의해 장애인 보장구 또는 보장구 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수함(의료급여법 제23조)

  ○ 장애인 보장구를 속임수 또는 부정한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 제3자로 하여금 장애인 보장구를 받게 한 자를 대상으로 고발 조치(의료급여법 제35조)

3. 시행일 : 2006년 9월 15일부터

<붙임1>  장애유형별 장애진단기관 및 전문의

구분	장애유형(15종)	장애진단기관 및 전문의
신체적 장애	지체장애	(1)절단장애 : X-Ray 촬영시설이 있는 의료기관의 의사 (2)척추장애 : X-Ray 촬영시설 및 근전도검사장비와 기타검사장비가 있는 의료기관의 재활의학과․정형외과․신경외과․신경과 전문의 (3)기타 지체장애 : X-Ray 촬영시설 등 검사장비가 있는 의료기관의 재활의학과․정형외과․신경외과․신경과 전문의
	뇌병변장애	의료기관의 재활의학과․신경외과․신경과 전문의
	시각장애	시력 또는 시야결손정도의 측정이 가능한 의료기관의 안과 전문의
	청각장애	청력검사실과 청력검사기(오디오미터)가 있는 의료기관의 이비인후과 전문의
	언어장애	의료기관의 재활의학과 전문의 또는 언어치료사가 배치되어 있는 의료기관의 이비인후과․정신과․신경과 전문의
	신장장애	장애인등록 직전 1개월이상 투석치료를 하고 있는 의료기관의 의사 또는 의료기관의 신장이식을 시술한 전문의
	심장장애	(1) 장애인등록 직전 1년이상 지속적으로 진료한 의료기관의 내과(순환기분과) 전문의 (2) (1)에 해당하는 전문의가 없는 경우 의료기관과 내과(순환기분과)전문의가 진단할 수 있으나 장애인등록 직전 1년이상의 내과(순환기분과) 진료기록 등을 확인하여야 함
	호흡기장애	장애인등록 직전 2개월이상 진료한 의료기관의 내과(호흡기분과)․흉부외과․소아과․결핵과 전문의
	간장애	장애인등록 직전 2개월이상 진료를 한 의사로서 의료기관의 내과(소화기분과)․외과․소아과 전문의
	안면장애	의료기관의 성형외과 또는 피부과 전문의
	장루․요루장애	의료기관의 외과 전문의(단, 요루는 비뇨기과 전문의 포함)
	간질장애	장애인등록 직전 6개월이상 진료한 의료기관에서 근무하는 신경과․신경외과․정신과․소아과(소아의 경우만) 전문의
정신적 장애	정신지체장애	의료기관의 정신과 또는 재활의학과 전문의
	정신장애	장애인등록 직전 1년이상 지속적으로 진료한 의료기관의 정신과 전문의
	발달장애(자폐증)	의료기관의 정신과(소아정신과) 전문의

<붙임2> 전동휠체어, 전동스쿠터 및 휠체어 지급 기준 

구  분	전동 휠체어	전동 스쿠터	휠체어
지급기준	휠체어 지급대상에 해당되는 자 중 보행이 불가능하고 팔기능이 약화 또는 전폐되어 수동휠체어를 혼자서 조작할 수 없는 자로, 다른 사람의 도움 없이 전동휠체어를 안전하게 작동할 수 있는 경우 사용	휠체어 지급대상에 해당하는 자 중 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우에도 수동휠체어를 완전하게 조작이 어렵거나 불가능한 자로, 다른 사람의 도움 없이 전동스쿠터를 안전하게 작동할 수 있는 경우 사용	지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위한 보조기구
기준금액	209만원	167만원	48만원
내구연한	6년	6년	5년
하지기능	보행불가	보조기 등 이용시 실내 등 단거리 보행가능	보행불가 또는 보조기 이용시 실내 등 단거리 보행가능
상지기능	한쪽의 기능이 최소한 전폐되어야 하며, 다른 한쪽의 기능이 약하게 남아있는 경우	약화 또는 일부 사용가능	양팔사용가능 또는 전폐(보조자 필요)
보장구로 이동시 보조자 필요여부	불필요	불필요	불필요 또는 필요(상지기능전폐시)
사용장소	실내외	실외	실내외
보조자 없이 수동휠체어 사용가능 여부	불가능	불가능	가능 또는 상지기능전폐시 불가능