육종양 간세포암 2예 - 증례 보고 및 국내 문헌 고찰 -

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육종양 간세포암 2예 - 증례 보고 및 국내 문헌 고찰 -

경상대학교 의학전문대학원 1 내과학교실, 건강과학연구원, 2 병리학교실 / 이창민 외6

서 론

성인의 원발성 간암종 중에서 육종양 간세포암(sarcomatous hepatocellular carcinoma)은 방추형 종양 세포를 가지고 있는 간세포암으로 그 발생 기원이 불분명하여 방추상 세포암종, 가성 육종, 암종성 육종 등으로 다양하게 불린다. 육종양 간세포암은 드문 종양으로 외과적으로 절제된 간세포암 중 1.8%, 부검한 예 중 3.9~9.4%를 차지하며 일반적인 간세포암보다 빨리 진행하여 예후가 매우 나쁜 것으로 알려져 있다.

이에 저자들은 비교적 드물지만 최근 경험한 매우 높은 침습성과 불량한 예후를 가졌던 육종양 간세포암 2예와 기존 국내 보고들을 함께 검토하여 보고하는 바이다.

증 례 1

환 자: 남자, 44세

주 소: 우연히 발견된 간종괴

과거력 및 현병력: 5년 전부터 급성 췌장염으로 5차례 입원 치료와 2개월 전 만성 췌장염에 의한 원위부 담도 협착이 발생하여 플라스틱 스텐트 삽입하여 퇴원한 후 담도 협착의 호전 여부를 평가하기 위하여 재입원하였다. 

가족력: 특이 병력은 없었다.

사회력: 환자는 20년간 매일 소주 1병의 음주력과 매일 담배 1갑의 흡연력이 있었다.

진찰 소견: 내원 당시 혈압 130/90 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 36.5℃였다. 환자는 만성 병색을 보였으나, 의식은 명료하였고, 결막의 빈혈 소견이나 공막에 황달소견은 관찰되지 않았다. 복부 진찰에서 장기 비대 소견이나 종괴는 촉지되지 않았으며 이동성 탁음(shifting dullness)과 액체파문(fluid wave)은 관찰되지 않았다.

검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 7,100/mm3 , 혈색 소는 13.2 g/dL, 헤마토크리트 34%, 혈소판 150,000/mm3 이었다. 혈청생화학 검사에서 총 단백 6.8 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, 총 빌리루빈 0.8 mg/dL, 알칼리 포스파타제 90 IU/L, AST/ALT 30/21 IU/L이었다. 혈청학적 검사에서 HBsAg 양성, anti-HBs 음성, anti-HCV 음성이었고, 종양표지자 검사에서 α-FP 3.58 ng/mL, CEA 3.94 ng/mL, CA19-9 17.75 U/mL였다.

방사선학적 소견: 내원 2개월 전 시행한 복부 전산화단층 촬영에서 만성 췌장염과 원위부 담도 협착에 의한 간외 담관의 확장 외에 특이소견은 없었으나 내원 당일 시행한 복부 전산화단층촬영에서는 간우엽의 후구역에서 이전에 관찰되지 않았던 약 7.0×3.5 cm의 종괴가 관찰되었으며 조영제 주입에도 조영 증강이 뚜렷하지 않았다(그림 1). 초음파 검사에서도 간우엽의 제6구역에 7 cm 크기의 경계가 불명확한 저에코성의 종괴가 관찰되었다.

경과 및 치료: 플라스틱 담도 스텐트를 유치하고 있고 이전에는 관찰되지 않았던 간종괴가 갑자기 발생하여 우선적으로 간농양을 의심하였으나 혈액검사 및 임상 소견이 간농양에는 합당치 않아 악성의 가능성 배제키 위해 초음파 유도하에 합병증 없이 경피적 조직 생검을 시행하였으며 간세포암으로 진단되었다. 이후 간우엽 절제술을 시행받았으며 적출된 간우엽의 피막 바로 밑에 크기가 7.5×3.5 cm이고, 색깔이 회백색인 단단한 고형성 종괴가 관찰되었으며 종괴의 중앙부위는 일부 괴사의 소견을 보였다. 주위 간조직에서는 큰 결절형 간경변증과 쓸개즙정체가 관찰되었다. 광학 현미경 소견에서는 담도와 혈관의 침범 소견은 없었으며 종양은 방추형의 세포로 구성되어 있으며, 핵의 모양은 불규칙하고 핵소체가 크고 뚜렷하였으며 방추형의 종양세포가 주변 간 조직의 동양 구조 내로 파고드는 침윤성 성장이 관찰되었다(그림 2A, 2B). 그리고 면역 조직화학 염색은 육종양 부위에서 cytokeratin과 vimentin 염색에 양성 반응을 보여 육종양 간세포암으로 진단하였다(그림 2C, 2D). 이후 퇴원 2개월 째 시행한 복부 전산화단층촬영에서 복강 내 다발성 림프절 전이가 의심되어 항암 치료를 권유하였으나 거절하고 지내다 8개월 후 사망하였다.

증 례 2

환 자: 남자, 51세

주 소: 우상복부 불편감

과거력 및 현병력: B형 간염 바이러스 보유자로 내원 1개월 전부터 우상복부 불편감이 있어 타병원에서 복부 전산화단층촬영과 초음파를 시행하여 간종괴가 발견되어 본원으로 전원되었다.

가족력: 특이 병력은 없었다.

사회력: 25년간 일주일에 1~2차례 소주 1병 정도 마셨으며, 흡연 하루 1갑씩 30년간 피웠다.

진찰 소견: 내원 당시 혈압 110/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 36.4℃였다. 환자는 만성 병색을 보였으나, 의식은 명료하였고, 공막에 황달 소견은 관찰되지 않았다. 복부 진찰에서 우상복부의 경한 압통과 간종대 소견을 보였다. 그러나 이동성 탁음과 액체파문은 관찰되지 않았다.

검사실 소견: 백혈구 6,900/mm3 , 혈색소 11.8 g/dL, 헤마토 크리트 36%, 혈소판 241,000/mm3 이었고, 혈액응고 검사에서 프로트롬빈 시간 17.0초(INR 1.20)였다. 총 단백 7.0 g/dL, 알부민 3.5 g/dL, 총 빌리루빈 0.6 mg/dL, 알칼리 포스파타제 210 IU/L, AST/ALT 52/45 IU/L이었다. 혈청학적 검사에서 HBsAg 양성, anti-HBs 음성, anti-HCV 음성이었으며, 종양표 지자검사에서 α-FP 0.44 ng/mL, CEA 0.64 ng/mL, CA19-9 32.04 U/mL로 정상이었다.

방사선학적 소견: 본원에서 시행한 복부 전산화단층촬영에서 우측 간에 약 8.5×5.5 크기의 높은 조영증강을 보이는 종괴가 관찰되었다(그림 3). 또한 복강 내 다발성 림프절 종대가 관찰되었다．

조직 검사 소견 및 경과: 입원 5일째 초음파 유도하에 합병증 없이 경피적 조직 생검을 시행하였다. 조직병리 검사에서 핵의 모양이 불규칙하고 핵소체가 크고 뚜렷한 방추형의 세포들과 주위로 괴사소견이 동반되었다(그림 4A). 그리고 cytokeratin과 vimentin 면역 조직화학 염색에서 강한 양성 반 응을 보여 육종양 간세포암으로 진단하였다(그림 4B, 4C). 복부 전산화단층촬영에서 복강 내 다발성 림프절 전이가 의심되어 수술은 불가능하여 간동맥화학색전술과 항암 치료를 권유하였으나 거절하고 퇴원한 후 52일 만에 사망하였다.

고 찰

육종양 간세포암의 발병 기전에 대해 아직 명확히 밝혀지지 않았지만 간엽조직 세포에서 유래하거나 간세포암과 육종이 혼합되어 있는 것이 아니라 상피세포 기원의 암종 세포에서 육종양 세포로 분화하는 즉 간세포암의 변종으로 보고있다. 이는 전형적인 간세포암에서 육종양 세포가 관찰되는 이행부위가 있고 대부분의 육종성 세포들이 간세포와 유사한 호산성 과립 세포질을 함유하고 있으며 간세포에서 자주 관찰되는 keratin, 알부민, fibrinogen과 α-FP이 육종양 세포에서도 관찰되고 면역조직화학염색에서 육종양 세포가 cytokeratin에 양성 반응을 보이는 점 등이 간세포암의 육종양 세포로의 변형 가능성을 시사하고 있다.

육종양 간세포암종은 매우 드문 종양으로 진행된 간세포암의 약 4%에서 발생하며 크기가 작은 간세포암에서는 거의 보고된 적이 없다. 주로 간경변 환자들에게서 발생하고 최근에는 간동맥화학색전술, 항암제 치료, 고주파 온열치료 등의 요인들에 의해 육종성 변형을 하는 간세포암의 빈도가 증가하고 있다. 저자들은 지금까지 국내에서 보고한 육종양 간세포암의 증례들 중 임상소견을 확인할 수 있었던 24예와 본 증례들의 임상소견을 검토하였다(표 1). 남녀 비로 보면 남자에서 88.5% (23/26)로 훨씬 더 흔하게 발생하였으며, 진단 당시 연령 분포는 22세에서 73세(평균 연령 54.2세)까지였으며 호발연령은 50대였고, 다음은 60대, 40대 순으로 많았다. 16명의 환자(61.5%)가 B형 간염이었으며, 3명의 환자(11.5%)가 C형 간염이었다. 18명의 환자는 진단당시 복부통증과 불편감을 호소하였고, 피로, 체중감소, 복부 종물촉진에서 각각 1명씩, 4명의 환자는 검진 등의 검사에서 우연히 발견하였다. 술전 시행한 α-FP 중앙값은 164.3 ng/mL (범위: 0.4~675)였으나, 20 ng/mL 이상 증가된 환자는 5명 뿐 이었다. 이처럼 육종양 간세포암의 임상양상은 일반적인 간세포암에 비해 연령, 성별, 증상 등에서 별 다른 차이가 없다. 또한, 혈청 α-FP이 음성이거나 낮은 수치를 보이는 것이 특징이며 복부 CT에서 불규칙한 경계를 가진 큰 종괴로 주변부에 지연 조영증강과 중심부 괴사와 출혈과 함께 간내 전이와 림프절 종대도 흔히 관찰된다. 이런 소견으로 간세포암보다는 간농양을 의심하였다가 나중에 진단된 예들이 보고되었으며 본 증례에서도 간농양을 의심하였다가 이후 시행한 간조직검사에서 육종양 간세포암으로 진단되었다. 일반적으로 간생검이나 수술 전 임상증상, α-FP, CT나 MRI 등의 영상진단법으로 육종양 간세포암을 미리 진단하기란 어렵다.

조직병리학적으로 육종성 간세포암은 방추형 세포 또는 미분화세포로 구성되어 있으며 방추상 세포가 차지하는 비율은 일반적으로 10% 이상이다. 전형적인 간세포암과의 이행부위가 존재하면 진단에 도움이 되나, 이행부위가 존재하지 않는 경우도 있다. 또한 대부분 명백하게 간세포암과 동반되거나 드물게 담관 세포암 혹은 간세포암/담관세포암이 같이 동반되어 나타나기도 한다. 간세포암의 육종성 부위에서 면역조직화학 염색에서 cytokeratin과 vimentin에 양성 반응을 보이는데 국내의 경우는 vimentin과 cytokeratin 면역 조직화학 염색에서 각각 84.2.%, 73.7%의 양성 반응을 보였다. Cytokeratin 19, CEA 염색에서 일반적으로 음성 반응을 보인다. 이는 연부조직 육종에서 유래한 것이 아니라 상피세포에서 유래한 육종이며 간내 상피세포 중 담관세포가 아닌 간세포에서 기원한다는 것을 입증하고 있다. 육종양 간세포암은 방추형의 종양세포가 주변 간 조직의 동양구조 내로 파고들어 가는 성장형식을 자주 보이므로 크기가 작은 생검 조직에서는 혈관육종, 혈관 내피종 등과의 감별이 쉽지 않고 CD31, CD34, factor VIII 등의 vascular marker에 대한 면역염색이 진단에 도움이 된다.

육종양 간세포암종은 높은 침습성을 가지고 있어 복강 내 파종과 원격전이 등의 간외 전이와 맥관 침범이 흔하고 급격히 진행하는 경향이 있어 일반적인 간세포암보다 예후가 훨씬 나쁘다. 국내에 보고되었던 증례들과 본 증례에 대하여 Kaplan-Meier 방법을 이용하여 생존율과 생존 곡선을 구하였다(그림 5). 육종양 간세포암으로 진단받은 환자들의 6개월, 12개월 생존율은 각각 38.5%, 23.1%였으며, 26명의 환자 중 12명은 진단 후 4개월 내에 사망하여 육종양 간세포 암이 매우 높은 침습성과 나쁜 예후를 가지고 있음을 확인 할 수 있었다. 그러나 근치적 수술을 시행한 군과 근치적 수술을 시행하지 않은 군의 생존율이 통계학적으로 유의한 차이가 있어(p<0.05) 수술이 가능하다면 근치적인 수술 등의 적극적인 치료가 환자의 생존율을 높일 수 있다고 생각한다. 또한 수술이 가능하여 근치적 절제술을 하더라도 재발이 아주 흔하고 간외 전이가 많아 이후에 보다 적극적인 추적관 찰 및 치료가 필요할 것으로 생각된다.

요 약

육종양 간세포암은 매운 드문 암종이나, 최근 발생 빈도가 증가하고 있다. 그러나 육종양 간세포암은 수술 등의 적극적인 치료에도 불구하고 여전히 일반적인 간세포암에 비해 예후가 나쁘다는 것이 국내 보고와 본 증례들로 확인할 수 있었다. 이에 육종양 간세포암에 대한 보다 많은 경험 보고와 발병 원인 및 치료에 대한 연구가 더 필요하리라 생각 한다.

대한내과학회지: 제 77 권 부록 1 호 2009

간농양과 감별이 어려웠던 간내 육종양 담관암 1예

성균관대학교 의과대학 삼성창원병원 내과 / 공성민 외7

초록

간내 육종양 담관암은 간내 담관암의 비교적 드문 변이형으로 간내 증식 및 전이 혈관 침범 등이 흔해 예후가 불량하다고 알려져 있다. 따라서 완치를 위해서는 조기진단과 적극적인 치료가 무엇보다 중요하다. 본 저자들은 영상학적 검사와 간생검을 하였지만 임상 진단이 불충분하였던 간 병변을 수술 후 병리조직검사를 통해 간내 육종양 담관암으로 확진한 증례를 경험하였기에 보고한다. 기존에 보고되었던 증례들과 달리, 초기 병기로 확인되어 비교적 좋은 예후가 기대되는 바이다.

서 론

간내 담관암은 간세포암에 이어 두번째로 흔한 원발성 간암으로 전체 원발성 간암의 약 10-15%정도를 차지하며 조직학적으로는 대부분이 선암이다. 미분화암의 일종인 육종양 암종은 간내 담관암 중 비교적 드문 변이형으로, 담관암 부검 증례에서 약 4.5%의 빈도로 관찰된다고 보고된 바 있다. 간내 육종양 담관암(intrahepatic sarcomatoid cholangiocarcinoma)은 간담도에 발생하는 암들 중 예후가 불량한 것으로 알려져 있으며, 이는 육종성 요소로 인해 간내 증식 및 전이 혈관 침범이 비교적 흔하기 때문이다. 따라서 완치를 위해서는 이른 병기에서의 진단이 무엇보다 중요하다. 하지만, 조직학적 진단을 위해서는 면역조직화학 염색상 선암종 부위와 함께 다형성 방추형 종양 세포가 확인되어야 하는데, 육종양 암종은 광범위한 괴사를 동반하는 것을 특징으로 하기 때문에 많은 양의 검체를 얻기가 쉽지 않은 경피적 간생검으로는 진단이 불충분할 수 있고, 영상학적 진단에도 제한이 있어 수술 전까지는 확진이 어려운 경우가 많다. 이에 저자들은 간농양으로 임상 진단하였으나 수술 후 병리조직검사를 통해 초기 병기의 간내 육종양 담관암으로 진단한 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

증 례

60세 남자가 타 병원에서 검진 목적으로 시행한 복부초음파에서 장경 3.0 cm 정도의 종괴가 발견되어 복부 전산화단층촬영(computed tomography, CT) 시행 후 간내 농양 의심되어 본원으로 전원되었다. 내원 6개월 전 당뇨를 진단받아 약을 복용 중이었으며, 그 외 특이 병력은 없었다. 내원 당시 혈압 120/80 mmHg, 체온 36.4℃, 맥박수 74회/분, 호흡수 20회/분이었다. 흡연력 및 음주력은 없었으며, 가족력에서 특이사항은 없었다. 전신 쇠약감 및 체중감소는 없었으며, 발열, 오한, 구토, 복통 등의 증상도 없었다. 공막에 황달은 보이지 않았고, 복부는 부드럽고 편평하였으며, 우상복부 촉진에서 압통은 없었고 종괴도 명백하게 촉지되지 않았다. 말초혈액검사에서 백혈구 5,000/mm3, 혈색소 14.2 g/dL, 혈소판 182,000/mm3 였고 C- 반응단백 5 mg/dL 미만이었다. 혈청생화학검사에서 아스파르테이트아미노전달효소(AST) 34 IU/L, 알라닌아미노전달효소(ALT) 42 IU/L, 총 빌리루빈(total bilirubin) 1.0 mg/dL, 알칼리성인산염분해효소(ALP) 55 IU/L, 혈중요소질소(BUN) 16.5 mg/dL, 크레아티닌 0.73 mg/dL였다. 바이러스 혈청검사에서 B형 간염 바이러스 표면 항원 및 C형 간염 바이러스 항체는 음성이었다. 혈청 종양표지자검사에서 알파태아단백(AFP), proteins induced by vitamin K absence or antagonist-II (PIVKA-II)는 각각 2.93 ng/mL, 18 mAU/mL 으로 정상 범위였으나 cabohydrate antigen 19-9 (CA 19-9)는 84.06 U/mL로 증가되어 있었다. 외부 병원에서 시행한 CT 사진(Fig. 1)과 본원 내원하여 시행한 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 사진(Fig. 1)에서 간의 우엽 제8구역의 문맥기와 지연기 모두에서 변연 부위가 조영 증강 소견을 보이는 약 3 cm 크기의 타원형 종괴가 확인되었다.

그림 1.

다양한 수술 전 이미지 양식에서 이 증례의 선택된 이미지. (A) 간의 우엽에 상대적으로 잘 정의된 덩어리가 있는 저수준 에코 수집의 초음파 이미지. (B) 문맥 정맥 위상 조영증강 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔은 오른쪽 간엽의 분절 8에서 말초 조영증강과 함께 약 3 × 2cm의 이질적인 저밀도 병변을 보여줍니다. (C) 높은 신호 강도와 내부 격막이 있는 중심 측면을 나타내는 축 T-가중 자기 공명 영상(MRI)은 간에 약간 저강도의 염증 부위로 둘러싸여 있습니다. (D) 다른 영상 양식에서 병변이 확인된 위치에서 명확한 FDG 흡수를 나타내지 않는 양전자 방출 단층촬영/컴퓨터 단층촬영(PET/CT) 스캔.

병변의 내부는 격막을 보이는 저음영의 낭성 종양 형태를 띠고 있었으며 MRI상 T1강조영상에서 낮은 신호 강도를 보이고 T2강조영상에서 높은 신호 강도를 보이는 등 영상학적 소견으로는 간농양이 우선적으로 의심되었다. 하지만 간내 담관암 역시 배제할 수 없었다. 양전자방출 컴퓨터단층촬영(positron emission tomography/CT, FDG-PET/CT)에서는 간의 8번 구역 부위에 종괴 양상의 음영은 확인되었으나 명확한 FDG 섭취 증가 소견은 관찰되지 않았다. 병리조직학적 확인을 위해 입원 후, CT 유도하 경피적 간 조직검사를 시행하여 2개의 조직을 얻었으나 담관의 경도 이형성 변화(mild dysplastic changes)와 담관 주위 염증 및 섬유화를 보일 뿐 악성 세포는 관찰되지 않았다(Fig. 2).

그림 2.

(A) 경피적 간 생검의 현미경 사진은 명확한 종양 세포의 증거 없이 경미한 비정형 상피 증식만을 보여줍니다(H&E, x200). (B) 범-사이토케라틴을 사용한 면역조직화학은 상피 성분(범-사이토케라틴, x200)과의 반응성을 나타내지만, (C) 육종 성분(vimentin, x200)의 부재로 인해 vimentin에 대해 음성입니다. 간 생검은 이 환자의 진단을 밝히지 못했습니다.

간문맥기 조영증강 CT에서 변연부에 조영증강이 있으면서 중심부는 저감쇠(hypoattenuating) 병변으로 관찰되었으며 주변 간내 담도의 확장 등도 동반하지 않아 영상학적으로는 간농양이 의심되었다. 시행한 경피적 간 조직검사에서도 악성 세포가 보이지 않았지만 간농양 등의 간의 염증성 병변과는 달리 압통이나 발열 등 감염의 증거가 없고, CA 19-9 상승 소견 등을 참고할 때 간내 담관암 등의 악성 종양을 배제할 수 없어 수술적 진단과 치료를 위해 외과와 협진하였고 간의 8번 구역절제술을 시행하였다. 수술 조직의 육안소견에서 종양은 3.0 × 2.5 × 2.5 cm으로 측정되었으며, 현미경 소견에서 고도로 분화된 선암종(well differentiated adenocarcinoma), 방추 세포(spindle cell)가 확인되며 알파태아단백 등의 간세포 표지자는 음성이었다. 유사분열지수(mitosis)의 정도는 10 HPF (high power field) 중 1 mitosis 이하였고 경도에서 중등도의 다형성(pleomorphism) 소견을 보였다. 혈관-림프관 침윤(angiolymphatic invasion)이나 주변 임파선전이는 없었다. 절제면의 암세포는 음성 소견을 보여 암종의 완전 절제가 확인되었다. 면역조직화학 검사에서 cytokeratin-19 (CK-19)과 vimentin 양성 소견이 확인되어 간내 육종양 담관암으로 진단할 수 있었다(Fig. 3). 수술 후 최종 병기는 7판 AJCC TNM 병기 분류법에 따라T1N0M0로 확인되었다. 환자는 수술 후 12일째 안정적인 경과를 보여 퇴원하였으며, 현재 외래에서 4개월째, 복부 CT에서의 재발소견이나 종양 표지자의 상승 없이 추적관찰 중이다.

그림 3.

절제된 표본의 현미경 소견. (A) 종양 세포는 방추 세포의 느슨한 질감 배열을 가진 잘 분화된 암종 및 육종 성분으로 구성된 악성 이상성 신생물을 나타냅니다(H&E, x40). (B) 선 구조는 현저한 핵소체와 빈번한 유사분열을 갖는 중간 정도의 핵 다형성을 나타낸다(H&E, ×200). (C) 사이토케라틴-19(CK-19)에 대한 항체를 사용한 면역조직화학은 상피 성분(CK-19, x200)과 강한 반응성을 나타낸다. (D) 종양 세포는 비멘틴(vimentin, x200)에 대해 강한 면역반응을 보입니다.

고 찰

육종양 암종은 방추세포암(spindle cell carcinoma)이나 가육종(pseudosarcoma) 등으로 불리우는데 이러한 상피암종의 육종형 변화는 폐, 식도, 피부 등과 같이 편평상피가 분포하는 곳에서 주로 발생하나 신장, 유방, 위 등에서 발생한 예가 드물게 보고되고 있다. 원발성 간암에서의 육종양 변화는 간세포암에서 가장 흔하며, 특히 항암치료나 경동맥 화학 색전술(transarterial chemoembolization, TACE) 후에 잘 관찰된다. 하지만, 간내 담관의 육종양 변화는 간세포암에 비해 드물며 항암치료와의 연관성도 알려진 바가 없고 발병 기전도 명확하게 밝혀지지 않았다. Yoo 등은 유전학적 형질 발현에 의한 담관 상피세포의 미분화 시기에 육종양 세포로의 변화 가능성을 병인 중 하나로 제시하기도 하였다. 간내 육종양 담관암과 일반적인 간내 담관암을 조직학적 확진 전에 미리 구별하는 것은 매우 어렵다. 일반적인 간내 담관암은 우상복부 동통이나 황달 등의 다양한 증상을 주소로 내원하게 되며 조직학적으로는 잘 분화된 선암종이 대부분을 차지한다. 혈청 CA 19-9는 85% 이상에서 증가한다고 알려져 있으며 항암화학요법이나 방사선치료에 잘 듣지 않는 경우가 흔해 전반적인 예후는 불량하지만 병의 진행 속도는 느릴 수 있다. 에에 반해 간내 육종양 담관암은 일반적인 간내 담관암에서 보이는 우상복부 동통, 황달 등의 일반적인 증상에 비해 열감을 자주 호소하고 CA 19-9 등의 종양 표지자가 음성인 경우가 많으며 조직학적으로 대부분에서 중증도 혹은 분화가 나쁜 선암 세포 및 방추 세포 등의 다양한 세포들이 혼합된 형태를 보인다. CT 검사에서 변연부 조영을 동반한 저음영 병변이 보이고 MRI 영상에서 T1강조영상에서는 등신호 혹은 저신호 강도를 보이며, T2 강조영상에서는 고신호와 저신호 강도가 혼재되어 있는 비균질 종괴 형태가 특징적인 영상학적 소견이라는 보고도 있으나 이것만으로 진단하는 것은 쉽지 않다. 따라서 면역조직화학검사가 정확한 진단을 위해 필수적이다. 본 증례의 환자는 발열 증상이 없었으며 CA 19-9 가 상승된 소견을 보여 앞에서 언급된 간내 육종양 담관암의 특징적인 소견과는 달랐다. 또한 본 증례의 환자는 외부 병원에서 복부 CT 촬영 후 간농양이 의심되어 의뢰되었는데 임상적으로 우상복부 동통, 발열, 오심 등의 증상은 간농양에서, 식욕부진, 피로감, 무통성 황달, 체중감소 등은 간내 담관암에서 각각 흔하다고 알려져 있으나 간농양과 간내 담관암을 구분 짓는 특징적인 증상은 아니다. 복부 초음파검사에서 간농양은 주로 저음영 변병으로 나타나고 변연은 불규칙하며 내부에 격막이나 공기음영(gas bubbles) 등을 포함할 수 있다. 동맥 강조기 CT에서 간농양은 3개의 층을 보이는데 중심부 괴사부위는 저음영이고, 다음 바깥 층은 환상 조영되는 고음영의 띠로, 섬유성 조직이 풍부한 가장 바깥 층은 저음영으로 보여 이중 표적 징후(double target sign) 를 나타낸다. 이에 비해 복부 초음파에서 간내 담관암은 불규칙한 변연부와 위성 결절(satellite nodule) 을 보이는 고음영의 종괴로 주로 관찰되고 CT에서는 담관 확장을 동반한 저음영 종괴로 주로 나타난다. 역동적 CT 의 동맥기, 문맥기에서 종양세포가 풍부한 가장자리부는 조영증강 소견을 보이며, 섬유성 간질이 풍부한 중심부는 저음영을 나타난다. 평형기에서는 중심부가 지연성으로 조영되고 반대로 종괴의 변연부는 저음영을 보이는 것이 특징적이다. 또한 종괴가 간 피막에 침윤시, 간 표면에 함요(cancer navel) 를 동반하기도 한다. MRI 의 T1 강조영상에서는 주변의 정상 간질과 비교하여 저신호, T2강조영상에서는 등신호이거나 약한 고신호 강도를 보인다. 또한 T2강조영상에서 종괴의 중심부는 풍부한 섬유질을 반영하여 등신호 혹은 약한 저신호를 나타내며, 내부에 점액 분비물을 포함하고 있으면 중증도의 고신호를 보이고 한다. 병리학적으로, 상피세포의 분화에서 육종성 변화는 핵의 다형성이 동반된 방추 세포가 주로 판이나 다발 모양으로 배열되고 면역조직화학 염색에서 상피세포 표지자인 cytokeratin 과 간엽세포 표지자인 vimentin 양성을 보이는 것이 특징이라고 알려져 있다. 본 증례의 환자에서도 CK-19 와 vimentin 에 대한 면역조직화학 염색에 방추형 세포가 모두 양성 소견을 보여 간내 육종양 담관암으로 확진할 수 있었다. 아직 간내 육종성 담관암치료에 대하여 명백한 가이드라인은 없으며, 수술적 치료를 했을 때 하지 않은 환자들보다 유의하게 생존율이 높은 것 정도만 알려져 있다. 수술 후 보조항암화학요법에서도 전이성 담관암과 육종에 반응이 있는 것으로 알려져 있는 젬시타빈(gemcitabine), 시스플라틴(cisplatin) 병용요법을 투여한 증례가 있을 뿐, 효과가 입증되지 않았다. 따라서 간내 육종양 담관암의 기본 치료 원칙은 종괴의 수술적 절제이다. 간내 육종양 담관암은 원격전이가 흔하고 높은 침습성으로 인해 급격히 진행되어 일반적인 간내 담관암에 비해 나쁜 예후를 보이는 알려져 있는데, 현재까지 보고된 국내외 증례에서는 대부분 육종양 담관암 환자들이 진단 당시부터 진행된 병기를 보였고 이로 인해 적극적인 치료에도 불구하고 그 결과가 좋지 못하였다(Table 1). 이와 달리, 이번 증례에서는 수술 후 병기가 AJCC/UICC stage I로 확인될 정도로 이른 병기에서 완전 절제가 이루어져서 비교적 좋은 예후가 기대된다. 결론적으로, 간내 육종양 담관암은 비교적 드물고 일반적인 담관암과 구분 지을 수 있는 특징적인 임상학적 소견이 부족하여 병리조직검사 없이 미리 진단하는 것이 쉽지 않기 때문에 적극적으로 감별진단을 하려는 노력이 필요하다 . 특히 종양의 높은 침습성으로 인해 예후가 매우 좋지 않기 때문에, 조기 진단 및 치료가 무엇보다 중요하다 할 수 있겠다.

:: The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract

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기존 간세포암 치료 병변에서 발생한 육종양 담도암 1예

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