맥납의 요통

[문형철]

원칙에 입각한 요통환자의 평가와 초기치료

얼른 읽고 정리하여 책 완성에 도움을 받아야겠다.

확실히 완성된 글을 작성하는 것은 많은 시간과 열정을 요하는 군요 ㅎㅎ 

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panic bird..

제 1장. 요추의 근골격 해부학, 신경해부학 및 생역학(biomechanics)

- traction spur는 척추분절이 불안정성의 초기단계에 있음을 시사하기 때문에 임상적으로 중요

- 갈퀴모양의 골극(claw spondylophyte)는 척추체의 모서리로부터 팽윤된 추간판을 따라 구부러지면서 자란다. 이는 추간판의 퇴행과 연관이 있으며 골관절염의 방사선학적 소견은 아니다. 

출처 맥납의 요통

그림. traction spur

그림. claw spondylophyte

자세한 참고글 : 척추 불안정성을 시사하는 견인골극소견이란?

추간판 파열의 과정

- 첫째 단계는 초자 연골판의 일부가 분리되는 것이고, 이후 섬유륜의 환 구조가 파괴된다. 

- schmorl's node가 만들어지는 기전

- "연골판에 선천적 결손이 있거나 수핵이 해면골과 직접 접촉하고 있을때" 국소적 압박이 혈액공급을 막아 골의 괴사가 진행되어 수핵이 점차적으로 척추체 내로 침입한 것"

자세한 참고글 : 허리디스크의 파열과정

- 질문 : schmorl's 결절과 수핵탈출증이 하나의 추간판에서 동시에 발생하는 것을 본적이 있는가? 

- 추간판은 8세까지 혈액공급, 이후에는 영양공급을 조직액의 확산에 의존.

척추의 수직부하에 대한 실험. 

- 매우 큰 압박력이 가해질때 추간판은 손상을 받지 않으나 척추체는 파괴(bursting fracture of vertebral body)된다. 

삼관절 복합체(three joint complex)

- 추간판, 양측의 후관절이 삼관절 복합체이다. 

- 허리관절의 운동을 제한하는 주요 구조물은 섬유륜의 가장 바깥쪽의 섬유이다. 섬유륜에 퇴행성변화가 생기면 과도한 관절운동이 생길수 밖에 없는데, 이것이 추간판 퇴행성변화가 후관절을 부하에 취약하도록 만드는 이유이다. 

사진 출처 http://www.drlox.com/index.cfm?meter=182

척추 퇴행의 역설

long back(요추가 6개인 경우)

- 천추가 요추화되는 경우와 늑골이 11개인 경우 두가지로 나눔. 

- 척추수술을 시행하는 의료인은 선천성 요천추이상에 대해서 잘 알아야 한다. 이러한 선천성 이상의 빈도는 10%나 된다. 

- 선천적 요천추 이상에서 최종형성분절의 추간판 간격은 항상 좁다. 흔적만 있는 분절의 경우 추간판 간격이 평행하게 좁으며, 골경화, 골극형성, 추간판 간격의 설상(wedge shape)변형, 척추전후방전위증, 추간판 간격내의 공기(vaccum phenomen)와 같은 퇴행성 추간판 질환을 시사하는 반응을 보이지 않는다. 

요추골주의 정상적인 생역학

- 하요추에서 후관절의 압력부하는 20%정도이다. 요추 상부로 올라가면 후관절에 가해지는 부담은 현저히 줄어든다. 

- 추간판에 가해지는 힘이 추간판이 흡수할 수 있는 범위를 넘으면 운동분절이 손상되고, 삼관절 복합체에 병리적 변화가 초래된다. 

제 2장. 요통의 분류 및 각 연령군별로 고려하여야 할 질환

- 요통은 하나의 증상일뿐 질병은 아니다. 원인은 매우 많지만 대개 척추원성, 신경원성, 장기원성, 혈관성, 심인성으로 분류된다. 

척추원성 요통(spondylogenic back pain)

- 척주(spinal column)와 연관된 구조물로부터 발생하는 통증, 척추뼈, 천자관절, 디스크, 인대 등이 통증을 유발

신경원성 요통(neurogenic pain)

- 디스크의 탈출로 신경근이 압박되어 나타나는 모든 요통, 섬유종, 신경초종, 상의세포종, 낭종 등의 종양이 신경근을 압박하는 경우 포함한다. 

장기원성 통증(visceral back pain)

- 신장, 골반장기, 후복막 등의 질병과 관련된 요통

혈관성 요통(vascular back pain)

- 복부 대동맥류, 말초혈관질환 등 혈관성 질환으로 요통이 나타나는 경우

심인성 요통(psychogenic pain)

- 진정한 심인성 요통은 드물다.

3장. 척추기원성 요통. 골성 변변과 척추간 병변

요추의 저충격 외상(low impact traumatic event affecting the lumbar spine) - 골다공증성 압박골절

- 응급실에서 가장 흔한 척추골절. 

- 약 20%에서는 무증상성으로 발생하여 다른 이유로 방사선 사진촬영을 하고 발견된다.

- 흉추에서는 설상(wedge shape), 요추에서는 양면오목 종판골절(biconcave end plate fracture), 균등압박(uniform compression) 세가지 형태를 보인다. 

압박골절의 형태에 따른 예후

- 균등압박은 통증이 심하고, 불안정한 방출성 골절 가능성이 있으므로 치료에 더욱 주의해야 한다. 

- 척수신경을 압박했는지 주의깊게 살펴야한다.

기타 척추종양, 척추감염(화농성, 결핵성), 경막외 농양, 추간판감염, 양성종양(유골골종 osteoid osteoma, 골모세포종 osteoblastoma, 골수골섬(medullary bone island), 동맥류성 골 낭종(aneurysm bone syst), 거대세포종(giant cell tumor), 호산구성 육아종(eosinophilic granuloma)), 악성종양(척삭종chordoma, 골수종myeloma, 전이성 종양 등)등이 있다.

제 4장. 척추원성 요통 : 연부조직 병변 및 통증기전

모든 합리적인 의술의 토대는 인체의 구조에 대한 지식이다. 

- 추간판 탈출에 따른 신경근 병변, 그리고 근막통증후군, 섬유근막통

- 통증을 호소하고 국소압통까지 동반되어 있는 경우 원인병소가 중심부에 존재할 수 있다는 생각을 하지 못하고 환자의 증상부위에 어떤 질병이 있다고 잘못생각하게 되기 쉽다. 더구나 연관통이 있을때 국소 마취제 주사를 했을때 일시적으로 통증이 사라진다면 이러한 잘못된 믿음이 더욱 확실해질 것이다. 요통의 원인으로 연부조직 병변을 고려할때 이러한 사실을 반드시 유념해야 한다.